CC BY
9
УДК 616.33-006-072.1-089
Д.Л. Власенко РАК ШЛУНКУ. РОЗШИРЕНА Х1РУРГ1Я АБО
КОМБ1НОВАНЕ Л1КУВАННЯ?
Днтропетровський обласний клШчний онкологiчний диспансер
Ключовi слова: рак шлунку, хiрургiчне лiкування, розширена лiмфодисекцiя, комбiноване л^вання
Key words: cancer of the stomach, surgical treatment, extended lymphodissection, combined treatment
Резюме. Рак желудка, несмотря на снижение заболеваемости, продолжает занимать ведущие позиции в структуре онкологической патологии населения в Украине и в мире. Из существующих на сегодняшний день путей улучшения выживаемости при этой патологии наиболее актуальным в нашей стране является совершенствование методов лечения. В статье представлены литературные данные касательно эпидемиологии, диагностических возможностей, методологии и результатов расширенной лимфодиссекции в хирургическом лечении рака желудка. Учитывая, что хирургический метод приблизился к максимуму свого развития, имея в арсенале от эндоскопических резекций до комбинированных гастрэктомий с расширенными лимфодиссекциями, сделан акцент на актуальность и приоритетность разработки комбинированных методов лечения. В этом направлении совершенно очевидна необходимость дополнить хирургическое лечение лучевыми и лекарственными видами воздействия.
Summary. Cancer of the stomach, in spite of steady decline of morbidity, continues to occupy leading positions in the structure of oncologic pathology in Ukraine and in the world. Of the existing ways of improvement of survival from this pathology nowadays, bettering of treatment is the most topical in our country. In the article literary data concerning epidemiology, diagnostic possibilities, methodology and results of extended lymphodissection in surgical treatment of a stomach cancer are presented. Taking into account that a surgical method approached maximum of its development, having in the arsenal both endoscopic resections and combined gastrectomies with extended lymphodissections, an accent is made on actuality and priority of development of the combined methods of treatment. Along this line it is evident the necessity to complement surgical treatment by the radial and medicinal types of influence.
Рак шлунку, незважаючи на неухильне зни-ження захворюваносп, продовжуе займати про-вщш позицп в структурi онколопчно! патологи населення в Укра1ш i в свт [8]. Щорiчно у свт рееструються 750-850 тис. нових випадюв раку шлунку i понад 600 тис. чоловш вмирае вщ цього захворювання [5]. В Укра1ш щорiчно на РШ захворюють 14-16 тис. оаб i вмирають 10,5 - 12 тис. чоловш [5, 8]. Украша входить у десятку кра1н св^у з найбiльш високою захворюванютю на рак шлунку. Останнiми роками в багатьох крашах, у тому чи^ i в Укра1ш, наголошуеться стабiлiзацiя i навiть деяке зниження рiвня зах-ворюваностi на рак шлунку. Причини цього явища поки не зовшм яснi, оскiльки воно не може бути пояснене ш активною профшактикою, нi успiхами в лшуванш.
По СНД у середньому п'ятирiчна вижи-ванiсть у хворих iз раком шлунку не перевищуе 4 %, а тривалiсть життя вiд моменту встановлення дiагнозу становить близько 9,5 мюяця [12].
1снують два основнi шляхи збiльшення вижи-ваностi при раку шлунку (паралельно з вир> шенням соцiальних питань) - полшшення ран-ньо! дiагностики i удосконалення методiв лжу-вання. Актуальнiсть ранньо! дiагностики раку шлунку пов'язана з обернено пропорцшною за-лежнiстю виживаностi вiд поширеностi пух-линного процесу. Так, п'ятирiчна виживашсть складае при ураженнi слизово! оболонки -90,3%, тдслизово! - 71,3 %, м'язово! - 52,3%, серозно! оболонки - 20,3% [6]. За звщними дани-ми, що наводяться С. А. Шалiмовим i сшвавт. [7], п'ятирiчна виживанiсть при радикальному лшуванш становить: при I ст. - 80-100 %; II ст.-40-65 %; III ст. - 15-35 %; IV ст.- 0 %. За даними Н. Н. Симонова та iн. [9] п'ятирiчна виживанiсть «навкруги» при T1N0М0 складае 90,3%. При раншх раках шлунку навт при органозбер> гаючому лшуванш (зберiгаючi шлунок резекцп, ендоскопiчна резекщя слизово! оболонки) по-казники п'ятирiчноl виживаностi, за даними Н.
