CC BY
78
УДК 616.7-084:615.828
ГУБЕНКО В.П., ФЕДОРОВ С.М., ТКАЛ1НА A.B., ЗАЧАТКО Т.М.
Нац/ональна медична академ/я п/слядипломно! ocBim iменi П.Л. Шупика, м. Ки1в
МАНУАЛЬНА TEPAniß В AÍKYBAHHÍ ТА РЕАБШТАЦП ХВОРИХ
¡3 РУХОВИМИ ПОРУШЕННЯМИ
Резюме. Умовою ефективного лжування йреабштацпхворих 1зруховими порушеннями е багатобiчний вплив на ланки саногенезу р1зними методами, одним 1з яких е мануальна тератя (МТ). Проанал1зовано теоретичт та практичш аспекти застосування МТ у хворих 1зруховими порушеннями. Застосування МТ у медичнш реабштацп хворих 1з патологiею кктково-м'язовог та нервовог систем приводить до нормал1зацп м'язового тонусу, оптим1защ динамiчного стереотипу, усунення больового синдрому, покращання мжроциркуляцп та трофiчних процеав. Використовують прийоми МТ — мобшзацт, мантуляцт, м'як мануальт технжи (нейром'язову терапт, мюфасщальний рел1з, крашосакральну терапт). МТ е ефективним методом вiдновлення руховог функцп у хворих 1з захворюваннями опорно-руховог та нервовог систем. Вивчення нових методик МТ розширить коло показань та тдвищить И ефектившсть при рiзних захворюваннях. Ключовг слова: мануальна тератя, функщональш порушення руховог системи, мобшзащя, матпулящя.
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ПРАКТИКУЮЧОМУ НЕВРОЛОГУ /TO PRACTICING NEUROLOGIST/
Передумовою ефективно'' реабштацп' хворих Í3 руховими порушеннями е рiзнобiчний вплив на сано-генетичш мехашзми з метою ix активiзацii. Для цього застосовують таю реабштацшш засоби, як юнезитера-тя, масаж, фiзiотерапiя тощо. Одним iз дiевиx засобiв медично'' реабштацп е мануальна терашя (МТ).
Мануальна терашя — це комплекс ручних прийо-мiв (руxiв) або вправ, що виконуються у фiзiологiчниx межах рухомосп суглобiв iз метою тдтримки нормально'' структури й функцй' рухового апарату [3, 8, 11, 14, 19-22, 25].
1снуе калька теорш меxанiзму дй' МТ, що свщчить про вiдсутнiсть единого погляду на природу вертеброгенних змш, а також можливост 'х усунення.
Хiропрактики дотримуються теорй' неповного ви-виху (сублюксацп) xребцiв. Згiдно з нею, живильна (нервова) сила на шляху в!д головного мозку до окремих оргашв натрапляе на перешкоди на дтянщ хребетного стовпа (ХС), особливо в мiжxребцевому отворi. Це в!д-буваеться при невеликих неповних вивихах хребщв iз компресiею спинномозкових нервiв (B. Palmer, 1933). Шляхом вправлення неповного вивиху досягають ви-вiльнення течи живильно'' сили. Ця теорiя шдтверджу-еться сучасними знаннями про аксональний транспорт i визначальну роль нерва у формуванш специфiчниx морфологiчниx, гiстоxiмiчниx i фiзiологiчниx особли-востей м'язових волокон [8, 9, 21].
n0Tpi6H0 визнати, що значш сублюксацп можливi ттьки у випадку зниження висоти мiжхребцевого диска, що супроводжуеться розтягненням капсул м1жхребцевих суглобiв, коли вони виконують не властиву 1м функцiю опори. Однак шсля усунення пiдвивиху сформована патобюмехашчна система при статодинамiчному на-вантаженнi призведе до швидкого рецидиву сублюксацп.
Остеопатами висунута теорiя функцюнально! блокади хребетно-рухового сегмента (ХРС). Зпдно з цiею теорiею, вiдбуваеться обмеження мешско'шв мiж суглобними поверхнями мiжхребцевих суглобiв, що супроводжуеться рефлекторною мюф1ксац1ею й утво-ренням сегментарно! блокади. Мобшзаци й манiпуляцii дозволяють звшнити мешско'!ди й усунути блокування [2, 3, 6, 8, 22].
Обмеження рухомост тканин в остеопат!! прийнято також називати рестрикщями. Рестрикци можуть ви-являтися у фасцiях, суглобах i на вiсцеральних поверх-нях. Рестрикщя впливае на тонус м'язово! тканини, у
Адреса для листування з авторами:
Губенко Вггалш Павлович
04075, м. Ки1в, вул. Краснофлотська, 26
НМАПО тет П.Л. Шупика, кафедра медично! реабiлiтацii',
фiзiотерапil та курортологи
E-mail: yoga03@mail.ru
© Губенко В.П., Федоров С.М., Ткална А.В., Зачатко Т.М., 2014 © «Мгжнародний невролопчний журнал», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
результатi чого виникае перевантаження у втповтних суглобах. Це призводить до деструкци хрящово! тканини та порушення функци суглобiв.
