CC BY
22
УДК 618.19-006-055.1-08
е. С. Готько Л1КУВАННЯ РАНН1Х СТАД1Й РАКУ
ГРУДНО1 ЗАЛОЗИ У ЧОЛОВ1К1В
Ужгородський нацгональний унгверситет кафедра хгрурггчних дисциплгн
Ключовi слова: рак грудноi залози у чоловгкгв, стандарти лтування, л1кування раку грудно'1' залози у чоловгкгв
Key words: male breast cancer, treatment standards, treatment of male breast cancer
Резюме. На сегодняшний момент нет единого взгляда на проблему терапии рака мужской молочной железы. Цель исследования - определение наиболее эффективных алгоритмов лечения рака молочной железы у мужчин и разработка стандартов лечения этого заболевания. В исследование включено 168 больных раком молочной железы мужчин за период с 1946 по 2000 год. В результате анализа материала предложено оптимальный алгоритм лечения 2 - 3 стадий рака молочной железы у мужчин: радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц, дополненная лучевой терапией и химиотерапией. Применение у больных с положительными рецепторами эстрогена в опухоли антиэстрогенов не улучшает выживаемости, продолжительности безметастатического и безрецидивного периодов. Больным с первой стадией заболевания лучевая терапия не показана. Вопрос целесообразности приема антиэстрогенов подлежит дальнейшему изучению.
Sammary. For today there is no uniform sight on the problem of therapy of breast cancer in men. The purpose of the research is definition of the most effective algorithms of treatment of male breast cancer and development of treatment standards of this disease. 168 patients with breast cancer are included in research for the period from 1946 to 2000. As a result of the analysis of material it is offered optimum treatment algorithm of 2 - 3 stages of breast cancer in men: radical mastectomy with preservation of both pectoral muscles, supplemented by radiation therapy and chemotherapy. Application in patients with positive receptors of estrogen in a tumour antiestrogen agents does not improve survival rate and disease-free period. In case of the first stage of disease radiation therapy is not indicated. The question of expediency of treatment with antiestrogens is subject to the further study.
На сьогодш немае единого погляду на проблему терапп раку чоловiчо! грудно! залози. Як зазначають дослщники [7, 8], принципи лшу-вання раку грудно! залози у чоловшв дотепер базуються на знаннях, отриманих у процес лшування жшок iз аналопчною патолопею. Причинами такого стану справ е рщюсшсть ще! нозолопчно! форми у чоловшв, змши в тдходах дiагностики й лшування, що вщбуваються в процес тривалого набору взятих для обстеження хворих, великий вiдрiзок часу, необхщний для набору достатньо! для аналiзу кшькосп пацденпв [12]. Усе це, на думку авторiв, у кшцевому результат ускладнюе проспективне вивчення дослщжуваного нами захворювання. Однак отри-мана в ходi аналiзу ретроспективного матерiалу, який стосуеться рiзноманiтних аспекпв такого рщюсного захворювання, шформащя таки до-зволяе зробити певш висновки, яю необхщш для бшьш ефективного лшування раку грудно! залози у чоловшв.
Хiрургiчне лiкування. На початкових стадь ях хвороби, шд час першого етапу лшування основним методом вважаеться хiрургiчний [8, 29, 38]. Оперативне лшування раку грудно! залози у чоловшв у процес набуття знань про законо-мiрностi прогреси цього захворювання зазнало ряду змш. Як правило, виконуються рiзнi види оперативних втручань - вщ секторальних резек-цш до радикальних мастектомiй за Холстедом-Майером. На сьогоднiшнiй день чимало фахiвцiв вiддають перевагу виконанню органозбер^аю-чих операцiй [13, 18, 33], у той час як iншi -радикальним мастектомiям [6, 17, 25]. Зали-шаеться не до кшця з'ясованим i питання ви-конання пахвово! лiмфаденектомi! у хворих чоловтв iз ранньою стадiею раку грудно! залози. Значна кшьюсть авторiв обстоюе думку щодо обов'язкового виконання аксилярно! лiмфо-дисекцi!. Воднораз не менша кiлькiсть дослщни-юв вимагае чiткого обгрунтування !! доцшьносп. Недостатньо з'ясованим залишаеться також пи-
тання кореляци мiж частотою виникнення ло-кальних i локально-регiонарних рецидивiв пух-лини з видом виконаного оперативного втру-чання.
Променева терашя. Доцшьшсть променево! терапи у чоловiкiв, хворих на початковi стадп раку грудно! залози, у лiтературi дискутуеться доволi iнтенсивно. Однi автори застосовують !! для 5 - 20% хворих [10, 11, 18, 22, 29], iншi ставлять показання щодо променево! терапи бiльш широко й проводять И 60 - 80% пащенпв iз I - II стащями захворювання [1, 2, 3, 15, 17, 19, 28, 31, 32]. Як правило, променева терашя застосовуеться шсля хiрургiчного лшування. Сдино! думки стосовно значення променевого методу лшування в пiсляоперацiйному перiодi у хворих на рак грудно! залози чоловшв немае до цього часу. Вплив шсляоперацшного опро-мiнення на виживання хворих ряд дослiдникiв пiддае сумшву. Однi автори стверджують, що променева терашя для хворих на рак грудно! залози чоловшв не призводить до покращання виживання й не впливае на частоту виникнення мiсцевих рецидивiв пухлини [16, 19]. Водночас iншi статистично обгрунтовано доводять проти-лежне [15, 20]. Згода пануе лише стосовно того, що за допомогою одше! лише променево! терапi! в шсляоперацшному перiодi неможливо досягти лiкувального ефекту [15, 16, 19, 20]. Найбшьше потенцшне значення променева терапiя набувае у хворих iз високим ризиком виникнення ло-кально-регiонарного рецидиву захворювання [12].