08/ Том XIII/ 4
5
Makuuchi, H. Suzuki [34, 45], становлять вщ 93 до 100%.
При використанш сучасно! апаратури рен-тгенологiчне дослiдження шлунку i фiброгастро-скопiя достатньо ефективнi при диференщальнш дiагностицi ранньо! неiнвазивно! карциноми вщ iнфiльтративних форм пухлини. Проте вiзуально визначуванi розмiри пухлин, особливо ендо-фiтних, дуже часто виявляються заниженими [2]. Реальна можливiсть ощнки глибини пухлинно! швази стiнки шлунку в передоперацшному пе-рiодi з'явилася з впровадженням у клiнiчну практику трансабдомшального ультразвукового дослiдження, рентгенiвсько! комп'ютерно! томографа та ендосонографи. Перевагою цих методiв дослiдження е !х здатнiсть вiзуалiзувати структуру стшки шлунку i диференцiювати l'i пошарову будову [22, 25]. J.M. Segura et alt. [25] була зроблена спроба стаддавання раку шлунку за допомогою ультразвукового методу дослщження, внаслщок чого була досягнута достатньо висока точшсть (81,8%) дiагностики. Найбшьше застосування УЗД отримало як метод уточнення поширеност раку i пошуку вщ-далених метастазiв [42]. Основна роль РКТ по-лягае в отриманш шформаци про об'ем ураження шлунку, його розповсюдження i перехщ процесу на сусiднi зi шлунком органи [15]. Комплексне застосування дiагностичних методик дозволяе дiагностувати рак шлунку в 94,4% випадюв [6].
У Япони, внаслiдок проведення масового скриншгу iз застосуванням комплексу сучасних дiагностичних методик, частка раннього раку шлунку серед хворих, що поступають у ста-цiонар для лшування, збiльшилася до 50 % i бiльше, а радикальш операци виконуються у 93 % хворих; у захщних крашах щ показники складають 8-15 % i 50-75 % вщповщно [39].
У наший краш в складних сощально-еко-номiчних умовах, що сформувалися, при про-веденнi профiлактичних оглядiв комплексне застосування сучасних метсдав дiагностики недос-тупне, а обстеження хворих, що вже пред'яв-ляють скарги, дозволяе виявити РШ на раннiй стади не бшьше нiж у 5% випадюв [6]. Таким чином, в Укра1ш в 75 % випадкiв рак шлунку виявляеться в III - IV стащях, що зумовлюе незадовшьш результати лiкування i поганий прогноз [10].
Розрахунок на збшьшення виживаносп при раку шлунку, виходячи з можливостей полш-шення ранньо1 дiагностики, мае перспективу, проте на сьогодшшнш день комплексне застосування терапевтичних методик е актуальнiшим
методом допомоги хворим i3 «локальними» формами раку шлунку.
В юторичному аспект хiрургiчний метод лiкування раку шлунку е пiонером, який i по сьогодшшнш день залишаеться поки едино на-дiйним i, по сул, безальтернативним методом допомоги хворим i3 «локальними» формами раку шлунку.
Традицшно радикальнi операци з приводу раку включали обов'язкове моноблочне вида-лення репонарних лiмфатичних вузлiв. Вперше такий шдхщ був запропонований понад 100 роюв тому Hoisted при хiрургiчному лiкуваннi раку молочно! залози. З тих шр це положення виз-начае стратегiю онкохирургп в цшому i тактику хiрургiчного лiкування раку шлунково-киш-кового тракту рiзних локалiзацiй зокрема. Вперше моноблочне видалення зон регюнарного метастазування з первинним вогнищем при раку шлунку з метою полшшення вiддалених резуль-татiв було рекомендоване на початку 60-х роюв D. Jinnai et alt. [30]. З цього моменту концепщя радикально! розширено! лiмфодисекцil при раку шлунку як обов'язковий штегрований етап операци стала застосовуватися в Япони. Дослщження з топографи, методологи i практично! значущосп розширено! лiмфодисекцi! лягли в основу першого видання «Основних правил по вивченню раку шлунку» (General Rules for Gastric Cancer Study), що вийшов у свгг у 1963р. тд редакцiею Японського дослiд-ницького товариства по вивченню раку шлунку (Japanese Research Society for Gastric Cancer -JRSGC) [29].
