CC BY
83
УДК 618.19-006-07-08
А.В. Хоменко СУЧАСН1 АСПЕКТИ Д1АГНОСТИКИ ТА
Л1КУВАННЯ Б1ЛАТЕРАЛЬНОГО РАКУ МОЛОЧНОÏ ЗАЛОЗИ
Днтропетровський обласний клШчний онкологiчний диспансер
Ключовi слова: первинно-множинний рак молочно'1 залози, синхронний рак молочно'1 залози, быатеральний рак молочно'1 залози, критерИ' дiагностування Key words: primary-multiple mammary gland cancer, synchronous mammary gland cancer, bilateral mammary gland cancer, diagnostic criteria
Резюме. В последнее время отмечается увеличение количества женщин со злокачественными новообразованиями обеих молочных желез, при этом процесс может быть как синхронным (одномоментным), так и асинхронным (с разницей во времени при развитии новообразований). Первично множественные злокачественные опухоли представляют собой исключительно сложную и актуальную проблему клинической онкологии, вызывающую затруднения как при проведении дифференциально-диагностических исследований, так и при выборе стратегии лечения и спектра лечебных мероприятий. В статье представлен современный взгляд на проблему первично-множественного синхронного рака молочной железы, а также изложены подходы к своевременной диагностике и лечению данной патологии.
Summary. An increasing number of women with malignant tumors of both mammary glands is noted last time. Therewith a processe may be both synchronous (one-stage) and asynchronous (with difference in time in cancer development). Primary-multiple tumors present exceptionally complicated and topical problem in clinical oncology, causing difficulties both in differential diagnostics and in choice of treatment strategy and spectrum of treatment measures. This article presents a modern view on a problem of primary-multiple breast cancer and approaches to its timely diagnostics and treatment.
Рак молочно1 залози (РМЗ) посщае провщне мюце в crpyKTypi онколопчно1 захворюваносп у жшок (його розповсюджешсть серед пухлинних захворювань серед жшок становить у серед-ньому 26%), а частота РМЗ поступово зростае та мае тенденци до змолодшення.
Захворювашсть на РМЗ в Украш в середиш 90-х роюв минулого столотя складала 48,8 на 100 тис. населення, тодi як в 2005 р. цей показ-ник збшьшився до 58,8 на 100 тис.населення. За даними нащонального канцер-реестру, в Укршт у 2005р. у стрyктyрi захворюваносп злояюсними новоутвореннями серед жшок онкопатолопя молочно1 залози впевнено зайняла перше мюце i становила 18,9%.
За останшми даними, поряд зi збшьшенням кшькосн хворих на одностороннш рак молочно1 залози, спостерпаеться зростання частоти пер-винно-множинних пухлин з ураженням обох молочних залоз - бшатеральних раюв молочшл залози (БРМЗ) [12].
Зпдно з термшом розвитку пухлин у залозах бiлатеральний рак може бути синхронним (пух-лини в обох молочних залозах виявляються одночасно) та метахронним (пухлина в шшш молочнiй залозi виявляеться через деякий про-мiжок часу). Пухлини, яю виявленi через 1-2
роки тсля лiкування первинно! пухлини, е фак-тично синхронними, але не дiагностованими в перiод первинного лшування [23].
Встановлення та дiагностування двостороншх синхронних ракiв молочних залоз залежить вщ методу обстеження - так, при пальпацп БРМЗ в онколопчнш практицi виявляються досить рiдко (не бшьш нiж в 0,65% хворих), тодi як при мамографи частота реестраци синхронного контрлатерального раку молочно! залози зростае до 3-4% випадюв. При цiлеспрямованому комплексному пошуку таких уражень, проведеному з обов'язковими рентгенолопчним та соноло-гiчним обстеженнями обох молочних залоз i трепан-бюпшею шдозршо! дiлянки, частота синхронних змш в обох молочних залозах досягае 7,5-12,5%. [15, 22].
Серед первинно-множинних злояюсних ново-утворень молочних залоз найчаснше виявляються метахронш пухлини (синхроннi двосто-роннi пухлини молочних залоз дiагностуються значно рщше).
