CC BY
96
■ Орипнальы досл1дження_|ТпЯРМЯ
Original Researches I pdbMd
УДК 616.833.37-001:616.717.4-001.5 ЛУЗАН Б.М.
Нацюнальний медичний унтерситет iM. О.О. Богомольця, кафедра нейро^рургИ м. Кит КУЧЕРУК o.e.
Р/'вненська обласна лкарня ТАТАРЧУК М.М., ЦИМБАЛЮКЮ.В.
ДУ «1нститутнейрохiрургil iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украни», клМка в'дновно!нейрохiрурпl м. Кит
УШКОДЖЕННЯ ПРОМЕНЕВОГО НЕРВА, ПОвДНАН 3 ПЕРЕЛОМОМ ПЛЕЧОВО1 ЮСТКИ
Резюме. Обстежено та прооперовано 61 хворого з ушкодженнями променевого нерва, що поеднувалися з переломом плечовоI юстки, серед них у 13 патент мала мсце вдкрита травма. Хворим проведено клнчнь електрофiзюлопчнi (електронейромюграфiя та голкова електромюграфiя), ультразвуковi обстежен-ня. ёз ультати лiкування хворих з ушкодженнями променевого нерва оцнювали з урахуванням вдновлення функ^онального стану розгиначiв пальцев та кисл.
Ключов слова: вдкрита, закрита травма променевого нерва, перелом плечовоI юстки.
Вступ
Топографiчна анатомiя променевого нерва дозволяе видтити дтянки найбтьш частого ушкодження нер-вового стовбура. У першу чергу найбтьш вразливою з позици анатоми дтянкою е середня i частково нижня третина плеча, де нерв на втносно великому протязi проходить у так званому сшральному канал^ достатньо штимно прилягае до юстки i може зазнавати суттевих ушкоджень при переломах плечово! юстки або ж у результата операцш, що виконуються для вiдновлення щ-лiсностi кустки [1, 2]. На латеральнш поверхнi плечово! кiстки нерв втокремлений вiд останньо! лише оюстям i тонким прошарком жирово! клггковини, тому саме в цiй зош його ушкодження е найбiльш вiрогiдним при переломах плечово! кiстки. Зпдно з результатами до-слiджень рiзних авторiв, частота ушкоджень променевого нерва при переломах плечово! юстки може стано-вити до 15—23 % i при операцiях iз приводу переломiв кiстки — до 10 %.
Особливост топографiчного розташування променевого нерва — фактично центрально щодо юнщвки, достатньо рiвномiрний розподiл вiдходження гiлок вiд цього нервового стовбура створюють перешкоди сто-совно усунення навiть найменшого дефекту нерва в дь лянцi плеча.
На сьогодш достатньо складним питанням також е вибiр строкiв проведення операци на нервовому стов-бур^ особливо при закритих ушкодженнях, коли може наступити самостшне вiдновлення провщносп нерва, у зв'язку з чим оперативне втручання на нервах, на думку багатьох авторiв, у бтьшосп випадюв не пока-зане в термши до 4—6 мiсяцiв, тобто в час так званого виправданого оч^вання [3—5], тому мрурпчне лшу-
вання здебiльшого рекомендуеться тiльки в тих випад-ках, коли вщсутне полiпшення вiд консервативного лiкування. При ушкодженнях променевого нерва операцш ще бтьше вiдстрочують, намагаючись поеднати Г! з повторним втручанням iз видалення конструкцiй для металоостеосинтезу. Хоча, на думку багатьох авто-рiв, вирiшення питання про термiн операци, уточнен-ня показань i протипоказань до не! необхiдно прово-дити в бтьш раннi строки, враховуючи, що з часом як у нервовому стовбур^ так i в м'язах розвиваються змь ни, часто необоротш (рубцевi, iшемiчнi, дегенератив-ш та iн.), що значно попршують прогноз щодо бiльш повноцiнного втновлення функци нервово-м'язового апарату [6, 7]. З шшого боку, не можна пропагувати й ранш оперативнi втручання, особливо в гострому перь одi i за вiдсутностi для цього певних умов i обладнан-ня. Виршення питання про показання до хiрургiчного втручання при травмi периферичних нервiв спрощу-еться, якщо пам'ятати, що ушкодження нерва саме по собi не вимагае невщкладного мрурпчного втручання, особливо при закритих травмах [2, 3, 8—10].
