CC BY
42
Summary
PECULIARITIES OF NITRIC OXIDE METABOLISM IN SEPARATE GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE AND IN ITS ASSOCIATION WITH COMORBID ESSENTIAL ARTERIAL HYPERTENSION Gridnyev A.
Key words: gastroesophageal reflux disease, arterial hypertension, nitric oxide.
The aim of the study was to evaluate the characteristics of nitric oxide metabolism in the combination of GERD with arterial hypertension compared with separate GERD. The study included 89 patients with separate GERD and 126 patients with combined GERD and arterial hypertension 2 stage 1-3 degrees. The control group consisted of 20 healthy individuals. The level of nitrite in blood plasma was significantly (p <0.001) higher in patients with isolated GERD compared with patients with a combination of GERD and arterial hypertension and the control group, reflecting the presence of less obvious changes in the blood nitric oxide relative to the control values for the combination of GERD and arterial hypertension. Urinary nitrite excretion was significantly (p<0.001) higher in the patients with isolated GERD compared with patients with GERD and the comorbidity, while both groups showed a preferential increase in excretion during the night hours. GERD combined with arterial hypertension did not reveal the effect of BMI on the performance of nitrite in blood plasma and excretion in the urine, whereas in isolated GERD nitrite concentration in plasma and urine had a direct correlation with BMI (p <0.05). The patients with a combination of GERD and arterial hypertension, and with separate form of GERD showed nitrite levels in blood plasma was significantly decreased with increasing duration of the GERD course. The patients in both groups demonstrated the duration of GERD influenced the level of nitrite excretion in the urine, while under the combination of GERD and arterial hypertension the greatest excretion was observed in the night hours, while the flowing in separate GERD was in the afternoon. In male patients with isolated GERD nitrite levels in plasma and urine were significantly (p <0.01) higher than that in the female patients, while in patients with concomitant GERD and arterial hypertension some gender differences were only in nitrite levels in the blood plasma, which also prevailed in male patients (p<0.01). In the patients with separate GERD nitric oxide metabolism parameters have a direct correlation with all the studied parameters daily intraesophageal pH meters.
УДК 616.25-002.3
Дужий І.Д., Гресько І.Я., Шкатула Ю.В., Міщенко Ю.О.
ОСОБЛИВОСТІ СВОЄЧАСНОЇ ДІАГНОСТИКИ ОСУМКОВАНОЇ ЕМПІЄМИ ПЛЕВРИ
Сумський державний університет, медичний інститут, м. Суми
Авторами на підставі клінічного випадку висвітлена проблема діагностики осумкованих емпієм плеври лікарями первинної і вторинної ланок надання медичної допомоги. Поєднання фізикального та багатопрофільного рентгенологічного дослідження, як найбільш доступного, дає можливість своєчасно розпізнати дану патологію і попередити тривале лікування у непрофільних стаціонарах та різноманітні ускладнення. У багатьох випадках аспіраційна санація осумкованої емпієми з промиванням гнійника неспецифічними антисептиками може призвести до ліквідації емпієми. В інших випадках така санація буде надійною передопераційною підготовкою. Ключові слова: осумкована емпієма плеври, діагностика.
Вступ
Відомо, що в останні десятиріччя захворюваність на неспецифічні патологічні процеси легень та плеври має негативну тенденцію. Захворюваність на такі хвороби щорічно зростає приблизно на 5% [3].
Особливе занепокоєння викликає стійкий приріст захворюваності на гостру пневмонію, яка у 4% хворих ускладнюється розвитком вторинної емпієми плеври, що у свою чергу є одним з найбільш частих і тяжких ускладнень гострих інфекційних деструкцій легень [6, 8, 10, 13, 14]. Встановлено, що пневмонія з моменту маніфестації може перебігати з розвитком катарального чи гнійного плевриту - парапневмонічна емпієма. В інших випадках емпієма у період завершення неспецифічного запалення легень набуває характер самостійного захворювання - метапнев-
монічна емпієма [10, 11]. Під терміном «емпієма плеври» слід розуміти обмежене чи поширене запалення вісцеральної та парієтальної плеври, що перебігає з накопиченням гнійних мас у плевральній порожнині та супроводжується ознаками гнійної інтоксикації [3, 4].
Діагностика, особливо їх диференціація, не дивлячись на сучасні технічні можливості, які на сьогодні є в арсеналі медичних закладів, у тому числі і центральних районних лікарень, залишається однією з актуальних проблем як для сімейних лікарів первинної, так і для лікарів вторинної ланок надання медичної допомоги. Поміж осіб на хронічні захворювання органів дихання неспецифічні захворювання легень та плеври посідають перше місце з причини тимчасової втрати працездатності й третє - четверте - як причина інвалідності і смертності. Серед захворювань, що призводять до інвалідизації та лета-
льності, емпієма плеври займає одне з провідних місць [1, 3, 4, 7].