Медикаментозна ад'ювантна терашя. Х>
мютерашя та гормонотерапiя раку грудно! залози у чоловшв цiлком базуеться на найбшьш виправданих у вiдношеннi ефективносп принципах лiкування раку грудно! залози у жшок. На сьогодш немае контрольованих клiнiчних випро-бувань ефективносп того чи iншого режиму хiмiотерапi! та гормонотерапi! цього злояюсного новоутворення, яи шдтверджують необхiднiсть застосування його у чоловiкiв. Хоча, за тверд-женням окремих фахiвцiв, у недалекому май-бутньому очiкуеться публшащя таких резуль-татiв [12].
Х1мютератя. Що стосуеться початкових ста-дш цього захворювання, то в плаш ад'ювантного лiкування застосовуеться полiхiмiотерапiя, яка включае циклофосфан, метотрексат i 5-фторура-цил (CMF) або ж циклофосфан, доксорубщин, 5-фторурацил (FAC) [4, 5, 6, 14, 24, 30].
Гормонотератя. За спостереженнями бага-тьох науковщв [6, 11, 21, 25], прийом чоловшами iз раком грудно! залози антиестрогешв цiлком
себе виправдав. Дослiдники обгрунтовують до-цiльнiсть включення тамоксифену в схему лшу-вання чоловiчого раку грудно! залози, оскшьки бiльшiсть пухлин грудних залоз у хворих мають позитивнi рецептори естрогешв i прогестерону [8].
Метою цього дослщження е визначення найе-фектившших алгоритмiв лiкування раку грудно! залози у чоловшв i розробка стандарнв лшу-вання цього захворювання.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
У дослщження включено 168 хворих на рак грудно! залози чоловшв за перюд iз 1946 до 2000 року, яю отримували лiкування в Закар-патському обласному онкологiчному клiнiчному диспансер^ Iнститутi онкологi! АМН Укра!ни та Онколопчному науковому центрi iм. академша М.М.Блохiна Росiйсько! АМН. У вах хворих дiагноз пiдтверджено гiстологiчно. Середнш вiк пацiентiв становив 56,1 ± 11,2 року. Наймо-лодшому хворому виповнилося 19 роюв, най-старшому - 82 роки. Стосовно стадшносн захворювання хворi на рак грудно! залози чоловши розподiлилися наступним чином (таблиця 1).
Таблиця 1
Розподш хворих на рак грудноТ залози чоловiкiв з урахуванням стадн захворювання
Стадая Юльюсть хворих %
0 2 1,19
1 22 13,10
2а 26 15,48
2Ь 26 15,48
3а 10 5,95
3Ь 43 25,60
4 27 16,07
Нев1домо 12 7,14
Загалом 168 100%
Зi 168 хворих рiзноманiтнi види оперативного лiкування отримали 143 (85,12%) пащенти. При цьому виконувалися наступнi оперативнi втру-чання (таблиця 2). Променева терашя проведена 82 (48,81%) хворим. Як видно з таблиц 3, питома вага пащеннв, як отримували променеву терашю, збшьшувалася прямо пропорцiйно зро-станню стади процесу. У хворих iз четвертою стащею захворювання променева терапiя прово-дилася переважно з палiативною метою. Пюля-
операцшна променева тератя звичайно призна-чалася через 10 - 12 дшв пiсля радикального оперативного втручання й проводилася методом стандартного фракцюнування дози. Сумарна вогнищева доза на зони регюнарного метас-тазування становила 45 Гр, на д^нку шсля-операцiйного рубця - 55 - 60 Гр. Хiмiотерапiя була проведена 104 пащентам, що становило 61,90% вщ загально! !х кiлькостi. Питома вага пащенпв, так само, як i у випадку з променевою терапiею, збiльшувалася прямо пропорцiйно зростанню стадшносп злоякiсного процесу (таб-лиця 4). Групи пащенпв iз 1 - 3 стадiями раку грудно! залози формувалися вiдповiдно до проведених !м режимiв ад'ювантно! хiмiотерапi!. Для зручносн статистично! обробки було сформовано групи пащенпв iз наступними режимами полiхiмiотерапi! (табл. 5). Що стосуеться гор-монотерапi!, то вона була застосована у 75 хворих на рак грудно! залози чоловшв, а це 44,64% вщ загально! кшькосн пацiентiв. Вико-ристовувалося декшька видiв гормонотерапi!: 1) глюкокортико!ди (кортизон, предшзон, предшзо-лон); 2) антиестрогени (тамоксифен, торемiфен та iншi); 3) нестеро!дш препарати з естрогенною активнютю (НПЕА; сiнестрол); 4) iнша гормоно-терапiя. Що ж до постадшного розподiлу хворих за видами гормонального лшування, то воно було наступним (табл. 6). У 75% хворих на рак грудно! залози чоловшв виявлялися естроген-рецептор-позитивш та в 44% - прогестерон-рецептор-позитивнi пухлини. У дослщженш зроблено спробу вивчити вплив прийому анти-
естрогешв на виживання, тривалiсть безметастаз-ного та безрецидивного пepioдiв у хворих i3 piзним рецепторним статусом пухлин (ЕР+ i ЕР-, ПР+ i ПР-). Хворих i3 вiдoмим рецепторним статусом пухлин було розподшено на групи вщповщно до наявнocтi чи вiдcутнocтi в пpoгpамi лiкування антиecтpoгeнiв (табл. 7).
Таблиця 2
Розподш хворих на рак грудноТ залози чолов1к1в залежно вщ виду перенесеного оперативного втручання
Вид операцЛ! К1льк1сть хворих %
Радикальна мастектом1я 31 21,68
за Холстедом-Майсром
Радикальна мастектом1я за Пейт1 65 45,45
Радикальна мастектом1я з1 29 20,28
збереженням обох грудних м'яз1в
Мастектом1я 5 3,50
Секторальна резекщя 5 3,50
Пал1ативна резекц1я пухлини 6 4,19
Вид операци нев1домий 2 1,40
Загалом 143 100
Ефектившсть piзнoманiтних видiв лiкування та !х кoмбiнацiй oцiнювалаcя за найбшьш показовими кpитepiями - тpивалicтю життя хворих, тpивалicтю безрецидивного пepioду та тривалютю безметастазного пepioду.
