CC BY
23
3. Криохирургия в стоматологии / Веркин Б.И., Никитин В.А., .Муринец-Маркевич Б.Н., Григорьева К.В.- К.: Наук. думка, 1984.-159 с.
4. Низкие температуры в стоматологии / Веркин Б.И., Никитин В.А., Божко К.В. и др. - К.: Наук. думка, 1990.- 272с.
♦
5. Радюнова Н.Л. Регенерацш тканини слизово! оболонки порожнини рота при крю - i термо-деструкщях: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Нац. АН Укра!ни. 1н-т проблем крюбюлоги i крюме-дицини. - Х., 2002.-20 с.
УДК 618.19-006-033.2-036.2
О.1. Асеев СУЧАСН1 П1ДХОДИ ДО ОЦ1НКИ РИЗИКУ
РОЗВИТКУ МЕТАСТАЗ1В ТА ПРОГРЕСП РАКУ МОЛОЧНО1 ЗАЛОЗИ
Дтпропетровська державна медична aKadeMin кафедра онкологИ та медично'' рaдiологi'i (зав. - д. мед. н., проф. 1.М. Бондаренко)
Ключовi слова: метастатичний рак молочно'' залози, предиктори раку молочно'' залози, гормонотeрaпiя, хiмiотeрaпiя, прогнозування раку молочно '1' залози
Key words: advanced breast cancer, breast cancer predictors, hormonotherapy, chemotherapy, breast cancer prognosis
Резюме. Обзор литературы относительно подходов к оценке риска развития метастазов и прогрессии рака молочной железы показал, что наиболее распространенными являются рекомендации Американского национального общества онкологов, международные рекомендации St Gallen. Между тем, многими авторами подчеркивается недостаточная их прогностическая значимость. Таким образом, необходима разработка более совершенных систем прогнозирования при РМЖ с использованием комплекса предикторив, созданием цифровых прогностических шкал, на основе которых может определяться индивидуализированное лечение.
Summary. Literature review in relation to approaches evaluating metastases development risk and progression of breast cancer showed that the most widespread are the recommendations of American national societiy of oncologists, international recommendations of St Gallen. Meanwhile, many authors underline their insufficient prognostic significance. So, it is necessary to develop more accomplished systems of breast cancer prognostication with the use of a complex of predictors, to create prognostic scales and on their basis individualized treatment may be defined.
Серед злоякюних пухлин рак молочно! залози (РМЗ) посщае друге мюце тсля раку легетв й становить 10% вщ вше! захворюваносп на он-колопчну патолопю у свт. Понад один мшьйон жшок щор1чно захворюють на РМЗ. У структур! смертност вщ злоякюних пухлин РМЗ займае шосте мюце тсля раку легешв, шлунка, товсто! кишки, печшки, набираючи до 6% [2, 12].
Протягом багатьох роюв РМЗ залишаеться найбшьш розповсюдженим захворюванням серед жшок працездатного вшу { е причиною десятюв { сотень тисяч смертей щор1чно, тому актуальнють проблеми лшування таких хворих важко пере-ощнити. Статистичш дат свщчать про неухиль-ний рют захворюваносп на РМЗ за останш 20
роюв без тенденци до стабшзаци показниюв. Щор1чно у свт рееструеться понад 1 млн. нових випадюв цього захворювання [2, 12]. У кра!нах СНД щор1чно рееструеться понад 50 тисяч нових випадюв раку молочно! залози, а смертнють вщ дано! патолог!!' займае перше мюце [2, 14]. Особливу актуальнють проблема раку молочно! залози мае у промислово розвинених регюнах Укра!ни [1, 2, 14].
РМЗ супроводжуеться високою летальнютю внаслщок значно! кшькосп метастатичних форм. Кшькють хворих ¿з первинно розповсюдженим, рецидивним та метастатичним РМЗ в Укра!ш не зменшуеться, у результат! чого 5-р1чне вижи-вання становить лише 49%, тод1 як кращ! св1тов1
08/ Том XIII/1
75
показники досягають 75-80%. Тому тдвищення ефективност лiкування метастатичного раку молочно! залози е актуальною проблемою ктшчно! онкологи [1, 2].
Наявшсть велико! кiлькостi рiзних пiдходiв до терапи хворих на РМЗ, змши класифшаци та критерив визначення стади захворювання ство-рюють для практичних лiкарiв проблему вибору оптимально! тактики лшування [6].