Нерідко плеврит, розпочавшись як катаральний процес, внаслідок неадекватного лікування може трансформуватися у гнійний плеврит -емпієму [2, 4]. Оскільки провідною патогенетичною ланкою будь-якого плевриту є плевральний випіт, який може супроводжувати низку різних патологічних процесів, кількість яких перевищує 90, у свою чергу, залежно від конкретних умов, також може нагноїтися, тобто трансформувавшись у емпієму [2, 3]. Подальший перебіг емпієми плеври залежить від своєчасної діагностики захворювання і належно проведеного лікування.
Діагностика емпієми плеври завжди складна, що залежить головним чином від її локалізації. Локалізація ж емпієми на будь-якому етапі свого розвитку залежить від висхідного стану плевральної порожнини, на тлі якого розігралася емпієма, а саме: наявності злукових утворів у плевральній порожнині та у міждольових щілинах, зрощень у плевральних синусах і над діафрагмою рухливості діафрагми та середостіння [3, 4]. Залежно від цього відомі одинадцять типів рент-геноморфологічних змін при синдромі плеврального випоту чи емпіємі плеври [4]. Більше ніж половина таких синдромів помилково діагностується як пневмонія і, відповідно, лікується неадекватно, що веде, з одного боку, до затягування процесу лікування і розвитку можливих ускладнень, а з іншого - до хронізації процесу, що вимагає застосування хірургічних втручань [3]. В усіх випадках лікування вимагає значних фінансових та морально-психологічних витрат.
З тих же причин постійно збільшується кількість випадків хронізації емпієми плеври. Перехід гострого процесу у хронічний за різними авторами трапляється у 10-32% хворих [2, 12]. Чітких критеріїв переходу гострої емпієми у хронічну до теперішнього часу не визначено. Проте описані випадки хронізації емпієми вже через 12-15 днів після маніфестації процесу [2, 4, 5, 8, 12].
Особливі труднощі викликає діагностика гострої і особливо хронічної осумкованої емпієми плеври, яка являє собою відмежований фіброзною капсулою гнійник плевральної порожнини. Капсула гнійника буває у більшості випадків без-судинною і гіалінізованою, що, незважаючи на наявність у ньому гноєутворюючої флори, клінічні ознаки захворювання проявляються невиразно, а явища інтоксикації у деяких випадках майже відсутні [1, 9]. Потрібно акцентувати увагу на тому, що труднощі при первинній діагностиці осумкованих емпієм плеври частіше за все спостерігаються при апікальній, медіастінальній міждольовій та наддіафрагмальній локалізації патологічного процесу [3, 5, 12, 14].
Оскільки несвоєчасна діагностика осумкованої емпієми плеври часто призводить до тривалого лікування хворих у непрофільних стаціонарах, що, загалом, забирає час, спричиняє неви-
правдані фінансові витрати і наносить моральну травму пацієнтам, окрім того, може закінчитися різними ускладненнями, дана проблема вимагає практичного вирішення, що і обгрунтовує актуальність даної проблеми.
Мета дослідження
Базується на актуальності проблеми, де, на наш погляд, знайомство з кожним клінічним випадком осумкованої емпієми плеври може збагатити як науку у цій галузі, так і кожного практикуючого лікаря, оскільки двох хворих із тотожним перебігом захворювання не буває, а нетиповий перебіг осумкованої емпієми відноситься до ряду тих, що може викликати затруднення при його діагностиці навіть у лікаря з чималим досвідом. З огляду на це нашою метою є поділитися особливостями конкретного клінічного спостереження.
Матеріали і методи
Під нашим спостереженням знаходився хворий, який після перенесеної правосторонньої «нижньодольової пневмонії» протягом двох років періодично лікувався з приводу рецидиву захворювання.
Результати досліджень та їх обговоренн
Хворий В. 50 років, мешканець сільської місцевості, займається приватним бізнесом, шкідливих звичок не має. Звернувся на консультацію до торакального хірурга зі скаргами на болі у нижніх відділах правої половини грудної клітки, помірну слабкість, підвищення температури до 39,0-39,5°С. Дані симптоми з'явилися протягом останніх 4-6 тижнів. Лікувався антибактеріальними препаратами з приводу «пневмонії», яка за останні два роки розвивається вчетверте. Оскільки стан не кращав, на прохання хворого його скерували до торакального хірурга.