Мета дослвдження: покращити результати вщ-новлення розгинально! функци верхньо! кiнцiвки при ушкодженнях променевого нерва, поеднаних iз переломами плечово! юстки.
Задач1 дослщження: проаналiзувати фактори ризику ушкодження променевого нерва залежно вiд виду перелому плечово! юстки. Розробити алгоритм диагностики
© Лузан Б.М., Кучерук О.6., Татарчук М.М.,
Цимбалюк Ю.В., 2013 © «Травма», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
та х1рург1чного л1кування ушкоджень променевого нерва, поеднаних i3 переломами плечово! ыстки.
Матер1али та методи
Нами обстежено та прооперовано 61 хворого з ушкодженнями променевого нерва, що поеднувалися з переломом плечово! ыстки. У 48 випадках мало мюце закрите ушкодження i в1дпов1дно в 13 мали м1сце в1д-крита ушкодження, при цьому внасл1док проведення металоостеосинтезу ушкодження розвинулися в 10 випадках, травми нервового стовбура в результата вщкри-того перелому мали мюце в 3 випадках.
Результати л1кування хворих з ушкодженнями променевого нерва ми ощнювали з урахуванням вщнов-лення функщонального стану розгинач1в пальщв та киста (вщповщно вид1ляючи 4 групи зпдно 1з загально-прийнятими у свгговш медичн1й практиц1) [11].
Критерп оцшки результат1в лжування променевого нерва
1. B — незадов1льний результат (в1д англ. bad) — МО, Ml та М2 для вшх груп м'яз1в.
2. F — посередн1й результат (вщ англ. fair) — поява розгинання кист1 (М3-М4) та пальщв (р1вень до М3) i незадовтьне розгинання I пальця (р1вень до М2).
3. G — гарний результат (вщ англ. good) — розгинання кист1 та пальщв (М4-М5), посередне розгинан-ня I пальця (М3).
4. E — вщмшний результат (вщ англ. excellent) — М4 и М5 для вс1х груп м'яз1в.
З метою визначення рол1 перелом1в плечово! кустки (переважно д1аф1зарних) у формуванш ушкоджень променевого нерва ми користувалися класиф1кащ-ею перелом1в за Müller AO/OTA (Orthopaedic Trauma Association) [12 ,13].
Ус1м хворим кр1м кл1н1ко-невролог1чного обсте-ження проводилася електронейромюграф1я (ЕНМГ), частин1 хворих було виконане ультразвукове досл1-дження.
Результати та обговорення
6 певн1 особливост1 уражень променевого нерва на вщмшу в1д шших нерв1в верхньо! к1нц1вки. Так, якщо загалом при ушкодженнях нерв1в верхньо! к1нц1вки переважають в1дкрит1 ушкодження з досить читаю ло-кал1зац1ею та вщносно «обережною» травматизац1ею нервового стовбура (до 78—85 %), то вткрита ушкодження променевого нерва зустр1чаються трохи бтьше н1ж у половит випадыв (56,1 %). При закритих ушкодженнях променевого нерва бтьше шж у 85 % випадыв мають м1сце складн1 за мехашзмом травми ушкодження нервового стовбура, здебтьшого поеднан1 з ушкодженнями або безпосередньо обумовлеш пошко-дженнями 1нших анатом1чних структур. Усього закрита ушкодження променевого нерва мали мюце в 48 хворих i в переважнш бтьшоста (31 хворих) так чи шакше були пов'язаш з переломом плечово! к1стки. Саме ця категория хворих найб1льшою м1рою показала недоско-нал1сть 1снуючих схем класиф1кацй' ушкоджень пери-феричних нерв1в, виходячи з механ1зму ушкодження й
втповтного визначення подальшо! тактики лжування постраждалих. Зазвичай закритi ушкодження нерво-вих стовбурiв перебiгають за типом удару, тракци або компресiйно-iшемiчного ураження, тобто мае мюце переважно аксонотмезис або невропракшя. При таких варiантах ушкодження часто можлива спонтанна регенеращя нерва з вiдновленням його функци. При закритих ушкодженнях променевого нерва внаслток перелому плечово! ыстки часто (у 19 випадках) мало мюце повне випадшня функци променевого нерва без найменших ознак спонтанного втновлення, що характерно для нейротмезису i частiше вiдповiдае вткритим ушкодженням. Цей механiзм ушкодження з повним порушенням анатомiчно! цiлостi нервового стовбура був виявлений штраоперацшно.