1снуе теорiя вправлення гриш диска при ураженнi ХС остеохондрозом. Задш гриш здавлюють коршщ й судини. У результатi подразнення синувертебрального нерва або при дискорадикулярному конфлшт виника-ють рефлекторнi й компресшш синдроми. Бiльшiсть авторiв заперечують можливiсть вправлення гриж мiж-хребцевих дисыв, що випали [13, 23].
Загальновтомо, що не iснуе прямо! кореляци мiж ступенем вираженостi остеохондрозу та його клшчними проявами, а наявнють гриж диска не може бути визна-чальною в призначенш МТ. 1з позицiй компенсаторних процешв у ХС при грубих змшах у сегментi, що ведуть до стабшзаци, манiпуляцií протипоказанi. Але серед людей юнуе уявлення про диски, що випали, яю народнi цiлителi можуть легко «вправляти».
Деякi автори шдкреслюють значення м'язового фактора. Вони пояснюють больовий синдром тривалим напруженням мускулатури, запаленням м'язiв i зв'язок, нетреновашстю м'язово! системи. Вiдповiдно до ще! теори, лiкування хворих залежить вiд умiння лiкаря розслаблювати напружеш м'язи, фасци. Однак м'язове напруження е рефлекторним феноменом, тому повинен бути певний подразник, що його викликае [1, 12, 16].
Бтьшють фамвщв вважае головним у механiзмi дд! МТ участь нервово! системи. При мобшзащях i особливо при маншулящях виникае сильне подразнення пропрiорецепторiв сегментiв ХС й периферичних су-глобiв, що спричиняе виражений аферентний потак [3, 6, 8, 16, 25].
Втомо, що сегментарний апарат спинного мозку складаеться iз соматичних i вегетативних утворень. Це обумовлюе наявнiсть соматовiсцеральних, вюцеросо-матичних, соматосоматичних i вiсцеровiсцеральних рефлекторних зв'языв. При патологiчному больовому подразненнi вегетативш порушення впливають на функци втповтних внутрiшнiх органiв, шири, м'язiв, включаючи сухожилки, зв'язки, перiостальнi зони та ХРС [8].
Якщо джерелом больових iмпульсiв е внутрiшнiй орган, ми знаходимо певш больовi зони шыри, зв'язок, перiосту, мiофiксацiю i мюгелоз, а потiм — блокування ХРС. Больове подразнення, що виходить iз рухового сегмента, викликае мiофiксацiю й мюгелоз, пальпаторно болючi зони й точки, порушення функци внутрiшнього органа (наприклад, функцiональне порушення ритму серця, порушення функци жовчовивтних шляхiв). Таю рефлекторш вiдношення дозволяють цiлеспрямовано впливати на функцiю внутрiшнього органа або на ХРС
[3, 8].
В останш роки отримала поширення концепщя мю-фасцiального больового синдрому (МФБС). Це хрошч-ний м'язовий бть, пов'язаний iз локалiзованою зоною змши больово! чутливостi, що визиваеться тригерними
точками як гшерподразливими дтянками в ущтьнено-му чи тугому тяж! скелетного м'яза. Для МФБС харак-терним е патерн вщбитого болю чи чутливих розладiв, обмеження обсягу р^в, вiдтворення болю й чутливих розладiв (порушень) при стимуляци тригерних точок, локальнi «здригання» при пальпаци тригерних точок або при ш'екци в тригерну точку, зменшення болю при розтягуванш або при ш'екци в м'яз [16].
У ланцюгу рефлекторних змш видтяють певну па-тогенетично обумовлену iерархiю: змiни в сегмент ви-никають у зв'язку з порушеннями внутрiшнього органа або ХРС ^ рiдше, шкiри або м'язiв. Причому ХРС е тою структурою, з яко! переважно виходить больова iмпуль-сацiя, яку прийнято називати первинною, а бть у ХС, викликаний ураженням внутршшх оргашв, е вторин-ним. Велике практичне значення мае диференцшвання вертеброгенного ураження та вертеброгенно! складово! при захворюваннях внутршшх органiв (панкреатит, холецистит, iшемiчна хвороба серця тощо) [13].
У функцюнуванш рухового апарату суттеву роль вщграють надсегментарнi рефлекси. При больовому синдромi в ХС, як правило, спостериаеться напруження поздовжнiх м'язiв спини, що поширюеться на iншi сегменти з формуванням полiсегментарного характеру блокувань. Рефлекторнi процеси в ХС базуються на про-прiоцептивнiй аферентаци й забезпечують збереження рiвноваги. Функцюнальне порушення ХРС може бути наслщком вiддалено розташованого блокування (со-матосоматичш рефлекси), а розблокування цього актуального сегмента шляхом маншуляци може викликати змiну функц1! у вщдаленому мiсцi.