З анамнезу відомо, що два роки тому хворий лікувався у терапевтичному відділенні однієї з центральних районних лікарень з приводу правосторонньої «нижньодольової пневмонії». Діагноз був виставлений «на підставі скарг хворого, даних аскультативного та променевого дослі-дженнь (рентгенографія органів грудної клітки у прямій проекції)». Лікування проводилось згідно протоколів надання медичної допомоги і тривало близько двох тижнів. Хворий у «задовільному» стані був виписаний із стаціонару.
Вдома він поступово почав займатися звичною для нього роботою, але відзначав швидку втомлюваність, підвищену пітливість, загальну слабкість. Свій стан пов'язував з перенесеним захворюванням і для покращення самопочуття почав займатися народною медициною, що дещо покращило його стан та "відчуття повного виздоровлення" так і не наступило.
Через 4 місяці, на тлі відносного благополуччя, з'явилася виражена слабкість, незначне, «нудне» покашлювання, підвищилася температура тіла до 38,0 - 38,5 оС. Звернувся до сімей-
ного лікаря за місцем проживання. При аускультації легень вислуховувалося послаблене дихання у нижніх відділах легень, що було інтерпретовано як залишкові явища після перенесеної «пневмонії», яка «загострилися» на тлі перенесеної вірусної інфекції. Хворому був призначений п'ятиденний курс антибактеріальної терапії, дезінтоксикаційне та загальноукріпляюче лікування. Через три тижні стан хворого покращав, він був виписаний і знову приступив до буденних справ, хоча відчуття слабкості та втомлюваності у нього залишалось і надалі, періодично турбувало покашлювання, але без наявного мокротиння.
Чергове погіршення стану хворого наступило через 6 місяців, коли до попередніх симптомів додались болі у нижніх відділах правої половини грудної клітки та правому підребер'ї, що посилювались при глибокому диханні та фізичному навантаженні. Хворий у черговий раз звернувся до сімейного лікаря. Було призначене рентгенологічне дослідження легень. На рентгенограмі, були виявлені ознаки «перенесеної пневмонії», із значними «нашаруваннями» у нижніх відділах правого гемітораксу. Даних за гострий процес не було. З метою дообстеження були виконані ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та фіброгастродуоденоскопія. Патологічних змін з боку шлунка, 12-палої кишки та підшлункової залози виявлено не було. Традиційні клінічні та біохімічні аналізи крові були у межах норми. Хворому призначений амбулаторно курс антибактеріальної терапії та фізіотерапевтичні процедури.
Незважаючи на проведене лікування, стан хворого особливо не покращився: залишалася підвищена втома, слабкість, болі, субфебрилі-тет. Через п'ять місяців після попереднього «загострення захворювання» знову посилилися болі у нижніх відділах лівої половини грудної клітки, з'явилася постійна фебрильна температура у вечірній період доби, яка періодично піднімалася до 38,5 - 39,0 оС. Значна слабкість, пітливість та сухе покашлювання стало постійним.
З ініціативи родичів хворий звернувся на консультацію до торакального хірурга. При фізика-льному обстеженні (відсутність голосового тремтіння у передньо- та аксилярно-нижніх відділах справа і наявності тупості у цих ділянках при відсутності дихальних шумів) запідозрена наявність міждольової та наддііафрагмальної емпієми. Виконана плевральна пункція по передньо-аксилярній лінії у VI міжребер'ї. Отримано і аспі-ровано 600 мл гною. Введено хлоргексидин. Запропонована повторна аспірація через 6-8 днів і поставлено до відома про потребу оперативного лікування. Було рекомендовано «скинути» 10-12 кг маси тіла шляхом дієтичного режиму.
Проте хворий приїхав для повторного огляду лише після чергового загострення, яке сталося через два місяці з підвищенням температури тіла до 39 - 40 оС, вираженою слабкістю і задиш-
кою. Зменшити масу тіла йому не вдалося, але приїхав зі згодою на оперативне втручання.
Проведене детальне дообстеження. При цьому була виконана бокова рентгенографія, оскільки за 2 попередні роки виконувалася лише оглядова рентгенографія. На попередніх рентгенограмах визначалося затемнення справа у середньо-нижніх відділах від III ребра до діафрагми (за рахунком по попередніх відрізках ребер). Бокова рентгенографія підтвердила дані попереднього фізикального та пункційного досліджень: наявність осумкування у нижніх відділах великої міждольової щілини. У інших відділах плевральної порожнини наявності випоту не встановлено.
