Прогностичне значення статусу регіонарних лімфатичних вузлів у хворих на рак грудної залози чоловіків Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛШ1ЧНА МЕДИЦИНА

УДК 616.19-006.6-055.1:616.324-037 €. С. Готько

ПРОГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ СТАТУСУ РЕГ1ОНАРНИХ Л1МФАТИЧНИХ ВУЗЛ1В У ХВОРИХ НА РАК ГРУДНО1 ЗАЛОЗИ ЧОЛОВ1К1В

Ужгородський нацгональний унгверситет кафедра хгрурггчних дисциплгн

Ключовi слова: рак грудноi залози у чоловгкгв, статус аксилярних лгмфовузлгв, категоргя N Key words: male breast carcinoma, status of axillary lymph nodes, category N

Резюме. На сегодняшний день ведется активный поиск факторов, позволяющих прогнозировать течение рака грудной железы у мужчин. Наиболее значимыми факторами прогноза является стадия ракового процесса: размер первичной опухоли и статус регионарных лимфатических узлов. В данном исследовании была поставлена задача определения как прогностического значения категории N, так и влияния на прогноз заболевания количественной характеристики пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов у больных раком грудной железы мужчин. В исследование включено 168 больных раком грудной железы мужчин, которые находились под наблюдением и получали лечение за период с 1946 по 2000 год. У всех больных диагноз подтвержден гистологически. Средний возраст пациентов составил 56,1±11,2 года. Признаки отсутствия метастатического поражения регионарных лимфатических узлов были у 55 пациентов (48,67%), категория N1 отмечена у 36 (31,86%) больных, N2 - у 21 (18,58%), N3 - у одного, что составило 0,88%. Анализ исследуемых данных доказывает, что в клинических условиях при отсутствии генерализованного процесса одним из наиболее важных показателей прогноза заболевания у больных раком грудной железы мужчин является статус регионарных лимфатических узлов (категория N). На кумулятивную выживаемость пациентов, равно как и на продолжительность безметастатического периода (время до прогрессии заболевания), влияет как сам факт наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах, так и количество метастатически пораженных лимфатических узлов. Выживаемость пациентов и продолжительность безметастатического периода статистически достоверно уменьшаются в ряде N0 ^ N1 ^ N2. Что же касается больных с категорией N1, то как кумулятивная выживаемость, так и продолжительность безметастатического периода статистически достоверно уменьшаются с ростом количества пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов.

Summary. For today active search of factors, allowing to predict clinical course of a male breast carcinoma is being conducted. The most significant factors of the prognosis is the stage of cancer process: the size of primary tumour and the status of regional lymph nodes. In the given research the problem of definition both ofprognostic values of category N and influence of the quantitative characteristic of regional lymph nodes affected by metastasises in patients with male breast carcinoma on the disease prognosis was put. In the research there was included 168 patients with male breast carcinoma who were under supervision and received treatment over the period from 1946 to 2000. In all patients the diagnosis was confirmed histologically. Mean age ofpatients was 56,1±11,2 years. Signs of absence of metastatic lesions of regional lymph nodes were in 55 patients (48,67 %), category N1 was marked in 36 (31,86 %) patients, N2 - in 21 (18,58 %), N3 -in one; this made up 0,88 %. The analysis of the researched data proves, that in clinical conditions in the absence of generalized process, one of the most important parameters of the disease prognosis in patients with breast cancer is the status of regional lymph nodes (category N). Cumulative survival rate of patients, as well as duration of disease-free period (time before disease progression), is influenced both by the fact of presence or absence of metastases in regional lymph nodes, and amount of metastatic lymph nodes.

The survival rate of patients and duration of disease-free period statistically authentically decreases in the line N0 ^ N1 ^ N2. As for the patients with category N1, both the cummulative survival rate, and duration of the disease-free period statistically authentically decrease with growth of quantity of affected regional lymph nodes by metastases.

Рак трудно! залози у чоловшв 3ycTpi4aerbCH рщко, проте ця патолопя е серйозною проблемою. Шдачно в Укра!ш вщ раку трудно! залози вмирае близько 100 ошб чоловiчо! стал, складаючи 1,3% вщ ушх хворих, що померли вiд раку трудно! залози, i 0,18% вщ yсiх чоловiкiв, що померли вщ злоякiсних новоутворень [1].

