CC BY
10
Актуальн проблеми сучасно! медицини
УДК 616.25-089
НАЙБЛИЖЧ1 РЕВУЛЬТАТИ ПЛЕВРЕКТ0М1Й Дужий 1.Д., Гресько 1.Я.
Сумський державний уыверситет, Медичний ¡нститут , м.Суми
Автори надають огляд лтератури, який висвтлюе стан проблеми хротчних плеврит{в. Дшяться великим досвiдом оперативних втручань з приводу хротчних плeврumiв. Наводять ускладнення рестраторного характеру, що зyсmрiчaюmься у найближчий тсляоперацшний перюд тсля плевректомп i дають поради щодо гх попередження та лтування.
Ключов1 слова: хроннний плеврит, плевректомт, результат
Вступ.
Оперативне лкування хроычного плевриту, у т. ч. \ хрошчноТ емп1еми плеври - складне оперативне втручання, що визначаеться як синтошею плеврального м1шка, так \ значною раневою поверхнею, яка утворюеться у груднш порожниы внаслщок видалення ф1брозно переродженого утворення, яким е хрошзована плевра. На травматичнють втручання, а вщтак \ на безпосередш його результати найбтьш суттевий вщбиток накладае ступшь хрон1зацЛ запального плеврального процесу [4]
Огляд лгтератури.
Вщомо, що з трьох основних синдром1в захворювань плеври - больового, задишки \ плеврального випоту (ПВ) - останнш, як найбтьш об'ективний, е провщним. Разом з тим, незважаючи на достов1рну об'ективнють, констатувати його наявнють далеко не завжди представляеться можливим. Нараз1 не йде мова про ф1зикальш методи д1агностики, осктьки вони у значнш м1р1 все ж таки теж суб'ективш. Ми маемо на уваз1 головним чином променев1 методи встановлення синдрому плеврального випоту. Безперечно, без ф1зикальних метод1в д1агностики плеврального випоту не обштись, осктьки лише завдяки ним виставляються показания до променевого дослщження. 3 огляду на р1зний р1вень ум1ння ¡нтерпретувати дат ф1зикальних досл1джень та больовий синдром показания до променевого вивчення плевральноТ порожнини виставляються нер1дко дуже несвоечасно, внасл1док чого синдром плеврального випоту встановлюють у терм1н в1д 2-3 тижыв до 15 м1сяц1в [9, 10]. Останне не може не вплинути на характер \ подальший переб1г запального процесу. До реч1, за багатьма авторами [1,2] якраз цей хронолог1чний чинник \ е показником хрон1чного плевриту, хоча ми з ц1ею тезою принципово не згоды [5]. Оск1льки у даний час мова йде не про це, зауважимо, що внасл1док несвоечасноТ д1агностики синдрому плеврального випоту, а разом з цим \ захворювань плеври, серед уах пац1ент1в ¡з запальним процесом плеври [9] до стацюнару поступае щонайменше 10% хворих з первинно зформованим хрон1чним плевритом. Разом з тим встановлено, що, незважаючи на лкування, приблизно у такому ж вщсотку випадк1в (10%) процес у хворих приймае хрон1чний переб1г [6]. Деяка частина хворих за наявносп показань до
оперативного втручання все ж на якиись час чи назавжди Bifl нього в1дмовляеться. Таким чином вщбуваеться формування важкого контингенту хворих на хрошчний плеврит. При вщсутносп протипоказань за загальним станом та характером мюцевого процесу бтьша к1льк1сть таких хворих оперуеться.
Невиршеш частини проблеми.
nepe6ir п1сляоперац1йного перюду та можлив1 ускладнення у значнш Mipi визначаються ступенем хрон1зацЛ процесу. Вплив наведених чинник1в на результати плевректомп недостатньо вивчен1 i, практично, не висв1тлеш.
Мета роботи. Подтитись власним досв1дом та найближчими результатами плевректомш залежно в1д ступеня хроызацп запалення плеври на п1дстав1 запропонованоТ класиф1кац1| [4].
Матер1али i методи.