Як вiдомо, найбiльш частою нозолопчною формою первинно-множинних злоякiсних ново-утворень у жшок прийнято вважати бшатераль-ний рак обох молочних залоз (БРМЗ), питома вага якого становить 39,9 % вщ усiх випадкiв
полюрганних неоплазш з ураженням молочно! залози [24].
Проте, як справедливо вважають багато авто-piB, незважаючи на те, що бiлатеральний рак молочно! залози е найчастiшим piзновидом пер-винно-множинних пухлин i становить значну частину вщ загально! кiлькостi випадюв РМЗ, знання про БРМЗ е неповними i, певною мipою, досить суперечливими - зокрема, навт вщносно клiнiчних критерив БРМЗ спостеpiгаються деяю pозбiжностi. Метахpоннi БРМЗ ускладнюють проблему, тому що шдтвердження первинно-множинного ураження молочних залоз та контрлатерального метастазування мае дискута-бельний характер. Найбшьш часто зустpiчаються посилання на роботу A.M. Chaudary et al. (1984), у якiй автори пропонують вважати злоякiсний процес первинно-множинним за наявносп нас-тупних умов: 1) бшатеральш злоякiснi ураження належать до piзних гiстологiчних форм; 2) нас-тупна пухлина мае бшьший ступiнь диферен-цiювання, нiж первинне новоутворення; 3) у наступнiй пухлиш вiдзначаеться in situ компонент; 4) не виявляються метастази в шших органах i тканинах.
Деякi автори пропонують дещо змiнити кри-терп дiагностування БРМЗ, запропоноваш M.A. Chaudary et al.(1984), тобто при збiгу пстоло-пчного типу, ступеня дифеpенцiювання й вщсут-ностi in situ компонента в контрлатеральнш пухлинi за БРМЗ можуть прийматися тi бша-теpальнi ураження, при яких вщсутш вiддаленi метастази, у той час як наявшсть залучених лiм-фатичних вузлiв не виключае первинно-множин-ного ураження.
На вiдмiну вщ метастазу, дiйсно первинний БРМЗ завжди локалiзуеться та прогресуе у паpенхiмi молочно! залози (а не в жировш клiтковинi), частiше розташовуеться в зовшшшх квадрантах органу, супроводжуеться перипух-линною лiмфоплазмоцитаpною iнфiльтpацiею та може мати мультицентричний piст [23].
Недостатнш piвень клiнiко-лабоpатоpних обстежень та об'ективш тpуднощi диференщаль-но! дiагностики можуть приводити до того, що внутршньошюрне поширення пухлини у виглядi iнвазi!' пухлинними клiтинами периневральних пpостоpiв, а також емболiзацiя лiмфатичних i кровоносних судин може виявлятися у 80% хворих iз метастазами в протилежнш молочнiй залозi [11, 23]. На щй пiдставi деяю автори до ознак пеpвинностi пухлинного вузла в протилежнш молочнш залозi вiдносять вiдсутнiсть внутpiшньооpганно! дисемiнацi! первинно! пух-лини [11, 16]. Проте слщ вiдмiтити, що наявнiсть
дисемшаци першо! пухлини не виключае незалежно виниклого метахронного рака у протилежнш молочнш залози
Таким чином, вщсутшсть дисемшаци, особливо через 2-3 роки шсля лшування, е одним iз найбiльш достовiрних критерi!в первинносп при бiлатеральних пухлинах [21, 28, 33]. У той же час вщсутнють або наявшсть дисемшаци не можна розглядати без взаемозв'язку зi строком, через який з'являеться метахронна пухлина. Ощнка цього термiну необхщна в диференцшнш дiагностицi мiж первинними й метастатичними пухлинами.