У даний час, на пiдставi робгг Japanese Gastric Cancer Association (JGCA, 1998) [28], детально описано 20 груп репонарних лiмфатичних вузлiв, що формують три послiдовнi (не у справжньому розумiннi послiдовностi) етапи метастазування вщ рiзних вiддiлiв шлунку - № 1 до № 3:
- перший етап: перигастральш лiмфоко-лектори, розташоваш у зв'язковому апарат шлунку;
- другий етап: заочеревинш лiмфовузли, розташованi по ходу гшок черевного стовбура (лiво! шлунково! артери, загально! печiнково! артери, черевного стовбура, в комiрах селезiнки, по ходу селезшково! артери);
-третiй етап: лiмфовузли гепатодуоденально! зв'язки, ретропанкреатодуоденальнi лiмфовузли по ходу верхньо! брижеечно! артери, в коренi брижа поперечноободово! кишки по ходу
середньо! ободово! артери, парааортальнi лiмфо-вузли на pi3roMy piBHi черевно! аорти.
Необхщно вiдзначити, що для pi3H^ лока-лiзацiй первинно! пухлини в шлунку лiмфатичнi вузли, навiть у межах одше! групи, можуть вщноситися до рiзних етапiв метастазування, що визначаеться емпiрично, на пiдставi дослщження окремих резyльтатiв хiрyргiчного лiкyвання [17].
На пiдставi класифшаци з урахуванням дослщжень за наслiдками виживаностi залучення лiмфатичних колекторiв № 1-2 розглядаеться як регiонарне метастазування, тодi як залучення лiмфатичних вyзлiв № 3 - як вщдалене метастазування, зпдно з yсiма класифiкацiями Мiж-народного Протиракового Союзу [47]. Зпдно ж iз класифшащею Японсько! асощаци по РШ, парааортальнi лiмфоколектори розглядаються як найвищi регiонарнi абдомiнальнi лiмфатичнi вузли [28].
Рак шлунку характеризуеться раншм лiмфо-генним метастазуванням iз високою частотою ураження заочеревиних лiмфатичних вyзлiв. Причому, навiть при невеликiй глибит швази пухлиною шлунково! стiнки, наприклад, до рiвня власно! м'язово! оболонки, або тдслизового шару, за даними S. Folli, T. Hirota et alt., частота лiмфогенного метастазування зростае вщ 15 до 40 % i навiть вище [18, 24, 27].
1ншою особливiстю лiмфогенного метастазування раку шлунку е наявнсть прямих екстра-органних лiмфатичних судин до зачеревних лiмфовyзлiв [18], наслщком чого е поява «стри-
баючих метастазiв», тобто ураження вщдале-шшо! групи лiмфатичних вyзлiв при штактносп найближчих [36]. За даними рiзних авторiв [4, 18], частота «стрибаючих метастазiв» при раку шлунку перевищуе 10 %, що визначаеться характеристиками первинно! пухлини, особливос-тями будови як штрамурально!, так i екстраор-ганно! лiмфатично! системи, а також роздшьною здатнiстю використаних методiв дослщження. Найбiльш часто мстрибаючi метастази" виявля-ються в заочеревинних парааортальних лiмфа-тичних вузлах [3].
Також правильшсть спрямованостi на роз-ширення об'ему лiмфодисекцiй з метою збшь-шення радикальностi оперативних втручань шд-тверджуе той факт, що в 10 % рецидив шсля радикально! операцi!' - печшка, близько 50 % -лiмфовyзли, що залишилися [33].
Вперше порiвняльний аналiз резyльтатiв роз-ширення об'ему лiмфодисекцi! на ретроспективному матерiалi був виконаний M. Mine et alt. [21]: автори дослщження вщзначили деяке полiпшення вiддалених резyльтатiв при виконанш розширено! лiмфодисекцi!, особливо при виявленш лiмфогенних метастазiв.
У подiбномy дослiдженнi, виконаному Y. Kodamе et alt. [23] десятирiччям пiзнiше, автори також вщзначають полiпшення вiддалених результат при порiвняннi розширених операцiй D2 - D3 iз стандартним (обмеженим) об'емом лiмфодисекцi! D0 - D1 (табл. 1).
