CC BY
52
Inj
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
ПРАКТИКУЮЧОМУ НЕВРОЛОГУ
/TO PRACTICING NEUROLOGIST/
УДК 617.546-009.7-008.6-8-031.81 DOI: 10.22141/2224-0713.4.106.2019.174052
Орос М.М., Фстер Н.В.
Ужгородський нац1ональний ун1верситет, м. Ужгород, Украна
Бмь у тазу як мiждисциплiнарна проблема:
деям аспекти
Резюме. Одшею з найчастших причин болю спини е мшфасщальний больовий синдром (МФБС). Близько 84,0 % дорослого населения хоча б раз у життi мають етзод болю у попереку, а 40,0—70,0 % — у шиЧ. Частка скелетно-м'язового болю середхрошчних больових синдромiв становить близько 30,0 %. МФБС може виникати як самосттно, так i у структурi вертеброгенного рефлекторного м'язово-тошчного синдрому, вш е другою за частотою (тсля рестраторних захворювань) причиною звернення до лiкарiв i третьою за частотою причиною госпiталiзацii. Високий рiвень тимчасовог i посттног втрати праце-здатностi серед хворих 1з МФБС зумовлюе велику сощальну значущсть ще'Ч проблеми. Ключовi слова: мшфасщальний больовий синдром; биьу нижнш длянц спини; тазовий бль напруження; комплексна лкувальна програма; мультидисциплшарний пiдхiд; Мюриксс®
Бшь у тазу — складна мiждисциплiнарна проблема, що потребуе скоординованих зусиль пнеколога, уролога, невролога та шших фахiвцiв. Найнебезпечшши-ми причинами хрошчного тазового болю е ускладнен-ня ваптносп, гос^ шфекцшш та судинш процеси, а також злояысш пухлини гениального i негештального походження. Щ мехашзми пов'язаш також iз сенсор-ними, функцюнальними, поведшковими i психоло-гiчними феноменами. Тому чинники, що формують основу больових синдромiв, можуть бути дiагностова-нi лише завдяки мiждисциплiнарному пiдходу до ще! проблеми.
Ешдемюдопя тазового болю
За даними наукових дослщжень, дiагноз «мюфасщ-альний больовий синдром» (МФБС) встановлюеться у чоловiкiв iз частотою вщ 2,7 % до 6,3 %, а у жшок не менше 15 % вiд уше! патологи, з якою вони звертають-ся до пнеколога [6]. Синдром зазвичай дiагностуеться у молодих чоловтв i чоловiкiв середнього вiку, в жь нок усiх вiкових груп. Раптове загострення симптомiв вiдбуваеться часто i супроводжуеться наростанням !х iнтенсивностi протягом декшькох годин, днiв або
тижшв. Загальнi супутнi захворювання включають депресш, стрес i тривожнi розлади. Мюфасщальний синдром тазового дна виникае внаслщок вищеописа-но! перехресно! сенситизаци у бшьшосп пацiентiв iз гострим i хронiчним тазовим болем. У деяких випад-ках первинне захворювання оргашв таза регресуе на фонi проведено! специфiчноí терапи або спонтанно, а больовий синдром у дтянщ таза, викликаний вторин-ними змiнами м'язiв i периферичних нервiв тазово! дтянки, зберiгаеться i навiть посилюеться, «вщрвав-шись» вiд першопричини. Проте диференцшна дiа-гностика першопричини тазового болю е абсолютно необхщною для виключення потенцiйно загрозливих для життя сташв.
