CC BY
41
УДК 616.717.1+617.574—001.5—089:616.833.37—001
Профилактика ушкоджень променевого нерва при xipypriHHOMy лшуванш пеpеломiв кicток пеpедплiччя та плеча
Цимбалюк B.I, Третяк 1.Б., Бiлинcький П.1., Сапон М.А.
1нститут нейpоxipypгii iM акад. А.П. Ромоданова АМН Украши, м. Кшв, Украша Ключовг слова: променевий нерв, переломи ктеток передплгччя та плеча.
Вступ. Незважаючи на постшне вдоско-налення теxнiки xipypгiчниx втручань, уш-кодження неpвiв шнщвок пiд час ортопедич-ниx операцш i доci залишаеться поширеним явищем. У cпецiальнiй медичнiй лiтеpатypi чимало уваги придшяеться з'ясуванню причин виникнення цього ускладнення та роз-робщ методiв пpофiлактики ix [1,4,9,16]. Так, Y. Huang, X. Chu, Q. Zhu (1999) на пiдcтавi аналiзy 107 випадкш ушкодження периферич-ниx неpвiв у пpоцеci ортопедичн^ втручань на кiнцiвкаx встановили, що найчаспше уш-коджуються променевий та малогомшковий нерви. Серед оcновниx причин ятpогенниx ушкоджень променевого нерва при металоос-теоcинтезi плечовоi кicтки автори видшяють травмування його гострим шструментом (скальпель, гачки), котре зафiкcовано у 41% оперован^, та притиснення металевими пластинами до уламшв плечово'1 кicтки — в 25 % випадшв. Про ушкодження променевого нерва в xодi металоостеосинтезу та заxоди запобiгання цьому ускладненню ведеться мова на cтоpiнкаx наyковиx жypналiв з травматологи та мiкpоxipypгii [5,6,7,8]. Основними на-прямками пpофiлактики травмування променевого нерва е уточнення показань до того чи шшого виду остеосинтезу (перевага надаеть-ся штрамедулярному металоостеосинтезу) [10,13,15], правильний вибip та вщпрацюван-ня доступу до мюця перелому кicтки [12,16].
Метою нашого доcлiдження було проана-лiзyвати причини виникнення ускладнень та накреслити заxоди запобiгання ушкодженню променевого нерва при xipypгiчномy лiкyваннi пеpеломiв плечово'1 кicтки i кicток пеpедплi-ччя.
Матергал та методи. Робота грунтуеть-ся на дан^ аналiзy pезyльтатiв xipypгiчного лiкyвання 44 потеpпiлиx з ушкодженнями променевого нерва, котpi виникли при про-веденнi металоостеосинтезу перелому плечо-воi кicтки (32 випадки) та металоостеосинтезу перелому одше'1 або обоx кicток веpxньоi
чи середньо'1 третини пеpедплiччя (12 випадшв). У 7 опеpованиx було ушкодження глибоко'1 гiлки променевого нерва. B 27 ви-падкаx теpмiн давносл патологii нерва пере-вищував 6 мю, у 11 випадкаx з моменту травми минуло б1льше року. Потерпш були вiком вiд 12 до 63 рокш (середнгй вж — 33,4 року) Симптоматику повного порушення пpовiдноcтi нерва виявлено у 40 пащенпв. Клiнiко-невpо-лопчне обстеження потеpпiлиx доповнено електpонейpомiогpафieю. Bci xвоpi прооперо-ванi у вщдшенш вiдновноi нейpоxipypгii 1нсти-туту нейpоxipypгii iм. акад. А.П. Ромоданова АМН Украши. Серед операцш, вико^н^ з метою вщновлення фyнкцii променевого нерва, зшивання нерва здiйcнено у 17 випад-каx, невpолiз та декомпреаю — у 15, вшьну аутопластику променевого нерва при значно-му дiаcтазi мiж вiдpiзками проведено у 12 випадкаx. Як трансплантати застосовували вiдpiзки литкового нерва. Середня довжина вставок становила переважно 6,8 см, для пластики променевого нерва використовували три трансплантати литкового нерва. Консолщащю перелому тсля проведеного на попередньому етат металоостеосинтезу зафжсовано у 34 ви-падкаx, у 10 випадкаx виявлено формування несправжнього суглоба в зонi перелому шсток пеpедплiччя та плечовоi кicтки. Явища осте-опорозу кicток дiагноcтовано у 6 xвоpиx. У пpоцеci оперативного втручання при наявносл несправжнього суглоба проводився стабшьний металоостеосинтез перелому iз застосуванням cпонгiозноi тканини крила клубово'1 кicтки та великоi гомiлковоi шстки. При здiйcненнi металоостеосинтезу перевагу вщдавали метале-вим пластинам Бшинського [2,3], якi у по-еднанш iз пiвкiльцями забезпечували надiйнy фшсащю yламкiв кicток при пpоведеннi гвинтш у piзниx площинаx кicтки iз мiнiмаль-ним використанням фiкcyючого матеpiалy.