Таблиця 1
5-р1чна виживашсть залежно в1д об'ему лшфодисекцн
Л1мфодисекци Юльюсть пащенпв N - N + Загальна 5-р1чна виживашсть
D0 - D1 254 73% 10% 33%
D2 - D3 454 81% 10% 58%
Достов1рн1сть
Р<0,001
За даними одного з провiдних фахiвцiв iз питань розширено! лiмфодисекцi! проф. K. Maruyma [20], на початок 90-х роюв обробка методологiчних прийомiв виконання розширено! лiмфодисекцi! дозволила значно полiпшити вщдалеш результати лiкyвання. Незважаючи на розширення об'ему втручання i збiльшення резектабельносп до 95%, вiдмiчено стабiльне зниження пiсляоперацiйно! летальностi до 0,4 %.
На щорiчномy Конгресi JRSGC у 1992 р. були проаналiзованi вщдалеш результати лiкyвання бiльше 61 тис. хворих iз раком шлунку, що отримували хiрyргiчне лiкyвання у 98 шститутах кра!ни [44]. Вiддаленi результати проаналiзованi по стадiях захворювання:
- при I стади
радикальнi гастректоми - D2 - 92,4 %
- D3 - 92,4 % радикальна резекщя - D2 - 88,1 % стандартна радикальна гастректомiя - D1 -74%
- при II стади
радикальна гастректомiя - D2 - 76,8 %
- D3 - 75,9 % стандартна радикальна гастректомiя - D1 -
76,1%
- при III стади
радикальна гастректомiя - D2 - 45,7 %
- D3 - 47,7 %
08/ Том XIII/ 4
7
стандартна радикальна гастректомiя - D1 -24,6%
Схож даш про переваги виконання роз-ширених операцiй над стандартними, особливо при дифузно-шфшьтративних пухлинах, виходi процесу на серозну оболонку i метастазах в заочеревинш, включаючи i парааортальнi, лiм-фатичнi вузли, опублiкованi у рядi iнших робiт [32, 38]. Зпдно з даними G. de Маг^ош et а1 [41], у разi мiсцево розповсюдженого раку шлун-ку Ша i ШЬ стадiй ЛД D3 мае перевагу в результатах 5^чно! виживаностi в порiвняннi iз стандартною D2 дисекцiею - при Ша стади 59 % проти 41 %, при ШЬ стади 59,3 % проти 36,9 %. Ц даш ствпадають з результатами виживаносп, отриманими С. Kunisaki et alt. [31].
Таким чином, при РШ iз метастазами в па-рааортальнi лiмфовузли виконання умовно-ради-кального втручання без залишення резидуально! пухлини можливе лише у разi парааортально! лiмфодисекцil. Це положення тдтверджують ре-зультати виживаностi пацiентiв за наявносп метастазiв у парааортальнi лiмфовузли: у ви-падках виконання D2 дисекци нiхто не пере-
живае 5 роюв спостереження, тодi як тсля D3 ЛД цей термш переживають 15,7 % пацiентiв [46].
Зпдно з даними T. Inada et alt. [26], при аналiзi результапв виживаностi, заснованих на 10^чному досвiдi виконання розширено! парааортально! дисекци (РПД), результати 5-рiчно! виживаносп у пацiентiв з ураженням пара-аортальних лiмфатичних вузлiв становлять 25,1%. Близью даш виживаносп, отримаш S. Yoshioka et alt., i склали 20,2%.
Незважаючи на значнi усшхи розвитку xi-рургiчного лiкування раку шлунку в Япони, европейськi i американськi xiрургiчнi школи на початок 90-х роюв знаходилися лише на етат розробки iдеологi! i методологи розширених операцiй.
Одним iз найбшьш достовiрниx дослiджень результатiв розширено! лiмфодисекцi! з великою репрезентативною вибiркою е аналiз, виконаний F. Paccelli et alt. [38]. На проспективному мате-рiалi автори вiдзначили полiпшення вщдалених результатiв лiкування при виконаннi розширених операцш з D3 - D2 лiмфодисекцiею (табл. 2):
Таблиця 2
Об'см л1мфодисекци Юльюсть пащснтав Стадая I Стадая II Стадая III р = 0,02 Загальна р = 0,01
D1 121 82 % 58 % 30 % 50 %
D2 - D3 117 86 % 66 % 49 % 65 %
Схожi результати були отримаш шмецькою щенпв [40]. Критер1ем виконання радикально! групою по вивченню раку шлунку (German розширено! операци, на думку автор1в, з'явилося Gastric Cancer Study Group) в проспективному видалення бшьш шж 25 л1мфатичних вузл1в дослщженш, що включало понад 1,5 тис. па- (табл. 3).