Взагалi характерною особливiстю ушкоджень у да-лянцi середньо! третини плеча була наявнiсть уражень iз повним або практично повним порушенням функци нервово-м'язового апарату бтьше шж у половит випадыв загалом i при закритих ушкодженнях зокрема. Таким чином, на дтянщ середньо! третини плеча закрита ушкодження променевого нерва втбувалися в основному за патолопчними мехашзмами ураження, бтьш характерними для вткритих ушкоджень.
Чутливi порушення спостериалися у 82 % хворих iз давнiстю ушкодження до 3 мюящв, причому бiльш гли-бокi порушення чутливоста корелювали з руховими по-рушеннями, i навпаки. Практично в ушх хворих порушення чутливоста спостериалися в дiлянцi анатомiчно! табакерки. Лише у 20 % хворих мало мюце порушення чутливоста до незначно! гшостези в дтянщ тильно! по-верхнi передплiччя, а в 35 % спостериалася гiпостезiя з латерального краю тильно! поверхш киста.
Доречно зазначити, що чутливi порушення були в основному виражеш у хворих, у яких iз моменту ушкодження минуло не бтьше шж 1,5—2 мюящ. У хворих iз давнiстю ушкодження понад 6 мюящв чутливi порушення спостериалися лише в 53 % випадыв, що е свтченням достатньо доброго перекриття чутливо! ш-нерваци променевого нерва за рахунок iнших нервових стовбурiв. Больовий синдром спостерiгався у 3 хворих, вш оцiнювався приблизно у 2—3 бали i вiдмiчався при рухах у кiнцiвцi.
Дтянка середньо! третини плеча е найбтьш «спри-ятливою» для ятрогенних ушкоджень. Ятрогенш ушкодження променевого нерва в цьому регюш було дiагностовано нами у 20 хворих (тобто майже 2/3 вс1х ятрогенних ушкоджень променевого нерва). У пере-важно! бтьшоста хворих ушкодження виникли тд час виконання хiрургiчних манiпуляцiй — 9 операцш зо-внiшнього металоостеосинтезу плечово! ыстки, двiчi при виконаннi iнтрамедулярного остеосинтезу i один раз при накладанш компресiйно-дистракцiйного апа-рата для зовшшньо! фксаци. Достатньо велику групу становили хворi (усього 4 пацiенти), у яких ушкодження променевого нерва виникло пюля операци з видалення фксуючо! пластини, при цьому в трьох iз цих хворих клiнiка ураження променевого нерва мала мюце вже пюля першо! операци, а у 2 iз них зберiгалася до моменту
повторного втручання. Три випадки виникли внаслщок закрито! репозици уламив плечово! истки, причому в ус1х цих випадках надал1 виконувався металоостеосин-тез без проведення рев1зй променевого нерва.
УЗД може стати корисним доповненням 1з метою дослщження стану променевого нерва при його закри-тих ушкодженнях, пов'язаних 1з переломом плечово! истки.
Так, довол1 часто пац1ентам 1з переломом плечово! к1стки не вдаеться адекватно провести ЕНМГ-дослщження для вивчення нервово! пров1дност1 внаслщок сильного набряку, розвитку больового синдрому тощо. Однак за сприятливих анатом1чних умов стан променевого нерва довол1 легко може бути оцше-ний за допомогою УЗД, навггь з ч1тким визначенням р1вня 1 ступеня ураження, а також можливо! причини ураження (рис. 1, 2).