Результати та обговорення. Серед причин ушкодження променевого нерва найчас-тше cпоcтеpiгалоcя притиснення його до
уламшв плечово! шетки металевою пластиною (15 випадшв), травмування гоетрим ¿нетрументом (13 випадшв), защемлення м1ж уламками плечово! шетки (5 випадшв). Утво-рення надм1рно! параоеально! шетково! мо-зол1 при нестабильному оетеоеинтез1 також негативно позначаетьея на в1дновленн1 функщ! променевого нерва в раз1 його уш-кодження. У верхшй третиш передпл1ччя най-чает1ше причиною порушення функщ! гли-боко! плки променевого нерва було травмування 11 м'язових гшок, котр1 в1дходять в1д нерва на виход1 оетаннього ¿з еутнаторного каналу (7 випадшв). Травмування променевого нерва х1рург1чним ¿нетрументом мало м1еце у 4 випадках. Розм1р дефекту м1ж диеталь-ним та прокеимальним шнцями нерва еягав 2 — 14 ем (6 ем в еередньому). Переважно уш-кодження променевого нерва виявлялоея в еередшй третиш плеча (19 випадшв). На р1вн1 нижньо! третини плеча травмування променевого нерва епоетер1галоея у 12 пащентш. У 4 хворих при металооетеоеинтез1 задшм дое-тупом було ушкоджено м'язов1 плки променевого нерва, що ¿ннервують триголовий м'яз плеча.
Оетаншм чаеом в1ддаетьея значна перевага ¿нтрамедулярному металооетеоеинтезу перелом1в плечово! шетки. Поеилаютьея на доетупшеть методу, його малотравматичшеть, менш1 затрати чаеу на проведення операцп та доетатньо виеоку результатившеть !!. Не заперечуючи значних переваг згаданого методу, вее ж ел1д вказати 1 на недолжи його, ееред котрих оеновним е неетаб1льшеть, що призводить до формування пом1тного в1деот-ка пеевдоартроз1в. При зд1йененш ретроградного ¿нтрамедулярного оетеоеинтезу також можливе ушкодження променевого нерва [7,10,15].
У тих випадках, коли теля проведеного на попередньому етат металооетеоеинтезу до-еягалаеь доетатня конеолщащя перелому плечово! шетки, обеяг х1рурпчного втручання обмежувавея реконетруктивними операщями на ушкоджених нервах. Позитивних результата в1дновлення функщ! променевого нерва (не нижчих М4,Б4) доеягнуто у 36 випадках (81,8%). Негативш наел1дки х1рурпчного л1ку-вання ушкоджень променевого нерва та його гшок, яких потерпш зазнали у процее1 про-ведених ортопедичних операщй з приводу перелом1в плечово! шетки, траплялиеь, як правило, у раз1 заетарших дефект1в (коли з моменту травми минуло бшьше 2 рошв) та при ураженш м'язових гшок променевого не-
рва в м1ещ !х входження у м'язи. В таких випадках з метою вщновлення активного роз-гинання киет1 та пальщв другим етапом про-водилаеь коригуюча операщя транепозиц!! м'яз1в за етандартним методом, що полягае у перемщенш круглого пронатора на променев1 розгинач1 киет1, л1ктьового згинача киет1 на розгинач1 пальщв, довгого долонного м'яза на вщвщш м'язи I пальця [11]. У хворих з1 збе-реженою функщею розгинання киет1 проводили транепозищю л1ктьового згинача киет1 на розгинач1 I—V пальщв та довгого долонного м'яза на вщвщний м'яз I пальця.