Серед неврологiчних больових синдромiв найчас-тiше виникае бiль у нижнш дшянщ спини (БНДС). За даними експерпв Всесвггаьо! органiзацií охорони здоров'я, у розвинених кра!нах БНДС за масштабами порiвнюеться з пандемiею i е серйозною медичною та соцiально-економiчною проблемою. За поширенiстю БНДС сягае 40—80 %, а щорiчна захворюванють становить 5 % [6, 7]. Зпдно з матерiалами VIII Всесвггаього конгресу, присвяченого болю, БНДС е 2-ю за частотою
© «Ммнародний невролопчний журнал» / «Международный неврологический журнал» / «International Neurological Journal» («Mezdunarodnyj nevralogiieskij zumal»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Орос Михайло Михайлович, доктор медичних наук, професор, завiдувач кафедри неврологи, нейрохiрургíí та психiатрíí, медичний факультет, Ужгородський нацюнальний унiверситет, пл. Народна, 3, м. Ужгород, 88000, УкраТна; e-mail: mihoros@meta.ua
For correspondence: Mykhailo Oros, MD, PhD, Professor, Head of the Department of neurology, neurosurgery and psychiatry, medical faculty, Uzhhorod National University, Narodna Sq., 3, Uzhhorod, 88000, Ukraine; e-mail: mihoros@meta.ua
пiсля респiраторних захворювань причиною звертан-ня до лiкарiв i 3-ю причиною госшт^защь Високий piBeHb тимчасово! та постшно! втрати працездатностi серед хворих i3 БНДС зумовлюе велику сощальну зна-чущiсть ще! проблеми.
Даш лггератури дозволяють стверджувати, що неза-лежно вiд вiку пащента БНДС частiше турбуе жшок [2, 12]. Результати ешдемюлопчних дослiджень свтчать, що 24 % чоловiкiв i 32 % жiнок вiком 20—64 роки мають таку патологiю. Вщзначено, що 12—26 % дiтей i шдлп"-кiв скаржаться на бть у тазу.
Термiн «бть» походить вщ латинського слова poena, що означае «покарання». I дiйсно, виражешсть больового синдрому може варiювати вщ мiнiмальних до нетерпимих значень. Бть рано чи шзно виникае в жита будь-яко! людини, спричиняючи дискомфорт, знижуючи якiсть життя або взагалi роблячи його не-стерпним [2, 5]. Бть являе собою типовий патоло-гiчний процес, що не мае цтьно! нозолопчно! характеристики i е найпоширенiшим симптомом, який завдае страждання мiльйонам людей планети [1]. Парадоксально звучить, але з позицш фiлогенетики бiль розглядаеться як захисна реакщя, що сигналiзуе про наявнiсть пошкоджуючого тригера, про необхщшсть усунення i зниження впливу патогенного чинника. Недарма Ч. Шерршгтон влучно назвав бiль «вартовим псом здоров'я» [5]. Бiль е стимулятором антистресо-во! захисно! реакцп оргашзму, що активуе системи пiдтримання гомеостатично! рiвноваги в мiнливих умовах зовшшнього чи внутрiшнього середовища. До таких захисних структур зараховують гшоталамо-гiпофiзарну, адренергiчну i симпатоадреналову системи, тобто вищi надсегментарнi вегетативнi центри, мобшзатором яких в умовах патолопчного впливу i е бiль. Водночас сильний, нестерпний, тривалий бiль самостшно формуе вогнища патологiчного збуджен-ня, поглиблюе функцюнально-морфолопчш змiни в органах i кiстково-м'язових утвореннях, що первюно е джерелом больового синдрому внаслщок прогресу-ючого набряку i вторинно! шемп.
Розумiння болю включае своерщне вiдчуття болю та реакцiю на больове вщчуття [1]. Останне характеризуемся: вiдповiдним емоцiйним забарвленням; рефлекторними змшами функцiй внутрiшнiх органiв; багатовекторними бiохiмiчними i нейрогуморальни-ми зсувами гомеостазу; руховими безумовними рефлексами; вольовими iмперативами, поведiнковими реакцiями; специфiчною мотивацiею, спрямованою на подолання больового фактора. Бть мае дектька складових: ноцицепцiя, власне бiль, хвороба i больо-ва поведiнка.