З шшого боку, у раз1 перелому плечово! ыстки з1 значним змщенням уламк1в, при багатоуламкових переломах, тсля проведення операци вщкритого метало-остесинезу (тобто при значних змшах топограф1чно! анатоми та морфологи тканин у далянщ ураження) при виконант УЗД не завжди вдавалося об'ективно визна-чити м1сце та стутнь ураження променевого нерва, ш-коли нав1ть неможливо було його в1зуал1зувати.
Кр1м того, на жаль, цей метод обстеження, незва-жаючи на його доступн1сть, е малопоширеним у кль н1чн1й практиц1 при д1агностит ушкоджень нервових стовбур1в.
Рисунок 1. Ультразвукове зображення. Поперечний зр!з на р!вн! перелому плечовоI кстки, анатом!чно ц!лий променевий нерв мiж фрагментами уламк'/в кстки
Враховуючи велику частоту ушкоджень променевого нерва тсля перелом1в плечово! истки в середнш Г! третиш, ми защкавилися залежшстю цих уражень вщ виду перелом1в к1сток 1з метою визначення ризику цих уражень (табл. 1).
На вщмшу в1д дослщжень, проведених 1ншими авторами [1, 5—7, 14], ми здебтьшого стикалися з ушко-дженнями променевого нерва, що виникли в результа-т1 сп1ральних та косих перелом1в, 1 лише в поодиноких випадках зустр1чалися прост1 поперечш переломи. Цей факт можна пояснити тим, що ми в нашому досль дженн1 стикалися лише з випадками ушкоджень променевого нерва в результат! перелом!в, що потребували х1рурпчного л!кування. Ми не мали за мету визначення частоти ушкоджень променевого нерва залежно в!д виду перелому, а лише хотли визначитися з прогнозом щодо ризику ушкоджень променевого нерва, що можуть потребувати для в!дновлення саме х1рупчного л!кування.
Також ми простежили за динам!кою спонтанного в!дновлення функци променевого нерва в частини хво-рих. Таким чином нами було визначено ряд критерив, за якими можливо прогнозувати в!рог!дн!сть неефек-тивного спонтанного вщновлення променевого нерва шсля перелом!в плечово! к1стки (табл. 2).
Як видно з табл. 2, основними факторами, що свщ-чать про попршення процешв спонтанно! регенерат! променевого нерва (тобто можуть слугувати показан-нями до х1рург1чного л1кування), е наявн1сть страль-
Рисунок 2. Ультразвукове зображення. Поздовжшй зр!з. Сполучнотканинна неврома на проксимальному ^нц нерва, у проекцИ якоI знаходиться шуруп системи для зовшшньоI ф!ксацИ плечовоI кстки
Таблиця 1. Залежнсть первинних та вторинних (у результат/ закритоI репозици) ушкоджень променевого нерва вщ р!вня та характеру перелому плечовоI кстки
Рiвень та характер перелому
Тип перелому Середня проксимальна зона Середня зона Середня дистальна зона
Вщкритий Закритий Вщкритий Закритий Вщкритий Закритий
А1 3 2 10 3 6
Простий(А) А2 2 1 5 2
А3 1 3 1
Клиноподiбний (В) 1
Складний (С) 1 1
ного або косого перелому в середнш чи дистальнiй середнiй частинi дiафiзу променево! кютки i значне по-гiршення провiдностi по нерву за даними ЕНМГ (вщ-сутнiсть проведення або проведення менше 5 %) через 1 мюяць пiсля травми.