До надсегментарних вiдносять також вюцеровюце-ральнi рефлекси, при яких, наприклад, холецистит може викликати кардаалпю, апендицит — блювоту, затиснутий камшь у нирцi — анурiю, запор — втрату апетиту тощо.
При вертеброгенних синдромах на перший план виступае бть, що обумовлюе значш центральш реакци. Вони залежать вт порога болю, реакцГ! подразнених структур, а також вт того, чи спричиняе захворювання порушення бюмехашки. Ршення про це формуеться на рiвнi сегмента при впливi центрально! стримуючо! регуляцГ!.
Аферентнi подразнення з периферп iррадiюють i можуть на тривалий час викликати центральне поле ураження (за Юблером) або больову домшанту (за Ухтом-ським), унаслток чого пiдтримуеться й потенцiюеться патолопчний процес на периферГ!.
Таким чином, при вертеброгенному ураженш та при захворюваннях внутршшх органiв, коли е ттьки вертеброгенна складова, рефлекторнi порушення спо-стерiгаються на трьох рiвнях: периферичному (шкiра з гiпералгiчними зонами Захар'!на — Геда, спазм м'язiв тощо), надсегментарному (вiсцеровiсцеральнi рефлекси, втдалеш м'язовi спазми та iн.) i центральному (вегетативна й емоцшна лабiльнiсть). Зв'язок мiж нервовою регулящею й трофiкою тканин обумовлюе розвиток
дегенеративно-дистрофiчних процешв у мiжхребцевих дисках i периферичних суглобах при функцiональних порушеннях рухово! системи, хоча й без останшх можуть виникати гриж1 диска й артрози.
При лiкуваннi спочатку потрiбно встановити, чи можна на сегментарне порушення вплинути шляхом ди на шкiру, м'язи або ХРС, а поим вибрати вид впливу: новокаíновi блокади, електричний струм, акупунктуру, масаж, тепло, мануальну терапiю тощо. Для лшування хворих iз болюно чутливими зонами застосовують рiз-номаштш фактори, що впливають на рецептори шири. Якщо м'язовий спазм буде усунутий за допомогою ви-щезгаданих методiв, блокування в ХРС може спонтанно розiмкнутися.
У механiзмi ди МТ присутнiй нейрофiзiологiчний компонент, що пояснюеться розвитком пресинаптично-го гальмування на дiлянцi заднього рога спинного мозку у вiдповiдь на масивне подразнення механорецепторiв у момент маншуляцп. Експериментально доведено, що це гальмування вщбуваеться внаслiдок вивiльнення енкефалiнiв [20, 25].
Одним iз головних механiзмiв рефлекторно! дГ! МТ е декомпрешя рецепторiв синувертебрального нерва. Це призводить до вщновлення нормально! аферентаци та розриву патолопчного рефлекторного кола. Шд час манiпуляцiйного лiкування хворого нормалiзуеться м'язовий i судинний тонус, полшшуються мшроцир-куляцiя та трофiка, л^щуеться набряк тканин, змен-шуеться компреая судинно-нервових утворень при тунельних синдромах, припиняеться iритацiя нервових стовбурiв i вегетативних структур. Тому МТ е патоге-нетично обГрунтованим методом л^вання хворих iз вертеброневрологiчними синдромами.
Крiм локальних сегментарних порушень, видiляють регюнарний дисбаланс м'язiв у виглядi порушення тонусно-силових вщношень м'язiв — укорочення переважно постуральних i розслаблення фазичних (антагонютичних) м'язових волокон [7]. Регюнарний постуральний дисбаланс м'язiв описаний у виглядi син-дромiв поперекового та шийного гшерлордозу. Однак подiбнi змши можуть спостерiгатися й в шших дтянках ХС i кiнцiвок. Це може вщгравати патогенетичну роль у розвитку як своерiдностi рухового стереотипу (РС), так i дегенеративних змiн у вiдповiдних вщдтах опорно-рухового апарату (хребетний остеохондроз, артрози).
У хворих iз м'язовою слабкiстю не завжди йдеться про паралiч м'яза в класичному розумiннi слова. При вертеброгенних синдромах функщя м'язових груп порушена в результата втрати аферентно! iмпульсацií. Больове напруження м'язiв (спазм) призводить у рамках певного стереотипу до гальмування (ослаблення) шших м'язових груп, особливо антагошстав. Порушуеться ко-ординащя м1ж ослабленими м'язами, що виконують рух, i вкороченими антагонютами. Таким чином, бiль призводить до функцюнальних порушень м'язiв, при яких периферичш явища впливають на функци центрально!
регуляци. Позитивнi результати стимупяцii пропрюре-цептор!в м'язiв, фасцiй i сухожилкiв демонструють мож-ливiсть досить швидкого покращання функци уражених м'язiв, тому що аферентацгя лежить в основi будь-яко! рефлекторно! дiяльностi, а !! в!дновлення е одним i3 найголовнiших реабштацшних завдань.