Всього nifl нашим спостереженням знаходилось 227 хворих на хрон1чний плеврит. Серед них плеврит туберкульозного ^енезу мав м1сце у 191 (84,1%)хворого, неспециф1чного ^енезу - у 36 (15,8%) oci6. Пом1ж останн1ми пац1ентами у 1 хворого хроычний плеврит носив саркоТдозний генез, у 1 - хламщшний, ще у 1 -мкоплазматичний, у 5 хворих -шслятравматичний.
Тривал1сть nepe6iry хвороби в1д перших прояв1в процесу знаходилась у межах вщ 3 м1сяц1в до 28 рок1в. Оперативне втручання -плевректом1я - виконана 197 (86,7%) патентам: при туберкульозному плеврит! - 179 (90,9%), при неспециф1чному плеврит! - 18 (9,1%), ут. ч. при пюлятравматичному - 5 хворим. Протипоказання загального характеру виявлен1 у 10 (4,4%) хворих. Вщмовились в1д операцш 20 (8,8%) пац1ент1в. Правоб1чна плевректом1я виконана у 137 (69,5%) хворих, л1воб1чна - у 60 (30,5%). Хворих на хроычний плеврит I ст. оперовано 43 (22,3%) особи, II ст. - 141 (71%), III ст. 13 (6,7%).
Результати дослвджень та iix обговорення.
Пщ час операци виникло 27 (14,0%) ускладнень. Два з них (1,0%) вщнесеш до загрозливих для життя, ¡нш1 25 (12,9%) - до загрозливих для здоров'я Yci ускладнення анатом1чно були л1кв1дован1 за ходом операци.
Найближчий пюляоперацшний пер1од ускладнився розвитком наступних патолог1чних
BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш
синдром1в: респ1раторно-паренх1матозш - у 16 (8,1%) хворих, уповтьнене розправлення оперованоТ' легеш - у 13 (6,6%).
Найбтьш часто зустр1чались ресшраторно-паренх1матозш ускладнення. В Тх основ1 було порушення реекспанси якоюь частки легеш, «звтьненоТ» вщ плеврального м1шка. Ппопневматоз верхньоТ' частки право!' легеш зафксовано у 3 хворих, верхньоТ частки л1воТ легеш - у 1; ппопневматоз нижньоТ дол1 правоТ легеш встановлено у 4 хворих, л1воТ легеш - у 1 хворого; ателектаз часток правоТ легеш зафксовано у 4 хворих, ателектаз часток л1воТ легеш - у 3 хворих. Ппопневматоз в ус1х випадках лквщовано застосуванням додаткового знеболення шляхом
паравертебральноТ та загруднинноТ блокад 0,25% розчином новокаТ'ну на тл1 проведения активно'! та пасивноТ дихальноТ пмнастики, в основ1 якоТ було роздування дитячих ¡грашок та напруження м'яз1в черевноТ стшки, за типом ¡м1таци «пщйому ваги». При ателектаз! часток в уах випадках негайно застосовували санацшну бронхоскопш з введениям у бронх1альне дерево вщповщного гем1торакса гепарину, тренталу, шкотиновоТ кислоти, гщрокортизону чи гепарину. Виконання бтьше вщ одшеТ санацшноТ бронхоскопп не знадобилось.
Уповтьнене розправлення легеш на боц1 оперованого гем1торакса зустрти у 13 (6,7) хворих. 3 метою прискорення процесу виповнення легенею грудноТ порожнини застосовували т1 ж метод и, що \ при ппопневматоз! легеневоТ паренх1ми, додатково виконуючи заливки у верхнш дренаж 5% амшокапроновоТ кислоти, яка сприяе активному випадшню ф1брину, що веде до бтьш швидкоТ герметизацп кортикально-субкортикальних шар1в травмованих вщдт1в легеш. Одночасно з цим проводили заливки вщповщних антибютиш. Найкращими з них вважали препарати групи тетрациклшу - доксициклш, тетрациклш. У 6 хворих така тактика дозволила добитись герметизацп паренх1ми \ лквщацп бронхюло-альвеолярноТ недостатносп впродовж 6-13 д1б. У 5 хворих довелось застосувати додаткове дренування та введения м1кроригатора. У цих пац1ент1в ¡нтенсивна внутр1шньоплевральна санац1я та стимуляц1я випадшня ф1брину за т1ею ж методикою при збтьшенш ктькост1 добових введень препарат1в сприяли герметизацп легеш \ виповненню грудноТ порожнини впродовж 18-25 д1б. Лише у 2 хворих вщсутнють схильносп до герметизацп' альвеолярно-кортикальноТ поверхш з метою попередження розвитку нориц1 \ наступних за нею ускладнень спонукала нас до корегуючоТ екстраплевральноТ торакопластики на 18-ту добу пюля плевректоми. Показаниями до такого втручання була альвеолярно-бронх1альна недостатнють, яка проявлалась ¡нтенсивним видтенням пов1тря пщ воду через два верхш
дренаж1 нав1ть при розмов1, вщсутнють схильносп до герметизаци легеш i наявносп залишковоТ порожнини у склепшш грудноТ порожнини.
