CC BY
38
Научни трудове на Съюза на учените в България - Пловдив. Серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина т. ХХ. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. ХХ. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017.
УВРЕЖДАНЕ НА ЛАРИНГЕАЛНИТЕ НЕРВИ В ТИРЕОИДНАТА
ХИРУРГИЯ
Любка Алексова1' Метин Али1, Джевдет Чакъров2 Медицински Университет - Пловдив,
Катедра по Специална Хирургия; 2Медицински Университет - Пловдив, Катедра по Обща Хирургия;
LARYNGEAL NERVES INJURY DURING THYROID SURGERY Lyubka Aleksova1, Metin Ali1, Djevdet Chakarov2; 1Medical University - Plovdiv, Department of Special Surgery; 2Medical University - Plovdiv, Department of General Surgery;
SUMMARY
The thyroid gland surgeries are one of the most common surgical interventions worldwide.
But numbers of complications remain still valid with unacceptable and unpleasant consequences for the patient. Among them the most significant are the injuries of the laryngeal nerves - recurrent laryngeal nerve (RLN) and the external branch of the superior laryngeal nerve (EBSLN). A relatively new method for timely assessment of the risk of iatrogenic lesions of the laryngeal nerves in thyroid surgery is intraoperative neuromonitoring (IONM).
Keywords: intraoperative neuromonitoring (IONM), recurrent laryngeal nerve (RLN), external branch of the superior laryngeal nerve (EBSLN).
РЕЗЮМЕ
Тиреоидните операции са едни от най-разпространените хирургични интервенции в световен мащаб. Редица проблеми, обаче остават все още актуални с неприемливи и неприятни последици за пациента. Сред тях най-значими са увредата ларингеалните нерви - възвратния ларингеален нерв (ВЛН) и външния клон на нервус ларингеус супериор (ВКНЛС). Сравнително нов метод за своевременна оценка на риска от ятрогенни лезии на ларингеалните нерви в тиреоидната хирургия е интраоперативния невромониторинг (ИОНМ).
Ключови думи: интраоперативен невромониторинг (ИОНМ), възвратен ларингеален нерв (ВЛН), външен клон на нервус ларингеус супериор (ВКНЛС).
Цел
Проучване и анализ на причините водещи до увреда на ларингеалните нерви (ВЛН и ВКНЛС ) в тиреоидната хирургия, подхода за предотвратяване на тези усложнения и сравнение на резултатите със собствения институционален опит.
Въведение
Предпазването на ларингеалните нерви (ВЛН и ВКНЛС) и запазването на жизнени паращитовидни жлези са двете основни технически предизвикателства за опериращия хирург. Съответно, следоперативният хипопаратиреоидизъм и парализата на гласните връзки са двете най-значими усложнения в тиреоидната хирургия. В зависимост от периода на реконвалесценция, те биват преходни (възвратими) и трайни (невъзвратими). Честотата на засягането им варира значително според различните източници както следва: от 3 до 8% за преходните и от 0,3 до 3% за трайните наранявания на ВЛН;от 0 до 58% за преходните и 0,5 до 3,5% за трайните наранявания на ВКНЛС; от 7,8 до 43,3% за преходния и от 0 до 11,94% за трайния следоперативен хипопаратиреоидизъм; Като рискови фактори се разглеждат различни обективни и субективни обстоятелства водещи до повишен риск от увреда на ларингеалните нерви и паращитовидните жлези, но мултифакторната генеза е общоприета концепция за следоперативните усложнения свързани тези структури.
