CC BY
23
■ Орипнальы досл1дження
Originаl Researches
УДК 616.717.4-001.5-089-06-084-08
ВАСЮК В.Л., БРАГАРЬ О.А., КОВАЛЬЧУК П.С., 31НЧЕНКО АЛ. Буковинський державний медичний унверситет, м. Черн1вц1
РЕЗУЛЫАТИ ЛкУВАННЯ ПЕРЕЛОМ1В ПЛЕЧОВО1 ЮСТКИ ЗАЛЕЖНО В|Д ТОПОГРАФО-АНАТОМ|ЧНИХ ОСОБЛИВОСТЕЙ ПРОМЕНЕВОГО НЕРВА
Резюме. Проведено експериментальне досл/дження топографо-анатом/чнихособливостей променевого нерва на 76 трупах та з урахуванням отриманихрезультат/в морфометричного обстеження проанал/зовано результат х/рург/чного л/кування перелом/в плечовоI к/стки у 51 пац/ента. Встановлено, що показники ефективност/ л/кування, за даними ЕНМГ-дослдження, виявилися кращими у випадку передоперац/йного врахування топограф/чно-конституц/йних особливостей пац/ента через 1 та 3 мюяц1. Проведення оперативного л/кування перелом/в плечовоI к/стки без урахування топограф/чно-конституц/йних особливостей променевого нерва в д/лянц/ плеча вказуе на в/дносний ризик розвитку невропатИ даного нерва, що становив 7,2 (95% Д14,2-12,5) з/ сп1ввдношенням шанс/в 13,5 та абсолютним ризиком 43 %. Ключов! слова: переломи плечовоI к/стки, променевий нерв, електронейром/ограф/я.
Актуальнють
Оптимiзацiя оперативно! техшки шд час хГрурпч-них втручань у дтянщ плеча та зниження штра- i тсля-операцшних ускладнень шд час оперативно! репозици та фшсаци уламыв плечово! ыстки потребують вичерп-них знань топографо-анатсмчних особливостей будо-ви плеча [4]. Одним iз небезпечних ускладнень трав-матологiчних операцiй е пошкодження променевого нерва, для якого притаманш тiснi синтопiчнi зв'язки з плечовою ысткою [5]. Установлення закономiрнос-тей топографи променевого нерва в дтянщ плеча е актуальним завданням ктшчно! анатоми, вирiшення якого дозволить ефективно планувати та iндивiдуалiзу-вати оперативш втручання на плечi, зменшити термiн втрати працездатностi та шсляоперацшш неврологiчнi ускладнення. Вивчення взаеморозташування променевого нерва та однойменно! борозни, ысткових орь ентирiв плеча може бути морфолопчною передумовою прогнозування ускладнень пт час вiдкрито! репозици перелому плечово! ыстки [7].
Виходячи з наведеного, уявляеться доцтьним ви-вчити вiддаленi результати у пацiентiв, яким проводи-лося хiрургiчне лiкування переломiв плечово! кiстки з вивченням у шсляоперацшному перiодi ризику розвитку невропатш променевого нерва в дтянщ дiафi-за плечово! кустки за даними електронейромюграфи (ЕНМГ) залежно вщ передоперацiйного врахування топографiчно-конституцiйних особливостей пащенпв [1, 3].
Мета дослвдження. У процеш передоперацiйного планування оптимiзувати тактику хiрургiчного лшу-вання переломiв плечово! ыстки з урахуванням визна-
чених експериментальним шляхом закономiрностей топографГ! променевого нерва в дтянщ плеча.
