CC BY
14
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив Серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина т.ХХ1. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, VoLXXI. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 534-9392 (On-line). 2017.
РЕЗИДУАЛНА ВИСОЧИНА НА ЛАТЕРАЛНАТА МАКСИЛА, ИЗМЕРЕНА С 3-Д КОНУСНО-ЛЪЧЕВА КОМПЮТЪРНА
ТОМОГРАФИЯ Е. Божикова,1 Н. узунов,2 Т. Китова1 ^едициннки Унитетситет-Пловдте, Катодра то аиатомия, хистология иом^иология 2Мевечински Пмивеиви^«^тге^1^.^(^т^дми, Катедра по лицеио-чеию стна хирургия
IRESDUAL HEIGHT OF THE LATERAL MAXILLA MEASURED WITH 3-D CONE-BEAM COMPUTER TOMOGEArPHY E. Bozhikova,1 N. Uzunov,2 T. Kitova1
гИу- PIovpIv, Departmnnt oD anati^i^y, histologif anaembryology 2J^e^it^^l l^r^i^^i^s^ii^ta - Plovdiv, Department ot maxillofacial surgeay
Abstract
Aim: The purpose ot the present study was to determine the bone height ot the residual alveolae ridge in distal maxilla betore treatment with dental implants. Material and methods: The study included 3D-CBCT ot 85 tull or partially edentulous patients (39 men and 46 women; aged 22- 76 years, mean age 48,8). The residual bone height was measured on serial cross-sectional images between maxillary sinus floor and alveolar crest, parallel to dental axis.
Results: Results revealed considerable alveolar atrophy ot residual alveolar ridge in distal maxilla. There are significant differences between the alveolar ridge heights in premolar and molar region and it requires different techniques tor elevation ot the maxillary sinus floor. Conclusion: There is considerable loss ot bone height in distal maxilla after extraction ot the posterior maxillary teeth. In these cases different surgical techniques are used tor elevation ot the maxillary sinus floor. Atrophy ot the residual alveolar ridge progresses even in young age and therefore there is need ot early treatment with dental implants. 3D-CBCT is usetul to obtain precise information about the residual bone height ot the alveolar ridge after teeth-loss. It is necessary tor correct planning ot treatment with dental implants. Key words: maxillary atrophy, maxillary sinus floor height, 3-D cone-beam computer tomography, maxillary sinus floor elevation,
Вълееение
След екстракция на един или повече зъби настъпва процес на резорбция на обеззъбения денто-алвеоларен сегмент. Процесът е известен като алвеоларна атрофия и е най-силно про-явен през първите 6 месеца след обеззъбяването (Xie et al., 1997; Tallgren, 1966; Tallgren, 1967; Tallgren, 1970). Нарушената цялост на зъбната редица преразпределя дъвкателното на-лягане между наличните зъби и обеззъбения алвеоларен участък, което променя нормално-то физиологично състояние на устната кухина. Колкото повече зъби липсват, толкова по-го-лям дял от дъвкателното налягане се предава директно върху костта. Това ускорява резорб-54
цията и допълнително намалява размерите на резидуалния алвеоларен израстък (РАИ) (Tallgren, 1970). Атрофията на РАИ продължава през целия живот и постепенно води до значителна загуба на костен обем. Благодарение това в оро-фациалния апарат настъпва дълбока анатомична и функционална преустройка (Atwood, 1971; Mckenna et Burke, 2010), водеща в крайна сметка до промяна в алвеоларната анатомия и интералвеоларните взаимоотношения (Atwood, 1971), ремоделаж на артикуларните повърхности на темпороман-дибуларната става (Misch, 2007b; Mckenna et Burke, 2010), периорална хипотония и колапс на меките тъкани (Atwood, 1971; Misch, 2007; Mckenna et Burke, 2010) (Фиг. 1). Моделът, по който протича алвеоларната атрофия, се влияе от локални фактори, анатомични особености, общи и системни заболявания, пол, възраст, расова принадлежност (Misch
2007b; Abdulahi et al.. 2009; Mckenna et Burke, 2010).
