CC BY
16
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив. Серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина т. XXII. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol.XXII. ISSN 13119427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2018.
ЛЕЧЕНИЕ НА БЪБРЕЧНИТЕ ТРАВМИ - АНАЛИЗ НА ПРИНЦИПИТЕ И ТЕНДЕНЦИИТЕ ЗА 15-ГОДИШЕН ПЕРИОД
Петър Антонов, Атанас Иванов, Иван Дечев Медицински университет - Пловдив, Катедра по урология и обща
медицина
УМБАЛ „Св.Георги" гр. Пловдив, Клиника по урология
TREATMENT OF RENAL TRAUMA - ANALYSIS OF THE PRINCIPLES A ND MANAGEMENT FORA 15-YEAR PERIOD Petar Antonov, Atanas Ivanov, Ivan Dechev Medical University - Plovdiv, Department of Urology and General Medicine University Hospital"Sv. Georgi" Plovdiv, Clinic of Urology
Abstract:Introduction. Trauma is one of the leading causes of death and disability worldwide. Kidney damage occurs in 8% -10% of blunt or penetrating abdominal trauma and 1% -5% of all injuries. In 1989, the American Association of Surgery for Trauma (AAC) created a scale for traumatic kidney damage, based primarily on the changes found in surgical treatment. Classification of renal impairment is on a five-step scale in increasing severity. Since then, AAST has been widely used for clinical and scientific research.
Aim. The purpose of this study is to make a retrospective assessment of behavior and a diagnostic and treatment approach for a 15-year period.
Material and methods. A retrospective analysis of 156 patients with renal traumas, which were diagnosed and treated in the University Hospital "St. Georgi "Plovdiv, Urology clinic for the period 2000 - 2015. The available information is analyzed by demographic indicators - sex and age; mechanism of trauma; the severity of the trauma; clinical assessment of the condition of the patients; treatment and treatment of organsaving treatment methods. Patients are divided into two groups: until 2010 and after 2010.
Results. In the study group of 156 patients, the mean age was 44.6 ± 22.6 years. The clinical manifestation of the trauma is presented as a triad encountered in different ratios of the individual symptoms - lumbar / abdominal pain -66.5%, haematuria-72%, skin bruising - 19%. Conclusion. After 2010, the trend for conservative treatment is increasingly evident in the treatment of renal trauma in our clinic, which is in line with the latest recommendations of the European Urological Association. Patients treated thereafter, although older and with more severe injuries, were less frequently treated through surgery and nephrectomy in particular. The results with regard to retention of the kidney and the duration of hospitalization are better for these patients, indicating a favorable tendency to avoid unnecessary surgical interventions in properly refined patients.
Key words: renal trauma; emergency urology
пътно-транспортни произшествия, последвани от падания, спорни травми и инциденти с пешеходци. В значителен процент от травматичните увреждания са леки и живото-незастрашаващи. Проникващите травми са в различна честота, достигаща в някои райони до 20 % и се причиняват от огнестрелни оръжия или тежки и съчетани травми (Middleton,2010).
Промените и еволюцията в поведението при бъбречните травми са базирани в напредъка на образните изследвания и минимално-инвазивните техники на изследване. Понастоящем, компютърната томография (КТ) заема водеща роля в образната диагностика на бъбречните травми и е утвърден метод на избор. Подобренията в образната диагностика и използването на валидирана система за класифициране на бъбречните увреждания спомогнаха да се предскажат по-точно и достоверно предиктори за смъртност и индикациите за нефректомия. Лечението на бъбречните травми е все още противоречиво, но през последното десетилетие се наблюдава консенсусна тенденция за по-честото консервативно спрямо хирургично лечение. Ползите от тази промяна стават все по-очевидни при намаляване относителния дял на извършваните нефректомии, усложненията и престоя в болницата. Въпреки това, все още активното хирургично лечение в някои случаи си остава предпочитан метод на лечение.
През 1989 г. Американската асоциация по хирургия на травмата (American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Severity Scale - AAST) създава скала за травматичните увреждания на бъбреците базирана предимно на измененията установени при хирургичното лечение (Табл.1). Класифицирането на бъбречните увреждания е в пет степенна скала по нарастваща тежест. От тогава системата AAST е широко използвана за клинични и научни изследвания. Въпреки че предложената класификация се основава на констатации по време на оперативното лечение, тя има силна корелация с констатациите от КТ (Moore, 1989).
Таблица 1. Класификация на бъбречните травми според AAST
Степен Тип увреждане Описание
I Контузия Микроскопска или макроскопска хематурия, нормални урологични изследвания
Хематом Субкапсуларен ненарастващ хематом, без лацерация на бъбречния паренхим
II Хематом Неувеличаващ се периренален хематом, ограничен в ретроперитонеума.
III Лацераци Лацерация Паренхимна лацерация с дълбочина <1 см, без екстравазация на урина Кортикална лацерация с дълбочина > 1 см, без екстравазат на урина
IV Лацерация Паренхимна лацерация обхващаща кортекс, медула и колекторна система
Съдова травма Увреждане на бъбречната вена или артерия с оформяне на хематом, частична съдова лацерация, съдова тромбоза
V Лацерация Пълно разкъсване на бъбрека
Съдова травма Авулзия на бъбречния съдов педикул с пълна деваскуларизация на бъбрека.