Після нетривалої передопераційної підготовки шляхом пункційної санації порожнини емпієми, дезінтоксикаційної терапії та лікувально-тренувальних заходів, направлених на підготовку серцево-судинної системи шляхом теренкур, було виконане оперативне втручання: обмежена нижньобокова торакотомія справа по V ребру з резекцією останнього і розтином порожнини по ложу ребра. При ревізії осумкованої плевральної порожнини встановлено, що вона локалізується у передній аксілярній зоні від краю ребрової дуги до третього міжребер'я, заповнена гноєм і фібрином. Виконана санація порожнини шляхом кюретажу і обробкою 5% спиртовим розчином йоду. Висічена передня стінка порожнини, виконаний додатковий екстраплевральний пневмоліз на глибину 3-4 см по периметру порожнини з розсіченням парієтального листка у радіальному напрямі і тампонуванні порожнини серветками абсорбуючого характеру.
Післяопераційний період перебігав без особливостей. Лікування проводилось згідно протоколів надання медичної допомоги. Виповнення порожнини вдбулося протягом 12 днів. Хворий в задовільному стані з відповідними рекомендаціями виписаний на амбулаторне лікування за місцем проживання.
Висновки
1. Міждольовий плеврит клінічно і рентгенологічно (за прямою проекцією) може «симулювати» пневмонію.
2. При підозрі на захворювання плеври обов'язковим залишається ретельне фізикальне дослідження.
3. Наступним етапом діагностики є традиційний рентгенологічний метод як найбільш доступний. Головним при цьому є виконання рентгенографії у боковій проекції.
4. Поєднання фізикального і рентгенологічного методів діагностики дозволяє провести «прицільну» пункцію плеври з наступною верифікацією емпієми плеври.
5. Своєчасна діагностика осумкованої емпієми плеври запобігає тривалому лікуванню у непрофільних стаціонарах, що забирає час та спричиняє невиправдані фінансові збитки і на-
носить моральну шкоду пацієнтам.
6. Аспіраційна санація осумкованої емпієми з промиванням гнійника неспецифічними антисептиками може призвести до ліквідації емпієми.
7. У разі відсутності тенденції до ліквідації гнійника така санація буде хорошою передопераційною підготовкою.
Перспективи подальших досліджень
Вивчити можливості контрастного дослідження хворих з осумкованими емпіємами у доопераційний і операційний періоди з метою уточнення обсягу оперативного втручання, провести аналіз і узагальнення отриманих даних.
Література
1. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей / Под редакцией Л.Н. Бисенкова. — Санкт-Петербург, 2004.
2. Дужий І.Д. Клінічна плеврологія / І.Д. Дужий.- Київ: Здоров'я, 2000. -364с.
3. Дужий І.Д. Система діагностики захворювань плеври та синдрому плеврального випоту / І.Д. Дужий, М.Д. Близнюк, А.В. Юрченко. - Суми: Вид-во СумДУ, 2010. - 35 с.
4. Дужий І.Д. Труднощі діагностики хвороб плеври / І.Д. Дужий. -Суми: Мрія-1 ТОВ, 2008. - 560 с.
5. Колесников И.С., Лыткин М.И. Хирургия легких и плевры. — Л.: Медицина, 1988. — 560 с.
6. Острые эмпиемы плевры / [Кузин М.И., Шкроб О.С., Помелов B.C. и др.] — Ташкент, 1976.
7. Линник М.І. Діагностика та комплексне лікування емпієм плеври: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.03 «Хірургія» / М. І. Линник. - К., 2004.-14 с.
8. Лукомский Г.И. Неспецифические эмпиемы плевры. — М.: Медицина, 1976. — 4-286 с.
9. Матвеев В.Ю., Хасанов Р.М., Галков Е.М., Фахрутдинов Р.Н., Ибрагимов А.И. Комбинированное хирургическое лечение эмпиемы плевры с применением видеоторакоскопии // Практическая медицина. — 2012. — №8, Т. 2. — С. 111-116
10. Путов Н.В., Левашов Ю.Н. В кн.: «Болезни органов дыхания под. ред. Палевва Н.Г.». М.: Медицина. 1989. - Т. 2. - 512 с.
11. Фещенко Ю.И. Ситуация с туберкулезом в Украине / Ю.И. Фе-щенко // Doctor. - 2002. - № 4. - С.11.
12. Цеймах Е.А. Эмпиемы плевры. Частота возникновения, пунк-ционная терапия, закрытое дренирование плевральной полости. Часть I. / Е.А. Цеймах, А.В. Левин, П.Е. Зимонин, А.М. Са-муйленков // Туберкулез и болезни легких. — 2009. — № 8. — С. 3-9.
13. Чучалин А.Г. Пульмонология: национальное руководство / под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 960 с.