Таблиця 3
Розподш хворих на рак грудноТ залози чоловж1в залежно в1д стадн захворювання та
проведення променевоТ терапн (ПТ)*
0 стадая I стадая II стад1я III стад1я IV стад1я
n | % n | % n | % n | % n | %
ПТ + 0 0 5 22,73 22 41,51 37 69,81 10 37,04
ПТ - 2 100 17 77,27 31 58,49 16 30,19 17 62,96
Загалом 2 100 22 100 53 100 53 100 27 100
Пpимiтки: * - до таблиц не внесено пацieнтiв, cтадiя процесу в котрих не встановлена, ПТ+ - променева терашя проводилася, ПТ-променева тepапiя не проводилася
Статистична обробка матepiалу виконувалася за допомогою прикладно! програми STATISTICA, вepciя 7.0, '2004 Edition компани StatSoft, Inc. Для дocлiджeння кумулятивно! тривалосп життя застосовувалися методи survival analysis (аналiз виживанocтi). Зокрема, за двофакторного аналiзу використовувався LogRank (Mantel-Haenszel) тест, за багатофакторного ана-
лiзу - Gehan's Wilcoxon тест iз побудовою гpафiкiв за Kaplan-Meier. Кpiм того, багато-факторний аналiз проводився методом Cox regression. В шших випадках застосовувалися дис-пepciйний, peгpeciйний i кореляцшний аналiзи (у випадку, якщо немае нeoбхiднocтi враховувати цeнзуpoванicть даних), зокрема, методи %2, метод Стьюдента й побудова графтв лiнiйнo!
perpeciï з перевiркою достовiрностi щодо вщ-мiнностей у кореляцiï факторiв.
Таблиця 4
Розподш хворих на рак трудно!' залози чоловтв згщно 3i стад1ею захворювання та проведенням хiмiотерапiï (ХТ)*
Стадая ХТ + % ХТ - %
1 10 45,45 12 54,55
2 32 61,54 20 38,46
3 38 71,70 15 28,30
4 21 77,78 6 22,22
Загалом 101 65,58 53 34,42
Прим1тки: *- до таблиц не введено пащенпв, стад1я процесу в котрих не була встановлена, ХТ+ - х1мютерашя проводилася, ХТ-- х1м1отерап1я не проводилася
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ÏX ОБГОВОРЕННЯ
Xiрургiчне лiкування. При порiвняннi трива-лостi життя хворих на рак грудноï залози чо-ловiкiв залежно вiд виду виконаного оперативного лшування отримано наступну картину. В таблищ 8 представлена тривалють життя вшх груп хворих, зпдно з тим чи шшим видом оперативного лiкування (р = 0,01). На пiдставi порiвняння виживаностi пацieнтiв, яким було виконано рiзнi типи оперативних утручань, мiж собою попарно виявлено наступнi закономiр-ностi. Вiдмiнностi е статистично значущими мiж групою хворих, яким було виконано радикальну мастектомiю за Холстедом-Майером, i групою пацiентiв, котрим виконувалася радикальна мас-тектомiя за Пейтi (р = 0,025 Cox's F Test). При цьому кращi показники виживання отримано в груш хворих, яким було виконано радикальну мастектомда за Пейп. Крiм того, хворi, яю пе-
ренесли радикальну мастектомiю зi збереженням обох грудних м'язiв, мали вищi шанси прожити 5 i 10 роюв порiвняно з пащентами, котрим було виконано радикальну мастектомда за Холстедом-Майером i ильки мастектомiю без лiмфаде-нектомiï. Якщо пiддати аналiзу групи хворих, яю е порiвнюваними за кiлькiстю пащенпв, - тих, котрi перенесли радикальну мастектомда за Холстедом-Майером, за Пейп та зi збереженням обох грудних м'язiв, - то щонайменше можна констатувати той факт, що рiзницi виживаностi мiж цими групами немае.
Таблиця 5
Розподш хворих на рак трудно!' залози чоловтв залежно вщ виду проведено!' хiмiотерапi'í
Режим хшютерапи К1льк1сть хворих %
CMF 23 22,12
Схеми з аитрациклшами 13 12,50
Комбтацш р1зних режим1в 2 1,92
З тiофосфам1дом 56 53,84
1НШ1* 5 4,81
Режим невiдомий 5 4,81
Загалом 104 100
Прим1тки: * - у 2 хворих монох1мютерашя 5-фторурацилом [ по одному хворому - монох1мютерашя бюфосфамщом, циклофосфамщом [ блеомщином
При вивченнi безметастазно! та безрецидивно! виживаностi статистично! достовiрностi при по-рiвняннi груп iз рiзними видами оперативних втручань не отримано. Проте слщ звернути увагу на частоту рецидивування пухлини та генера-лiзацi! процесу залежно вiд виду виконаного оперативного втручання (табл. 9).
Таблиця 6
Розподш хворих на рак трудно!' залози чолов^в згщно з видом гормонального
лжування й стад1ею захворювання
Вид гормонотераий Стадая 1 Стадая 2 Стадая 3 Стадая 4
Глюкокортиковди — 11 9 14
(52,38%) (28,13%) (73,68%)
Антиестрогени 2 7 18 2
(66, 67%) (33,33%) (56,25%) (10,53%)
НПЕА 112 1
(33,33%) (4,776%) (6,25%) (5,26%)
1нша — 2 3 2
(9,52%) (9,37%) (10,53%)
Загалом 3 21 32 19
(100%) (100%) (100%) (100%)
Примаки: *- четверо хворих отримали енантон-депо, двое - мамомгг (амшоглутетимщ) у сполученш з глюкокортикощами, один -мамом^ + тамоксифен + глюкокортикощи, НПЕА - нестерощш препарати з естрогенною активнiстю
Променева терашя. При аналiзi !! впливу на тривалiсть життя пацiентiв iз 1 - 3 стащями зах-ворювання виявлено, що зазначений вид лшу-вання статистично достовiрно пiдвищуе вижи-ванiсть хворих на рак грудно! залози чоловшв (табл. 10). Такою е загальна картина щодо всiх хворих iз 1 - 3 стащями захворювання. При порiвняннi виживаностi хворих iз рiзними ста-дiями захворювання попарно отримано наступи результати. Статистично достовiрним е факт тдвищення виживаностi хворих на рак грудно! залози чоловтв iз 2-ю та 3-ю стадiями захворювання, яким було проведено променеву те-ратю (р = 0,01 i р = 0,03 вiдповiдно). У хворих iз 1-ю стадiею захворювання ще! закономiрностi не виявлено.