Денталните имплантати (ДИ) са един от ме-тодите за лечение на частични и тотални дефекти на зъбните редици. Основен фактор за тяхното приложение е наличието на достатъчна широчина и височина на алвео-ларния гребен. Приема се, че пълноценно и дълготрайно функционално заместване мо-же да се осъществи с ДИ с дължина 10 мм и диаметър 4 мм. За надеждната и дълго-трайна осеоинтеграция на такъв имплантат размерите на реципиентния алвеоларен участък трябва да са 12 мм височина и 6 мм широчина (Misch 1987; Abdulahi et al., 2009). Тези условия в много случаи не са налице поради напредналата алвеоларна атрофия на обеззъбения участък (Фиг. 1). Загубата на костно вещество в дисталните участъци на максилата е много по-изразета, тъй като наред с алвеоларната атрофия протича и процес на постоянна пневматизация на макси-ларните синуси (МС) (Van der Bergh et al, 1998; Galindo-Moreno et al., 2007; Sharan and Madjar, 2008 ). Ситуацията допълнително се усложнява от анатомичните особености на МС, каквито са наличието на костни септи или тесен синус (Kwak et al., 2004). Ето защо предварителната рентгенологична оценка на количеството и качеството на остатъчната кост е задължително условие за адекватното лечение с ендосални имплантати (Misch 1997; Misch, 2007a; Van der Bergh et al, 1998; Galindo-Moreno et al., 2007).
Целта на настоящето изследване е да се определи височината на резидуалния алвеоалрен израстък в дисталната максила преди лечение с дентални имплантати, използвайки 3D-конуснолъчева компютърна томография.
Материали и методи
В настоящата разработка са включени триизмерните конусно-лъчеви компютърни томографии (3-ИКЛКТ) на 85 частично или напълно обеззъбени пациента, 39 мъже и 46 жени на възраст от 22 до 76 години (средна възраст 48,8 год). Дванадесет от тях са напълно обеззъ-бени двустранно, а останалите са напълно или частично едностранно или частично обеззъ-бени едностранно или двустранно в областта на различни странични зъби на максилата. На анализ бяха подложени 3-ИКЛКТ на 147 МС с различна степен на обеззъбяване на максилата, от които 76 3-ИКЛКТ на левия МС, а 71 - на десния МС. Рентгенологичните изследва-ния са проведени с апарат Kodak Carestream 900 с фиксирано изотропно поле поле 0,76 х 0,76 х 0,76, размер на образа 17 х 11 см при максимална експозиция до 14 сек. Получените образи са обработени с Kodak Carestream Simple Browser Software. Метрични измервания
Фиг. 1. Тежка алвеоларна атрофия. Невъз-можно протезиране без аугментационна костна пластика.
Фиг. 2. Изисквания за монтиране на ДИ.
Костната височина е измерена на серийни напречни срезове на разгънати панорамни изображения между билото на алвеоларния гребен и пода на максиларния синус, паралелно на зъбната ос, като се отчитат небходимите костни размери за поставяне на 1 или повече ДИ с диаметър 4,2 мм. При липса на 1 зъб измерването се провежда спрямо средата на обеззъбения участък. Между шийките на зъбите и ДИ трябва да има разстояние не по-малко от 1,5 мм, т.е. централната ос на ДИ трябва да отстои поне на 3,6 мм (Фиг. 2). При липса на повече зъби измерването се провежда спрямо проксималната граница на ме-зиалния зъб, като централната ос на ДИ отстои най-малко на 3,6 мм от зъба, а между ДИ се осигурява разстояние от поне 3 мм или 7,2 мм между осите на 2 съседни ДИ (Фиг. 3). При тотално обеззъбените пациенти се определя средната линия, след което по описания начин се нанасят осите на липсващите зъби до втория молар вкл. Централната ос на ДИ на нивото на 11 и 21 зъби се разполага на 3,6 мм от средната линия, след което се осигурява разстояние от поне 3 мм между стените или 7,2 мм между осите на 2 съседни ДИ. Данни и статистически анализ
Измерванията са направени с прецизен измерващ инструмент на визуализиращия софтуеър (Kodak Carestream Simple Browser Software). Измерванията са осъществени и повторени от двама изследователи Н.У. и Е.Б.