Таким чином, з 29 випадш перерахованих патолопчних пюляоперацшних синдром1в (респ1раторно-паренх1матозних та уповтьненого розправлення легеш) нам вдалось лквщувати у тритижневий терм1н 27 (93,1%). Вважаемо, що ц1 випадки можна вщнести не до ускладнень пюляоперацшного перюду, а до особливостей його патоф1зюлопчного nepe6iry, що зумовлюеться р1внем хрошзаци запальних змш у плевральному м1шку та розвитком неробронх1ального пневмоскперозу. Дану тезу обфунтовуемо тим, що герметизащя легеневоТ поверхн1 пюля повноТ плевректоми' вщбуваеться внаслщок и ф1бротизаци - випадшню на раневу поверхню легеш ф1брину i проростанню його сполучною тканиною. Розвиток же повноцшноТ рубцевоТ тканини за Вайлем С.С. вщбуваеться впродовж 3 тижшв. Лише у 2 (6,9%) з цих хворих виникла потреба у додатковому втручанш з метою корекцп грудноТ порожнини до об'ему в1дносно реекспансованоТ легенк
Бтьшють ускладнень такого характеру супроводжували пюляоперацшний nepiofl у хворих на хрошчний плеврит II i III ст., а саме: при III ст. - у 9 хворих ¡з 13 - 69%, при II ст. - у 18 хворих ¡з 137 - 13,1%. Пюля операцш з приводу хрошчного плевриту I ст. так1 ускладнення зустртись у 2 oci6 ¡з 43 хворих -4,6%.
Висновки
1. П1сляоперац1йн1 ускладнення респ1раторного типу часлше зустр1чаеться у хворих на ХП III ст. i значно р1дше при хрон1чному плеврит! II i I ст.
2. Запоб1гти ускпадненням можливо шляхом своечасноТ д1агностики хрошзаци процесу i своечасним оперативним л1куванням пац1ент1в.
3. Перспективи подальших розв1док. Вдаватись до реконструктивного виновного оперативного втручання, яким е плевректом1я, необх1дно при появ1 перших ознак хрошзаци процесу.
Л1тература
1. Амосов Н.М. Очерки торакальной хирургии.-К. :Здоров'я.-1958.-727 с.
2. Богуш Л.К. Хирургическое лечение туберкулеза легких.-М.:Медицина,1979.-296 с.
3. Вайль С.С. Ошибки клинической д1агностики.-Л.:Медицина, Ленигр. отд-ние, 1969.-293 с.
4. Дужий 1.Д. KniHi4Ha плевролопя.-К.:Здоров'я, 2000.-384 с.
5. Дужий 1.Д. Xipyprm туберкульозу легень i плеври.-К.:3доров'я,2003.- 360 с.
6. Дужий 1.Д. Труднощ1 д1агностики хвороб плеври .-Суми:Мр1я-1ТОВ, 2008.-560 с.
7. Колесников В.В., Марченко Л.Г. Реактивация туберкулеза после резекции легких //Хирургическое лечение больных хроническим деструктивным
Актуальт проблеми сучасно*! медицини
11. Стрельцов В.П. Течение и сход деструктивного туберкулезного процесса в единственном легком после пневмонэктомии //Пробл.туберк.-1976,-№ 4.-С.20-22.
12. Углов Ф.Г., Пуглеева В.П., Яковлева A.M. Ослжнения при внутригрудных операциях.-Л.:Медицина, Ленинград отд-е,1968.-443 с.