Дотепер залишаються маловивченими багато аспектiв раку чоловiчо! трудно! залози. Вщ-булося це тому, що шформащя про це захворю-вання базуеться, в основному, на ретроспективному аналiзi невеликих за чисельшстю труп. Зрозyмiло, що проспективне вивчення цiе! хвороби сполучено з певними труднощами, толовними з яких е великий в^^зок часу, необ-хiдний для набору достатньо! для аналiзy кшь-костi пацiентiв, рщкюна поширенiсть цiе! нозо-логiчно! форми, а також змши в тдходах дiаг-ностики i лiкyвання, що вщбуваються в процесi тривалото набору аналiзованих хворих. Лшуван-ня ж чоловшв, що занедужали на рак трудно! залози, проводилося i проводиться на шдст^ знань, отриманих у ходi лiкyвання жшок з щею патологiею.

На сьогоднiшнiй день ведеться активний пошук факторiв, що дозволяли б протнозувати перебiг раку трудно! залози у чоловшв. Однак поки що найбшьш значущим фактором протнозу е стадiя ракового процесу: розмiр первинно! пухлини i статус репонарних лiмфатичних вyзлiв [2, 3, 4, 5, 6, _ 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15].

Стан репонарних лiмфатичних вyзлiв е одним iз найбiльш показових факторiв протнозу. Як повiдомляють Herman K. та ствавт., якi вивчали 5-рiчнy виживанiсть чоловiкiв, хворих на рак трудно! залози (87 пащенпв), 77% хворих з N0 пережили 5-л^нш рyбiж, на противату ipym хворих з N1-2, у яких показник 5-лгтнього виживання склав 37,5% [10]. Lartigau E. i ствавт. повщомили про аналiз 68 випадюв раку трудно! залози у чоловшв. 10-рiчна виживанiсть у Iрyпi пащешГв з N0 склала 55%, у трут ж, де було встановлено N1 i N2, - 22% [7].

На протноз захворювання впливае також кшь-кiсть уражених метастазами лiмфатичних вyзлiв. На пiдтвердження цьото можна привести резуль-тати метааналiзy 335 випадкiв раку чоловiчо! молочно! залози, про якi повiдомлялося в рiзних лiтератyрних джерелах [6]. Хворi були роздiленi на три трупи: без ознак метастатичното ураження

аксилярних лiмфовyзлiв, з ураженими вiд одного до трьох лiмфатичними вузлами, i з 4 i бiльше метастатичними лiмфовyзлами. П'ятирiчна вижи-ванiсть становила вщповщно 90%, 73% i 55% у кожнш iз труп.

У таблищ 1 представленi данi рiзних авторiв, що вiдбивають залежнiсть мiж виживанiстю чо-ловiкiв, хворих на рак трудно! залози, i наяв-нiстю або вiдсyтнiстю метастатичното ураження репонарних лiмфатичних вyзлiв.

Таблиця 1

Виживашсть чоловтв, що хвор1ють на

рак грудноУ залози, у залежност вiд метастатичного ураження регiонарних лiмфатичних вузлiв*

Статус репонарних 5-р1чна вижива- 10- р1чна вижива-

жмфовузлш шсть (%) тсть (%)

Немас метастаз1в 67 - 100 50 - 84

£ метастази 25 - 65 0 - 45

Примiтка: * - Даш авторiв [2, 3, 5, 6, 13]

У даному дослщжент була поставлена задача визначення як прогностичного значення катего-рii N, так i впливу на прогноз захворювання кшьюсно! характеристики уражених метастазами репонарних лiмфатичних вузлiв у хворих на рак грудноi залози чоловiкiв.

МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ

У дослщження включено 168 хворих на рак грудноi залози чоловiкiв, що знаходилися шд спостереженням i отримували лшування за пер> од з 1946 по 2000 рш. У всiх хворих дiагноз пiдтверджений гiстологiчно. Середнш вiк пащен-тiв склав 56,1 ± 11,2 року. Наймолодшому хворому було 19 роюв, самому старшому - 82 роки.

Розподш хворих у залежносп вiд стади процесу представлено у таблищ 2.

Вщносно категорii N (за мiжнародною класи-фiкацieю злоякiсних новоутворень за системою ТОМ 44 редакци) пащенти розподiлилися нас-тупним чином: ознаки вщсутносн метастатичного ураження репонарних лiмфатичних вузлiв були у 55 (48,67%) пащеннв, категорiя N1 вщ-мiчена у 36 (31,86%) хворих, N2 - у 21 (18,58%), N3 - у одного, що склало 0,88% (таблиця 3).