Розглядаючи вплив опромшення на частоту рецидивування пухлини, можна констатувати, що майже втричi бiльша кiлькiсть рецидивiв у групi хворих, котрим променева терашя не проводилася (табл. 11). Результати вивчання впливу променево! терапи на тривалють без-метастазного перюду у хворих на рак грудно!
залози чоловтв представлено в таблищ 12. Як бачимо, за даними ще! таблицi, тенденцiя до покращення безметастазного виживання хворих на рак грудно! залози чоловтв, у яких зас-тосовувалася променева терапiя, простежуеться доволi чiтко. Однак пiдтвердити це положення вдалося лише в об'еднанш груш хворих iз 1 - 3 стадями процесу (р = 0,004 Log-Rank Test).
Таблиця 7
Розподш чолов1к1в i3 1 - 3 стад1ями раку грудноТ залози залежно вщ наявност чи в1дсутност1 в nporpaMi лiкування антиестрогенiв
Антиестрогени застосовувалися Антиестрогени не застосовувалися
N % N %
ЕР + 23 58,97 16 41,03
ЕР - 4 28,57 10 71,43
П р и м i т к и : ЕР+ - естроген-рецепторний статус позитивний, ЕР- естроген-рецепторний статус негативний
Таблиця 8
Кумулятивна виживашсть хворих на рак грудноТ залози чоловж1в _в1дпов1дно до виду проведеного оперативного втручання_
Вид операци
5-р1чие виживання (%)
10-р1чне виживання (%)
РМЕ за Холстедом-Майсром РМЕ за Пейт1
РМЕ з1 збереженням обох грудних м'яз1в
Мастектом1я
Секторальна резекщя
50,34 ± 23,92 65,28 ± 17,83 65,41 ± 19,93 40,05 ± 14,29 100
33,17 ± 7,80 48,39 ± 19,73 58,41 ± 20,03 20,63 ± 10,94 38,49 ± 11,38
П р и м i т к и : РМЕ - радикальна мастектомiя
Х1мютерашя. При пс^внянш кожно! з груп хворих i3 1-ю, 2-ю та 3-ю стадiями раку грудно! залози за ознакою наявностi в програмi лшу-вання хiмiотерапiï не отримано статистично зна-чущо! рiзницi у виживаностi, тривалосп безрецидивного та безметастазного перiодiв. Результати виживаностi хворих залежно вщ виду проведено! хiмiотерапiï представленi в таблицi 13. Достовiрного впливу будь-яко! схеми хiмiоте-
рапи на тривалiсть життя чоловiкiв iз раком грудно! залози не виявлено (в ушх випадках р > 0,05). Крiм того, нi один режим хiмiотерапi! не вплинув на тривалють безметастазного та безрецидивного перiодiв. Таким чином, не було виявлено переваг жодного з перерахованих вцщв хiмiотерапi! при застосуванш як ад'ювантного лiкування раку грудно! залози у чоловтв.
Таблиця 9
Частота мкцевих рецидив1в та генерал1зацш процесу у хворих на рак грудноТ' залози _чолов1к1в в1дпов1дно до виду оперативного втручання_
Вид операци
Рецидиви пухлини (%)
Генерал1зац1я процесу (%)
РМЕ за Холстедом-Майсром РМЕ за Пейт1
РМЕ з1 збереженням обох грудних м'яз1в
Мастектом1я
Секторальна резекщя
Загалом
7,69 5,08 4,0 0 40,0 6,72
62,96 42,86 27,59 66,67 20,0 42,19
Гормонотерашя. При аналiзi виживання, частоти рецидивування та вiддаленого мета-стазування в групах хворих iз рiзним естроген- i прогестерон-рецепторним статусом, яю прий-мали i не приймали антиестрогени, статистично значущоï рiзницi не отримано. 1ншими словами, прийом антиестрогенiв не впливав на показники тривалост життя, безрецидивного та безме-тастазного перiодiв ш у хворих iз позитивними, ш у хворих iз негативними рецепторами естрогешв на поверхнi клiтин пухлини при 1 - 3 стащях раку грудно1' залози у чоловшв. Також не знайдено статистично достовiрних вiдмiнностей у виживаннi хворих, котрi отримували той чи iнший вид гормонотерапп. Якщо не брати до уваги нечисленш 3-ю й 4-у групи ^з засто-суванням НПЕА та шшо1' гормонотерапп), то в ходi порiвняння i тривалостi життя, i частоти рецидивування та вщдаленого метастазування мiж пацiентами, котрi отримували в плаш гормонотерапп глюкокортикощи й антиестро-гени, статистично значущих вщмшностей немае.
Таблиця 10
Виживанiсть хворих на рак грудно!' залози чоловтв 1з 1 - 3 стад!ями залежно в1д наявност1 в программ л1кування променево!' терапй'
Наявтсть в программ лкування променево1' терапй' 5-рiчне виживання (%) 10-рiчне виживання (%)
Променева тератя 82,26 ± 12,67 74,22 ± 21,98
проводилася
Променева тераиiя 46,45 ± 19,09 29,49 ± 12,87
не проводилася
Багатофакторний аналiз. У ходi багатофак-торного аналiзу впливу методiв лiкування на виживашсть хворих iз раком грудно1' залози чо-ловiкiв методом Cox regression виявлено теж певш закономiрностi. Зокрема, найвагомшим методом лiкування, який впливае на тривалють життя хворих на раннш стадп раку грудно1' залози чоловшв, виявилася променева терапiя (табл. 14).