На сьогодшшнш день РМЗ розглядаеться як системна хвороба, при яюй вщдалеш метастази вже наявнi пiд час первинного клшчного вияв-лення пухлини [14, 21, 23]. Тому, ^м мюцевого лiкування, хворим проводиться системна хiмiо-терапiя й/або ендокринна терашя. Однак питання про те, чи доцшьно призначати адювантну х> мютерашю всiм хворим або тiльки хворим iз високим ризиком розвитку системного захво-рювання при першому виявленш, залишаеться вiдкритим[1, 2, 6, 14, 21, 23].
Лшування системно-рецидивних форм РМЗ сприяе збiльшенню тривалостi життя й тдвищуе якiсть майбутнього життя, однак не мае кура-тивного ефекту, ^ вiдповiдно, варто надавати перевагу формам лiкування, що дають мiнiмальнi токсичнi ефекти. Так, у випадках, коли це ви-правдано, потрiбно надавати перевагу застосу-ванню гормонотерапi! [1, 2, 14, 16, 19].
Незважаючи на те, що бшьшють хворих на РМЗ тддаються комплексному або комбшова-ному лшуванню, бiльш нiж у 50% хворих на рiзних етапах захворювання виникають рециди-ви або вщдалеш метастази [8].
Можливим шляхом виршення цiе! проблеми е iндивiдуалiзацiя лiкування для кожно! хворо! i прогнозування його результатiв з урахуванням щонайбiльшо! кiлькостi чинникiв. 1снуе значна юльюсть факторiв, якi зумовлюють прогноз зах-ворювання, а також тих, що дозволяють вис-ловитись iз приводу ефективност лiкування. Такi фактори носять назву предикторiв. На прак-тицi при виборi методу системно! терапi! най-бiльшу увагу придiляють визначенню естроген-прогестеронових рецепторiв i менопаузальному статусу хворо! [3, 15].
Рют захворюваносп та частота iнвалiдизацi! хворих на рак молочно! залози зумовлюють необхщнють пошуку нових дiагностичних за-ходiв та прогностичних маркерiв, спрямованих на ранне встановлення захворювання, оптимь защю та iндивiдуалiзацiю лiкування пацiенток iз метою подальшого пiдвищення якостi життя хворих та !х фiзично! i соцiально! реабiлiтацi! [3].
Разом iз факторами прогнозу видiляють i фактори, що зумовлюють ризик розвитку реци-
дивiв РМЗ. Основш фактори ризику були ви-дiленi Dupont W., Page D. ще у 1985 рощ. За даними цих aBTopiB, останш можна умовно тд-роздшити на три групи: низькi, середш й високi [21]. До низьких факторiв ризику (перевищують такi в популяци в 1-2 рази) вщносять: вико-ристання оральних контрацептивiв; замюну гор-монотерапiю; переривання першо! ваптносп; дieту, багату на твариннi жири. До середнiх факторiв ризику (перевищують таю в популяци у 2-3 рази) вщносять: бшьш раннш початок мен-струацiй; пiзнe настання менопаузи; безплщ-нiсть, пiзнi пологи (тсля 30 рокiв); високий соцiально-економiчний статус; наявшсть первинного раку яечниюв, ендометрда або товсто! кишки; пролiферативнi захворювання молочно! залози без атипи; часте вживання алкоголю; ожирiння (для жшок у постменопаузальному вiцi). До високих факторiв ризику (перевищують таю в популяци в 4 i бшьше разiв) вiдносять: вiк старше 50 роюв; мiсце народження (Ившчна Америка, Пiвнiчна Свропа); персональний анамнез первинного раку молочно! залози; шмейний анамнез (рак молочно! залози у близьких родичiв); атиповi пролiферативнi захворювання молочно! залози; юшзуюче опромiнення; мутаци в BRCA-1,BRCA-2 [4, 17, 20].
Незважаючи на те, що не юнуе двох од-накових пухлин та перебiг онкологiчного зах-ворювання не можна передбачити з якоюсь пев-ною ймовiрнiстю, точка зору, що едина концеп-цiя зможе задовiльно пояснити виникнення та прогресiю злоякiсних пухлин, е найбшьш при-надною та перспективною в сучаснш онкологi!. Така концепщя повинна визначити рiзноманiття характеристик, що зумовлюють злояюсний фенотип ракових клiтин. Метою математичного моделювання в онкологи е узагальнення результат наукових дослiджень, перевiрка ключових щей та концепцш, а також формування на-прямкiв подальших експериментальних дослщ-жень для пiзнання основних властивостей раку [11]. Таким чином, вважаемо вивчення питань, що визначають можливють прогнозування результат лшування i, насамперед, обгрунтування оптимального вибору методу терапи у хворих на метастатичний рак молочно! залози, актуальною науковою проблемою.