Матер1ал та методи
Морфологiчне дослiдження проведене на 76 трупах; зокрема, чоловтв — 46 (60,5 %), жшок — 30 (39,5 %), середнш вш — вiд 32 до 81 року. Причини !х смерт не були пов'язанi з патолопею верхнiх кiнцiвок. Матерiал дослiджувався в Чершвецькому бюро судово-медично! експертизи з дотриманням усiх норм та правил бюме-дично! етики. Морфометрiю проводили шляхом вимь рювання важливих у практичному втношенш розмiрiв мiж ыстковими орiентирами плечово! кустки та части-нами променевого нерва [8], зазначеш точки обира-лися з огляду на те, що вони дозволяють об'ективно охарактеризувати синтопiю променевого нерва з ыстковими орiентирами, що зазвичай легко пальпуються та вiзуалiзуються пiд час обстеження пацiента до та тд час операци.
З дотриманням вимог бюетики на базi кафедри травматологи, ортопеди та нейрохiрургi! Буковинсько-го державного медичного ушверситету обстежено 29 пацiентiв, оперативне лшування переломiв плечово! кiстки у яких здшснювалося на пiдставi передопера-цшного врахування топографiчно-конституцiйних особливостей (I клМчна група, основна) та проведено аналiз 22 карт стацiонарних хворих, яким проводило-ся хiрургiчне лiкування переломiв плечово! кiстки без врахування топографiчно-конституцiйних особливостей (II клiнiчна група, група порiвняння) топографГ! променевого нерва в дтянщ плеча. Середнш вш хворих I клЩчно! групи становив 44,2 ± 1,3 року, а пащ-
ентав групи порГвняння — 40,8 ± 1,8 року (P > 0,05). Не встановлено також вГропдних вiдмiнностей у pозподiлi пацieнтiв груп пopiвняння за тяжюстю пошкодження.
Ушм хворим проведено ЕНМГ-обстеження при надходженш до стацioнаpу, через мiсяць тсля оперативного лiкування i залежно вiд регресу невролопчно! симптоматики ще через 3 мiсяцi за допомогою елек-тpoмioгpафа фipми Keypont (Медтрошк США) з комплектами електpoдiв до них. ЕНМГ-обстеження починали зазвичай iз реестрацГ! М-вiдпoвiдi, що виникае при електричному пoдpазненнi загального розгинача кистi та розгинача першого пальця [2].
Статистичний аналiз морфометричних даних проводили методами описово! статистики. Кпiнiчнi показ-ники аналiзували з пoзицiй бioстатистики та клшГчно! ешдемюлогГ! [6].
Результати досл1дження та IX обговорення
Вiдoмo, що плечом'язовий канал проходить мiж медiальнoю та латеральною гoлiвками триголового м'яза плеча та борозною променевого нерва. ВхГд у канал обмежений: спереду — плечовою кiсткoю та початковою частиною медГально! гoлiвки триголового м'яза плеча, медiальнo — медiальнoю мiжм'язoвoю перегородкою плеча. Вихiд iз каналу розташований бiля латерально! пoвеpхнi плечово! кiстки, на межi середньо! та нижньо! !! третини, у мющ проникнення променевого нерва та огинаю-чо! променево! артерп через латеральну мiжм'язoву перегородку. У каналi розмщуються: промене-вий нерв, глибош аpтеpiя та вени плеча, !х гшки та оточуюча !х жирова клггковина, що сполучаеться з клГтковиною пахвово! ямки та передньо! дшянки плеча (рис. 1).
Встановлено, що для визначення топографГ! точки виходу променевого нерва з однойменно! бороз-ни доцшьно користуватись сшввщношенням D-E = = 1,3 E-F, що становить 78,7 % довжини вщсташ мГж надвиростками плечово! шстки. Точка входу променевого нерва в канал променевого нерва зна-ходиться на вщсташ, що становить 140,4 % довжини лшп мГж надвиростками плечово! истки.
Урахування отриманих pезультатiв експеримен-тального дoслiдження стало пiдставoю для опти-мiзацi! оперативного лiкування пеpелoмiв плечово! истки пацieнтiв основно! групи. Результати лiкування oцiнювалися за об'ективними ЕНМГ-показниками при визначенш М-вГдповш в динамь щ лшування (табл. 1).