У випадках ушкодження променевого нерва та в1деутноет1 конеолщацп перелому плечово! шетки проводилиеь металооетеоеинтез перелому плечово! шетки 1 реконетруктивш операцп на нервах.
Стабшьшеть оетеоеинтезу — одна ¿з най-важливших умов доеягнення позитивного результату. Проте поеднання ушкодження нерв1в та шеткових етруктур значно уеклад-нюе виб1р такого методу оетеоеинтезу, кот-рий, з одного боку, мае забезпечувати етаб1льшеть ф1кеащ! шеткових уламшв, а з другого — м1шмальну травматизащю м'яких тканин, що етворювало б оптимальш умови для загоення рани, в1дновлення регенератив-них процее1в у нервах, троф1ки шетково! тка-нини та дозволяло б ранне навантаження травмовано! шнщвки. Ризик розвитку гшйних уекладнень значно знижуе можливоет1 поза-вогнищевого методу ф1кеащ! шеткових фраг-мент1в, який за умови етаб1льного оетеоеинтезу дозволяе, нав1ть у випадках нагноення рани, проводити !! еанащю та доеягати загоення без видалення ¿ммоб1л1зуючо! еиете-ми. 3 огляду на еказане, а також враховую-чи оеобливоет1 характеру 1 локал1защ! ушкодження променевого нерва, при вибор1 виду ф1кеатора для проведення металооетеоеинтезу перелом1в плечово! шетки та шеток пе-редпл1ччя були виеунут1 наетупш вимоги: доеягнення етаб1льного оетеоеинтезу при м1н1мальному викориетанш ф1кеуючого мате-р1алу, нав1ть за умови оетеопорозу шеток; запоб1гання травмуванню променевого нерва при доетуга до уламшв шетки та !х екелету-ванш, що забезпечуетьея вид1ленням уламшв щонайменшо! довжини; запоб1гання притие-ненню нерва до шетки металевою плаетиною чи шетковою мозолею, ¿золяц1я зони ф1кеац1! в1д зони перелому. Згаданим вимогам найпов-н1ше в1дпов1дае викориетання ф1кеатора Б1линеького (патент Укра!ни 17502 в1д 06.05.1997 р.) [3]. Приетр1й (рие. 1) м1етить пла-
Рис. 1. Загальний вигляд пристрою для фжсацп юсткових уламюв
стину з отворами та пазом по всш довжиш, в котрому фжсуються натвкшьця за допомо-гою виступу з нар1зним отвором та з'еднання з пластиною нар1зним стержнем. У пристро! передбачено можливють формування конст-рукцп вщповщно до типу перелому, розмь щення гвинт1в у р1зних площинах, стабшьнють на злам. Довжина пластини та вщстань м1ж твкшьцями вибираються шди-вщуально, залежно вщ потреби. Фжсуюча пластина лягае не на шстку, а на натвкшьця, що суттево полшшуе трофжу шстки. Завдя-ки з'еднанню (за допомогою р1зьби) пластини з натвкшьцем, а натвкшьця з гвинтом та розмщенню гвинтш у р1зних площинах ство-рюеться стабшьна конструкщя, що надшно фжсуе уламки шсток. За даного способу ос-теосинтезу необхщносй у зовшшнш 1ммобш-1зацп не виникало. На четвертий—п'ятий день пюля операцп пащенти вже могли виконува-ти лжувальну пмнастику, включаючи наван-таження на руку. В уах випадках через 1,5— 2 мю пюля остеосинтезу на контрольних рен-тгенограмах в1зуал1зувалась пом1рна шстко-ва мозоля. Остаточна консолщащя перелому наставала в середньому на 2 мю рангше, шж при використанш повноконтактних пластин. Розвитку параосально! мозол1, обростання пристрою осифжатом не спостер1галось, тому при використанш даного фжсатора не вщбу-валося стиснення нерва м1ж пластиною та шсткою чи защемлення його у шстковш мозоль Конструкщя пристрою дозволяе до мммуму звести довжину пластини без змен-шення стабшьност остеосинтезу. Оскшьки для накладання фжсатора видшяють уламки шстки незначно! довжини, то ймов1рнють уш-кодження променевого нерва при скелетуванш !х набагато менша, н!ж при застосуванш шших титв фжсатор1в. Зняття пристрою пюля до-
Рис. 2. Рентгенограма хворого з псевдоартрозом пле-чово! юстки
сягнення консолщацп перелому нетравматич-не, що також запоб1гае ушкодженню нерва.