У даному оглядi визначено основш системи прогнозу метастатичного РМЗ. Найбшьш поши-реними е рекомендацi! Американського нащ-онального товариства онкологiв (NCCN, ASCO Technology Assessment Recommendations), мiж-народнi рекомендацi! St Gallen, котрi для прог-
нозу РМЗ i встановлення р1вня ризику розвитку вiддалених рецидивiв використовують ктшчш данi [10, 13].
У пошуках можливостей iндивiдуального пла-нування терапп РМЗ великi нади на сьогод-нiшнiй день пов'язують i3 появою методики оцш-ки генного профшю пухлини, що полягае в одноетапному визначенш експреси РНК для багатьох тисяч гешв. Як свiдчать матерiали най-бiльших онкологiчних форумiв (конференци ASCO, ESMO, Сан-Антонiо, Сан-Гален i ш.), метод виявився ефективним при виявленш про-метастатичних генiв, ощнщ ризику розвитку РМЗ, визначеннi прогностичних шдтишв РМЗ i прогнозуваннi ризику рецидиву хвороби, вста-новленнi ефективносп неоадювантно! терапп' i ряду протипухлинних засобiв (тамоксифену, лет-разолу, антрациклшв, таксанiв, герцептину). Генне дослiдження дозволяе визначити гормо-норезистентних хворих, а також виявити хворих зi сприятливим прогнозом у рiзних вiкових групах [2, 5, 10].
Виходячи iз рекомендацш, наданих мiжна-родним консенсусом (St. Gallen, 2007), визна-чення ендокринного статусу (гормонально! чут-ливостi) пухлини мае першочергову важливiсть для подальшо! тактики ведення хворих на РМЗ [10].
Були визнаш три категори пухлин: з високою гормональною чутливютю, з невираженою гор-
мональною чутливютю, з вiдсутньою гормональною чутливютю [10].
Вщповщно комiсiя (St Gallen, 2007) ощнюе ризик рецидиву РМЗ iз негативними лiмфа-тичними вузлами, використовуючи для цього традицiйнi прогностичш фактори, такi як розмiр пухлини, стутнь !! злоякiсностi й чутливють до стеро!дiв. Були сформованi наступи групи ризику - група мшмального ризику: група серед-нього ризику, група високого ризику при позитивному статус гормональних рецепторiв i група високого ризику при негативному статут (табл. 1). Для кожно! iз цих груп були розробленi реко-мендаци з ад'ювантного лiкування, у бшьшосп випадкiв рекомендована хiмiотерапiя плюс та-моксифен [10, 19, 23] (табл. 2).
Рецептори стеро!дних гормошв (ER, PgR) у бiльшостi випадюв е iндикаторами чутливостi пухлини до гормонотерапи. Проте не всi пухлини, що експресують рецептори гормошв, бу-дуть давати клiнiчно значущу вiдповiдь на гормонотерапiю [13]. Пухлини з недостатшм вмiстом обох рецепторiв можуть бути потен-цiйно чутливi до передоперацiйно! цитоток-сично! терапи, але, незважаючи на високу частоту повно! патоморфологiчно! ремiсi!, що досягае 30%, виживанють пацiенток iз даним фенотипом нижче, нiж у хворих iз рецепторпозитивними пухлинами, у яких частота досягнення повно! патоморфологiчно! ремюи може бути значно менше [2, 10, 14].