Умовний часовий штервал мiж появою першо! й друго! пухлин е одним iз критерi!в, що дозволяють вщнести первинно-множиннi пухлини до групи метахронних. Деякi автори клiнiч-ними доказами метахронного розвитку раку, що вiдрiзняе його вiд метастатично! пухлини, вважають не менш нiж дванадцятимюячний термiн появи друго! пухлини шсля мастектомп [8]. Бiльшiсть авторiв схиляються до 2-рiчного перь оду мiж виникненням пухлин у протилежних молочних залозах, тобто це питання не е остаточно виршеним. Бiльше того, ряд авторiв [5, 33], що вивчають синхронш БРМЗ, до них вiдносять новоутворення, яю виникають з ш-тервалом до трьох роюв. Р.Е.Кавецький [8] припускав, що цей перюд повинен тривати не менше 5-6 роюв, а саме бути достатнiм для розвитку друго! пухлини.
У рядi публшацш наводяться вiдомостi про те, що ризик появи раку в другш молочнш залозi у хворих iз монолатеральним раком в 3-21 рази вищий у порiвняннi iз загальною популяцiею i пов'язаний з вшом хворих [18, 32]. Ряд дослщ-никiв вказують на те, що середнш вiк хворих на бшатеральний метахронний рак молочних залоз у момент першо! операци дорiвнюе 45-55 рокiв, тобто на 7 роюв менше, нiж у груш хворих iз монолатеральним раком молочно! залози [7].
У цшому слщ зазначити, що умовний часовий штервал мiж появою першо! та друго! пухлини е одним iз критерив у визначеннi первинно-мно-жинно! пухлини в групу синхронних або ме-тахронних [1, 7].
У зв'язку з тим, що метастатичний потенцiал шфшьтративних пухлин значно перевищуе частоту метастазування (як репонального, так i вiддаленого), до критерi!в первинностi бшате-рального раку вiдносять вузловий тип росту пухлини [11, 23]. Вищевказане тдтверджуеться даними, наведеними В.Ф.Семiглазовим iз спiвавт. [22, 23]. Авторами описаш вузловi або змiшанi форми раку у 98,3% хворих iз первинно-
09/ Том XIV/1
17
множинними новоутвореннями, тодi як шфшь-тративна анатомiчна форма представлена лише у 1,7% хворих iз бiлатеральним процесом. Таким чином, вузлова форма раку молочно! залози може служити критерiем первинностi бшатераль-них уражень цього органу. У той же час шфшьтративна форма пухлини в першш молоч-нiй залозi при метахронному раку шдвищуе ймовiрнiсть метастатичного походження пухлини в протилежнш молочнiй залозi.
Також одним iз критерi!в первинност пух-лини в молочнш залозi е локалiзацiя первинно! пухлини в зовнiшнiх квадрантах, тодi як при локалiзацi! !! в медiальних квадрантах е найбiльша ймовiрнiсть метастазування первинно! пухлини в протилежну молочну залозу [2, 17, 20, 20]. Пов'язане це з тим, що основною зоною репонального метастазування при розташуванш пухлини в зовшшшх квадрантах молочно! залози е пахвинш, пiдключичнi та надключичнi лiм-фатичш вузли [18, 30, 37].
Таким чином, до критерив первинностi ме-тахронного раку молочно! залози з певною часткою вiрогiдностi можна вiднести рiзну мор-фологiчну структуру пухлин, вщсутшсть ознак дисемiнацi! первинного раку молочно! залози в поеднанш з термшом, що минув пiсля виявлення та лшування первинного новоутворення, а також вщсутшсть регiональних метастазiв при лшуванш первинно! пухлини.
У наш час абсолютна бшьшють авторiв схи-ляеться до думки, що лшування раку молочно! залози повинне бути комбшованим i ком-плексним [1, 33, 35, 36], при цьому тактику лшування необхщно планувати з урахуванням вiку, стану репродуктивно! функцi!, стадп захворювання, гiстоструктури пухлини, пато-генетично! форми, супутньо! патологi!, гормонального й iмунного статусу тощо.
Таким чином, незалежно вiд сполучення й комбшаци використовуваних методiв лiкування безперечною е провщна думка: проведення лише оперативного втручання або застосування будь-якого шшого методу (променева, хiмiо-гормо-нальна терапiя) iзольовано не може бути визнане адекватним i повноцшним лiкуванням.