ЗгГдно з наведеними даними, кращими виявили-ся електронейромюграфГчш показники в пащенпв I клшГчно! групи, зокрема, вГрогГдно вища амплитуда М-вГдповш у пащенпв I кшшчно! групи спосте-рГгалася при дослГдженш через 1 та 3 мюящ шсля травми та оперативного лГкування.
СлГд вГдмГтити, що в пащенпв, у яких оператив-не лГкування переломГв плечово! кГстки здшсню-валося на шдставГ передоперацшного врахування
Рисунок 1. Анатом!чн! ор!ентири та морфометричн! параметри плечовоI кстки (схема). Вигляд ззаду: А-В — довжина плечовоI к!стки — вщстань в!д акром!ального кута (А) до лiктьового вщростка (В); С-D — довжина променевого нерва в борозн! променевого нерва — вщстань мiж точкою входу променевого нерва в його борозну на медiальному краI плеча (С) та виходу з борозни на латеральному краI плеча Е-Р — вщстань мiж верх!вками мед!ального та латерального надвирост^в плечовоI кстки; А-С — вщстань вщ акром!ального кута (А) до точки входу променевого нерва в борозну променевого нерва (С); D-G — вщстань вщ точки виходу променевого нерва з борозни (D) до дистальноI точки при^плення дельтопод!бного м'яза ^); D-E — вщстань вщ точки виходу променевого нерва з борозни (D) до латерального надвиростка плеча (Е);
С-G — вщстань вщ точки входу променевого нерва в борозну (С) до дистальноI точки при^плення дельтопод!бного м'яза ^); Е-Р — вщстань мiж верх!вками латерального (Е) та медiального (Р) надвиростк!в плечовоI кстки.
Орипнальы досл1дження / Ог1д1па! 13езеагсИез
топогрaфiчно-конституцiйних особливостей, ви-хiдна амплiтуда М-вшповщ перевищувала норму (понад 3,5 мВ) лише в половини пащенпв (44,9 %), через 1 мю. — у двох третин (69,0 %), через 3 мю. — у 86,3 % випадкiв. Водночас серед пащенпв II кль шчно! групи лише чверть хворих (27,8 %, р^ > 0,05) мала значення амплпуди М-вшповш понад 6,0 мВ. Упродовж мюяця лiкування амплiтуда М-вшповщ в межах нормативних показникiв фшсувалася у 41 % пацiентiв (р^ < 0,05), а впродовж тримюячного курсу консервативно! терапii вказаний показник досягнув 3,5 мВ у половини хворих II клшчно! групи (50,0 %, рф < 0,05).
З огляду на отримаш результати показники ефективност оперативного лшування переломiв плечово! кiстки у виглядi зниження ризику змен-шення амплиуди М-вiдповiдi (менше 3,5 мВ) наведет у табл. 2.
Таким чином, показники ефективност оперативного лшування переломiв плечово! кiстки за результатами визначення амплпуди М-вiдповiдi виявилися кращими у випадку передоперацiйного врахування топографiчно-конституцiйних особливостей пацiента.
Клшчш ознаки невропати променевого нерва, шдтверджено! результатами електронейромiографiч-ного дослiдження у виглядi зниження амплiтуди М-вiдповiдi, спостерПалися у 6,8 % представникiв основно! групи, водночас у групi порiвняння клш-ко-iнструментальнi ознаки невропати променевого нерва спостерПалися вiрогiдно частiше, у кожного другого хворого (50 %, р^ < 0,05).
Таким чином, проведення оперативного лшу-вання переломiв плечово! шстки без застосуван-Таблиця 1. Динам1ка показника М-в1дпов1д1 у пац1ент1в з переломами плечовоI ^стки шсля л!кування
Кл^чш групи Вихщш показники 1 мюяць шсля травми 3 мюяц шсля травми
1 група, п = 29 3,6 ± 0,6 5,8 ± 0,8 5,9 ± 0,8
II група, п = 22 2,5 ± 0,1 3,3 ± 0,2* 3,6 ± 0,1*
Примтка: * — в!рог!дн!сть р!зниц! показник!в пор!вняно з I групою.