Таблиця 1
Визначення ступеня ризику рецидивiв пухлинного процесу у хворих, що були проопероваш з приводу раку молочноТ залози (St.Gallen, 2007)
Прогностичний фактор Ступшь ризику
низький середн1й високий
1 Ураження лмфатичних вузл1в
2 Розм1ри пухлинного вузла
3
Наявшсть навколопухлинноТ швазц
судин
4 BÍK
5 Ступшь диференщювання
6 Г1перекспрес1я Her2\neu
7 Наявшсть ER, PgR
В1дсутне Не 51льше 2 см В1дсутня
Ыльше 35 рокв
1 — високодиференщ-йована
Ввдсутне (або вражено в1д 1 до вражено в1д 1 до 3 вузл1в
(або б1льше 3 вузлш)
3 вузл1в)* Ыльше 2 см
Присутня
Менше 35 рокв
2-3 - пом1рно або низько-диференц1йована
Не мае значення Не мае значення Не мае значення
Не мае значення
+++
Примака: *- при вщсутност шших факторiв ризику
Такi фактори, як розмiр пухлини, ступiнь нiв, не дозволяють адекватно оцшити ризик при злоякюносп й чутливiсть до стеро!дних гормо- раку молочно! залози на раншх стащях захво-
++
++
08/ Том XIII/1
77
рювання (негативш лiмфатичнi вузли). Щоб ди-ференцiювати хворих i3 високим i низьким ризиком рецидиву, необхщш бiльш ефективнi прогностичнi фактори. Традицшш прогностичнi фактори (розмiр пухлини, гiстологiчна характе-
ристика й статус по рецепторах до стеро!дних гормошв) е невiд'eмною частиною класифшаци ступеня ризику (St.Gallen 2007), хоча жоден i3 цих показникiв окремо не мае достатньо! про-гностично! значущосп [4, 15, 20].
Таблиця 2
Загальш критерн для вибору ад'ювантноТ Tepani'i(St.Gallen, 2007)
КатегорН ризику Гормоночутливi пухлини (>10% естроген- i/або прогестерон-позитивних клiтин) Ввдносно гормоночутливi пухлини (неясна гормональна залежнiсть: 1 - 10% естроген-i/або прогестерон-позитивних клiтин) Гормононечутливi пухлини
Низький ризик
Гормонотератя (далi - ГТ) або спостереження (при наявносп медичних протипоказань до гормонотерапй)
ГТ
або спостереження (при иаивиосм медичних протипоказань до гормонотерапiТ)
Гормонотерапiя i хiмiотерапiя не показанi
Низький ризик
ГТ, або хiмiотерапiя (далi - ХТ) > ГТ
ХТ ^ ГТ
ХТ
Високий ризик
ХТ ^ ГТ
ХТ ^ ГТ
ХТ
Практичнi рекомендаци Американсько! нащ- наявностi рецепторiв ER та PgR, а також статусу
онально! онколопчно! мережi (NCCN) базуються HER2/neu. Розподш хворих пiсля радикально!
на визначенш уражених лiмфатичних вузлiв, роз- мастектоми на групи ризику проводиться зпдно
мiрiв пухлини, гiстологiчнiй формi пухлини, зi схемою:
Гiстологiчна форма раку
• протоковии
• часточковиИ
• змшаний
• метапластичний
ER-негативний И
PgR- негативний
ER-позитивний й/або PgR-позитивний ; HER2- позитивний -► 1-й тип
\ HER2- негативний -► 2-й тип
HER2- позитивний 3-й тип
HER2- негативний 4-й тип
Рис. 1. Розподш хворих на РМЗ на пiдставi гктолопчного виду пухлини, рецепторного статусу i HER2
(згiдно з рекомендащями NCCN, 2007)
Системна терапiя призначаеться хворим зпд-но iз встановленим рецепторним типом, алгорит-ми наведет у таблиц 3.
Характеризуючи бюлопчш особливостi кож-
но1 конкретно! пухлини, молекулярш маркери можуть допомогти в прогнозуванш результату захворювання й в iндивiдуалiзацi! лiкування [3, 21].
Таблиця 3
Peкoмeндoвaнa сxeмa систeмнoï тeрaпiï зг1дно з рeкoмeндaцiями NCCN, 2007
1-й тип
2-й тип
3-й тип
4-й тип
Бeз урaжeння лiмфaтичниx вузл1в розм1р пуxлини <0,5 см aбo м1крo1нвaз1я ado пуxлинa до 1 см (висoкoдифeрeнцiйoвaнa)
Бeз урaжeння л1мфaтичниx вузл1в пуxлинa до 1 см (низько- aбo пом1рно-дифeрeнцiйoвaнa)*
Бeз урaжeння л1мфaтичниx вузл1в пуxлинa >1 см
З урaжeнням л1мфaтичниx вузл1в
pN0 -aд'ювaнтнa тeрaп1я Me пoтр1бнa pN1(m) — мoжливe зaстoсувaння гoрмoнoтeрaпiï (AГT)
A^ ± aд'ювaнтнa x1м1oтeрaп1я (AXT)
AFT + AXT+трaстузумaб
AГT + AXT+трaстузумaб
AГT ± aд'ювaнтнa x1м1oтeрaп1я (AXT)
APT ± AXT
AГT + AXT
pN0 - aд'ювaнтнa 'iciiaiM!! Ke пoтр1бнa pN1(m) — можливс зaстoсувaккя AXT
можливс зaстoсувaккя AXT
AXT+трaстузумaб
AXT+трaстузумaб
можливе зaстoсувaккя AXT
АХТ
АХТ
Примака: *- до ще1 групи також вiдносять хворих i3 ангiолiмфатичною iнвазieю, високою ядерною стадieю, високою гiстологiчною стадieю.