Досить показовим е випадок використан-ня фжсатора Бшинського у хворого 19 рошв ¿з псевдоартрозом плечово! шстки та ушкод-женням променевого нерва, у якого при вщкритому перелом! плечово! шстки на по-передшх етапах лжування проводився штра-медулярний остеосинтез. Через 4 мю стержень видалили та наклали апарат зовшшньо! фжсацп. Проте консолщацп перелому не було досягнуто. На рис. 2 наведено рентгенограму хворого з псевдоартрозом середньо! третини плечово! шстки, остеопорозом, наявнютю в супшаторних каналах фрагменлв вщ апара-та зовшшньо! фжсацп. Через 1,5 мю пюля накладання фжсатора з пластини та двох на-твкшець, з'еднаних 4 гвинтами далеко вщ зони перелому та аутопластики променевого нерва, виявлено утворення шстково! мозол1 (рис.3) та формування симптому Тшеля над ушкодженим нервом. Такий мшмально шва-зивний остеосинтез проведено на остеопоро-тичнш шстщ при значнш денервацп тканин шнщвки. Через 4 мю пюля операцп досягну-то задовшьно! консолщацп перелому плечо-во! шстки (рис. 4).
Профшактищ ятрогенних ушкоджень променевого нерва при лжуванш перелом1в пле-чово! шстки сприяють також заходи, спря-моваш на вдосконалення лжувально! тактики.
Оскшьки при закритих переломах плечо-во! шстки ушкодження променевого нерва за типом нейротмезису, коли ввдновлення функцп можливе лише за умови проведення х1рурпчного лжування, виявлено лише в 2% випадшв вщ загально! шлькост перелом1в, ускладнених порушенням функцп променевого нерва [14], то за таких ушкоджень
►
Б
найбшьш доцшьне застосування закрито! ре-позицп, ппсово! ¿ммобшзацп 1 рев1зп нерва через 3—4 м1с, якщо в1дсутн1 ознаки його регенерацп.
У раз1 потреби у вщкритому металоостео-синтез1 сл1д видшити променевий нерв, провести його рев1з1ю на всьому протяз1 рани 1 подальше маншуляцп щодо скелетування уламшв та накладання пластин здшснювати при повному контроле за положенням проме-невого нерва.
При в1дкритих переломах, коли за наяв-ност1 симптоматики ураження променевого нерва розрив останнього зафшсовано в 64 % випадшв [8], необхщно проводити металоос-теосинтез плечово! к1стки пластинами, здшснювати видшення променевого нерва та його реконструкцию, якщо стався анатом1ч-ний розрив нерва. Для цього сл1д прередба-чати ймов1рн1сть реконструктивного втручан-ня на нерв1, що потребуе використання мжро-х1рург1чного 1нструментар1ю, атравматично-го шовного материалу, в1дпов1дно! збшьшу-вально! оптики. За вщсутносл належних умов
Рие. 4. Рентгенограма хворого через 4 м1с шсля осте-осинтезу — задовшьна консолидация зони перелому плечово! к1стки
для реконструкцп променевого нерва доцшь-но, при можливост1, одразу ж направляти потерпших у вщповщш лшувальш заклади, де вони можуть одержати комплексну медичну допомогу, або проводити !м металоостеосин-тез 1з обов'язковим подальшим направленням у спец1ал1зован1 заклади для м1крох1рург1ч-ного л1кування.
Виеновки. Незважаючи на, здавалося б, широке використання малотравматичних методик остеосинтезу переломов плечово! к1стки та шсток передпл1ччя, ушкодження променевого нерва в ход1 х1рург1чного втручання зустр1чаеться досить часто.
Профилактика ушкоджень променевого нерва при лжуванш переломов шсток плеча та передпл1ччя забезпечуеться комплексом оргашзацшних заход1в та використанням су-часних стабш1зуючих технологий. У цьому вщношенш найперспектившшим е застосування малошвазивного остеосинтезу.