Таблиця 3
Об'см л1мфодисекци Р = NS Юльюсть пащснпв Стадая I А Стадая I В Стадая II р = 0,01 Стадая III А р = 0,03 Стадая III В
D1 D2 558 1096 87 % 86 % 72 % 69 % 27 % 55 % 25 % 38 % 28 % 18 %
Зпдно з матер1алами дослщження шмецьких тивнють розширено! л1мфодисекци у пащенпв II автор1в був зроблений висновок про ефек- та IIIA стадш. Однак при масивному проростанш
серозно! оболонки та наявносп MeTacTa3iB у лiмфоколектори N2 розширена лiмфодисекцiя не покращуе вiддалених результатiв лiкування.
Проте не Bei онкологи е прихильниками виконання розширених лiмфодисекцiй. Багатьма авторами, представниками рiзних хiрургiчних шкiл, вщзначаеться збiльшення кiлькостi тсля-операцiйних ускладнень паралельно з незначним полiпшенням показниюв виживаностi або навiть за вщсутносп таких.
Дослiдники почали вiдзначати низьку дос-товiрнiсть нерандомiзованих дослiджень iз вклю-ченням ретроспективних даних у зв'язку з по-рiвнянням результата хiрургiчно! дiяльностi в рiзнi перюди розвитку медичних технологiй. 1ншим чинником, що знижуе достовiрнiсть оцiнки результата розширених операцш при порiвняннi iз стандартними, е феномен «мпраци стадш» у групi розширених операцiй. Цей феномен, або феномен Will Rogers, е наслщком достовiрнiшого стаддавання поширеностi про-цесу в груш розширених операцш, що робить прогноз у цш груш пащента достовiрнiшим.
Так, на думку М. I. Давидова i сшвавт. [1], чим бшьше поширенiсть процесу, тим бшьше сумнiвiв у вiрностi стадiювання; а розширена лiмфодисекцiя - не бшьше шж стадююча маш-пуляцiя.
Результати рандомiзованих дослiджень D. M. Deut et alt. [19], а також S. C. Robertson et alt. [14] показують високу частоту безпосередшх ускладнень i летальносп, при виконанш розширених лiмфодисекцiй, хоча i на маленьких порiвняльних групах пацiентiв. У 59 % випадюв був виявлений шдщафрагмальний абсцес у ложi видалено! селезiнки, у 10 % виявлена неспро-можшсть стравохiдних соустiй. Пiсляоперацiйнi ускладнення вимагали в 20 % виконання екс-трених релапаротомш. Проте достовiрнiсть цих дослiджень у багатьох викликае сумшви.
На II Мiжнародному конгресi з раку шлунку (Munich, Germany,1997) були опублiкованi результати проспективного рандомiзованого бага-тоцентрового дослщження, проведеного Гол-ландською групою по вивченню раку шлунку [16]. Метою дослщження був порiвняльний ана-лiз стандартних D0 - D1 i розширених операцiй D2 по безпосередшх i вiддалених результатах. Дослiдження включало репрезентативну вибiрку 711 пацiентiв - 380 виконаш стандартнi, а 331 -розширеш втручання.
Статистичний аналiз матерiалiв дослiдження показав, що розширеш операци супроводжу-ються значним збшьшенням безпосереднiх ускладнень (43 % проти 25 %) i летальностi (10
% проти 4 %). Аналiз 3^чних результатiв не продемонстрував збшьшення виживаностi в групi розширених операцш - 60 % D1 проти 55 % D2.
За даними В. I. Чиссова i ствавт. [11], 60-90% хворих гинуть шсля «радикального» хiрур-гiчного лшування в результатi внутрiшньоче-ревного розповсюдження, а об'ем оперативного втручання на лiмфатичних колекторах не впли-вае на частоту i локалiзацiю рецидиву в черевнш порожнинi. У свою чергу K. Maruyama et alt. [35] i G. R. Jatzko et alt. [13] показують, що розширена лiмфодисекцiя не здатна контролювати дисемь нащю по очеревинi i метастази в печiнку.