Останшми роками у свт роблять спроби видшити найбшьш вагом1 чинники у розвитку i динамщ раку молочно! залози, використовуючи дослщження генiв. За даними Paik S., Shak S., встановлено, що методика Recurrence Score,
котра основана на технологи Oncotype DX [9, 22], бшьш точно прогнозуе ризик розвитку вщ-далених рецидивiв у хворих на ER, PgR- по-зитивний РМЗ без ураження лiмфатичних вузлiв, що лiкувались тамоксифеном (табл. 4) [13].
Таблиця 4
Ю^чвд бeзрeцидивнa виживaкiсть у групax 1з встaкoвлeким ризиком. Пoрiвкяккя рпни\ систем прoгкoзувaккя (зa дaкими кeзaлeжкoгo дoслiджeккя NSABP B-14)
Ршень ризику NCCN St Gallen Recurrence score
^щснти, % Ю-р^га без-рeцидивкa виживaк1сть тащсти, % Ю-рига без-рeцидивкa виживaк1сть тащсти % 10-р1чкa без-рeцидивнa виживaк1сть
IIll'thk'IIM
Середнш Високий
7,9
92,1
0,93
0,85
7,9 33,2 58,8
0,95 0,91 0,81
50,6 22,3 27,1
0,93 0,86 0,69
За даними цього дослщження, серед пащ-енпв, що за рекомендащями NCCN та St. Gallen були вщнесеш до групи з низьким ризиком, за допомогою Recurrence score низький рiвень ризику було тдтверджено у 72%, i 10^чна безре-цидивна виживанiсть у таких хворих склала 1,00; 22% були щентифшоваш, як пацieнти з середшм ризиком i 10-рiчною безрецидивною виживанютю - 0,82; до групи з високим ризиком було вщнесено 6%, i 10^чна безрецидивна виживанють становила 0,57[13, 22].
Використання Recurrence score, в основi якого
лежить аналiз експресiï генiв пухлини, дозволяе з бiльшою точнiстю встановлювати рiвень ризику розвитку вiддалених рецидивiв у хворих на РМЗ, ашж рекомендацiï NCCN або St. Gallen, як базуються на клiнiчних даних. Цей напрямок е перспективним, однак, навряд чи можна спо-дiватися, що методика оцшки генноï експресiï пухлини стане найближчим часом доступною в силу висо^' вартостi й ряду методичних проблем, але вона становить велику цшнють, тому що дае можливють розшифровувати бiологiчнi ме-хашзми, якi лежать в основi пухлинного росту, i
GS/ Том XIII/1
79
становить теоретичну основу таргетно! терапи [5, 17, 22]. Мiж тим, описанi десятки факторiв молекулярно-генетичних, анамнестичних, клшч-них та шших, що визначають прогноз захворю-вання.
У бiльшостi випадкiв на розвиток РМЗ ддать декiлька факторiв, мiж якими iснуe певна вза-eмодiя. Загальний ефект вiд двох факторiв може суттево вiдрiзнятись вiд iндивiдуального впливу кожного з них окремо. Тому важливою умовою отримання точних прогностичних i дiагностич-них даних е правильний вибiр методiв статис-тично! обробки матерiалу [7]. Факторний аналiз дозволяе якiсно описати велику сукупнють на-явних параметрiв, «тдсумувати» iнформацiю i отримати чинники, що мають якийсь бiологiчний
сенс [7, 18]. Особливютю такого виду аналiзу е його «неупереджешсть» до самих об'екпв до-слiдження, оскiльки фактично основний аналiз проводиться над кореляцшною матрицею, що не включае шформащю про кожен об'ект. Вико-ристання таких пiдходiв допомагае вирiшувати сучасш задачi, насамперед, застосування багато-факторного аналiзу в онкологi! .