Вдосконалення юнуючих ф1ксатор1в, впро-вадження нових елемент1в фшсацп, змша принцитв взаемодп пластини 1 шстки сприя-ли розробщ пристро!в для остеосинтезу, що забезпечують стаб1льну ф1ксац1ю р1зних вид1в переломов при м1н1мальн1й травматизацп на-вколишшх м'яких тканин. Останне дозволяе значно зменшити ризик штраоперацшного травмування нерв1в, а при поеднаних ушкод-женнях забезпечуе оптимально умови для регенерацп шстково! тканини та нерв1в, позитивно позначаеться на темпах гоення рани. Найб1льше сприяе малошвазивному остеосинтезу пристр1й Б1линського для фшсацп к1сткових уламк1в, використання якого значно зменшуе ризик ушкоджень променевого нерва.
Список л1тератури
1. Атанасов О.М. Ятрогенш ушкодження пе-рифермних нервш: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— Киш, 1999. — 18 с.
2. Бтинсъкий П.1. Малошвазивний остеосин-тез пристроем для фшсацп шсткових вщламшв //Укр.журн. малошвазивно! та ендоскотчно! х1рургп. — 1999. — T. 3, № 3.
— C. 9—11.
3. Патент 17502 А, Украша, МПК А 61 В 17/58, 17/62. Пристрш для фжсацп шстко-вих вщламшв. П.1.Бшинський (Украша). За-явл. 20.05.96; № 96051961. 0публ.31.10.97 // Бюл. 5: 4.
4. Самотокин Б.А., Соломин А.Н. Осложнения при лечении травм нервов конечностей. — Л., 1987. — 93 с.
5. Юнусов М.Ю., Минаев Т.Р., Саидкариев У.Б. Хирургическое лечение травматических повреждений лучевого нерва //0ртопедия, травматология и протезирование. — 1998.
— № 2. — C. 148—151.
6. Bellemere P., Alnot J.Y., Kberlin C. Traumatic lesions of the deep branch of the radial nerve // Rev Chir Krthop Reparatrice Appar Mot.
— 1998. — V. 84, N.1. — P. 26—32.
7. Blum J., Rommens P.M., Janzing H., Langendorff H.S. Retrograde nailing of humerus shaft fractures with the unreamed humerus nail. An international multicenter study // Unfallchirurg. — 1998. — V. 101, N. 5. — P. 342—352.
8. Foster R..J, Swiontkowski M.F., Bach A.W, Sack J.T. Radial nerve palsy caused by open humeral shaft fractures // J. Hand Surg. [Am].
— 1993. — V. 18, N.1. — P. 121—124 .
9. Huang Y., Chu X., Zhu Q. Peripheral nerve injury as a complication from orthopedic operation // Chung Kuo Hsiu Fu Chung Chien Wai Ko Tsa Chih. — 1997. — V. 11, N. 6. — P. 343—346.
10. Lin J. Treatment of humeral shaft fractures with humeral locked nail and comparison with plate fixation . — J. Trauma. — 1998. — V. 44, N. 5. — P. 859—864.
11. Jones R on suture of nerves and alternative methods of treatment by transplantation of tendon // Br. Med. J. — 1916. — N.1. — P. 641.
12. Mills W.J., Hand D.P., Smith KG. Lateral approach to the humeral shaft: an alternative approach for fracture treatment // J. Krthop Trauma. — 1996. — V. 10, N. 2. — P. 81—86.
13. Mulier T., Seligson K., Sioen W., et d. operative treatment of humeral shaft fractures // Acta Krthop. Belg. — 1997. — V. 63, N.3. — P. 170— 177.
14. Pollock F.H.,Drake K., Bovvill E.G. Treatment of radial neuropathy associated with fractures of the humerus // J. Bone Joint Surg [Am]. - 1981. — V. 63, N.2. — P. 239—243.
15. Shazar N, Brumback R..J, Vanco B. Treatment of humeral fractures by closed reduction and.retrograde intramedullary Ender nails / / orthopedics. — 1998. — V. 21, N.6. — P. 641—646.