Апогеем скептичного вщношення до питання розширено! лiмфодисекцi! в хiрургiчному лшу-ваннi раку шлунку став ви^в L. Weiss [48]: «Мюцева терапiя, направлена на лiмфатичнi вуз-ли як таю, в змозi контролювати вiддалене метастазування не бiльш, нiж зняття сшдометра здатне понизити швидкiсть руху автомобшя».
Проте на IV Мiжнародному конгрес з раку шлунку (New York, USA, 2001) на Консенсуснш конференцп, присвяченiй проблемi розширено! лiмфодисекцi! при хiрургiчному лiкуваннi раку шлунку, бшьшють учасникiв вiдзначають полiп-шення результата за рахунок зниження частоти локорепонарного рецидиву захворювання i збiльшення п'ятирiчно! виживаностi в кон-кретних клшчних ситуацiях.
Хiрургiчний метод лiкування раку шлунку, маючи в своему арсеналi вiд ендоскопiчних ре-зекцiй при ранньому раку до розширених ради-кальних гастректомiй при мiсцеворасповсюд-жених формах захворювання, як самостiйний метод, наблизився до максимуму свого розвитку.
Велию ктшчш дослiдження показали, що в структурi причин летальностi вщ раку шлунку на частку локорепонарного рецидиву припадае 3244 %, перитонеально! дисемiнацi! - 43-44 %, гематогенних метаст^в - 34-54 % [39, 43].
ЩДСУМОК
Шляхи полшшення вiддалених результатiв лiкування раку шлунку багато авторiв пов'язують з розробкою комбшованих методiв лiкування, оскльки в цьому напрямi абсолютно очевидна необхщшсть доповнити хiрургiчне лiкування iншими видами дп. Бiльшою мiрою запобiгання рецидивам i розвиток метастазiв пов'язанi з можливостями змши бiологiчних властивостей пухлиш, що досягаеться за допомогою лшарських i променевих методiв лiкування, що порушують потенщю пухлинних клiтин до репродукци й iмплантацi!.
08/ Том XIII/ 4
9
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Давыдов М. И., Германов А. Б., Стилиди И. С. Лимфодиссекции у больных раком проксимального отдела желудка // Хирургия. - 1995. № 5. - с. 41-46.
2. Лемешко З. А. Ультразвуковое исследование желудка // Руководство по гастроэнтерологии: В 3т. Т.1. Болезни пищевода и желудка / Под ред. Комарова Р. И., Гребнева А. Л., Шептулина А. А. - М.: Медицина, 1995. - С. 313-331.
3. Марчук В. А. Закономерности местного распространения и регионарного метастазирования рака желудка : Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2002.
4. Овсянников С. В. Иммунологический фенотип регионарных лимфатических узлов у больных раком желудка : Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1998. - 26 с.
5. Попович А. Ю., Бондарь В. Г., Заика А. И. Рак желудка сегодня: профилактика, диагностика, лечение // Междунар. мед. журн. - 2002. - Т.8, № 4. - С. 118123.
6. Приоритетные направления и перспективы в лечении рака желудка / Симонов Н. Н., Гуляев А. В., Правосудов И. В., Халтурин В. Ю. и др. // Вопросы онкологии. - 1998. - Т. 44, № 2. - С.246-250.
7. Профилактика и ранняя диагностика рака на первичном уровне медико-санитарной помощи / Шалимов С. А., Федоренко З. П., Лещишина О. М. и др.
- Киев, 1998. - 47с.
8. Рак в Украине 2003-2004 гг.// Бюллетень национального канцер-регистра Украины. - 2005. - № 6.
9. Симонов Н.Н., Ананьев Н.В. Клинико-мор-фологические особенности, диагностика и лечение раннего рака желудка // Вестник хирургии им. Грекова. - 1997. - № 1. - С. 28-31.
10.Современные эндоскопические методики диагностики и лечения предопухолевой патологии и раннего рака желудка / Поддубный Б. К., Кувшинов Ю.П., Кашин С. В. и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гематологии, колопроктологии. -2002. - Т. 12, №3. - С. 52-56.
11.Чиссов В.И., Авербах А.М. Расширенная лим-фаденэктомия при раке желудка // Хирургия. - С. 5256.
12. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные заболевания в России в 2002 г. ( заболеваемость и смертность). - М., 2004. - С. 4.
13.A 10-year experience with Japanese-type radical lymph node dissection to gastric cancer outside of Japan / Jatzko G. K., Lisbord P., Denk H. et al. // Cancer. Philad. - 1995. - Vol. 76. - P. 1302-1312.
14.A prospective randomized trial comparing R1 subtotal gastrectomy with R3 total gastrectomy for antral cancer / Robertson C. S., Chung S. C. S., Woods S. D. S. et al. // Ann. Surg. -1994. - Vol. 220. - P. 176-182.
15.Baert A. L., Poex L. Computed tomography of the stomach with water as an oral contrast agent. Technigue and preliminary results / J. Comput. Ass. Tomogr. - 1989.
- Vol. 13 - P. 632-636.
16.Bonenkamp J. J., Van De Velde C. J. H., Hermans
J. Randomized trial of extended lymph node dissection for gastric cancer // Siewert J. R., Roder J. D. Gastric Cancer Res. - Monduzzi Editore, 1997. - P. 1111-1221.
17.Can sentinel node biopsy indicate rational extent of lymphadenectomy in gastric cancer surgery? Fundamental and new information on lymph node dissection. Lungenbeck's / Maruyama K., Sasako M., Kinoshita T., Sano T., Katai H. // Arch. Surg. - 1999. - Vol. 384. - P. 149-157.
18.Controversies in Management Extent of Lymph Node Dissection / Aikou T., Baba M., Hokita S. et al. 4th International Gastric Cancer Congress Materials / M. F. Brennan, M. S. Karpeh ( eds.). - New - York, Manduzzi Editore, 2001.
19.Dent D. M., Madden M. V., Price S. K. Randomized comparison of R1 and R2 gastrectomy for gastric carcinoma // Brif. J. Surg. - 1998. Vol. 75. - P. 110112.
20.Effectiveness of Systemic Lymph Node Dissection in Gastric Cancer Surgery in Gastric Cancer / Maruyama K., Sasako M., Kinoshita T., Okajima K., Nishi M. Ed. -Tokyo : Springer - Verlag, 1993. - P. 293-306.
21.End results of gastrectomy for gastric cancer : Effect of extensive lymph node dissection / Mine M., Majima S., Harada M., Etani S. // Surgery. - 1970. -Vol. 68. - P. 753 - 758.
22.Endoscopic ultrasonography and endoscopy for staging depth of invasion in early gastric cancer. A pilot study / Ynai H., Matsumoto Y., Harada T. et al. // Gastroint. Endosc. - 1997. - Vol. 46. - P. 212-216.
23.Evaluation of extensive lymph node dissection for carcinoma of the stomach / Kodama I., Sugimachi K., Sajima K., Inokuchi K. et al. // World J. Surg. - 1981. -Vol. 5. - P. 241-248.
24.Hirota T., Ming S. - Ch., Itabashi M. Pathology of Early Gastric Cancer // M. Nishi, H. Ishikawa., T. Nakajima et al. - Tokyo : Springer - Verlag, 1993.
25.Hydrogastric ultrasonography in local staging of gastric cancer / Segura J. M., Olveira A., Couda P. et al. // Digestion. - 1998. - Vol. 59, Suppl. 3. - P. 252.
26.Inada T., Ogata Y., Kikliyama S. Indication and prognosis of lymph node dissection of gastric cancer // Third International Gastric Cancer Congress / J. K. Min, Y. J. Mok ed. - Bologna: Monduzzi Editore, 1999. - P. 525-530.
27.Italian Research Group for Gastric Cancer (IRGGS). Risk factors for lymph node metastases and their prognostic significance in early gastric cancer (EGC) for the Italian Research Group for Gastric Cancer (IRGGS) / Folli S., Morgagni P., Roviello F. et al. // Japan. J. Clin. Oncol. - 2001. - Vol. 31, N 10. - P. 495 -499.
28.Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Classification of Gastric Carcinoma. - 2nd English edition // Gastric Cancer. - 1998. - Vol. 1. - P. 10-25.
29.Japanese Research Society for Gastric Cancer : The general rules for gastric cancer study // Japan. J. Surg. - 1963. - Vol. 16. - P. 121-123.