Материал и методи
В настоящото проучване с оглед намаляване на субективните различия се анализира извадка от материал на само един хирургичен екип. По този начин за периода 01.01.2013 -01.01.206 се разгледаха общо 316 осъществени оперативни интервенции върху щитовидната жлеза в Хирургични Клиники на УМБАЛ „Свети Георги" ЕАД към Катедра по Специална Хирургия, МУ- Пловдив. Вътрешната структура на тиреопатиите съобразно окончателната патохистологична диагноза показва, че бенигнените заболявания на щитовидната жлеза съставляват 91,77% спрямо тиреоидния карцином от 8,23%. Съответно най-висок относителен дял заемат токсичните струми (Базедовата и токсичната мултинодуларна струма) чиито сбор е 35,13%, следвани от еутиреоидните унилатерални струми 22,47% и билатерални мултинодуларни струми 18,67%. Тиреоидитът на Хашимото и рецидивната струма заемат приблизително еднакъв относителен дял от 7,91% и 7,59% съответно.Всички оперативни процедури се извършиха по стандартната техника на капсуларна дисекция с водеща стратегия за визуална идентификация и превенция на ларингеалните нерви и паращитовидните жлези, като интраоперативен невромониторинг бе проведен рутинно при последните 123 пациенти.
Резултати и обсъждане
От проведените 316 тиреоидни процедури, при 245/316 (77,53%) от болните се извърши тотална тиреоидектомия, а при 71/316 (22,47%) от тях едностранна тиреоидна лобектомия (Таблица1). Общата честота на засягане на ВЛН се наблюдаваше при 4/316 (0,95%), като трайна увреда на нерва с едностранна парализа на гласната връзка остана при 1/316(0,31%) от пациентите. Съответно увредата на ВКНЛС изразена като временна пареза се наблюдаваше при 11/316 (3,48%) от болните, а трайно засягане на ВКНЛС 5/316 (1,58%) от пациентите, които имаха запазена подвижност на гласните връзки. Трябва да се отбележи, че при тези пациенти с установени преходни или трайни наранявания на ларингеалните нерви освен, че при всичките от тях бяха извършени тотални тиреоидектомии с водеща патология тиреоиден карцином и рецидивна струма при тях не бе използван ИОНМ. Докато при 123 пациенти с проведен ИОНМ при нито един не се наблюдаваха трайни фонетични нарушения в проследения период от време.
Таблица 1. Демографска характеристика на изследваните болни, показания за оперативна интервенция и извършена тиреоидна процедура.
Показател п %
Пол
Мъже 27 8,54
Жени 289 91,46
Общо 102 100
Възраст
Средна 49,70
Размах 21-79
Диагноза
Базедова струма 48 15,19
Токсична мултинодуларна струма 63 19,94
Унилатерална струма 71 22,47
Билатерална мултинодуларна струма 59 18,67
Тиреоидит на Хашимото 25 7,91
Тиреоиден карцином 26 8,23
Рецидивна струма 24 7,59
Оперативна процедура
Тотална Тиреоидектомия 245 77,53
Едностранна Тиреоидна лобектомия 71 22,47
Общо 316 100
Заключение и изводи
Най-висок относителен дял на следоперативните усложнения свързани с ларингеалните нерви в нашия анализ, заемат нозологични единици изискващи по-голям обем резекции -тотална тиреоидектомия с или без шийна лимфна дисекция. Известно е, че билатералната хирургична манипулация създава реална предпоставка за увреда на ВЛН и ВКЛНС както и за васкуларно компрометиране на паращитовидните жлези. Принципите на съвременната тиреоидна хирургия се уповават по-скоро на идентифицирането и предпазването на важните анатомични структури, отколкото на тяхното избягване или пренебрегване.Резултатите от анализа ясно демонстрират, че употребата на ИОНМ по време на тиреоидните резекции сигнификантно подобряват степента на превенция, както на ВЛН така и на ВКНЛС спрямо конвенционалните способи. Множество анализи на сравнителни проучвания, доказват че системната идентификация на ларингеалните нерви подпомогнати от нерв-стимулатор минимизират риска от увреда на тези структури. Следователно рутинната употреба на ИОНМ при хирургичните интервенции върху щитовидната жлеза ще е от полза за по-сигурна идентификация и превенция на ларингеалните нерви (ВЛН и ВКНЛС).
Адрес за кореспонденция: [email protected]
Медицински Университет - Пловдив, Катедра по Специална Хирургия
Д-р Метин Али; 0898 672 998