Зазвичай оптимальною е ревiзiя променевого нерва при перерахованих факторах ризику тд час проведення металоостеосинтезу плечово! кустки. При цьому негативними факторами стосовно вщновлення нерва можуть слугувати клiнiчна картина повного порушен-
Таблиця 2. КритерИ неефективного спонтанного вдновлення променевого нерва тсля перелом!в плечовоI ^стки
Критерм Кiлькiсть обстежених хворих Вiрогiд-нють, р
Спiральний простий 25 < 0,05
> 5 Косий простий 15 < 0,05
Ф Поперечний простий 12 > 0,1
Клиноподiбний 5 > 0,1
Складний 4 > 0,1
Проксимальна 3 > 0,1
> 5 О ^ ф Середня проксимальна 6 > 0,1
со а Середня 25 < 0,05
со I о со Середня дистальна 23 < 0,05
Дистальна 4 > 0,1
со Провiднiсть вщсутня 12 < 0,05
И Провiднiсть менше 5-10 % 12 0,1
X ш Провщнють понад 10 % 24 > 0,1
ня функци нерва (р = 0,1) та порушення провщноста за даними ЕНМГ — менше 5 % (р = 0,1).
Крiм вищеперерахованих чинниюв, грубi змiни в нервовому стовбур^ що потребували хiрургiчного лку-вання, ми виявили в ушх випадках вираженого больово-го синдрому (понад 2 бали) та при наявносл кшшчно! картини ушкодження шших периферичних нервiв та великих судин. Уже при наявностi хоча б 2 факторiв ризику ми виршували питання про хiрургiчне лiкування.
У нашому дослiдженнi ми не знайшли переконливих даних щодо впливу характеру перелому на сгуп1нь ушкодження променевого нерва ^рогщнють ушкодження не залежала вщ того, був цей перелом вщкритим чи закритим).
При закритих ушкодженнях променевого нерва ми видтили 2 основнi групи: хворих iз гострою невропать ею, що розвинулася вiдразу пiсля ушкодження (чи за-крито! репозиц!! уламюв кiстки), та хворих iз кишкою невропат!!, що наростала поступово. У першому випад-ку, якщо були вщсутш фактори ризику, обиралася тактика динам!чного спостереження з ЕНМГ-контролем не рiдше 1 разу на мюяць та вщновним лiкуванням. При позитивнш динамiцi продовжувалося консервативне лкування, а у випадку стабтьно! чи негативно! динамки вирiшувалося питання про х!рурпчне лiкування (у термши в1д 3 до 6 мюящв в1д моменту ушкодження). У будь-якому випадку, враховуючи середнi темпи регене-раци нервiв, ми вважали абсолютними показаннями до операци вщсутнють м'язово! в1дпов1д1 з плечепромене-вого м'яза протягом 6 мюящв тсля травми при прокси-мальних середнiх переломах ! протягом 3 м1сяц1в — при дистальних середнiх переломах плечово! кютки.
У 8 випадках закритого ушкодження променевого нерва внаслщок перелому плечово! кютки оперативне втручання було проведене вже в перший мюяць тсля травми, базуючись у частини хворих на даних ультразвукового дослщження (у 3 хворих мали мюце ознаки повного анатомiчного ушкодження нерва, що шдтвер-дилися штраоперацшно у 2 випадках), а ще в 5 випадках спостеркалося неадекватне зiставлення уламюв, що обумовило проведення, одночасно з ревiзiею нервового стовбура, металоостеосинтезу плечово! кютки (рис. 3).
Рисунок 3. Проведення одномоментного металоостеосинтезу плечовоI к'/стки та шва променевого нерва в середнй третиш плеча
Ми провели ретельне зiставлення штраоперацш-них знахщок i3 клiнiчними даними, видом перелому та даними ЕНМГ. За нашими даними, 74 % хворих i3 переломами плечово! кютки, у яких клшчно вiдразу пiсля травми (або внаслiдок закрито! репозицй' улам-кiв плечово! кютки) спостерiгалася кишка повного порушення функцй' променевого нерва (М0-М1), за даними ЕНМГ вiдмiчався повний блок провщносп або провщнють була на рiвнi менше 5 % вщ норми з косими та сшральними переломами плечово! ыстки, потребували оперативного втручання у виглядi шва або автопластики нерва внаслщок повного або часткового порушення його анатомiчно!' цiлостi. Ще 14 % хворих i3 цie! групи був проведений невролiз променевого нерва внаслщок грубо! компресй' нерва в дтянщ перелому (переважно кютковими уламками). У всiх хворих i3 вираженим больовим синдромом, що посилювався при рухах в кiнцiвцi штраорперацшно, мало мiсце або повне ушкодження променевого нерва, або ж його груба компрешя з щтьною фiксацieю нервового стовбура до зони перелому, двiчi ми виявляли залучення нерва в дiлянку кютково! мозолi (мiж уламками кiстки), що порушувало процес консолiдацi! уламкiв (в одному ви-падку цей факт був зафшсований до операцй' при про-веденнi ультразвукового дослiдження).