Серед позицш патофiзiологil запропоновано роз-рiзняти ноцицептивний i нейропатичний бiль [5, 6]. Ноцицептивний бть виникае, коли пошкоджуючий подразник дiе на периферичнi больовi рецептори (но-цицептори), розташованi в рiзних тканинах: у шкiрi, м'язах, зв'язках, капсулах, суглобах тощо. Подразни-ком ноцицепторiв можуть бути як екзогенш термiчнi й механiчнi фактори, так i ендогеннi процеси (запа-
лення, м'язовий спазм). Характерною рисою цього больового синдрому е швидкий регрес пiсля при-пинення дп пошкоджуючого фактора i застосування болезаспоыйливих засобiв. Нейропатичний бiль — це бть, що виникае при оргашчному ураженш рiзних вщдшв нервово! системи, вщповщальних за контроль i проведення болю. Причинами нейропатичного болю можуть бути пошкодження аферентно! сомато-сенсорно! системи на будь-якому рiвнi, починаючи вiд периферичних чутливих нервiв i завершуючи корою великих твкуль, а також порушення у низхщних анти-ноцицептивних системах (опiатнiй, серотоншерпчнш, норадренергiчнiй).
Однiею з найчастiших причин болю спини е мю-фасщальний больовий синдром. За iнформацiею О.Г. Морозово!, близько 84,0 % дорослого насе-лення хоча б раз у житт мають епiзод болю у по-переку, а 40,0—70,0 % — у ши!. Скелетно-м'язовий бть серед хрошчних больових синдромiв становить близько 30,0 % [10, 11]. МФБС може виникати як самостшно, так i у структурi вертеброгенного рефлекторного м'язово-тошчного синдрому [7, 10, 13]. У цьому разi одночасно з болючим м'язовим спазмом з'являються активш тригерш точки, характерш для мiофасцiального болю. За дорсалгп у складному причинно-наслщковому каскадi болючий м'язовий спазм е одним з обл^атних симптомiв, що спочат-ку мае компенсаторно-пристосувальний характер, а вщтак формуе власну альпчну систему та поро-джуе замкнене коло: бть — м'язовий спазм — бть. Часто важке фiзичне навантаження призводить до зростання напруження у паравертебральних м'язах i появи надривiв у мюцях прикрiплення м'язiв, у м'язових волокнах i сполучнотканинних оболон-ках [9—11]. У жшок МФБС виникае частiше, нiж у чоловшв. За постiйноi' патологiчноi' аферентаци послаблюються гальмiвнi процеси, що призводить до шдвищення тонусу усього м'яза. У патогене-зi гiпертонусу беруть участь як мюцев^ спшаль-ш сегментарнi механiзми, так i супрасегментарш структури, включаючи еферентнi низхiднi шляхи: ретикулосшнальний, руброспiнальний та шрамщ-ний. М'язовий спазм може виникати й за мехашз-мом так званого вюцеросоматичного рефлексу за участю симпатично! ланки вегетативно! нервово! системи [7, 10, 11].
Для позначення локальних дтянок пiдвищення м'язового тонусу Г.А. 1ваничев запропонував тер-мш «болюче м'язове потовщення», iдентичний до поняття «мюфасщальна тригерна точка». На думку В.А. Карлова, найточшше вщображае факт болю — порушення функцп м'язiв термiн «больова м'язово-фасщальна дисфункщя». Якщо говорити про бть спини вертеброгенного характеру, але без коршцевих порушень, то найчастiше мюфасшальний бiль спри-чиняють не морфолопчш змiни у хребтi, а функцю-нальнi розлади, що можуть поеднуватись i з морфоло-гiчними. Блокування в однш дiлянцi хребта викликае функцiональнi змiни у сумiжних дтянках у виглядi
компенсаторно! гшермобшьносп у вщдалених дшян-ках. Отже, м'язовий бiль спини та кшщвок — синдром, спричинений iритацiею рецепторного апара-ту в дшянш уражених хребтово-рухових сегментiв iз больовими реакцiями м'язiв хребта. Постшш больовi подразники фiксуе центральна нервова система, що призводить до тривало! дисфункцп вiдповiдних груп м'язiв. Формуеться порочне коло: бшь — м'язовий спазм — бшь — МФБС. Отже, термш «мюфасщаль-ний больовий синдром» досить точно вщображае ло-калiзацiю патологiчного вогнища (м'яз або фасщя) та означае наявнiсть у нш тригерних точок.