Як правило, лiкування хворих iз первинною множиннiстю злоякiсних пухлин здшснюеться вiдповiдно до загальних принцишв [3]. При цьому план проведено! терапи виробляеться iндивiдуально (залежно вщ характеру уражень, стадi! захворювання, мюцевого поширення процесу, наявностi регiональних i вiддалених метастазiв, вiку, стану оварiально-менструально! функцi!, загального стану й супутшх захво-
рювань [4]). У цьому зв'язку обстеження цiе! категори хворих повинне сформувати чiтке уяв-лення про бiологiчнi й анатомiчнi властивостi пухлини (розмiр, локалiзацiя, тип i темп росту, гiстологiчна форма, стутнь злоякiсностi та стан регюнальних лiмфатичних вузлiв, рiвень рецеп-торiв до естрогену та прогестерону) i особли-востi органiзму.
При хiрургiчному лiкуваннi синхронного раку молочних залоз використовують як метод одно-часно! двосторонньо! мастектомi!, так i посл> довне видалення пухлини з штервалом мiж першим i другим втручанням до 3-х мюящв [13, 21]. Однак переваги симультанного або посль довного хiрургiчного лiкування хворих iз син-хронним БРМЗ дотепер не визначеш. Проте дослiдження окремих авторiв доводять доцшь-нiсть проведення симультанного хiрургiчного видалення обох синхронних пухлин у хворих iз БРМЗ.
Як вщзначае В.М. Соркiн [24, 25], при вщсутносп значущих клiнiчних розходжень мiж одночасно й послiдовно оперованими пащент-ками вiдзначаеться явна тенденцiя до покра-щення вiддалених результатiв при симультанному хiрургiчному видаленнi бшатеральних пухлин, i причину цього автори вбачають у самш методицi одночасного або вщстроченого хiрур-гiчного втручання. Посилаючись на дослщження Chang J.C. [30], автори вважають, що в найближ-чi години пiсля радикально! мастектомп у сироватцi кровi хворих тдвищуеться пул цирку-люючих злояюсних клiтин, що сприяе вiдда-леному метастазуванню пухлини. Це диктуе необхвдшсть проведення загальнорезорбтивного протипухлинного впливу ^мютерапи) на орга-нiзм пацiентки у максимально стислий термш пiсля операцп з метою знищення можливих метастатичних фокушв. Пiсля симультанних дво-стороншх мастектомiй середнiй строк вiд операци до початку ад'ювантно! хiмiотерапi! становить 1-2 тижш, тодi як при послщовнш методицi видалення цей строк значно подов-жуеться й становить у середньому 10-11 тижшв. Бшьше того, при вiдстроченому виконаннi друго! радикально! мастектомi! в органiзмi пащентки може вiдбуватися повторний ''викид'' пухлинних клiтин, навiть у бiльшiй кшькосп, що в остаточному шдсумку вiрогiдно пiдвищуе ймовiр-нiсть вщдаленого метастазування рака i значно впливае на показники виживаносп. Таким чином, вщстрочене хiрургiчне видалення друго! пухлини спричиняе повторну дисемiнацiю зло-яюсних клiтин пухлини при хiрургiчному втручанш, а також втрату часу, необхщного для
початку адювантно1 системно1 протипухлинно1 xiMiOTepanii'.
Променева терашя - один з основних ком-поненпв у лiкуваннi раку молочно1 залози. 1снують рiзнi принципи 11 використання, i результати лшування також oцiнюються по-рiзнoму. Бшьшють автoрiв [8, 31,] пiдкрeслюють, що основним критeрieм в oцiнцi ефективност променевого лiкування е ступiнь руйнування пухлини. Останнш залежить вiд значення разово1 та сумарно1 доз. Використання променево1 тeрапi1 при РМЗ показано у виглядi пeрeдoпeрацiйнoгo oпрoмiнeння, шсляоперацш-ного oпрoмiнeння, при рецидивах i метастазах РМЖ, як етап комбшованого й комплексного лiкування, як самостшний метод консервативного лiкування [9, 29, 34].