ЩДСУМОК
Таким чином, необхiдна розробка бшьш дос-коналих систем прогнозування при РМЗ iз вико-ристанням комплексу предикторiв iз подальшою обробкою сучасними математичними методами, створення цифрових прогностичних шкал, на основi яких може визначатись iндивiдуалiзоване обгрунтоване лшування.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Бондар Г.В., Седаков I.G, Шлопов В.Г. Пер-винно-неоперабельний рак молочно!' залози: Моно-граф1я. - Донецьк: Каштан, 2005. - 348с.
2. Бондарь Г.В., Седаков И.Е., Шлопов В.Г. Первично-неоперабельный рак молочной железы // Новости медицины и фармации. - 2007. - №200-213.
3. Бондарева В.О., Шпонька 1.С. Значення прогностичних маркер1в пухлинно! прогреси Ki-67 и Р53 у пухлинах молочно! залози // Морфолопя. - 2007. - Т. I, №1.- С.40-44.
4. Герштейн Е.С., Кушлинский Н.Е. Молекулярные маркеры прогноза и лекарственной чувствительности рака молочной железы // Новое в терапии рака молочной железы / Под ред. проф. Н.И. Переводчиковой. - М.: 1998. - С. 19-24.
5. Добренький М.Н., Добренький А.М. Молеку-лярно-биологические и биохимические факторы прогноза при раке молочной железы: (обзор лит.) // Вестн. РНЦРР Минздрава России. - 2005. - №5.
6. Консервативне лшування хворих 1з поши-реними формами раку молочно! залози: Метод. реко-мендацп / Бондарук О.С., 1ванкова В.С., Медведев В.е. та ш. // УХЖ. - 2005. - №3-4. - С.39-40.
7. Лазарев А.Ф., Петрова В.Д., Терехова С.А. Многофакторный анализ и цифровые технологии при формировании групп высокого онкологического риска // Матер1али Х рос. онколопчного конгресу.-2006. http://www.rosoncoweb.ru/library/congress/10/13.htm)
8. Лекции по фундаментальной и клинической онкологии / Под ред. Моисеенко В.М., Урманчее-вой А.Ф., Хансона К.П. - 2004
9. Пак Д.Д., Франк Г.А., Рябов И.И. Прогностическое значение некоторых клинико-морфологи-ческих фактров при инвазивном дольковом раке молочной железы // Рос. онкол. журн. - 2006. - №1. -С.17-20.
10. Рак грудно! залози: Класифшацп TNM. Реко-мендацп ESMO. М1жнародш консенсуси. Режими медикаментозно! терапи / Упорядник Я.В. Шпарик. -
Льв1в: Галицька видавнича спшка, 2007. - 172 с.
11. Соляник Г.И., Березецкая Н.М., Кулик Г.И. Математическое моделирование кинетики роста гетерогенной опухоли. Роль межклеточных взаимодействий в механизме возникновения радио- и химио-резистентности // Биоматематика и мед. информа-тика.-К., 1992.-С. 99-104.
12. Стратегия и тактика онкологической службы России на современном этапе / Чиссов В. И., Ста-ринский В. В., Ковалев Б. Н. и др. // Рос. онкол. журн.
- 2006. - №3. - С.4-7.
13. Томссен К., Енике Ф. Нужны ли нам более совершенные прогностические факторы при раке молочной железы без поражения лимфатических узлов? // Eur. J. Cancer.- 2000. - № 36.
14. Трапезников Н. Н., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ.-РАМН, РОНЦ им. Н. Н. Блохина.- М.: 2001. -290с.
15. Albain KS. Do all patients with endocrine-responsive early breast cancer need adjuvant chemotherapy before endocrine treatment? // Breast. - 2005. - Vol. 14. S9-S10.
16. American Society of Clinical Oncology technology assessment on the use of aromatase inhibitors as adjuvant therapy for postmenopausal women with hormone receptor-positive breast cancer: status report 2004 / Winer E.P., Hudis C., Burstein H.J. et al. // J.Clin. Oncol.
- 2005. - Vol. 23. - P.619-629.