Якщо мала мюце клiнiка часткового ушкодження нерва при поступово наростаючому зниженш його функцй' чи вiдсутностi позитивно! динашки, питання про оперативне втручання виршувалося в термiни вiд 3 до 6 мюящв вiд моменту ушкодження променевого нерва. В ушх цих випадках мало мюце ушкодження нервового стовбура за рахунок компресiйно-iшемiч-них механiзмiв. У 72 % випадыв при цьому мали мюце складш, спiральнi та косi переломи кютки зi змщен-ням уламыв. При цьому в 52 % хворих кишка ушкодження розвинулася шсля закритого вправлення перелому з подальшою iммобiлiзацieю.
При виконанш оперативних втручань у хворих, яким попередньо був виконаний металоостеосинтез плечово! кютки, у нас виникали певш труднощi в !ден-
Рисунок 4. Хвора М. Ушкодження променевого нерва в середнй третин плеча в результат перелому плечовоi юстки. Стан шсля металоостеосинтезу плечовоi кстки
тифшаци променевого нерва, враховуючи достатньо виражеш пюляоперацшш рубцевi змши, iнколи порушення топографiчноi анатоми нервового стовбура. У будь-якому випадку ми намагалися починати видiляти нерв з штактних дiлянок, якщо це було можливо.
У 2 випадках шсля попередньо проведеного металоостеосинтезу ми спостер^али грубу компресiю променевого нерва фшсуючою пластиною. У цих хворих кишка ушкодження променевого нерва розвинулася вщразу пiсля перелому плечовоi кустки (в обох випадках мали мюце складш переломи). Фактично в цих хворих були вщсутш безпосередш фактори ризику ушкодження променевого нерва, але за даними ЕНМГ мало мюце повне порушення провщносп по нерву через 2 мюящ шсля травми, i питання про х^рурпчне лкуван-ня було виршене на основi динамiчного спостережен-ня ще протягом 2 мюящв.
Стосовно хворих з ушкодженнями променевого нерва, яким проведено металоостеосинтез плечовоi кютки, закономiрно виникае питання щодо характеру й строив оперативного втручання. У бшьшосп лггературних джерел об'ективно не дуже переконли-во рекомендуеться проведення втручання на нервi пiсля повно'1' консолщаци перелому пiд час видален-ня фшсуючо'1' пластини. Така тактика, виходячи з наших дослщжень, не е достатньо виваженою, тому що охоплюе тiльки один аспект проблеми. Як правило, консолщащя переломiв шсля металоостеосинтезу може затягнутися на строк до 8—10 мюящв i довше, а ш термiни е вкрай критичними щодо повноцшного вiдновлення функцй нервово-м'язового апарату кш-цiвки. Як свщчить наш досвiд, наявнiсть будь-яких елеменпв фiксацii плечово'1' кiстки не е протипока-занням до операцп на променевому нервi згiдно iз сформульованими загальними принципами щодо тактики ведення хворих з ушкодженнями променевого нерва. При цьому в бшьшосп випадшв ми об-межувалися лише реконструктивними втручаннями на нервовому стовбур^ залишаючи первiсну систему фшсаци (рис. 4, 5).
Рисунок 5. Хвора М. Ушкодження променевого нерва в середн!й третин! плеча в результат перелому плечовоI кстки. Стан шсля металоостеосинтезу плечовоI ^стки. Проведене зшивання променевого нерва без вид'шення ф!ксуючоI пластини
У бiльш складних випадках, виконуючи опера-цiю на променевому нервi, ми мали змогу виправи-ти недолги фшсацп кiстки, скорочуючи тим самим строки одужання хворих i покращуючи кiнцевий результат лiкування саме поеднаних ушкоджень (рис. 6-8).