Для адекватного лшувального коригування ль кар мае виявити щ чинники ризику та причини, що призводять до виникнення болю. За наявност МФБС виявляеться обмеження рухомост у поед-нанш з легкою слабкiстю м'яза без його атрофп [1, 3, 4, 8, 10].
Критери дiагностики мюфасщального больового синдрому
1. Велиы критери (необхщна наявнiсть ушх п'ятьох):
— скарги на репональний бiль;
— пальпуючий тугий тяж у м'язц
— дiлянка тдвищено! чутливостi в межах тугого тяжа;
— характерний патерн вщбитого болю або чутливих розладiв;
— обмеження обсягу руив.
2. Малi критери (необхщна наявнiсть 1 з 3):
— вщтворюванють болю або чутливих порушень при стимуляци тригерних точок;
— локальне здригання при пальпаци тригерних точок ураженого м'яза;
— зменшення болю при розтягуванш м'яза.
Диференцшна дiагностика мiофасцiального больового синдрому проводиться з основними патолопчни-ми станами, що супроводжуються м'язовими болями, насамперед iз ревматичною полiмiалгiею i фiбромiал-гiею.
Мета лшування полягае у тривалiй релаксаци ураженого м'яза з руйнуванням тригерних точок. Релак-сащя досягаеться створенням спокою для уражених м'язiв iз виключенням !х активно! роботи i тривалого пiзнього перенапруження. Корисно навчати хворого найпростших прийомiв поспзометрично! релаксаци, якi можна застосовувати самостiйно. Традицшний релаксуючий масаж також може бути ефективно ви-користаний.
Повнютю виправдане призначення мюрелаксантних препаратiв. Мiорелаксантнi препарати знижують пато-логiчно пiдвищений м'язовий тонус. Термш «м'язовi релаксанти» дуже широкий i включае багато препаратiв iз рiзних фармакологiчних груп i вщмшних за мехашз-мом дп. Так, бензодiазепiни (дiазепам, тетразепам) часто використовуються як седатики, анксiолiтики, антикон-вульсанти та мюрелаксанти. Однак цiй груш властивi вираженi побiчнi ефекти (як-от залежнють та звикання, погiршення координацй та когнщи), що значно обме-жують можливостi !х використання [4, 8].
Небензодiазепiновi мюрелаксанти включають засоби, що переважно дшть на рiвнi спинного мозку чи стовбура головного мозку. Баклофен — препарат, що е агошстом ГАМК-рецепторiв (переважно ГАМК-В), мюрелаксуюча дiя якого зумов-лена переважно дiею на рiвнi спинного мозку. На жаль, комплаентшсть до препарату е неоднозначною — кишчна ефектившсть, суб'ективно оцше-на пацiентами, зменшуеться, починаючи з другого тижня лшування, i поступаеться нефармаколопч-ним методам лшування. Небажанi ефекти вияв-ляють значно часпше порiвняно з плацебо, хоча й мають вщносно доброякюний характер, на зра-зок запаморочення, сонливосп та загально! слаб-косп [13].