Спазмованi та болючi тошчш м'язи потребують розслаблення, розтягнення й знеболювання, а ослабленi фазичш м'язовi групи антагонiстiв потребують поси-лення, тонiзацii та змiцнення.
У хворих iз вертеброгенними порушеннями та в здо-рових людей можна клшчно виявити типовi порушення функци м'язiв або м'язово! координац!!, хоча м'язова сила !х може бути й не змшена. Це переважно змши динамiчних моторних стереотипiв, рухових навичок або шаблонiв (movement patterns). При кшезюлопчному дослiдженнi в таких хворих виявляються порушення спiврозмiрностi, послщовносл й iнтенсивностi скоро-чення м'язiв. У руховому актi може брати участь цтий ряд м'язових груп, що не мають нiякого стосунку до здшснення руху. Нерiдко виявляеться парадоксальне включення м'язiв, антагонiстичних основнш м'язовiй групi. Наведенi порушення центрально! регуляци м'язiв можуть бути не тшьки причиною, але й результатом тривалого вертеброгенного ураження [8].
У зв'язку з розвитком патобюмехашчних порушень захворювання кiстково-м'язовоi й нервово! систем можуть супроводжуватися рiзними вiдхиленнями в!д оптимального РС у вигляд неоптимального (тимчасово-го, стшкого) його варiанта р!зного ступеня вираженостi (своерiднiсть пози, положення тла та перерозподiл на-вантаження при деформац!! в окремих длянках рухового апарату). Рухи супроводжуються залученням надмiрноi к^лькост! м'яз!в i в!др!зняються деякою неестетичнiстю. При цьому неправильне навантаження та перевантажен-ня окремих сегменпв ХС е найбтьш частою причиною вертеброгенних функц!ональних порушень. З пору-шенням регуляц!! м'яз!в т!сно пов'язан! й порушення статики. Внасл!док переважно статичних навантажень сучасного населення вони мають не менше патогене-тичне значення, шж динам!чн! порушення регуляци.
Центральне порушення управл!ння моторикою може бути виправлене за допомогою л!кувально! пмнастики, спрямовано! на формування оптимального РС, що дозволив би не перевантажувати кшематичш ланцюги рухового апарату.
МТ вивчае як структуру, так i функцш руху к^стково-м'язово! системи в простор!. Видшяють ангулярн! рухи — ф1зюлопчш (активн! та пасивш) рухи в суглоб! та сегмент! ХС у вигляд! обертання та ковзання. 1нший р!зновид — трансляторш рухи — це пасивно створюваш рухи в суглоб! та сегментах ХС без включення ангуля-торних рухових компоненлв: тракц!я (витяж^ння) визна-чаеться як сепарац!я (в!дд!лення) суглобових поверхонь, ковзання — паралельне змщення суглобових поверхонь. «Гра суглоб!в» (joint play) — це сума пасивних ангулярних
i трансляторних рухiв. Припинення (обмеження) будь-якого виду руив або збшьшення !х обсягу мае велике дiагностичне та лiкувальне значення в МТ.
Розрiзняють так! межi руив у суглобах i сегментах ХС: фiзюлогiчна межа рухомост — максимальна амплпуда активних руив навколо одше! з осей руху (Х, Y, /); ана-томiчна межа — максимальна амплпуда пасивних рухiв навколо одше! з осей руху, а перехщ за анатомiчну межу спричиняе патолопчш структурнi змiни; патологiчна межа рухомост — обмеження активного та пасивного руху внаслщок патологiчного процесу.
О^м функщонального блокування виявляють п-пермобiльнiсть — збiльшення рухомостi, що може бути вiдновлена шляхом корекцй бiомеханiки в юнематичних ланцюгах. Нестабыьшсть у ХРС — патолопчне збтьшення обсягу рухливосп, що перевищуе фiзiологiчнi меж! й виражаеться в надлишковому лiнiйному та ку-товому змщенню хребцiв при порушеннi фшсацшно! функци [3, 4].
Для визначення характеру патолопчного процесу та лшувальних методик МТ потребуе попередньо! дiагнос-тики iз застосуванням клiнiчних (невролопчне досль дження, ручна дiагностика суглобно! рухомостi в ХРС i периферичних суглобах, вивчення структури ХС, м'язовi тести та дослiдження РС) i додаткових (рентгенографiя, магнiтно-резонансна томографiя, комп'ютерна томогра-фiя) методiв. Залежно в!д виявлених патобiомеханiчних проявiв i структурних змiн проводять диференцiйоване лiкування хворих.
До лшувальних прийомiв МТ вщносять: масажнi прийоми розслаблення м'язiв, мобшзацш (мобiлiзацiя без iмпульсу), манiпуляцiю (мобшзащя з iмпульсом), м'як1 мануальнi техшки — нейром'язову терапiю (НМТ), мюфасщальний релiз (МФР), кранiосакральну терапiю (КСТ), аутомобшзацш.