Таблиця 11
Рецидивування пухлини залежно вщ наявносп в программ л1кування хворих на рак грудно!' залози чолов1к1в променево!' терапй'
Далi за зниженням ступеня впливу роз-ташувалися радикальне хiрургiчне лiкування, х1мютерашя та гормонотерапiя. При цьому, якщо для радикального хiрургiчного лiкування досто-вiрнiсть ступеня впливу на виживашсть була практично прийнятною (р = 0,0507), то iншi методи лшування (хiмiотерапiя та гормоно-терапiя антиестрогенами) суттево не впливали на кумулятивну виживашсть хворих на рак грудно! залози чоловтв. Однак наполягати на будь-яких категоричних висновках поки що рано, оскшьки наше дослiдження все ж е ретроспективним, що може суттево позначитися на якост статис-тичного аналiзу.
Таблиця 12
Наявнiсть у програм! л^кування променево!' терапй' Шльтсть рецидивш пухлини (%)
Променева тератя проводилася 3,45%
Променева тератя не 9,84%
проводилася
Загалом 6,72%
Тривалкть безметастазного перiоду у хворих на рак грудно!' залози чоловтв з урахуванням наявносл в программ лжування променево!' терапй
Стадiя 5-рiчна безметастатична виживаи1с'1ь (%) Ю^чна безметастатична виживаиiсть (%)
ПТ + ПТ — ПТ + ПТ —
1
2 3
Об'еднана 1 — 3
100 79,24 ± 12,12 58,50 ± 20,22 80,12 ± 17,34
76,59 ± 15,62 38,83 ± 21,49 38,41 ± 19,98 41,27 ± 16,82
88,36 ± 7,61 69,23 ± 25,50 39,41 ± 13,51 70,59 ± 21,57
76,31 ± 12,22 38,27 ± 13,41 11,17 ± 6,76 30,26 ± 16,23
Перший висновок, який можна зробити за наведеними даними, це ствердження, що оперативного втручання в об'емi секторально!' резек-цй' у хворих на рак грудноï залози чоловiкiв недостатньо, хоча рiзницi безрецидивного вижи-
вання мiж групою хворих, яким було виконано секторальну резекщю грудноï залози, в порiв-няннi з шшими групами статистично не виявлено. Це вщбулося через невелику кшьюсть пацiен-тiв, якi перенесли секторальну резекщю. Однак
40 вщсотюв рецидивiв у зазначенш групi свiдчать про недостатнш радикалiзм розгля-нутого виду оперативного лшування.
Таблиця 13
Кумулятивна виживашсть хворих на рак груднот залози чолов1к1в залежно вiд виду застосованот хiмiотерапiт
Вид х1мютерапи
5-р1чне виживання
10-р1чие виживання
З т1офосфам1дом CMF
З антибютиками аитрациклiиовоТ групи
88,38 ± 9,23 49,41 ± 31,20
40,14 ± 25,86
81,50 ± 6,82 35,29 ± 15,33
Дат ввдсутт
Крiм того, приблизно однакова частота ре-цидивiв пухлини в групах iз рiзними видами радикальних мастектомiй (за Холстедом-Майе-ром, за Пейп та зi збереженням обох грудних м'язiв) свiдчить, що перевагу слщ вiддавати радикальнiй мастектомi! зi збереженням обох грудних м'язiв. Виконання такого виду оперативного втручання у хворих на рак грудно! залози чоловшв не призводить до збiльшення кшькосп локальних рецидивiв пухлини та не впливае на збшьшення ризику вщдаленого ме-тастазування пухлини в порiвняннi з iншими видами радикальних мастектомш. До того ж цей вид оперативного втручання е бiльш фiзiоло-гiчним та менш травматичним у порiвняннi з радикальними мастектомiями за Пейп та тим бiльше за Холстедом-Майером. Тому на пiдставi отриманих даних можна рекомендувати ради-кальну мастектомiю зi збереженням обох грудних м'язiв як операцiю вибору при раку грудно! залози у чоловшв у разi вiдсутностi ознак про-ростання пухлини у великий грудний м'яз.
Таблиця 14
Ступшь впливу методiв л1кування на кумулятивну виживашсть хворих на рак грудноТ залози чоловтв
Вид лшування
Р
Рейтингове м1сце
Радикальне оперативне
лжування
Гормонотератя
антиестрогенами
Променева терап1я
Х1м1отерап1я
0,050727
0,871370 0,000023 0,254391
Пацiенти з 1 - 3 стадiями раку грудно! залози, у котрих до програми лшування раку грудно! залози було включено променеву терапiю, мали
значно кращу кумулятивну виживанiсть (р = 0,00003). Шанси прожити понад 5 та 10 рокiв мали вщповщно 82 i 68% пацiентiв, як отри-мували променеву терапiю, проти 48 i 29 вщ-сотюв хворих, до програми лiкування котрих променева терапiя не входила. За подальшими статистичними дослiдженнями вiдiбраного мате-рiалу, променева терапiя е ефективною не в ушх пацiентiв iз раннiми стадiями раку грудно! залози. Зютавляючи кумулятивну виживанiсть хворих i рiзнi стадi! захворювання, вдалося виявити, що застосування променево! терапi! в статис-тичному плаш суттево не впливае на 5- й 10-рiчне виживання при першш стадi! раку грудно! залози у чоловшв. Цей метод ефективний у хворих iз 2-ю i 3-ю стадiями захворювання.