Така събраните данни са подложени на статистически анализ, проведен в катедрата по статистика на ПУ Паисий Хилендарски с Exell Statistics.
Фиг. 3.Измерване на височината на РАИ при тотално обеззъбен пациент
Резултати
Данните от измерената височина на РАИ са посочени в Табл. 1 и 2 и показват, че средната стойност на остатъчната костна височина при изследвания контингент е значително по-ви-сока в премоларната област в сравнение с моларната.
Дискусия
Таблица 1. Височина на РАИ вляво.
След екстракция на зъбите настъпва костна резорбция на алвеоларния гребен, която протича с различна скорост. Височината и широчината на РАИ се променят значително с напредване на възрастта, продължителността на
обеззъбяването и причините за екстракцията (Atwood,
1971; Mckenna et Burke, 2010). Загубените зъби се възстановяват с различни протетични и хирургично-протетични методи, един от които е приложението на ДИ. Височината и широчината на РАИ са от първостепенно значение при лечение на дефектите на зъбните редици с ДИ. Постигането на ефективна осеоинтеграция зависи от характеристи-ките на реципиентната ложа. Ето защо е необходимо да се изготви подробен план на пред-стоящата интервенция. За тази цел се използват различни радиографски методи за оценка състоянието на костта, анатомичните вариации, наличието на патологични процеси в об-
ластите, подлежащи на им-плантиране.
Напоследък като предпочи-тан метод за предоперативна оценка и планиране се наложи ЭБ-КЛКТ (Jacobs et al., 1999; Bouquet et al., 2004; Shahidi et al., 2016). Предим-ствата и са триизмерният образ, възможността за измер-вания в зоните на интерес, ниското радиационно нато-варване, лесната употреба. При недостатъчна костна височина поставянето на ДИ в дистал-ните участъци на максилата изисква приложението на различни техники за повдигане на пода на МС (Boyne et James, 1980; Misch, 2007).
Получените от нас резултати за височината на РАИ са в съответствие с резултатите на дру-ги автори и сочат, че в изследвания контингент делът на участъците с напредналата алвео-ларна атрофия е значителен. Nimigean et al (2008) разпределят височината на РАИ в три субантрални класа (САК 1-3), отразяващи величината на атрофия на субантралната кост. Според Shahbazian et al. (2010) най-големи разлики се наблюдават при сравняване на зоните на първите премолари и първия и втория молар. В областта на горночелюстните премолари височината на резидуалния алвеоларен гребен обичайно е над 10 мм, независимо от изпол-званите образни методи. В тези случаи ДИ могат да се поставят директно. В областта на горните молари и особено в областта на вторите молари остатъчната височина обичайно е под 10 мм (Shahbazian, 2008; Suo et al., 2011; Liang, 2014), което налага прилагането на различни техники за повдигане на пода на МС.
За разлика от публикациите на други автори, възрастовата граница на дистално обеззъбява-не при изследвания от нас контингент е значително по-ниска (22 год.), което измества инди-кациите за лечение с ДИ в по-млада възраст.
Заключение
Проведеното от нас изследване на костната височина на РАИ на дисталната максила върху ограничен контингент показва, че атрофията на РАИ напредва значително още в млада възраст, което налага ранно лечение с ДИ. Степента на атрофия на РАИ в моларната област е такава, че изисква приложението на реконструктивни техники за повдигане на пода на МС. Необходимо е скринингово изследване за установяване на действителната честота и степента на атрофия на РАИ на максилата. 3-D CBCT позволява по-точно измерване на костните структури на максилата и съответно, по-точно планиране на лечението с ДИ.
Литература
1. Abdulahi LM, Kasapian, Saad. Residual alveolar ridge resorption in completely edentulous patients influenced by pathological factors. Dentika Dental J, 2009;14(1): 29-36
2. Atwood DA. Reduction of residual ridges: a major oral disease entity. J Prosthet Dent, 1971; 26: 266-279.
Таблица 2. Височина на РАИ вляво.