17. Clark G.M. Prognostic and predictive factors // Diseases of the Breast / Harris J.R. Lippmann M.E., Morrow M., Hellmann S. - Philadelphia: New York: Lippincott-Raven Publishers, 1996. - 463p.
18. Lazarev A.F. Factor analysis in earby detection of malignancies / A.F. Lazarev, V.D. Petrova, T.V. Sinkina et al. // J. Clin. Oncol. - 2006. - N6. - P. 573.
19. Meeting highlights: international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2005 /
Goldhirsch A., Glick J.H., Gelber R.D. et al. // Ann. Oncol. - 2005. - Vol. 16. - P. 1569-1583.
20. Page D.L., Dupont W.D. Anatomic markers of human premalignancy and risk of breast cancer // Cancer.
- 1990. - N 6.- P. 1326-35.
21. Paik S. Risk classification of breast cancer patients by the recurrence score assay: Comparison to guidelines based on patient age, tumor size, and tumor grade // San Antonio Breast Cancer Symposium. - 2004.
- Abstract 104.
22. Prognostic Utility of the 21-Gene Assay in Hormone Receptor (HR) Positive Operable Breast Cancer
and 0-3 Positive Axillary Nodes Treated with Adjuvant
♦
УДК 61:340.6-079.61:623.442.6 В. В. Черевашко
Дтпропетровський утверситет економжи та права кафедра права
(зав. - к. ю. н., к. i. н. О.В.Пушкта)
Ключовi слова: гладкоствольна зброя, обргз мисливськоiрушницi, картеч, перепона, скло Key words: smooth-bore arms, sawn-off gun of a fowling-piece, case-shot, bar, glass
Експертиза вогнепальних пошкоджень займае одне з провщних мюць у робот судових медиюв [10]. Проблема вивчення властивостей вогне-пальноï зброï, ïï вплив на людину, мехашзм утворення вогнепальноï рани, дiагностика ура-жень тша, внутршшх оргашв, одягу, вста-
Chemohormonal Therapy (CHT) / L.J. Goldstein, R. Gray, B. Childs et al. // An Analysis of Intergroup Trial E2197 ASCO. - 2007. - Abstract 526.
23. Progress and Promise: Highlights of the International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2007 / Goldhirsch A., Wood W.C., Gelber R.D. et al. // Ann. Oncol. 2007. - Vol. 18, N 7. -P. 1133-1144.
24. Younes M., Laucirica R. Lack of prognostic significance of histological grade in node-negative invasive breast carcinoma // Clin. Cancer Res. - 1997. - N 3. - P. 601-604.
новлення обставин ураження е i залишатимуться актуальними у судово-медичнш експертизь
Значш труднощi становлять випадки ура-ження з гладкоствольноï мисливськоï збро^ ос-кшьки, на вiдмiну вщ бойовоï штатноï (автомату, шстолету, кулемету тощо), на динамшу ура-
ОСОБЛИВОСТ1 УРАЖЕННЯ КАРТЕЧЧЮ З ОБР1ЗУ МИСЛИВСЬ^ РУШНИЦ1 ПРИ НАЯВНОСТ1 ПЕРЕШКОДИ У ВИГЛЯД1 ЗАГАРТОВАНОГО АВТОМОБ1ЛЬНОГО СКЛА ТИПУ «СТАЛШ1Т» ТА В1КОННОГО СКЛА
Резюме. Исследование посвящено изучению огнестрельной травмы при поражении из гладкоствольного охотничьего оружия (ружья и его обреза) при выстрелах через преграду. Результаты исследования выявили специфику формирования повреждений при выстрелах картечью через стекло (автомобильное типа «Сталинит», оконное); наличие собственных повреждений, как от картечи, так и от стекла, и формирования специфических зон металлизации в области повреждения стеклом. Полученные данные могут быть использованы для выявления следов преграды в виде стекла и возможности определения его типа, исходя из степени металлизации.
Summary. The investigation is devoted to the study of bullet wound trauma in case of injury, made by smooth-bore arms of a fowling-piece (gun and its sawn-off gun) when shots are fired through obstacle. The results of investigation revealed specific character of injuries forming with shots by case-shot through the glass ("Stalinit" type, car-glass, window-glass); presence of (one's) own injuries produced both by case-shot and from window, forming of specific metallization zones in the area of window damaged by glass. Obtained data may be used to reveal tracks of a bar as glass and to define its type, coming from metallization.
08/ Том XIII/1
81