Таблиця 2. Показники ефективност л!кування за у хворих кл '1шчних груп
ня розроблено! нами експериментальним шляхом схеми топографiчно-конституцiйних особливостей променевого нерва в дшянщ плеча супроводжува-лось вшносним ризиком розвитку невропати дано-го нерва 7,2 (95% Д! 4,2—12,5) iз сшввшношенням шанав 13,5 та абсолютним ризиком 43 %.
Висновки
1. Нами на пiдставi вивчення топографп про-меневого нерва на 76 трупах експериментальним шляхом розроблена схема топографо-анатомiчних особливостей проходження променевого нерва в однойменнiй борознi плеча, що полягае у визначен-нi сшввшношення Б-Е = 1,3 Е-Б, де Б-Е — вiдстань вiд точки виходу променевого нерва з борозни (Б) до латерального надвиростка плеча (Е), а Е-Б — вш-стань мiж верхiвками латерального (Е) та медiаль-ного (Б) надвиростшв плечово! кiстки. Точка входу променевого нерва в канал променевого нерва (С) знаходиться на вшсташ, що становить 140,4 % до-вжини лши мiж надвиростками плечово! шстки, а точка виходу (Б) знаходиться на вшсташ 78,7 % до-вжини вiдстанi мiж надвиростками плечово! шстки.
2. Аналiз клiнiчного матерiалу хiрургiчного ль кування переломiв плечово! шстки у 51 пацiента дослiдноi клшчно! групи (29 пацiентiв (I), яким у процес передоперацiйного планування розроблена нами схема визначення топографп променевого нерва) та контрольно! i клшчно! групи (22 пащенти (II), яким у процес передоперацiйного планування розроблена нами схема не була застосована) показав, що амплитуда М-вшповщ перевищувала норму (понад 6,0 мВ), через 1 мю. шсля оперативного ль кування рееструвалася у 69,0 % пащенпв I клшч-но! групи та у 41 % представнишв групи порiвняння (р^ < 0,05), а через 3 мiсяцi — у 86,3 та 50 % хворих I та II груп вшповшно (р^ < 0,05).
3. Неврахування топографiчно-конституцiйних особливостей променевого нерва в дшянщ плеча шд час передоперацшного планування оперативного лшування переломiв плечово! шстки вказуе на вiдносний ризик розвитку невропати даного нерва 7,2 (95% ДI 4,2—12,5) та абсолютним ризиком 43 %.
Перспективи подальших дослшжень полягають у вивченнi топографП променевого нерва в дшянщ плеча за допомогою МРТ-дослшження, удоскона-леннi ЕНМГ-дослшження у виглядi використання
зультатами визначення амплпуди М-в1дпов1д1
Кл^чш групи Показники ефективност лiкування через 1 мiсяць пiсля травми Показники ефективност лкування через 3 мiсяцi шсля травми
ЗВР, % ЗАР, % ЧХНП ЗВР, % ЗАР, % ЧХНП
I група, п = 29 43,6 24,0 4,1 76,5 42,0 2,3
II група, п = 22 18,0 13,2 7,6 30,5 22,1 4,5
Прим1тки: ЗВР — зниження в'щносного ризику; ЗАР — зниження абсолютного ризику; ЧХНП — м'1И1-мальне число хворих, яких необхДно прол'/кувати для отримання одного позитивного результату.
голчасто! методики для уточнення локалiзацil ура-
ження променевого нерва.
Список л1тературы
1. Страфун С.С. Дiагностика та динамка вiдновлен-ня травматичного ушкодження променевого нерва / С.С. Страфун, О.Т. Гайко//Всник ортопеда, травматологи та протезування. — 2009. — № 1. — С. 20-25.