Виходячи з даних про результати втручань залеж-но вiд строкiв пiсля ушкодження, ми вважаемо до-цiльним очшування лише при частковому ураженнi променевого нерва (парез розгиначiв не глибше М2, зниження по даним ЕНМГ не менше 10 % вщ нор-ми), при цьому обов'язковим е динамiчне спостере-ження з ЕНМГ-контролем.
Загалом характер оперативних втручань та 1х вщ-даленi результати при закритих ушкодженнях променевого нерва в середнш та нижнш третинi плеча поданi в табл. 3.
Висновки
На основi отриманих важливих дiагностичних даних обстежень, навггь поодиноких (було обсте-жено всього 5 хворих, iз них у 3 дiагноз вiдповiдав
iнтраоперацiйним знахщкам), та з урахуванням великого потенщалу УЗД ми дiйшли висновку, що необхiдне бiльш широке впровадження цього методу в кшшчну практику, хоча в будь-якому випадку необхщна його кшшчна оцiнка в плаш вiрогiдностi дiагностики ураження променевого нерва на рiзних рiвнях, з урахуванням особливостей його топогра-фiчноl анатомп.
Факторами ризику ушкодження променевого нерва е наявшсть спiрального або косого перелому в середнш чи дистальнш середнш частиш дiафiзу променево'1 кiстки й значне погiршення провщносп по нерву за даними ЕНМГ (вщсутшсть проведен-ня або проведення менше 5 %) через 1 мюяць тс-ля травми, наявшсть больового синдрому (понад 2 бали), наявшсть кшшчно! картини ушкодження ш-ших периферичних нервiв та крупних судин.
Наявшсть будь-яких елеменпв фшсацп плечово! кiстки не е протипоказанням до операцп на променевому нервi згiдно зi сформульованими загаль-ними принципами щодо тактики ведення хворих з ушкодженнями променевого нерва.
Рисунок 6. Хвора Л. Стральний перелом плечовоI кстки, накладена система зовншньоI ф1ксацИ. Кл!н!чно повне ушкодження променевого нерва
Рисунок 7. Хвора Л. Груб'1 рубцев! зм1ни променевого нерва в д1лянц1 спрального перелому плечовоI кстки на протязi 8 см. При iнтраоперацiйнiй д!агностиц1 в!дм!чався повний блок проведення iмпульсу по нерву. Виконана резекц!я ушкодженоI длянки нерва
Рисунок 8. Хвора Л. Проведена автопластика променевого нерва. Виконаний металоостеосинтез перелому плечово/ кстки
Таблиця 3. Результати оперативних втручань при закритих ушкодженнях променевого нерва в середн!й та нижнiй третинi плеча через 1 р!к тсля операцИ
Вид операцП Результати вщновлення
B F G E
Невролiз 1 3 l В
Шов нерва 1 4 6 4
Автопластика 2 5 4 1
Список л1тератури
1. DeFranco M.J., Lawton J.N. Radial nerve injuries associated with humeral fractures // J. Hand. Surg. Am. — 2006. — 31. — 655-663.
2. Cox C.L., Riherd D., Tubbs R.S., Bradley E., Lee D.H. Predicting Radial Nerve Location // Clinical Anatomy. — 2010. — 23. — 420-426
3. Ониани А.А. Обоснования сроков оперативных вмешательств при травматических поражениях периферических нервов:Дис... канд. мед. наук. — Тбилиси, 1987. — 248с.
4. Цимбалюк B.I., Лузан Б.М. Стан та перспективи нейрохiрургiчноï допомоги при травматичних ушкодженнях периферично1 нервово1 системи // Журнал УАН. — 2002. — Вип. 2. — С. 23-27.
5. Bishop J, Ring D. Management of radial nerve palsy associated with humeral shaft fracture: A decision analysis model// J. Hand Surg. Am. — 2009. — 34. — 991-996.