Пiд час мобшзацп пружними рухами приводять ХРС або суглоб у стан попереднього напруження (пе-реднапруження), при цьому досягаеться межа пасивно! рухомост або максимального обсягу пасивних рухiв.
При досягненш крайнього положення суглоба (мобшзацп) i без найменшого ослаблення в попередньому напруженнi в момент повного розслаблення хворого роблять короткий, щадний, мало! амплпуди, безболю-ний i несподiваний для хворого поштовх у тому ж на-прямку, у якому виконувалася мобiлiзацiя. При цьому суглобш поверхнi розходяться, що супроводжуеться характерним звуком у суглоб^ схожим на хруст або трюк (маншулящя). Таким чином, на якусь мить долаеться бар'ер — патолопчна межа руху, не травмуючи суглоб. Отже, маншулящя — це комплекс пасивних руив у ХРС або суглоб^ що здшснюеться лшарем iз наростаючою амплиудою до стану переднапруження (втрати пруж-ного опору) з наступним виконанням маншуляцшного поштовху.
До рефлекторних феномешв пiд час виконання ма-ншуляцш вiдносять такi реакц!!: зникнення рефлектор-
но! мюфшсаци та болючо! зони, виникнення гiпотон!í м'язiв i сполучно! тканини, поява вiдчуття полегшення та тепла. Шсля процедури збiльшуеться сила ослаблених м'язiв i полiпшуються рефлекси. При вдалш манiпуляц!l в!дразу шсля втручання вiдновлюеться рухливiсть у рухо-вому сегментi. Якщо функцiю суглоба не нормал!зовано, мiофiксацiя виникне знову. У цьому сенш манiпуляцiя е безальтернативною на в!дмшу в!д шших видiв лiкування.
Нейром'язова терапiя — це комплекс лшувальних прийомiв, при виконанш яких м'язове скорочення та ви-кликанi ним нейром'язовi рефлекторш механiзми слугу-ють розслабленню та розтягненню м'язiв, пригнiченню м'язового напруження, що виникае тд час виконання мобшзаци, з наступним полiпшенням i активiзацiею рухомостi. Виконання НМТ вимагае в!д лiкаря знань функцiон^ьноí' анатом!! скелетно-м'язового апарату.
Узгоджене напруження та розслаблення агошспв i антагонiстiв забезпечуеться м!жсегментарними ме-ханiзмами. М'язи протилежно! д!! в антагонiстичних парах виявляють реципрокний вплив. Полегшуеться збудження лише м'язiв — синергiстiв скороченого м'яза.
Мобшзашя методом НМТ може виконуватися в трьох варiантах:
1. З використанням прямо! м'язово! сили агошстав. Хворий виконуе активний i повторюваний рух у рухово-му сегмента в напрямку блокади. Напружуючи в!дпов!дш м'язи-агонiсти, вiн здiйснюе мобiлiзуючий рух через патолопчну межу.
2. 1з застосуванням взаемного гальмування ан-тагонiстiв при iзометричному напруженнi агонiстiв. 1зометричне напруження агонiстiв виконуеться в напрямку обмеження руху. Ця техшка застосовуеться в тих випадках, коли iзометричне напруження спазматично вкорочених антагошспв е болючим, особливо при ко-ршцевих синдромах.
3. З використанням постазометрично! релаксац!! ан-тагонiстiв. Тошчно напруженi м'язи завжди приводять до зменшення рухомоста ХРС або периферичного суглоба. Тому шляхом iзометричного напруження (I фаза) i пiд час поспзометрично! фази релаксац!! (II фаза) м'яз може бути розтягнутий i приведений до норми.
Для НМТ велике значення мае рух очей пашента, що значно полегшуе рух голови та тулуба (мобшзацш зусилля синерпспв) у напрямку погляду.
Уш перерахованi методи впливу в МТ дозволяють створювати шд час лшування будь-яке число комбiна-цiй, виходячи з конкретно! ситуац!!. Це може бути навпъ просте поеднання дихально! вправи з рухом очей, а при необх!дноста — ще й мобшзащя з використанням 3-го варiанта НМТ та ш. У кожному випадку iснуе iндивiду-^iзований i диференцiйований пiдхiд, що вiдрiзняеться глибиною та спрямованiстю впливу [1—3].
Основним показанням для застосування МТ (мобь лiзац!í, манiпуляц!í) е блокада руив за наявностi скарг хворого. Лшування манiпуляцiею не показане при хворобах !з вираженими органiчними змшами судинного,
травматичного, онколопчного та шфекцшно-запально-го характеру, аном^ях розвитку хребта, судин.