2. Страфун С.С. Основш напрямки розвитку електро-мiографiчних до^джень в ортопедотравматологiчнiй практищ / С. С. Страфун, О.Г. Гайко // Травма. — 2009. — Т. 10, № 2. — С. 21-25.
3. Ходулев В.И. Электронейромиографическое исследование лучевого нерва на уровне плеча: нормативные данные и блок проведения / В.И. Ходулев//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2005. — № 1. — С. 25-28.
4. Hilmi Ozden. The relation of sulcus nervi radialis with the fracture line of humerus fracture and radial nerve injury /
Hilmi Ozden, Ahmet Demir, Gul Guven, Zeki Yildiz, Akin Turgut, Kismet Bulbul, Hakan Ay//Surg. Radiol. Anat. — 2009. — № 31. — P. 283-287.
5. Ogawa B.K. Complete division of the radial nerve associated with a closed fracture of the humeral shaft in a child / Ogawa B.K., Kay R.M., Choi P.D., Stevanovic M.V. // J. Bone Joint Surg. Br. — 2007. — V. 89, № 6. — P. 821-4.
6. Rosner B. Fundamentally of biostatistics, 6-ed. — Belmont: Duxbury Press, 2003. — 682p.
7. Shao Y.C. Radial nerve palsy associated with fractures of the shaft of the humerus: a systematic review/ Shao Y.C., Har-wood P., Grotz M.R.., Limb D., Giannoudis P.V. // J. Bone Joint Surg. Br. — 2005. — V 87, № 12. — P. 1647-52.
8. Van Sint Jan S., Nguyen Van D., Rooze M. Quantifiled relationship of the radial nerve with the radial groove and selected humeral landmarks / Van Sint Jan S., Nguyen Van D, Rooze M. // Surg. Radiol. Anat. — 2008. — V. 25, № 4. — 1007-1388.
OmpuMaHO 15.07.12 □
ВасюкВ.Л., Брагарь А.А., КовальчукП.Е., Зинченко А.Т. Буковинский государственный медицинский университет, г. Черновцы
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УЧЕТА ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ЛУЧЕВОГО НЕРВА
Резюме. Проведено экспериментальное исследование на 76 трупах и с учетом полученных результатов морфометрического обследования проанализированы результаты хирургического лечения переломов плечевой кости у 51 пациента. Установлено, что показатели эффективности лечения, по данным ЭНМГ-исследования, оказались лучшими в случае предоперационного учета топографически-конституционных особенностей пациента через 1 и 3 месяца. Проведение оперативного лечения переломов плечевой кости без учета топографически-конституциональных особенностей лучевого нерва в области плеча указывает на относительный риск развития невропатии данного нерва, который составил 7,2 (95% ДИ 4,2—12,5) с соотношением шансов 13,5 и абсолютным риском 43 %.
Ключевые слова: переломы плечевой кости, лучевой нерв, электронейромиография.
Vasyuk V.L., Bragar O.A., KovalchukP.Ye., Zinchenko А.Т.
Bukovinian State Medical University, Chernivtsi, Ukraine
OUTCOMES OF HUMERUS FRACTURES TREATMENT
DEPENDING ON TOPOGRAPHIC AND ANATOMICAL FEATURES OF RADIAL NERVE
Summary. An experimental study on 76 cadavers was carried out and taking into account the findings of morphometric examination the outcomes of surgical treatment of humerus in 51 patients were analyzed. Is is defined that indices of treatment efficacy according to electroneuromyography appeared to be better in case ofpreopera-tive consideration of of topographic and constitutional peculiarities of the patient in 1 and 3 months. Carriyng out surgical treatment of humerus fractures discounting topographic and constitutional peculiarities of radial nerve points at relative risk for development of radial nerve neuropathy, which was 7.2 (95% CI 4,2—12,5) with odds ratio of13.5 and absolute risk of 43 %.
Key words: humerus fractures, radial nerve, electroneuromyog-raphy.