При розробщ тактики лшування первинно-множинного раку молочних залоз варто врахову-вати, що хiрургiчнe втручання та променева терашя самi по сoбi не е виршальними щодо питання про радикальшсть лiкування. Тому поряд iз цими методами необхщно використати комплекс загального впливу на оргашзм (гор-моно -, хiмio- i iмунoтeрапiя).
Вщомо, що бiльшiсть пухлин молочно1 залози е гормонозалежними, тобто в присутност естро-гeнiв пухлини ростуть швидше, нiж без них (втiм, це тшьки один iз мeханiзмiв пухлинного росту та прогреси), причому навгть за умови перебування пацiентки в мeнoпаузi сeкрeцiя eстрoгeнiв може тдтримуватися наднирниками. Гoрмoнoтeрапiя розглядаеться як додатковий метод лшування раку молочно1 залози [25, 26, 27]. Для ефективного проведення гормонотерапи нeoбхiдна коректна оцшка ендокринного статусу (визначення рiвня рeцeптoрiв до естрогену, прогестерону та HER-2/neu) [25]. На пiдставi цих
даних визначаються показання до призначення антиестрогенових препаратiв, двосторонньо! оварiоектомii або променево! абляци яечникiв, а також до таргетно! терапii iз застосуванням гумашзованих моноклональниих протипухлин-них антитiл (герцептин, авастин тощо).
За останне десятирiччя в Донецькому об-ласному протипухлинному центрi розробленi модифiкованi методи селективно! внутршньо-артерiальноi полiхiмiотерапii в комплексному лшуванш РМЗ, що дозволило отримати вагомий позитивний внесок у схему ведення пащенток [19]. Захищенi патентами та пройшли клiнiчну апробацiю способи хiрургiчних доступiв до кровопостачаючих молочну залозу та регiональнi лiмфатичнi вузли артерш [13, 14]. Внутрш-ньоартерiальну ПХТ при бiлатеральному РМЗ здшснюють шляхом катетеризацii внутрiшньоi грудно! артери через верхнi епiгастральнi артерii з обох боюв. Внутрiшньоартерiальною хiмiо-терашею (ХТ) досягають такого ефективного впливу на кл^ини пухлини, що призводить до виражено! регресii пухлини та дозволяе шве-лювати недолiк системно! терапи (занадто мала концентрацiя препарату в оргаш-мшеш). Вну-трiшньоартерiальна ХТ у бшьшосп випадкiв дозволяе перевести шоперабельш пухлини в резектабельнi ^ наприкiнцi, покращити результати лшування дано! патологii.
Первинно-множиннi злоякiснi пухлини е вик-лючно складною та актуальною проблемою клшчно! онкологii, що викликае труднощi як при проведенш диференцiально-дiагностичних пiдходiв, так i при виборi стратегii лiкування та лшувальних заходiв, i, таким чином, потребуе подальшого вивчення особливостей розвитку, прогреси та ктшчного перебiгу БРМЗ та постшного динамiчного спостереження.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Бавли Я.Л. Первично-множественные опухоли у больных раком молочной железы, подвергавшихся адъювантной химиотерапии // Первично-множественные злокачественные опухоли / [Под ред. Н.П.Напалкова и др.]. - Л., 1987. - С. 134-138.
2. Баженова А.П., Лазичев Ю.Д. Внутр1арте-р1альна х1мютерашя в комплексному л1куванш м1сце-во-росповсюдженого рака молочно! залози // Х1рур-пя.- 1973.- №3.- С. 16-20.
3. Бердичев М.С., Андросов Н.С., Шктн Р.Г. Внутр1артер1альне репональне введення радюактив-них препарапв при л1куванш злояк1сних пухлин // Вопр. онкологии. - 1978.- №1.- С. 21-24.
4. Бондар Г.В., Седаков 1.£, Шлопов В.М. Первинно-неоперабельний рак молочно! залози. -Донецьк: Каштан, 2005. - 348с.