Пасивш рухи, що застосовують в МТ для вщновлен-ня «гри суглобiв», бiльш дiевi, нiж просто пасивно або активно виконаш хворим функцюнальш рухи. Завдання лiкаря полягае в тому, щоб правильно оцшити пато-фiзiологiчнi механiзми й вiдповiдно до них правильно вибрати сегменти, на яы буде спрямована МТ, момент, силу й метод впливу. П!д час л^вання д11 лiкаря швидко змшюють патологiчну ситуацiю, що обумовлено швид-ким перебiгом рефлекторних реакцш. Тому можна вщ-разу шсля вдало! маншуляци переконатися у вщновленш рухомостi ХРС та оптимiзацlí РС. Залежно вiд результату видно, насюльки правильними були мiркування лiкаря [1-3, 6, 8, 9, 14, 21].
Мюфасщальний рел!з (МФР) — це м'який мануаль-ний вплив на фасци з метою усунення патолопчного напруження та вiдновлення функцп вмщених у них структур (м'яз1в, нерв!в, кровоносних судин). Методика МФР Грунтуеться на уявленнi про еднiсть ! ц1л1сн1сть фасцiальноí' системи, що виконуе в оргашзм! опорну, розмежувальну та захисну функци, забезпечуе незалежне скорочення м'яз1в, охоплюе вс1 анатомiчнi утворення на р!зних дiлянках тiла, що обумовлюе И штегративну роль на р!вш ц1лого органiзму. Будь-як1 патолопчш процеси призводять до зм1ни мехашчних властивостей фасцiй, що порушуе функщю пов'язаних 1з ними органiв i структур [10, 15].
Оволод1ння методикою МФР передбачае знання бюмехашки суглоб!в i м'яких тканин, ум1ння конт-ролювати прикладене до тканин навантаження та !х реакцш на вплив. Для виявлення рестрикцш у фасцiях застосовують пошарову пальпацш, що включае такi прийоми, як поверхнева, глибока ковзаюча, клщова, щипкова пальпащя. Це дозволяе визначити пружно-еластичнi властивостi та рухомють сполучнотканинних структур i м'яз1в, наявнють мiогенних тригерних пунк-т1в, ущшьнених тяж1в тощо. Особливостями пошарово! пальпаци е м'яке й поступове проникнення в тканини, дослiдження теплими руками в сташ зосередженостi лiкаря за умови ф!зичного та псих1чного спокою як лшаря, так i пащента.
Для правильно! iнтерпретацií' пальпаторних даних при виявленш ущiльнень або рубщв застосовують при-йом пошарового зсуву пальпованих тканин. У зв'язку з цим юнуе поняття «бар'ер тканин» — перешкода, що виникае при активному або пасивному руш при вичер-панш його обсягу.
Прийом розтягування тканин використовують для оцшки здатност шири розтягуватися в будь-якому на-прямку. Дiагностичне значення мае ошр до розтягнення в певному напрямь Способи проведення прийому: розтягування в протилежних один до одного напрямах; перехресне розтягування; зсув шыри в одному напрям! до виявлення бар'еру; надалi напрям вектора змшю-еться; натискання одним пальцем у глибину тканини
при одночасному розтягуванш шыри в протилежному напрям!.
Принципи техшк МФР: точка входу (point of entry); тиск (tension); розтягування (traction); скручування (twisting). Особливост виконання МФР: рух у ритм! тканин самого пащента; рух за тканиною; пошарове до-сл!дження тканин; розслаблеш руки лшаря; постшний контакт !з тлом; конгруентнють рук лшаря й тла пащен-та; робота в зонах напруження з контролем змши якост руху тканини; робота на великих поверхнях; можливють робити акценти на певних векторах триплощинних рунв або окремих елементах опрацьовувано! дтянки.
У в!дпов!дь на МФР у пащента можлив! реакци — загальш (релаксащя; в!дчуття тепла; втома; тремтшня; збтьшене сечовипускання; нудота; запаморочення) i мюцев! (почервоншня шыри; м'язов! скорочення; шдвищення шырно! температури; збшьшення обсягу руху тканин).
Кранюсакральна терашя — це методика в!днов-лення цшосп оргашзму шляхом гармошзацп його внутршшх в!брацш. В!брацшний фон змшюеться в мюцях порушення циркуляци спинномозково! р!ди-ни. Вплив на проблемну зону забезпечуе лшвщацш больового синдрому, усувае напруженють у в!дпов!д-ному в!ддш хребта та нормал!зуе функщю сегментарно пов'язаних !з ним внутршшх оргашв [17, 18, 24]. Д!я КСТ спрямована на кранюсакральну систему (КСС), що включае: ыстки черепа, хребет, мембрани (falx cerebri et cerebelli, tentorium cerebelli, черепш шви), тверду мозкову оболонку (ТМО), спинномозкову р!дину [5, 27]. На стан КСС впливають травми при народженш, травми голови, операцп на обличч!, зубш протези, ви-правлення прикусу та шш! втручання, що порушують ршшчш рухи ысток черепа. На рухи исток черепа й таза негативно впливають остеохондроз, порушення постави, неправильне харчування, незручне положення шд час сну, гшодинам!я тощо.