Розподш пащеннв у залежносп вщ кшькосн

КЛ1Н1ЧНА МЕДИЦИНА

уражених метастазами репонарних лiмфатичних вузлiв представлено в таблицi 4. Аналiзовi шд-дано 91 хворого. У таблицю не ввiйшли пащен-ти, у яких не було можливим ощнити кiлькiсний показник уражених лiмфовузлiв, з 4-ю стадiею процесу i хворi з категорiею N2 i N3.

Таблиця 2

Розподш хворих на рак грудноУ залози чолов1к1в у залежност1 вщ стадн захворювання

Стадiя

Кiлькiсть хворих

%

0 1 2

3

4

Неввдома Разом

2 22

52

53 27 12 168

1,19 13,10 30,96 31,54 16,07 7,14 100

Категорiя N

Юльюсть хворих

%

N0 N1 N2 N3 Всього

55 36 21 1 113

48,67 31,86 18,58 0,88 100

ального лшування хворого i датою першого виявлення вiддалених метастазiв (нецензуроваш данi) або останньо! шформаци про вщсутшсть генералiзащ! процесу (цензурованi даш).

Таблиця 4

Розпод1л хворих у залежносп в1д к1лькост1 уражених метастазами регюнарних л1мфатичних вузл1в

Кшькгсть реггонарних лшфатичних вузлгв, уражених метастазами Кглькгсть хворих %

0 55 60,44

1 13 14,29

2 7 7,69

3 6 6,59

4 2 2,20

5 3 3,30

6 и бгльше 5 5,50

Разом 91 100

Значущiсть категори N як прогностичного фактора ощнювалася по найбiльш показових критерiях - тривалост життя хворих i тривалосп безметастатичного перiоду.

Таблиця 3

Розподш хворих у залежност1 вщ категорн N (ураження метастазами рег1онарних л1мфатичних вузл1в)

Пiд тривалiстю життя мався на увазi iнтервал у мюяцях мiж початком спецiального лiкування i смертю хворого (нецензурованi данi) або датою останньо! шформаци про те, що хворий живий (цензурованi даш). Якщо смерть хворого наставала вщ iнших причин (не вщ раку молочно! залози), такi даш також вважалися цензуро-ваними.

Тривалiсть безметастатичного перюду -iнтервал у мюяцях мiж датою початку спещ-

Статистична обробка матерiалу виконувалася за допомогою прикладно! програми STATISTICA '99 Edition компани StatSoft, Inc. Для дослщження кумулятивно! тривалостi життя використовувалися методи survival analysis. Зокрема, для двофакторного аналiзу використо-вувався LogRank (Mantel-Haenszel) тест, для багатофакторного аналiзу - Gehan's Wilcoxon тест, з побудовою графiкiв за Kaplan-Meier. В шших випадках використовувалися дисперсш-ний, регресшний i кореляцiйний аналiзи (у випадках вщсутност необхiдностi облiку цензуро-ваностi даних). Зокрема, метод Стьюдента i побудова графiкiв лiнiйно! регреси з перевiркою вiрогiдностi розходжень кореляцш факторiв.

Таблиця 5

Виживашсть хворих на рак грудноУ залози чоловтв у залежност1 в1д категорГУ N (р=0,002 Gehan's Wilcoxon Test)

Категоргя N 5-ргчна виживашсть (%) 10-ргчна виживашсть (%)

N0 82,29 ± 14,60 72,45 ± 16,56

N1 56,23 ± 12,78 39,34 ± 10,02

N2 35,12 ± 9,08 8,11 ± 1,13

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ГХ ОБГОВОРЕННЯ

У результат проведення аналiзу кумулятивно! виживаносп пацiентiв iз рiзними показ-никами категори N отримано наступну картину.

П'яти- та десятирiчна виживашсть у хворих на рак грудно! залози чоловшв з категорieю N0 склала 82% та 72% вщповщно, у пащеннв з N1 -56% та 39%, при N2 - 35% та 8% вщповщно (р=0,002 Gehan's Wilcoxon Test) (таблиця 5). Графiчно кумулятивна виживанiсть пацieнтiв у залежносп вiд категорн N представленоа на рисунку 1.

При порiвняннi груп хворих iз категорieю N0 iз групами N1 i N2 в обох випадках рiзниця у виживаностi носить достовiрний характер (р=0,01 i р=0,00002 Log Rank Test вiдповiдно). Також достовiрне розходження у виживаностi мiж групами пацieнтiв iз категорiями N1 i N2 (р=0,03 Log Rank Test).