Отже, факт шдвищення виживаностi серед таких пащеннв, яким було проведено променеву тератю (р = 0,01 i р = 0,03 вiдповiдно), е достовiрним. У хворих iз 1-ю стащею захворювання цiе! закономiрностi не простежуеться. Якщо врахувати, що бшьшосн чоловiкiв iз 1-ю стадiею захворювання було виконано радикальну мастектомiю в рiзноманiтних варiантах, можна припустити, що в названих пащенпв немае сенсу доповнювати радикальне хiрургiчне лiкування променевим методом. З iншого боку, вщносно невелика кiлькiсть тих, хто отримав променеву тератю з приводу 1-! стадй раку грудно! залози (а це 5 чоловтв), дае тдстави зреагувати на подiбний висновок з певним застереженням.
Що стосуеться хворих iз 2-ю та 3-ю стадiями захворювання, то помнною е тенденщя до знач-ного покращання 5- та 10^чно! виживаностi в групах пащенпв, де променева терапiя увшшла до програми лiкування. Отже, променевий метод слiд вважати важливою ланкою комплексного лшування чоловiкiв iз 2-ю та 3-ю стадiями раку грудно! залози. Цей метод дозволяе суттево покращити виживання згадано! категорi! пацiен-пв.
Розгляд же впливу опромiнення на частоту рецидивування пухлини показав майже втричi бiльшу кiлькiсть рецидивiв у груш чоловшв, яким променева терашя не проводилася (10 проти 3,5 вщсотка). Проте жодним iз математичних методiв надати такiй закономiрностi статус статистично доведено! не вдалося. Iмовiрно, це вiдбулося знову ж таки через невелику кшьюсть хворих в обох групах iз юнуючим рецидивом пухлини.
Аналiзуючи вплив променево! терапн на безметастазне виживання пацiентiв, також слщ констатувати позитивний !! вплив на вище-названий показник.
4
Анатз кумулятивноï виживаностi груп пащенпв, якi отримували й не отримували хiмiо-терапiю, статистично значущих вщмшностей не показав (р = 0,3). Результати дослщження свщ-чать про гiршi показники виживання в тш групi хворих, де хiмiотерапiя застосовувалася. При подальшому аналiзi даних установлено, що, як правило, хiмiотерапiя проводилася тим пащен-там, у яких виявилися гiршими прогностичнi ознаки. Цим, очевидно, i слщ пояснити менший вiдсоток виживання у хворих, котрi отримували хiмiотерапiю. Що ж стосуеться тривалосп без-метастазного та безрецидивного перiодiв, то й у такому разi не отримано вагомих вщмшностей мiж групами хворих iз застосуванням хiмiо-терапп й без неï.
На пiдставi аналiзу кумулятивноï виживаносп хворих iз 1 - 3 стадiями раку грудноï залози чоловiкiв й залежно вщ виду застосованоï хiмiо-терапп отримано доволi суперечливi результати. Найвищою виявилася виживанiсть у групi, яка отримувала тiофосфамiд-мiсткi режими хiмiоте-рапп (88% - 5-рiчне виживання та 81% - 10-рiчне). Хворi з режимом CMF мали значно нижчi показники аналогiчного виживання (вщповщно, 49 i 35%). Що ж до пащенпв iз режимами хiмiотерапiï, що мiстять антрациклiни, то 5^чне виживання в такiй групi склало 40%. До того ж рiзниця виживаностi пацiентiв усiх трьох груп виявилася статистично значущою (р=0,02). Вщ-булося це, на наш погляд, завдяки неоднорщ-ностi порiвняльних груп пащенпв, котрi отримували рiзнi режими хiмiотерапiï. Оскiльки до аналiзу взято матерiал, зiбраний за останнi 50 роюв, то сформувати зiставнi для статистичноï обробки групи виявилося нереальним. Саме тому питома вага хворих, яким було призначено тюфосфамщ, iз 1-ю та 2-ю стадiями захворювання набагато вища, нiж iз 3-ю. I навпаки -пащенти, котрим проводилася хiмiотерапiя iз застосуванням антибютиюв антрациклiновоï групи, в основному знаходилися в 3-й стадп захворювання. Безрецидивна виживашсть таких пащенпв ^з застосуванням тюфосфамщу) також достовiрно в^^зняеться на краще. Очевидно, це вщбулося з вищеназваноï причини. Якщо ж узяти до уваги аналiз безметастазного виживання, то достовiрноï переваги жодного з вцщв хiмiотерапiï не встановлено.
Розгляд кумулятивноï виживаностi пащенпв залежно вщ виду проведеного гормонального лшування статистично достовiрних вiдмiнностей не дав. Якщо не брати до уваги нечисленш 3-ю й 4-у групи 0з застосуванням НПЕА та iншоï гормонотерапп), то при порiвняннi як тривалостi
життя, так i частоти рецидивування й вщ-даленого метастазування мiж пацiентами, котрi отримували в плаш гормонотерапп глюкокор-тикощи й антиестрогени, суттевоï рiзницi теж немае.
У 75% хворих на рак грудноï залози чоловшв виявлялися естроген-рецептор-позитивш, а в 44% - прогестерон-рецептор-позитивш пухлини. У групi пацiентiв iз позитивним рецепторним статусом пухлини прийом антиестрогешв не мав статистично значущого впливу на виживашсть, тривалють безметастазного та безрецидивного перiодiв порiвняно з пащентами, котрим цей рiзновид гормонотерапп не було призначено. Так само не спостерналося суттевого вiдхилення у виживанш, частотi рецидивування та вщдаленого метастазування в групi чоловiкiв iз вiд'емним рецепторним статусом пухлини стосовно рецеп-торiв естрогенiв мiж пащентами, яким вщпо-вiдно було й не було рекомендовано антиестрогени. Таким чином, прийом антиестрогешв не впливав на показники тривалосп життя, безрецидивного та безметастазного перiодiв ш у хворих iз позитивними, ш у хворих iз негативними рецепторами естрогешв та прогестерону на поверхш клпин пухлини на 1 - 3 стащях раку грудноï залози у чоловшв.