Циклобензаприн — структурний аналог трици-клiчних антидепресантiв, один iз найбiльш вивче-них та часто використовуваних препарапв. Згiдно з даними численних дослщжень, цей засiб, незва-жаючи на потенцiйнi побiчнi ефекти у виглядi со-нливостi чи сухосп в ротi, е безпечшшим, нiж бен-зодiазепiни, та не поступаеться !м за ефективнiстю [3, 13]. Вплив на стовбур головного мозку, тобто на ефекторну частину нейром'язового контролюючо-го блока, модулюе актившсть як гамма-, так i аль-фа-мотонейрошв [1]. Згiдно з докшшчними дослi-дженнями, циклобензаприн не впливае на нервово-м'язовий синапс або безпосередньо на скелетш м'язи. Схожють мiж ефектами циклобензаприну та структурно спорщнених трициклiчних антидепре-санпв, у тому числi й щодо периферичних та цен-тральних антихолшерпчних ефектiв, дозозалежних седативних проявiв, пояснюе деяп особливостi його застосування [3, 8, 9]. Саме така «централь-но-контролююча» дiя е виправданою саногенетич-ними потребами органiзму та узгоджуеться з вище-описаною теорiею виникнення м'язового спазму. Мюрикс® — це лшарський засiб, що мiстить циклобензаприн у формi капсул iз повiльним вивiль-ненням. Запатентована технолопя повiльного ви-вiльнення Diffucaps® дозволяе приймати препарат лише один раз на добу, але шдтримувати релаксуючий ефект на м'язи протягом вах 24 годин. До того ж, це не лише робить лшування бшьш зручним для пащента, але й дозволяе вiрогiдно зменшити ймо-вiрнiсть розвитку сонливостi ^вень сонливостi при використаннi дози 15 мг на добу порiвнянний з ефектом плацебо) [12]. Завдяки цьому зменшуеться бшь (розрив порочного кола «бшь — м'язовий спазм — бшь»), збшьшуеться обсяг активних рухiв.
Загальновизнаним для МФБС е знеболювання за допомогою нестеро!дних протизапальних препара-пв (НПЗП). Можуть бути використаш аплшацп на больовi дшянки гелiв i мазей, що мютять НПЗП або !х лiкарськi форми загально! ди (таблетки, свiчки, ш'екцшш форми). Практично стандартною стала комбшащя НПЗП i мiорелаксантiв при лшуванш МФБС, що зменшуе термiни лшування. Крiм того, одночасне застосування мюрелаксанпв та НПЗП
дозволяе знизити дозу останшх ^ отже, !х побiчнi ефекти.
Терапевтична тактика повнютю залежить вщ вираже-ност больового синдрому, його тривалостi та кшькосп м'язiв, уражених МФБС. При тяжких МФБС використо-вують комбшоване лiкування, поеднуючи фармаколопч-нi та нефармаколопчш методи. Лiкування продовжують весь перюд збереження больового синдрому. Зазвичай тривалють лiкування становить 10—14 дшв. Наявнiсть у хворого симптомiв депреси та/або хронiзацiя болю е по-казанням до призначення психотропних засобiв (анти-депресантiв i/або транквiлiзаторiв).
Висновки
Лшування МФБС мае бути комплексним, впли-вати на основнi етюлопчш чинники, патогенетичнi механiзми та, звичайно, застосовуватись як симп-томатичне. Лшування хворих iз синдромом болю спини передбачае такий алгоритм: фшсувальний бандаж, фiзичнi вправи, нестерощш протизапальнi препарати, мюрелаксанти, вiтамiнолiкування. Не-мае единого шдходу до вибору оптимальних методiв лiкування. Оцiнювання величезно! кiлькостi методiв лiкування цього захворювання утруднене через вщ-сутнiсть стандартизовано! системи оцшювання ре-зультатiв лiкування. Крiм того, необхщне викорис-тання мультидисциплiнарного шдходу до ведення пащенпв iз синдромом хрошчного тазового болю з обов'язковим залученням до проблеми невролопв, мануальних терапевтiв, психiатрiв та психотерапев-пв, урологiв, гiнекологiв, проктологiв, а також про-ведення бiльш масштабних всебiчних дослiджень хворих iз цiею патолопею, що Грунтуються на вщ-повщнш доказовiй базi.
Список лператури
1. Беленький А.Г. Роль мышечного спазма в генезе дорсалгий. Новости медицини и фармации. 2006. № 16. С. 3-4.