16. Uhl R.L., Larosa J.M., Sibeni T, Martino L.J. Posterior approaches to the humerus: when should you worry about the radial nerve? / /J. Krthop Trauma. —. 1996. — V.10, N. 5. — P. 338—340.
Профилактика повреждений лучевого нерва при хирургическом лечении переломов костей предплечья и плеча
Цымбалюк В.И., Третяк И.Б., Белинский П.И., Сапон Н.А.
В статье проанализированы причины повреждения лучевого нерва в ходе металлоостеосинтеза переломов костей предплечья и плеча у 44 больных, проходивших лечение в Институте нейрохирургии им. акад. А.П. Ромо-данова АМН Украины. Среди причин повреждения нерва наиболее часто выявляли его сдавливание фиксирующей пластиной. Использование устройства для фиксации отломков кости (Патент Украины № 17502 от. 31.10.97), разработанного одним из авторов статьи, позволяет значительно снизить риск сдавливания нерва и предупредить его повреждение.
Prophylaxis of damages of a radial nerve at
surgical treatment of fractures of bones of a forearm and brachium
Tsymbaliuk V.I., Tretyak I.B., Belinskiy P.I., Sapon N.A. The reasons of radial nerve injuries in the course of osteosynthesis of bones fractures of shoulder and forearms in 44 patient, treated in the Romodanov institute of neurosurgery of АМ8 of Ukraine has been analysed. Amongst reasons of damaging a nerve the most often revealed its сompression by fixing plate. The using of device for fractured fragments fixations (patent of Ukraine № 17502 from. 31.10.97), developed one of the authors of this paper allows vastly to reduce risk of radial nerve compression and warn its damage.
Коментар
до статт! В./.Цимбалюка, /.Б.Третяка, П.Т.Блинського, М.АСапона "Профлактика ушкоджень променевого нерва при хрургмному лкуванн переломв юсток передплччя та плеча"
Робота присвячена пошуку шлях\в оптим\зац\Т х\рург\чного л\кування ушкоджень променевого нерва в по-еднанж з переломами плечовоТ к\стки та к\сток передпл\ччя.
Достатн\й кл\н\чний матер\ал, доступн\сть загальноприйнятих та розробка ориг\нальних метод\в обстеження потерп\лих, прогресивн\ методики х\рург\чного л\кування, включаючи м\крох\рург\чну техн\ку, дали змогу авторам розробити комплекс орган\зац\йних заход\в для проф\лактики ушкоджень променевого нерва шляхом рац\о-нального використання сучасних стаб\л\зуючих технолог\й та реконструктивних операц\й на нерв\.
Детальний анал\з авторами р\зних способа металоостеосинтезу та результат\в л\кування сприяв вдоскона-ленню \снуючих ф\ксатор\в \ створенню нових пристроТв для остеосинтезу (ф\ксатор Б\линського, 1997), що забезпечило ф\ксац\ю р\зних вид\в перелом\в при м\н\мальн\й травматизац\Т навколишн\х м'яких тканин, включаючи променевий нерв.
Однак сл\д зазначити, що в статт\ недостатньо в\дображен\ питання тактики та вибору оптимальних строк\в виконання реконструктивних операц\й на нерв\ з урахуванням топографоанатом\чних особливостей в д\лянц\ перелому к\сток верхньоТ к\нц\вки.
Висв\тлюючи отриман\ висок\ позитивн\ показники в\дновлення функц\Т променевого нерва (в 81,8% випадк\в — не нижч\ М4, Б4), автори не наводять даних про вплив характеру \ ступеня ушкодження нерва на виб\р методу реконструктивноТ операц\Т. В\дсутн\ анал\з негативних результат\в та показання до проведення коригуючих опе-рац\й транспозиц\Т м'яз\в.
Подальше вивчення зазначених аспект\в, на думку автор\в, в умовах реконструктивних операц\й на периферич-них нервах у спец\ал\зованих закладах дозволить запоб\гати ушкодженню променевого нерва при х\рург\чному л\куванн\ перелом\в к\сток передпл\ччя та плеча \ покращити його результати.
Канд.мед.наук О.М.Хонда Ыетитут нейрохгрургИ гм.акад.А.П.Ромоданова АМН Украти