30.Jinnai D., Tanaka S. Technique of extended radical operation for gastric cancer // Geka Chiryo. - 1962. -Vol. 7. - P. 316-324.
31.Kunisaki C., Shimada H., Takahashi M. Implication of Extended Lymph Node Dissection for Advanced Gastric Cancer // Asian J. Surg. - Vol. 26, №1, Jan. 2003 for the 18th World Congress of Digestive Surgery and 9th International Cancer Congress, S. 96 (FP 23.5).
32.Long-term postoperative survival of a gastric cancer patient with numerous para-aortic lymph node metastases / Inada T., Ogata Y., Ozawa I. et al.// Gastric Cancer. - 1999. - Vol. 2. - P. 235-239.
33.Macdonald J., Cohn I., Gunderaon I. Cancer of the stomach // Principles and practice of Oncology , 3 ed. / De Vita., Helman S., Rosenberg S. eds. - Lippincott: 1989. - P. 665.
34.Makuuchi H. Endoskopic mucosal resection early gastric cancer // Digestive endoscopy. - 1996. - Vol. 8, N 3. - P. 175 - 179.
35.Maruyama K., Okabayashi K., Kinoshita T. Progress in gastric cancer surgery in Japan and it's limits of radicality // World J. Surg. - 1987. - N 11. - P. 418-425.
36.Metastases to the para-aortic lymph nodes in adenocarcinoma of cardia / De Manzoni G., Pedrazzani C., Di Leo A. et al. // Eur. J. Surg. - 2001. -Vol. 167, N 6. -P. 413 - 418.
37.Pacelli F., Doglietto G. B., Bellantone R. Extensive tarsus limited lymph node dissection for gastric cancer: A comperative study of 320 patients // Brit. J. Surg. - 1993. - Vol. 80. - P. 1153-1156.
38. Para-aortic lymph node micrometastasis and tumor cell microinvolvement in advanced gastric carcinoma / Natsugoe S., Nakashima S., Matsumoto M. et al. // Gastric Cancer. - 1999. - Vol. 2. - P. 179 - 185.
39.Postoperative outcome and sites of reccurence in patients following curative resections of gastric cancer /
Maechara Y., Hasuda S., Koda T. et al. // Brit. J. Surg. -2000. - Vol. 87. - P. 353-357.
40.Prognostic relevance of systemic lymph node dissection in gastric carcinoma. German Gastric Cancer Study Group / Siewert J. K., Bottener K., Roder J. D. et al. // Brit. J. Surg. - 1993. - Vol. 80. - P. 1015-1018.
41.Prognostic significance of lymph node dissection in gastric cancer / De Manzoni G., Verlato G., Guglielmi A. et al. // Brit. J. Surg. - 1996. - Vol. 83, N 11. - P. 1604
- 1607.
42.Prospective evaluation of different imaging modalities in the pretherapeutic identification of patients wish non-resectable upper GL tract cancer / Morteusen M. B., Scheel-Hincke J. D. et al. // Digestion. - 1998. -Vol. 59, Suppl. 3. - P. 41.
43.Reccurens following curative resection for gastric carcinoma / Yoo C. Y., Noh S. H., Shin D. W. et al. // Brit. J. Surg. - 2000. - Vol. 87. - P. 236-242.
44.Sawai K., Takahashi T., Suzuki H. New trends in surgery for gastric cancer // Jap. J. Surg. Oncol. - 1994. -Vol.56. - P. 221 - 226.
45.Suzuki H. Endoscopic treatment of early cancer in Japan; have we reached the limit? // Endoscopy. - 1998. -Vol. 30, N 6. - P. 578.
46. Takahashi S., Takenaka A., Tokuda H. Evaluation of D4 dissection for gastric cancer // First International Gastric Cancer Congress / M. Nishi, H. Sugano, T. Takahashi, editors. - Bologna : Monduzzi Editore, 1995.
- P. 1147 - 1150.
47. UICC and AJCC Cancer Staging Manual. - 5th Edition. - Lippincott: Raven Pubs., 1997.
48. Weiss L. The patophysiology of metastases within the lymphatic system // Weiss L., Gilbert H., Ballon S. eds. Lymphatic system metastases. - Hall. Boston, 1980.
- P. 2-40.
♦
08/ TOM XIII/ 4
11