У норм! продукщя й поглинання (реабсорбщя) спинномозково! р!дини в межах ТМО в!дбуваеться у форм! римчних коливань тиску. Завдяки цьому КСС ритм!чно розширюеться та стискаеться. Щ коливальш рухи (частота 5—12 за хвилину) обумовлюють один !з ф!зюлопчних римв, притаманних ЦНС, — кранюса-кральний ритм (КСР). Частота КСР може коливатися: в!д 3—4 (у тяжкохворих) до 20 (при гшертерми) цикл!в за хвилину. Фаза ритму, у яый утворення лшвору пере-вищуе поглинання та в!дбуваеться збтьшення об'ему черепа, називаеться флекшею (шсшращею), фаза ритму, у якш утворення л!квору сповтьнюеться при збереженш резорбци та в!дбуваеться зменшення об'ему черепа, називаеться екстенз!ею (ексшращею) [26]. Щ коливальш рухи через фасци та ТМО передаються шшим структурам — мембранам, ысткам черепа, через dura mater spinalis — хребту, ысткам таза та вшм частинам тла. Тому у фаз! флексй руки й ноги виконують обертання назовш, у фаз! екстензи — всередину. Так само рухаються й ус!
iншi структури тiла, що знаходяться 330BHi мед1ально1, кранюсакрально! лiнií — головно! oci тiла, яка поеднуе череп, хребет i крижi. У здоровому, фiзioлoгiчнoму станi Bei рухи по обидва боки вщ кранюсакрально! лш!1 повин-ш бути симетричними.
КСТ Грунтуеться на уявленнях про неподтьну ед-н1сть i мехашзми саморегуляцй' тiла людини, взаемoдiю та взаемозалежнють м1ж структурою та функщею р1зних тканин. Лшувальш технiки включають мануальний вплив на к1стки черепа та хребта з метою вщновлення природно! циркуляцй' л1квору та вщновлення КСР [5, 17, 18, 24].
Показання до КСТ у дггей: наслщки шсляполо-гових травм та операцш; енцефалoпатiя; мшмальш мозков1 дисфункцп; неврози; порушення уваги та поведшки; затримка психомоторного, мовного та штелектуального розвитку; неврoлoгiчнi розлади; го-ловний 61ль; гiпертензивнo-гiдрoцефальний синдром; деякi отоларинголопчш захворювання; порушення постави; скол1оз; кривошия; дисфункцп опорно-ру-хового апарату.
Показання до КСТ у дорослих: наслщки травм i oперацiй, 61ль у суглобах та хребп, остеохондроз, ri-некoлoгiчнi захворювання (гoрмoнальнi порушення функци яечникiв, статевий iнфантилiзм, менструацй' з больовим синдромом, порушення менструального циклу, деяш види безплiддя), головний бшь, вну-трiшньoчерепна гiпертензiя, деякi отоларинголопчш захворювання.
Протипоказання: раннш перioд шсля механiчнoí' травми, онколог1чн1 захворювання, тромбози, тяжи шфекцшш хвороби, аневризми судин головного мозку, раннш перюд шсля шсульту, раннiй перioд п1сля травм черепа.
Таким чином, МТ е ефективним, а шод1 й незаменим методом вiднoвлення функцй' опорно-рухово! системи у хворих 1з руховими порушеннями. Теоретична база МТ ще потребуе деякого уточнення й переосмис-лення на р1вн1 нових можливостей сучасно! дiагнoстики, а теория й практика доповнюються новими мануальними методиками. Подальше вивчення механiзмiв р!зних методик i технiк МТ дозволить розширити коло показань до !1 застосування, залучити лiкарiв р!зного проф1лю до оволод1ння даагностичними та л!кувальними прийомами МТ для шдвищення ефективнoстi лiкування хворих 1з р!зною патoлoгiею.
Список лператури
1. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. — Рига, 1991. — 341 с.
2. Гойденко В.С., Ситель А.В., Галанов В.П. Мануальная терапия неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. — М.: Медицина,1988. — 240 с.
3. Губенко В.П. Мануальная терапия в вертеброневрологии: Пособие. — К.. : Медицина, 2006. — 496 с.
4. Джеффри Гросс. Физикальное исследование костно-мышечной системы. Иллюстрированное руководство /
Пер. с англ. Под ред. С.П. Миронова, Н.А. Еськина. — М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011. — 472 с.
5. Егорова И.А. Основы краниальной остеопатии. — СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006. — 104 с.
6. Иваничев Г.А. Мануальная медицина: Учебное пособие. — М.: МЕДпрес-информ, 2003. — 486 с.
7. Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. — М.: Медицина, 1988. — 302 с.
8. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина: Пер. с нем. — М.: Медицина, 1993. — 512 с.
9. Мейтленд Г. Манипуляции на позвоночнике: Пер. с англ. Под ред. В.Абдуллаева. — М.: ИПО «Полиграф», 1992. — 176с.