14. Light R.W. Pleural Diseases / R.W. Light. 2-nd ed. — Philadelphia: Lea and Febiger, 1990. — P. 129-149.
References
1. Bisenkov L.N. Torakal'naja hirurgija. Rukovodstvo dlja vrachej / Pod redakciej L.N. Bisenkova. — Sankt-Peterburg, 2004.
2. Duzhij LD. KHrnchna plevrologіja / LD. Duzhij.- Ki'i'v: Zdorov'ja, 2000. -364s.
3. Duzhij LD. Sistema dіagnostiki zahvorjuvan' plevri ta sindromu plevral'nogo vipotu / LD. Duzhij, M.D. Bliznjuk, A.V. Jurchenko. -Sumi: Vid-vo SumDU, 2010. - 35 s.
4. Duzhij LD. Trudnoshh dіagnostiki hvorob plevri / LD. Duzhij. -Sumi: Mrija-1 TOV, 2008. - 560 s.
5. Kolesnikov I.S., Lytkin M.I. Hirurgija legkih i plevry. — L.: Medicina, 1988. — 560 s.
6. Ostrye jempiemy plevry / [Kuzin M.I., Shkrob O.S., Pomelov B.C. i dr.] — Tashkent, 1976.
7. Linnik M.L Dіagnostika ta kompleksne Nkuvannja empієm plevri: avtoref. dis. na zdobuttja nauk. stupenja kand. med. nauk: spec. 14.01.03 «H^u^a» / M. І. Linnik. - K., 2004.-14 s.
8. Lukomskij G.I. Nespecificheskie jempiemy plevry. — M.: Medicina, 1976. — 4-286 s.
9. Matveev V.Ju., Hasanov R.M., Galkov E.M., Fahrutdinov R.N., Ibragimov A.I. Kombinirovannoe hirurgicheskoe lechenie jempiemy plevry s primeneniem videotorakoskopii // Prakticheskaja medicina. — 2012. — №8, T. 2. — S. 111-116
10. Putov N.V., Levashov Ju.N. V kn.: «Bolezni organov dyhanija pod. red. Palevva N.G.». M.: Medicina. 1989. - T. 2. - 512 s.
11. Feshhenko Ju.I. Situacija s tuberkulezom v Ukraine / Ju.I. Feshhenko // Doctor. - 2002. - № 4. - S.11.
12. Cejmah E.A. Jempiemy plevry. Chastota vozniknovenija, punkcionnaja terapija, zakrytoe drenirovanie plevral'noj polosti. Chast' I. / E.A. Cejmah, A.V. Levin, P.E. Zimonin, A.M. Samujlenkov // Tuberkulez i bolezni legkih. — 2009. — № 8. — S. 3-9.
13. Chuchalin A.G. Pul'monologija: nacional'noe rukovodstvo / pod red. A.G. Chuchalina. M.: GJeOTAR-Media, 2009. - 960 s.
14. Light R.W. Pleural Diseases / R.W. Light. 2-nd ed. — Philadelphia: Lea and Febiger, 1990. — P. 129-149.
Реферат
ОСОБЕННОСТИ СВОЕВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСУМКОВАННОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ Дужий И.Д., Гресько И.Я., Шкатула Ю.В., Мищенко Ю.А. Ключевые слова: осумкованная эмпиема плевры, диагностика.
Авторами на основании клинического случая освещена проблема диагностики осумкованный эмпием плевры врачами первичного и вторичного звеньев оказания медицинской помощи. Сочетание физикального и многопрофильного рентгенологического исследования, как наиболее доступного, дает возможность своевременно распознать данную патологию и предупредить длительное лечение в непрофильных стационарах и различные осложнения. Во многих случаях аспирационная санация осумкованной эмпиемы с промывкой гнойника неспецифичными антисептиками может привести к ликвидации эмпиемы. В других случаях такая санация будет надежной предоперационной подготовкой.
Summary
FEATURES OF TIMELY DIAGNOSIS OF ENCYSTED PLEURAL EMPYEMA Duzhiy I.D., Hresko I.Ya., Shkatul Yu.V.a, Mishchenko Yu.A. Key words: encysted pleural empyema, diagnosis.
On the basis of clinical case the authors highlighted the problem of encysted pleural empyema diagnosis by the doctors of primary and secondary levels of medical care. The combination of physical and multipurpose X-ray investigations is the most affordable that enables to detect this pathology and prevent long-term treatment of non-specialist hospitals and to prevent various complications. In many cases, rehabilitation of encysted pleural empyema aspiration with abscess flushing by non-specific antiseptics can lead to empyema elimination. In other cases such sanitation will be a reliable preoperative preparation.