ВИСНОВКИ
1. Рекомендований об'ем оперативного втручання у хворих на рак грудноï залози чоловшв - радикальна мастектомiя зi збереженням обох грудних м'язiв. Цей вид хiрургiчного лiкування не призводить до зростання кiлькостi мюцевих рецидивiв пухлини, не збiльшуе частоту генералiзацiй процесу, не знижуе показники загального виживання пацiентiв i е найефектив-нiшим щодо збереження оргашв порiвняно з iншими видами радикальних мастектомiй (за Пейтi та Холстедом-Майером).
2. Променева тератя служить важливим доповненням до радикального хiрургiчного лшу-вання у хворих на операбельш форми раку грудноï залози чоловтв, дозволяе домогтися суттевого збшьшення тривалостi життя й безметастазного перюду. Променева терапiя повинна застосовуватися в пюляоперацшний перiод у хворих iз 2 - 3 стащями захворювання. У разi першоï стадп раку грудноï залози у чоловшв променева терапiя не показана.
3. Застосування у хворих iз позитивними рецепторами естрогену в пухлиш антиестрогенiв не покращуе виживаностi, тривалосп безметастазного та безрецидивного перiодiв у хворих на рак грудноï залози чоловшв.
4. Оптимальним алгоритмом лшування 2 - 3
стадш раку трудно! залози в чоловтв е ра- та хiмютераmею. Питання про доцiльнiсть дикальна мастектомiя 3Í збереженням обох прийому антиестрогенiв вимагае подальшого грудних m^3Íb, доповнена променевою терапiею вивчення.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. A retrospective study of male breast cancer in Holland / van Geel A.N., van Slooten E.A., Mavrunac M., Hart A.A. // Br. J. Surg. - 1985. - Vol. 72, N 9. - P. 724727.
2. Adjuvant radiotherapy for breast carcinoma in men: a 20-year clinical experience / Schuchardt U., Seegenschmiedt M.H., Kirschner M.J. et al. // Am. J. Clin. Oncol. - 1996. - Vol. 19, N 4. - P. 330-336.
3. Appelqvist P., Salmo M. Prognosis in carcinoma of the male breast // Acta Chir. Scand. -1982. - Vol. 148.
- P. 499-502.
4. Bagley C.S., Wesley M.N., Young R.C. Adjuvant chemotherapy in males with cancer of the breast // Am. J. Clin. Oncol. -1987. - N 10.- P. 55.
5. Bezwoda W.R., Hesdorffer C., Dansey R. Breast cancer in men: Clinical features, hormone receptor status, and response to therapy // Cancer. - 1987. - Vol. 60. - P. 1337-1340.
6. Borgen P.I., Wong G.Y., Vlamis V. Current management of male breast cancer: A review of 104 cases // Ann. Surg. - 1992. - Vol. 215.- P.451-459.
7. Brand U., Spiliopoulos A., Mégevand R.P. Breast cancer in males // Helv. Chir. Acta. - 1979. - Vol. 46, N 5. - P. 159-162.
8. Carcinoma of the male breast / Jaiyesimi I.A., Buzdar A.U., Sahin A.A., Ross M.A. // Ann. Inter. Med. -1992. - Vol. 117. - P. 771-777.
9. Crichlow R.W. Carcinoma of the male breast // Surg. Gynecol. Obstet. - 1972. - Vol. 134. - P. 10111019.
10. Crichlow R.W., Kaplan E.L., Kearney W.H. Male mammary cancer: An analysis of 32 cases // Ann. Surg. -1972. - Vol. 175. - P. 489-494.
11. Digenis A.G., Ross C.B., Morrison J.G. Carcinoma of the male breast: A review of 41 cases // South Med. J. - 1990. - Vol. 83. - P. 1162-1167.
12. Donegan W.L., Redlich P.N. Breast cancer in men // Surg. Clin. North Am. - 1996. - Vol. 76, N 2. - P. 3-19.
13. Ductal carcinoma in situ of the male breast / Camus M.G., Joshi M.G., Mackarem G. et al. // Cancer. -1994. - Vol. 74, N 4. - P. 1289-1293.
14. Engin K., Unsal M. Cancer of the male breast: The Turkish experience // J. Surg. Oncol. - 1993. - Vol. 53. - P. 128-132.
15. Erlichman C., Murphy K.C., Elhakim T. Male breast cancer: a 13-year review of 89 patients // J. Clin. Oncol. - 1984. - N 2. - P.903-909.
16. Gough D.B., Donohue J.H., Evans M.M. A 50-year experience of male breast cancer: Is outcome changing? // Surg. Oncol. - 1993. - N 2. - P. 325-333.
17. Guinee V.F., Olsson H., Moller T. The prognosis of breast cancer in males: A report of 335 cases // Cancer.
- 1993. - Vol. 71. - P. 154-161.
18. Heller K.S., Rosen P.P., Schottenfeld D. Male
breast cancer: A clinicopathologic study of 97 cases // Ann. Surg. - 1978. - Vol. 188. - P. 60-65.
19. Hultborn R., Friberg S., Hultborn K.A. Male breast carcinoma. II. A study of the total material reported to the Swedish Cancer Registry 1958-1967 with respect to treatment, prognostic factors and survival // Acta Oncol. -1987. - Vol. 26. - P. 327-341.
20. Lartigau E., el-Jabbour J.V., Dubray B. Male breast carcinoma: A single centre report of clinical parameters // Clin. Oncol. - 1994. - N 6. - P. 162-166.
21. Moredo Anelli T.F., Anelli A., Tran K.N. Tamoxifen administration is associated with a high rate of treatment-limiting symptoms in male breast cancer patients // Cancer. - 1994. - Vol. 74. - P. 74-77.
22. Ouriel D., Lotze M.T., Hinshaw J.R. Prognostic factors of carcinoma of the male breast // Surg. Gynecol. Obstet. - 1984. - Vol. 159. - P. 373-376.