5. Данилова Л.А. Полшшення результапв лшу-вання хворих мюцево-росповсюдженний рак молочно! залози: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.14. - М., 2004.- 24 с.
6. Думанський Ю.В., Яковець Ю.И., Рогалев А.В. Методи комбшованого i комплексного л1кування метахронного рака молочно! залози // Запорiзький медичний журнал.- 2004.- №3.- С. 108110.
7. Жданова О.С. Мехашзми протиiнфекцiйного захисту шк1ри у хворих раком молочно! залози в умовах протипухлинно! хiмiотерапiï: Автореф.дис. ... канд. мед. наук.: 14.00.16.- 14.00.14.- М., 2005. - 21с.
8. 1мяштов Е.Н. Молекулярно-генетичн аспекти патогенезу бшатерального раку молочноï залози: Автореф.дис. ... д-ра мед. наук.: 14.00.14.- М., 2001 .-21с.
09/ Том XIV/1
19
9. Крижашвська А.£., Костшський Й.Ю. Безпо-середш результати застосування ад'ювантно!' вну-тр1шньоартер1ально1 пол1х1м1отерапИ у хворих на мюцевопоширенний рак молочно!' залози // Галиц. лжар. в1сник. - 2003.- №3.- С. 46-47.
10. Можливосл керовано! регюнально! васкуля-ризаци при лшувант мюцево-росповсюдженного раку молочно! залози / Бондар Г.В., Смирнов В.Н., Седаков И.Е., Зубов А.Д. // Злояшсш новотвори. -Ки!в, АТ «Телеоптик», 2002.- Вип.2. -С. 19-20.
11. Неоад'ювантна х1мютерашя раку молочно! залози / В.Ф. Семплазов, Э.Э. Топузов, Я.Л. Бавли та ш. // Вопр.онкологии. - 1992.- Т.38, №8.- С. 936-942.
12. Отдаленные результаты комплексного лечения метахронного рака молочных желез / Бондарь Г.В., Думанский Ю.В., Седаков И.Г., Рога-лев А.В. // Междунар. мед. журнал. - 2006. - Т. 12, №3. - С. 110-113.
13. Пат. №6353, Укра!на. Споаб лшування хворих на бшатеральний рак молочних залоз / Бондар Г.В., См1рнов В.М., Хоменко А.В. та ш. заявл. 15.08.2006; Бюл. №8.
14. Пат. №34361 Укра!на: Споаб л1кування пер-винно-множинного раку молочно! залози / Бон-дар Г.В., Седаков I.G., Хоменко А.В., Балашова О.1.; заявл. 11.08.2008.
15. Первично-множественные злокачественные опухоли: Сб. науч. тр. / НИИ онкологии им.Н.Н. Петрова; [Под ред. Н.П. Напалкова и др.]. - Л.: Б.И., 1987.- 169с.
16. Сафрош Л.Е. Фактори прогнозу синхронного й метахронного первинно-множинного раку молочних залоз // Висош технологи в онкологи.- 2000.- №3.- С. 103-104.
17. Седаков И.Е. Можливосл шсляоперацшно! регюнально! х1мютерапи в комплексному л1куванш раку молочно! залози: Автореф.дис....д-ра мед. наук.-Донецьк, 2004.- 42с.
18. Седаков И.Е. Можливосл шсляоперацшно! регюнально! х1мютерапи в комплексному л1куванш раку молочно! залози // Арх1в клшчно! й експери-ментально! медицини.-1996.-Т. 5, № 1.-23-27.
19. Седаков И.Е. Новий метод штраоперацюнно! катетеризаци внутршньо! грудно! артери // Роль i мюце облонкодиспансер1в в оргашзаци онкологично! допомоги населенню Укра!ни.- Полтава, 1994.- С. 182-183.
20. Седаков И.Е. Селективна внутр1артер1альна пол1х1мютерашя в комплексному л1куванш первинно-неоперабельного раку молочно! залози // Арх1в клшчно! й експериментально! медицини.- 1996.- Т. 5, №1.- С. 23-27.