3. Bouquet a, Coudert JL, Bourgeois D, Mazoyer JE, Bossard D. Contribution of reformatted computer tomography and panoramic radiography in the localization of third molar relative to the maxillary sinus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2004;98:342-347
4. Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg, 1980;38:613-616
5. Galindo-Moreno P, Avila G, Fernández-Barbero JE, Aguilar M, Sánchez-Fernández E, Cutando A, Wang HL. Evaluation of sinus floor elevation using a composite bone graft mixture. Clin Oral Implants Res, 2007;18(3):376-82. Epub 2007 Mar 12. [Medline: 173553561 [doi: 10.1111/j ■1600-0501.2007.01337.x1
6. Jacobs R, Adriansens A, Verstreken K, Suetens P, van Steenberghe D. Predictability of a three-dimensional planning system for oral implant surgery. Dentomaxillofac Radiol, 1999;28(2): 105-111
7. Kwak HH, Park HD, Yoon HR, Kang MK, Koh KS, Kim HJ. Topographic anatomy of the inferior wall of the maxillary sinus in Koreans. Int J Oral Maxillofac Surg, 2004;33:382-388
8. Liang XH, Young-Mi K, In-Ho Ch. Residual bone height measured by panoramic radiography in older edentulous Korean patients. J Adv Prosthodont, 2014;6:53-59.
9. Mckenna G, Burke FM. Age-related oral changes. Dent Update 2010;37:519-523.
10. Misch CEa. Maxillary sinus anatomy, pathology and graft surgery. In: Misch. Contemporary implant dentistry. 3rd edition. St. Louis; CV Mosby, 2007: 905-974
11. Misch CEb. Available Bone and Dental Implant Treatment Plans. In: Misch CE. Contemporary implant dentistry. St Louis; CV Mosby, 2007:178-199.
12. Misch CE. Maxillary sinus augmentation for endosteal implants: Organized alternative treatment plans. Int J Oral Implantol, 1987;4:49-58
13. Nimigean V, Nimigean VR, Maru N, Salavastru DI, Badita D, Tuculina ML. The maxillary sinus floor in the oral implantology. Romanian J of Morph and Embriol, 2008;49(4):485-489
14. Shahbazian M, Xue D, Hu Y, Cleynenbreuge J, Jacobs R. Spiral computed tomograpfy based maxillary sinus imaging in relation to tooth loss, implant placement and potential grafting procedure. J Oral Maxillofac Res 2010;1(1):e7.
15. Shahidi Sh, Zamiri B, Momeni Danaei Sh, Salehi S, Hamedani Sh. Evaluation of anatomic variations in maxillary sinus with the aid of cone beam computed tomography (CBCT) in a population in South of Iran. J Dent Shiraz Univ Med Sci, 2016;17(1):7-15
16. Sharan A, Madjar D. maxillary sinus pneumatization following extractions: a radiographic study. Int J Oral Maxillofac Implants, 2008;23(1):48-56.
17. Suo WC, Gu ZY, Ruan H, Guo XH, Zhang WB, Shi HM. Measurement of the height and width of residual alveolar crests in low-set maxillary sinus patients with missing upper molar. Shanghai Kou Qiang Yi Xue, 2011;20(3):308-313
18. Tallgren A. Alveolar bone loss in denture wearers as related to facial morphology. Acta Odontol Scand, 1970;28(2):251-70.
19. Tallgren A. Association of residual ridge resorption with systemic factors in home-living elderly subjects. Acta Odontol Scand, 1996;24(2):195-239
20. Tallgren A. The effect of denture wearing on facial morphology: a 7-year longitudinal study. Acta Odontol Scand, 1967;25:563
21. Van den Bergh JP, ten Bruggenkate CM, Krekeler G, Tuinzing DB. Sinus floor elevation and grafting with autogenous iliac crest bone. Clin Oral Impl Res, 1998;9(6):429-35. [Medline: 11429944] [doi: 10.1034/i.1600-0501.1996.090608.x]
22. Xie O, Ainamo A, Tilvis R. Association of residual ridge resorption with systemic factors in home-living elderly subjects Acta Odontol Scand, 1997;55:299-305.