13. Dionemann H., Zitzelsberes M., Sunder-Plassmann L. Das Pneuracmoyem Stadiengerechte Bechandlung und Ergebnisse //Acta chir. Austriaca.-1987.-Bd. 19, N2.-S.157-159.
14. Muskett A., Burton N., Karwande S.V., Collins M.P. Management of refractory empyema with early decortication //Amer. J. Surg.-1988.-V.156, N6.-P.529-532.
Реферат.
БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПЛЕВРЭКТОМИИ Дужий И.Д., Гресько И.Я.
Ключевые слова: хронический плеврит, плеврэктомия, результаты
Авторы приводят обзор литературы касательно проблемы хронических плевритов. В статье представлен большой личный материал по оперативному лечению хронических плевритов. Приведены осложнения респираторного характера, которые встречаются в ближайший послеоперационный период после плеврэктомий и даны рекомендации по их предупреждению.
Summary.
THE SHORT-TERM RESULTS OF PLEURECTOMY Duzhy I.D., Gresko I.Ya.
Key words: chronic pleurisy, pleurectomy, short-term results
Authors give a review of the literature concerning a problem of chronic pleurisies. In the article the considerable own material on operative treatment of chronic pleurisies is presented. Complications of respiratory character which ones meet during the nearest postoperative period after pleurectomy are described and recommendations under their prevention are given.
туберкулезом с сопутствующими заболеваниями.-М.:, 1979.-С.132-134.
8. Репин Ю.М. Повторные резекции пневмонэктомии при рецидивах туберкулеза легких //Пробл.туберк..-1990.-№ 12.- С.35-39.
9. Семененков Ю.Л., Горбулин А.Б. Плевриты.-К.:Здоров'я, 1983.-181 с.
10. Соколов В.А., Савельев А.В.Драсноборова С.Ю, и др. Дифференциальная д1агностика плевральних выпотов //Пром. д1агн. \ пром.. терапт.-2001.-№3.-С.24-28.
УДК 615,37
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ПОИСКА НОВЫХ ИММУН0М0ДУЛЯТ0Р0В И ИМУН0СУПРЕСС0Р0В Кабденова А.Т.
РГП «Национальный центр экспертизы лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники» Министерства Здравоохранения Республики Казахстан
В статье рассматриваются вопросы применения квантово-химических исследований при разработке новых высоко эффективных и безопасных лекарственных средств, регулирующих деятельность иммунной системы. Приводится обоснование перспективности этого направления, описываются основные методы расчетов
Ключевые слова: Квантовая химия, иммуномодуляторы, методы
Проблема корректного регулирования иммунной системы в процессе терапии различных заболеваний является одной из актуальнейших в современной медицине.
С этой целью широко используют химиотера-певтические лекарственные средства. Иммуно-активные препараты классифицируют по мишеням и направленности действия.
Выделяют группы иммуносупрессоров (собственно иммуносупрессоры и цитотоксические лекарственные средства) и иммуномодуляторов /1, 2/
Коррекция иммунного статуса, существенной улучшила качество жизни пациентов, однако большинство иммунокомпетентных лекарственных средств обладают массой побочных эффектов.
Так например, для глюкокортикостероидов характерно подавление функции надпочечников, присоединение серьезных вирусных, бактериальных и грибковых инфекций.
Для циклоспорина характерно нефротоксиче-
расчетов, молекулярная динамика. ское, гепатотоксическое действие, гипергликемия и гиперлипидэмия.
Азатиоприн подавляет функцию костного мозга, возможно развитие симптомов интоксикации в виде тошноты, рвоты, диареи, достаточно часто наблюдаются кожная сыпь, лекарственная лихорадка, повышение кровоточивости./1, 2, 3, 4/
Таким образом, при назначении иммуносупрессоров перед врачом всегда стоит вопрос сравнительной оценки пользы от их применения и вреда./1, 2, 3, 4/
Внедрение иммуномодуляторов открыло новые направления в терапии ВИЧ-инфекции, онкологических заболеваний, тяжелого гепатита. Имеются сообщения об их успешном применении в терапии тяжелых хронических легочных инфекций, при онкологических заболеваниях, ВИЧ и тяжелом гепатите./1, 3, 4/.
Особый интерес представляет клиническое использование цитокинов (интерферонов, ин-терлейкинов). Перспективность этих препаратов