23. Patel H.Z., Buzdar A.U., Hortobagyi G.N. Role of adjuvant chemotherapy in male breast cancer // Cancer. -1989. - Vol. 64. - P. 1583-1585.
24. Patel J.K., Nemoto T., Dao T.L. Metastatic breast cancer in males: Assessment of endocrine therapy // Cancer. - Vol. 53. - P. 1344-1346.
25. Ribeiro G. Male breast carcinoma: A review of 301 cases from the Christie Hospital & Hold Radium Institute, Manchester//Br. J. Cancer. - 1985. - Vol. 51. -P. 115-119.
26. Ribeiro G.G. Tamoxifen in the treatment of male breast carcinoma//Clin. Radiol. - 2003. — Vol. 34. - P. 625-628.
27. Ribeiro G., Swindell R. Adjuvant tamoxifen for male breast cancer // Br. J. Cancer. - 1999. - Vol. 65. - P. 252-254.
28. Role of percutaneous radiotherapy in male breast carcinoma / Schuchardt U., Seegenschmiedt M.H., Kirschner M.J. et al. // Strahlenther Onkol. - 1996. - Vol. 172, N 7. - P. 369-375.
29. Salvadori B., Saccozzi R., Manzari A. Prognosis of breast cancer in males: An analysis of 170 cases // Eur. J. Cancer. - 1994. - Vol. 30A. - P. 930-935.
30. Sandler B., Carman C., Perry R.R. Cancer of the male breast // Am. Surg. - 1994. - Vol. 60. - P. 816-820.
31. Scheike O. Male breast cancer. Factors influencing prognosis // Br. J. Cancer. - 2004. - Vol. 70.- P. 261-271.
32. Spence R.A.J., Mackenzie G., Anderson J.R. Long-term survival following cancer of the male breast in Northern Ireland//Cancer. - 1985. - Vol. 55. - P. 648652.
33. The clinico-diagnostic and therapeutic considerations in carcinoma of the male breast / Martino G., Corbelli G.C., Pascarella G., Zelli G.P. // G. Chir. - 1993. - Vol. 14, N 1. - P. 45-50.
34. The surgical treatment of nonpalpable breast carcinomas / Cattelani L., Rossi G., Piccolo P., Bobbio P. // Acta Biomed. Ateneo Parmense.-1998.- Vol. 69, N1-2.- P.7-11.
35. Therapy and survival in male breast carcinoma: A retrospective analysis of 50 cases / Margaria E., Chiusa L., Ferrari L. et al. // Oncol. Rep. - 2000. - Vol. 7, N 5. -P. 1035-1039.
36. Thirty-year experience of surgery for breast carcinoma in men / de Perrot M., Deleaval J., Robert J., Spiliopoulos A. // Eur. J. Surg. - 2000. - Vol. 166, N 12. - P.929-931.
37. Uematsu M., Okada M., Ataka K. Two-step approach for the operation of male breast cancer: report of a case at high risk for surgery//Kobe J. Med. Sci. - 1998. - Vol. 44, N 4. - P. 163-168.
38. Zhou Z., Shao Y., Zhao D. Diagnosis and treatment of male breast carcinoma // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. - 1998. - Vol. 20, N 3. - P. 235-236.
♦
УДК 616.12-039+616.8-009]-08 С.М. Мороз
ТРИВОЖН1 РОЗЛАДИ В КАРДЮЛОГП ТА МЕТОДИ ÏX КОРЕКЦП
УкрДержНД1МСП1 (директор - проф. А.В. 1патов) м. Днтропетровськ
Ключовi слова: тривожт розлади, неускладнена ггпертон1чна хвороба, iнфаркт мюкарда, стратегiя органгзаци лiкувального процесу, психофармакотератя, бустрон, пiдтримуюча психотератя Key words: anxious disorders, uncomplicated hypertension myocardial infarction, strategy of treatment process organization, psychopharmacotherapy, supporting psychotherapy
Резюме. Проведена диагностика различных видов тревоги в кардиологической клинике. У всех обследованных выявлен средний и высокий уровни тревоги. Опробованы различные стратегии организации лечебного процесса выявленных тревожных расстройств. Полученные результаты позволяют сделать вывод о наибольшей целесообразности комплексного подхода, предусматривающего использование сомато- и психофармакотерапии в сочетании с поддерживающей психотерапией. При данном подходе наблюдается более полное и стойкое восстановление больных, которое в большинстве случаев ведет и к редукции соматических симптомов, а также значительно снижает уровень тревоги больного. В группе больных, принимающих только медикаментозное лечение и по поводу гипертонической болезни и последствий перенесенного инфаркта миокарда, и по поводу тревожных расстройств, наблюдается значительное улучшение состояния больных, но оно носит менее полный и стойкий характер. Наименее эффективной оказалась стратегия применения только медикаментозного лечения по поводу гипертонической болезни и последствий инфаркта миокарда, при котором редукция соматических симптомов идет медленнее, сопровождается частыми рецидивами и ярко выраженным плохим психологическим самочувствием больного.
Summary. Diagnostics of various kinds of alarm in cardiological clinic was made. In all surveyed it was revealed average and high level of alarm.Various strategies of treatment process organization of the revealed disorders were tested. The received results allow to draw a conclusion about the greatest expediency of a complex approach, which provides use of somato- and psychopharmacotherapy in combination with supporting psychotherapy. It the given approach more total and stable restoration of patients, which in most cases leads both to reduction of somatic symptoms and considerably reduces level of a patient's alarm is observed. In the group of patients undergoing drug treatment only in case of hypertension, consequences ofpast myocardial infarction, in case of anxious disorder, a significant improvement of patient's condition is observed, but it has less total and stable character. The least effective was strategy of only drug treatment use in case of hypertension and consequences of a past myocardial infarction, whereby reduction of somatic symptoms is slowler and is accompanied by frequent relapses and marked bad psychologic state of the patient.