6. DeFranco M.J., Lawton J.N. Radial nerve injuries associated with humeral fractures // J. Hand Surg. Am. — 2006. — 31. — 655-663.
7. Noaman H., Khalifa A., Alam El-den M., Shiha A. Early surgical exploration of radial nerve injury associated with fracture shaft humerus // Microsurgery. — 2008. — 28. — 635-642.
8. Thomsen N.O., Dahlin L.B. Injury to the radial nerve caused by fracture of the humeral shaft: Timing and neu-robiological aspects related to treatment and diagnosis // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand. Surg. — 2007. — 41(4). — 153-157.
9. Shao Y.C., Harwood P., Grotz M.R.W, Limb D, Gian-noudis P. V. Radial nerve palsy associated with fractures of the shaft of the humerus // The J. of Bone and Joint Surgery. — 2005 December. — Vol. 87-B, № 12. — P. 16471652.
10. Кардаш A.M. Восстановительное хирургическое лечение больных с травматическими повреждениями нервов: Автореф. дис... д-ра мед. наук. — К., 2010. — 18с.
11. Samardzic M, Grujicic D, Milinkovic B. Radial nerve lesions associated with fractures of the humeral shaft // Injury: the British Journal of Accident Surgery. — 1990. — Vol. 21, № 4. — P. 220-222.
12. Müller M, Nazarian S, Koch P., Schatzker J. The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones. — Berlin, Germany: Springer-Verlag, 1990.
13. Garnavos C., Kanakaris N.K., Lasanianos N.G., Tzort-zi P., West R.M. New classification system for long-bone fractures supplementing the AO/OTA classification // Orthopedics. — 2012 May. — Vol. 35, Issue 5. — P. 709719.
14. Ring D., Chin K., Jupiter J.B. Radial nerve palsy associated with high-energy humeral shaft fractures // J. Hand Surg. Am. — 2004 Jan. — 29(1). — 144-7.
OmpuMaHO 10.08.13 □
уз ан Б.М.
аци ональный медицинский университет
им. A.A. Богомольца, кафедра нейрохирургии, г. Киев
Кучерук О.Е
овн енская областная больница Татарчук М.М., Цимбалюк Ю.В.
ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П Вм оданова Я МН Украины», клиника восстановительной хирургии, г. Киев
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛУЧЕВОГО НЕРВА, СОЧЕТАННЫЕ С ПЕРЕЛОМОМ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Резюме. Обследовали и прооперировали 61 больного с повреждениями лучевого нерва, сочетанными с переломом плечевой кости, среди них у 13 пациентов имела место открытая травма. Больным проведены клинические, электрофизиологические (электронейромиография и игольчатая электромиография), ультразвуковые исследования. Результаты лечения больных с повреждениями лучевого нерва оценивали с учетом восстановления функционального состояния разгибателей пальцев и кисти.
Ключевые слова: открытая, закрытая травма лучевого нерва, перелом плечевой кости.
Luztm B.M.
Nd irn l Meit l (rt ivas ityntm <£l ft s O.O. Beg em ebt s,
Dip art mem t cf N& res urgey , Kyv
Kuchou kO.Ye
liV ne 'm l HS pitl
Ted o chuk M.M., Tsym befyu k Yu.V.
Std e Institution «Institute cf N& res urgese nam <£l ft e rn tul A.P. ICrn cut ey ef Nd ¡em l Actnfri yef Meat l Sciim cs cf (¡tdn » , fit em stiuctive Surgeey Clinic, Kyv, (Utin e
INJURIES OF THE RADIAL NERVE, COMBINED WITH HUMERAL FRACTURES
Summary. 61 patients with injuries of the radial nerve, combined with humeral fractures, were examined and operated, among them in 13 cases open injury occurred. Patients underwent clinical, electrophysiological (electroneuro myography, needle electromyography), ultrasound examinations. The results of treatment of patients with injuries of the radial nerve were assessed taking into account the recovery of the functional state of the fingers and wrist extensors. Key words: open, closed radial nerve injury, humeral fracture.