21. Селюжицкий И.В., Лапшин И.М., Полен-ко В.К. Про лшувальну тактику при синхронних i метахроних раках молочних залоз // Вопр. онкологии. - 1980.- Т.26, №8.- С. 17-20.
22. Семиглазов В.Ф. Ранняя диагностика опухолей молочной железы.- Ташкент: Медицина УзССР, 1989. - 182с.
23. Семиглазов В.Ф., Попова Р.Т. Диагностика билатерального рака молочной железы // Первично-множественные злокачественные опухоли: Сб. науч. тр. / [Под ред. Н.П. Напалкова и др.]. - Л., 1987. - С. 716.
24. Соркш В.М. До питання про реестрацш й облш хворих з первинно-множинними злоякюними новоутвореннями // Журн. АМН Укра!ни.- 2000.- №3.-С. 54-59.
25. Соркш В.М., Александров А.Л. Гормональна тератя хворих раком молочно! залози // Висош технологи в онкологи.- 2000.- Т.3.- С. 103-104.
26. Тарутинов В.И. Рак молочно! залози // Лшувальна справа.- 1998.- №2.- С. 22-27.
27. Хансон К.П., 1мяштов Е.Н. Молекулярний патогенез бшатерального раку молочно! залози // Вопр. онкологии. - 2002. - Т.48, №4. С. 513-523.
28. Чюов В.И., Дар'ялова С.Л., Бойко А.В. Загаль-ш принципи л^вання первинно-множинних злояшс-них пухлин // Первинно-множинш злояшсш пухлини: Керiвництво для лiкарiв / Пiд ред В.И. Чюова, А.Х. Трахтенберга. - М.: Медицина, 2000.-С.52-66.
29. Шапченко В.1. Порiвняльна ефективнiсть деяких препаралв при передоперацiйнiй внутрiарте-рiальнiй хiмiотерапiï раку молочно! залози. - М., 1976.- С. 123-130.
30. A large lumen microcatheter for oncologic intervention / Chuang V.P., Lawrence D.D., Richli W.R. et al. // Cardiovasc Intervent Radiol. - 1995.- Vol. 18, N 4.- Р. 265-268.
31. Baxter N., McCready D., Chapman J. A. Clinical behavior of untreated axillary nodes after local treatment for primary breast cancer // Ann.Surg.Oncol.- 1996.-Vol.3.- P. 235-240.
32. Intra-arterial antiblastic treatment of breast carcinoma / Roversi R., Rossi G., Ricci S. et al. // Radiol. Med. Torino. - 1998.- Vol.95, N 3.- P.211-216.
33. Intraarterial chemotherapy using a combination of etoposide and cisplatin for recurrent malig-nant lymphoma / Hirayama A., Nakagawa H., Maeda N. et al. // Gan Kagaku Ryoho.- 1998.- Vol. 25, N 13. - Р. 2135-2140.
34. Intraarterial infusion chemotherapy for unre-sectable or recurrent breast cancer / Matsumoto Y., Kishi T., Terakado H. et al. // Gan Kagaku Ryoh.- 1998.-Vol. 25, N 9.- P.1330-1332.
35. Intraarterial infusion therapy via a subcutaneous port for limb-threatening ischemia: a pilot study / Strecker E.K. et al. // Cardiovasc. Intervent. Radiol.- 1998.- Vol. 21, N2.- P.109-115.
36. Invasion Factors uPA/PAI-1 and HER2 Status Provide Independent and Complementary Information on Patient Outcome in Node-Negative Breast Cancer / Zenzoum I., Kates R., Ross J. et al. // Cancer Detect. Prev.- 1998.- Vol.13, N 5-6.- P.287-292.
37. Murakami M., Yoden E., Kono K. Experience in treatment of patients with locally advanced or recurrent breastcancer: intraarterial infusion chemotherapy combined with radiotherapy / Nippon-Igaku-Hoshasen-Gakkai-Zasshi.- 1997.- Vol.57, N 4. - P.189-194.
♦