Повна Цензурована

ш

Е

ср о с о

CP С

го

X са s I-к

с; >

£

1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 -0,1

'—

q-ll-ll 1-.Ц

с--I -Tt-1-1- --N0 . N1 ■

-i—H-Н-1-h

-h N2

-_

50

100 150 200

Час (мю.)

250

300

350

0

Рис. 1. Виживашсть хворих на рак грудноТ залози чолов1к1в у залежноси в1д ступеня ураження репонарних лiмфатичних вузлiв (р=0,002 Gehan's Wilcoxon Test)

Як випливае з представлених даних, iз тдви-щенням ступеня ураження репонарних лiмфо-вузлiв виживанiсть хворих на рак грудно! залози чоловшв зменшуеться. Таким чином, статис-тично достовiрним е твердження, що статус репонарних лiмфатичних вузлiв впливае на виживашсть хворих i може бути використаний як важлива прогностична ознака раку грудно! залози у чоловшв.

Аналопчним чином визначався вплив ступеня метастатичного ураження репонарних лiмфатич-них вузлiв на частоту генералiзацi! процесу. У таблицi 6 i на рисунку 2 представлен данi без-метастатично! виживаностi хворих у залежносп вiд статусу репонарних лiмфатичних вузлiв.

Таблиця 6

Безметастатична виживашсть хворих на рак грудноТ залози чоловтв у залежностi вщ категорп N (р=0,005 Gehan's Wilcoxon Test)

Категор1я N 5-р1чна безметастатична виживан1сть (%) 10-р1чна безметастатична виживан1сть (%)

N0 85,22 ± 16,98 75,21 ± 18,45

N1 49,46 ± 14,54 41,31 ± 16,59

N2 26,43 ± 10,90 0%

КЛШ1ЧНА МЕДИЦИНА

Час до прогреси захворювання також статис-тично достовiрно залежить вiд категори N: п'яти-та десятирiчна безметастатична виживанiсть ста-

новила вщповщно 85% та 75% при N0, 49% та 41% при N1 i 26% та 0% у хворих iз категорieю N2 (р=0,005 Gehan's Wilcoxon Теф.

° Повна +- Цензурована

-0,1....................................

0 50 100 150 200 250 300 350

Час (мю.)

Рис. 2. Безметастатична виживашсть хворих на рак грудноТ залози чоловтв у залежностi в1д ступеня ураження регюнарних лiмфатичних вузлiв (р=0,005 Gehan's Wilcoxon Test)

В ушх випадках розходження в безметас-татичнш виживаностi хворих при рiзних кате-горiях N були достовiрними, що пiдтверджуe факт впливу статусу регюнарних лiмфатичних вузлiв у хворих на рак грудно! залози чоловiкiв на ризик генератзаци процесу та термши вини-кнення вiддалених метастазiв.

Як уже вщзначалося, на прогноз захворювання при раку грудно! залози у чоловшв впливае також i кiлькiсна характеристика показника ура-жених регюнарних лiмфатичних вузлiв. У нашо-му дослiдженнi при проведеннi аналiзу впливу цього показника на виживанють i тривалiсть безметастатичного перiоду хворi були розбитi вiдповiдно кiлькостi гютолопчно пiдтверджених уражених метастазами регiонарних лiмфовузлiв на 7 груп. У шдсумку нами отримано статис-тично достовiрний (р=0,035 Gehan's Wilcoxon Test) вплив кiлькiсно! характеристики уражених

метастазами регюнарних лiмфатичних вузлiв на виживанють хворих на рак грудно! чоловшв. При аналiзi впливу цього показника на безме-тастатичну виживанiсть пащенпв статистично достовiрного впливу не отримано, хоча вш i наближаеться до такого (р=0,057 Gehan's Wilco-хоп Test).

П1ДСУМОК

У клiнiчних умовах при вщсутносн генера-лiзованого процесу одним iз найбiльш важливих показниюв прогнозу захворювання у хворих на рак грудно! залози чоловшв е статус регюнарних лiмфатичних вузлiв (категорiя N). На кумуля-тивну виживанють пащенпв, так само як i на тривалiсть безметастатичного перiоду (час до прогреси захворювання), впливае як сам факт наявносн чи вщсутносн метаст^в у регюнар-них лiмфатичних вузлах, так i кiлькiсть мета-

статично уражених лiмфатичних вузлiв. Вижи- живашсть, так i тривалiсть безметастатичного

ванють пацieнтiв та тривалiсть безметастатичного перюду статистично достовiрно зменшу-ються у ряду N0 ^ N1 ^ N2. Що ж стосусться хворих i3 категорieю N1, то як кумулятивна ви-

перiоду статистично достовiрно зменшуються i3 зростанням кшькосп уражених метастазами ре-гiонарних лiмфатичних вузлiв.

СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ

1. Рак в Укра1ш 2003 - 2004. Захворюванють, смертшсть, показники д1яльност1 онколопчно! служ-би // Бюл. нац. канцер-реестру Укра'ни. - 2005. №6.

2. Carcinoma of the breast in males: a multiinsti-tutional survey / Donegan W.L., Redlich P.N., Lang P.J., Gall M.T. // Cancer. - 1998. - Vol. 83, N 3. - P. 498-509.

3. Carcinoma of the male breast: analysis of prognosis compared with matched female patients / Borgen P.I., Senie R.T., McKinnon W.M., Rosen P.P. // Ann. Surg. Oncol. - 1997. - Vol. 4, N 5. - P. 385-388.

4. Donegan W.L. Cancer of the male breast // Cancer of the Breast.- Philadelphia: WB Saunders, 1995. -P. 774-775.

5. Donegan W.L., Redlich P.N. Breast cancer in men // Surg. Clin. North. Am. - 1996. - Vol. 76, N 2. - P. 3-19.

6. Guinee V.F., Olsson H., Moller T. The prognosis of breast cancer in males: A report of 335 cases // Cancer. - 1993. - Vol. 71. - P. 154-161.

7. Lartigau E., el-Jabbour J.V., Dubray B. Male breast carcinoma: A single centre report of clinical parameters // Clin. Oncol. - 1994. - N 6. - P. 162-166.

8. Luque E.H., Munoz de Toro M. Male breast carcinoma: prognostic and predictive factors related to biological behavior // Medicina. B Aires. - 1998. - Vol. 58, N 1. - P. 95-105.

9. Male breast cancer. An analysis of four cases and review of the literature / Gibson T.N., Brady-West D., Williams E., Walters J. // West Indian Med. J. - 2001. -Vol. 50, N 2. - P. 165-168.

10. Male breast cancer. Does the prognosis differ compared to female / Herman K., Lobaziewicz W., Sko-tnicki P. et al. // Neoplasma. - 2000. - Vol. 47, N 3. - P. 191-195.

11. Male breast carcinoma: an evaluation of prognostic factors contributing to a poorer outcome / Joshi M.G., Lee A.K., Loda M. et al. // Cancer. - 1996. - Vol. 77, N 3. - P. 490-498.

12. Prognostic variables in male breast cancer / Clark J.L., Nguyen P.L., Jaszcz W.B. et al. // Am. Surg. - 2000.

- Vol. 66, N 5. - P. 502-511.

13. Sentinel lymph node biopsy in patients with male breast carcinoma / Port E.R., Fey J.V., Cody H.S., Borgen P.I. // Cancer. - 2001. - Vol. 91. - P. 319-323.

14. Therapy and survival in male breast carcinoma: A retrospective analysis of 50 cases / Margaria E., Chiu-sa L., Ferrari L. et al. // Oncol. Rep. - 2000. - Vol. 7, N 5.

- P. 1035-1039.

15. Thirty-year experience of surgery for breast carcinoma in men / De Perrot M., Deleaval J., Robert J., Spi-liopoulos A. // Eur. J. Surg. - 2000. - Vol. 166, N 12. - P. 929-931.

♦

УДК 616.24-002.5-091.5 I. О. Новожилова

ВПЕРШЕ Д1АГНОСТОВАНИИ НА АВТОПСП ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕН1В

1нститут фтuзiатрii i пульмонологи iM. Ф.Г. Яновського АМН Украши м. Kuie

K^ronoBi CTOBa: my6epKynb03 мeгeнie, aemoncix, npuwummeea дiагностика, eneprne дiагностоeаниu my6epKynb03 Key words: pulmonary tuberculosis, obduction, life-time diagnostics, first diagnosed tuberculosis

Резюме. Изучена распространенность в Украине впервые выявленного на автопсии туберкулеза легких, дана характеристика данного контингента умерших и определены причины отсутствия у них прижизненной диагностики. Отмечено существенное увеличение случаев выявления активного туберкулеза на автопсии в условиях эпидемии (в 1,2-1,8раза). Установлено, что ведущей причиной отсутствия прижизненной диагностики туберкулеза являлось нежелание умерших обращаться в медицинские учреждения, часто связанное с асоциальным поведением, что привело к прогрессированию заболевания и летальному исходу. Для исключения случаев отсутствия прижизненной диагностики туберкулеза необходимо охватить обследованием группы социального риска