2. Боль: руководство для врачей и студентов. Под ред. Н.Н. Яхно. Москва, 2009. 302 с.
3. Ван Роенн Дж. Х. Диагностика и лечение боли. Москва: Бином, 2012. 494 с.
4. Грицай Н.М., Литвиненко Н.В., Силенко Г.Я. та т. За-стосування препарату тiзалуду лжувант хворих i3 вертеброген-ним больовим синдромом. Стейнамедицина. 2011. № 2. С. 76-78.
5. Зозуля И.С. О сенсорно-мышечно-тоническом (миофасци-альном) синдроме и его лечении. Международный неврологический журнал. 2009. № 6. С. 66-71.
6. Вознесенская Т.Г. Боль в спине: взгляд невролога. Здоров'я Украгни. 2006. № 23. С. 1-3.
7. Веселовський В.П. Вертеброневрологы. Львiв: Свт, 1992. 192 с.
8. ДаниловА.Б. Нейропатическая боль. Москва: Боргес, 2007. 192 с.
9. Дзяк Л.А. Лечение мышечного спазма с использованием препарата Тизалуд. Здоров'я Украгни. 2009. С. 62-63.
10. Морозова О.Г. Патогенетический подход к терапии мио-фасциальной болевой дисфункции. Международный неврологический журнал. 2009. № 3. С. 1-4.
11. Морозова О.Г. Миофасциальная болевая дисфункция: принципы диагностики и терапии. Здоров'я Украгни. 2008. № 1314. С.1-7.
12. Цегла Т. Лечение боли. Москва, 2011. 384 с.
13. Шевага В.М. Остеохондроз хребта: вiд патогенетичного обГрунтованого дiагнозу характеру больового синдрому до ефек-тивного лжування. Международный неврологический журнал. 2006. № 3. С. 40-44.
За пдтримки ТОВ «Такеда Укра/на»
UA/MRX/0319/0012 Отримано 08.04.2019 ■
Орос М.М., Фистер Н.В.
Ужгородский национальный университет, г. Ужгород, Украина
Боль в тазу как междисциплинарная проблема: некоторые аспекты
Резюме. Одной из самых частых причин боли спины является миофасциальный болевой синдром (МФБС). Около 84,0 % взрослого населения хотя бы раз в жизни имеет эпизод боли в пояснице, а 40,0—70,0% — в шее. Доля скелетно-мышечной боли среди хронических болевых синдромов составляет около 30,0 %. МФБС может возникать как самостоятельно, так и в структуре вертеброгенного рефлекторного мышечно-тонического синдрома, и является второй по частоте (после респираторных заболева-
ний) причиной обращения к врачам и третьей по частоте причиной госпитализации. Высокий уровень временной и постоянной утраты трудоспособности среди больных с МФБС обусловливает большую социальную значимость этой проблемы. Ключевые слова: миофасциальный болевой синдром; боль в нижней части спины; тазовая боль напряжения; комплексная лечебная программа; мультидисциплинарный подход; Миорикс®
M.M. Oros, N.V. Fister
UzhhorodNational University, Uzhhorod, Ukraine
Pelvic pain as an interdisciplinary problem: some aspects
Abstract. One of the most common causes of back pain is myofascial pain syndrome. About 84.0 % of the adult population has at least one episode of back pain in life, and 40.0—70.0 % — pain in the neck. The incidence of musculoskeletal pain among chronic pain syndromes is about 30.0 %. Myofascial pain syndrome may occur both alone and in the structure of the vertebrogenic reflex muscular-tonic syndrome; it is the second most frequent (after re-
spiratory diseases) cause of visiting doctors and the third most frequent cause of hospitalization. The high level of temporary and permanent loss of work ability among patients with myofascial pain syndrome determines the great social significance of this problem. Keywords: myofascial pain syndrome; low back pain; pelvic tension pain; comprehensive medical program; multidisciplinary approach; Myorix®