10. Новосельцев С.В. Введение в остеопатию. — СПб.: Фолиант, 2005. — 240 с.
11. Остеопатия. Теоретические и клинические аспекты / В.Л. Андрианов, Н.И. Беспала, В.В. Бутуханов [и др.]; Под ред. В.Л. Андрианова. — СПб., 2010. — 256с.
12. Пенину Жиль. Мышечное напряжение. От диагностики к лечению / Жиль Пенину, Серж Тикса; пер. с фр.; под общ. ред. проф. М.Б. Цыкунова. — М.: МЕДпресс-информ, 2012. — 368 с.
13. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология): Руководство для врачей. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 672 с.
14. Скоромец А.А., Клименко А.В., Красняк О.В. Мануальная терапия при остеохондрозе и спондилоартрозе. — Л., 1990. — 189 с.
15. Томас В. Маерс. Анатомические поезда. — СПб.: Мередиан-С, 2007. — 284 с.
16. Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли и дисфункции: В 2т.: Пер. с англ. — М.: Медицина, 2005. — 656с.
17. Чикуров Ю.В. Краниосакральная терапия. — М.: Триада-Х, 2004. — 144 с.
18. Cranio Sacral Therapie, Touchstone for Natural Hailing/ John E. Uplrdger, DO, OMU. — Norht Atlantic Books, 2001. — 122s.
19. Cyriax J. Textbook ofOrthopaedic Medicine. — Vol. 2. Treatment by Manipulation Massage and Injection. — London: Bailiere Tindall, 1980. — 480p.
20. Dvorak J., Dvorak V. Manuelle Medizin. Diagnostik. — Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag, 1985. — 193p.
21. Haldeman S. Principles and Practice of Chiropractic. — Norwalk, Connecticut; San Mateo, California: Appleton and Lange, 1992. — 641 p.
22. Hartman L. Handbook ofOsteopathic Technique. — Nelson Thornes, 2001. — 280p.
23. Humzah M.D., Soames R.W. Human intervertebral disc: Structure and function // Anat. Rec. — 1988. — 220, № 4. — Р. 337-356.
24. John E. Upledger, Jon D. Vredevoogd, Lehrbuch der Cranio Sacral Therapie. — Heidelberg: HAUG, 2000. — 446р.
25. Schneider W., Dvorak J., Dvorak V., Tritscher Th. Manuelle Medizin: Therapie. —Stuttgart; New York: Georg Thieme Verlag, 1986. — 149p.
26. Sutherland W.G. Osteopathie dans le champ cranien. — Sully, 2002. — 333 p.
27. Torsten Liem. Kraniosacrale Osteophathie. — Stuttgart: Hippokrates, 1998. — 568 p.
Отримано 26.06.14 U
Губенко В.П., Федоров С.Н., Ткалина A.B., Зачатко Т.М. Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев
МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ
И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ДВИГАТЕЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ Резюме. Условием эффективного лечения и реабилитации больных с двигательными нарушениями является многостороннее воздействие на звенья саногенеза различными методами, одним из которых является мануальная терапия (МТ). Проанализированы теоретические и практические аспекты применения МТ у больных с двигательными нарушениями. Применение МТ у больных с патологией костно-мышечной и нервной систем приводит к нормализации мышечного тонуса, оптимизации динамического стереотипа, устранению болевого синдрома, улучшению микроциркуляции и трофических процессов. Используют приемы МТ — мобилизацию, манипуляцию, мягкие мануальные техники (нейромышечную терапию, миофас-циальный релиз, краниосакральную терапию). МТ является эффективным методом восстановления двигательной функции у больных с заболеваниями опорно-двигательной и нервной систем. Изучение новых методик МТ расширит круг показаний и повысит ее эффективность при различных заболеваниях.
Ключевые слова: мануальная терапия, функциональные нарушения двигательной системы, мобилизация, манипуляция.
Gubenko V.P., FedorovS.M., Tkalina A.V., Zachatko T.M. National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Kyiv, Ukraine
MANUAL THERAPY IN THE TREATMENT AND REHABILITATION OF PATIENTS WITH MOVEMENT DISORDERS
Summary. Condition for effective treatment and rehabilitation of patients with movement disorders is multifaceted impact on sanogen-esis links by different methods, one ofwhich is a manual therapy (MT). The theoretical and practical aspects ofMT in patients with movement disorders were analyzed. Application of MT in medical rehabilitation ofpatients with pathology of the musculoskeletal and nervous systems normalizes muscle tone, optimizes dynamic stereotype, eliminates pain syndrome, improves microcirculation and trophic processes. There are being used MT techniques — mobilization, manipulation, soft manual techniques (neuromuscular therapy, myofascial release, craniosacral therapy). MT is an effective method for recovery ofmotor function in patients with diseases of the musculoskeletal and nervous systems. Learning new MT techniques will expand the range ofindica-tions and enhance its effectiveness in various diseases.
Key words: manual therapy, functional disorders of movement system, mobilization, manipulation.