ЦЕЛ. Целта на настоящего проучване е да се направи ретроспективна оценка на поведението и диагностично-лечебният подход за 15-годишен период. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДИ. Извършен е ретроспективен анализ на 156 пациенти с бъбречни травми, които са диагностицирани и лекувани в УМБАЛ „Св. Георги" гр. Пловдив, клиника по урология за периода 2000 г.-2015 г. Наличната информация е анализирана по демографски показатели - пол и възраст; механизъм на травмата; тежест на травмата; клинична оценка на състоянието на пациентите; проведено лечение и отношение на
органосъхраняващите методи на лечение. Пациентите са разделени на две групи: до 2010 година и след 2010 година.
РЕЗУЛТАТИ. В изследваната група от 156 пациенти средната възраст е 44,6±22,6 г. (обхват: 17-86), като отношението на мъжете:жените е съответно 28%:72%, със средна възраст при мъжете 40,21 ±19,1 г. (обхват 17-86), а при жените 53,15 ± 26,1 г. (обхват 24-73) (фиг1,2).
53.15
40.21
V
мъже жени
Фиг. 1. Съотношение мъже:жени. Фиг.2. Средна възраст при мъже и жени.
Клиничната манифестация на травмата се представя като триада срещаща се в различни съотношения на отделните симптоми - лумбална/коремна болка -66.5%, хематурия-72%, кожни кръвонасядания - 19%.
Анализът на средната възраст в двете групи показва статистически значима разлика в двете групи - 37,56 г в групата до 2010 г и 54,02 г в групата след 2010 г (р<0.001). Изследвани са стандартни лабораторни показатели - пълна кръвна картина, кръвна захар, урея, креатинин, йонограма и урина. Динамиката на промените в двете групи по отношение на очакваните лабораторни показатели - хемоглобин (като маркер за кървене) и креатинин (като лабораторен показател за оценка на бъбречната функция) не показват статистически значима разлика по отношение на постравматичните промени в динамика (Табл. 2).
Табл. 2. Анализ на възрастта и лабораторни показатели.
Прели 2010 След 2010 Р
вьзраст 37.34 54.02 < 0.001
Хемоглобин 119 117 0.703
креатинин 122 126 0.789
Анализът на разпределението на пациентите според валидираната и утвърдена ААБТ скала в двете групи пациенти показва превалиране на степен I (42 случая) и II (22 случая) в групата пациенти до 2010 г, срещу по-високо дялово разпределение на степен III (29 слуачая), IV (30 случая) и V (1 случай) в групата на пациентите лекувани и диагностицирани след 2010 г. Вероятни причини за това по-добро прецизиране на реалната степен на увреждането чрез подобрени възможности на образната диагностика от една страна, както и реалното увеличаване на по-тежките травми от друга страна (фиг. 3).
Фиг.3. Графично представяне на степента на уврежданията по AAST.
Хирургичното лечение е терапевтично поведение на избор при пациентите със животозастрашаващо кървене, които са най-често от степен IV и V. Преоценката на поведението в съотвествие с новите насоки за лечение на бъбречните травми е довело до значителна редукция на оперативното лечение през последните години, както и до намаляване на извършваните нефректомии по време на хирургичното лечение. В резултат на това освен намаляване на излишните оперативни интервенции, като допълнителен положителен факт е снижаване на времето на хоспитализация на пациентите (фиг. 4)
40 30 20 10 0
Преди 2010 След 2010
Хирургия
Нефректомия
Болничен престой
Фиг. 4. Графично представяне на обема на извършеното лечение и болничният престой.
ДИСКУСИЯ. Травмите на бъбреците са едни от най-честите наранявания, наблюдавани в урологичнта практика (Вауе^оск, 2001). Основен диагностичен метод на тези травматични увреди е КТ. Използването на контрастно вежество позволява подобряване на оценката на измененията, както и функцията на интактните, но с травма при нативното изследване бъбреци. Освен това може да се определи и наличието или липса на увреждания в другите органи и системи. Повечето случаи и в ретроспективно изследваната от нас група пациенти са били лекувани консервативно с добри резултати. Лечението включва покой на легло, мониторинг на виталните показатели (кръвно налягане и сърдечен ритъм) и лабораторни параметри (пълна кръвна картина и креатинин), както и повторна оценка на травмата в единични случаи с наличие на дисоциация между клинико-лабораторната констелация и резултатите от образните изследвания. Клиничното състояние на пациента следва да бъде от водещо и решаващо значение. Хирургична интервенция трябва ад се извърши при хемодинамино нестабилни пациенти със симптоми на хиповолемичен шок. Нашите данни показват че, хемодинамично стабилните пациенти не винаги се нуждаят от оперативно
лечение. Matthews et а1.(1997),съобщава за консервативно лечение на 87% от пациентите в неговата серия, с бъбречната травма и екстравазация на урината. Haas et а1.(1998), описват висока степен на ефективност при тези травми когато се постави уретерален стент. Повечето автори, към което се присъединяваме и ние потвърждават че пациентите лекувани консервативно, имат по кратък болничен престой, а проследяването на тези пациенти не показва значими отклонения във функциониращият им паренхим. Основната цел на мениджмънта в лечението при пациентите с бъбречни увреждания е да се намали заболеваемостта и да се запази бъбречната функция. Следователно, към бъбречна експлорация следва да се подхожда строго селективно. Все пак целта на хирургичното лечение когато се прилага трябва да бъде водено от принципа за запазване на бъбрека като орган(8апйдсс1, 2001). Решението за извършване на оперативна експлорация или консервативно лечение при травми на бъбрека се определя от три основни фактора: наличие на асоциирани травми и поведението за тяхното лечение, персистиране на хемодинамична нестабилност след реанимационно лечение и степен и механизъм на бъбречната травма (Saltirov, 2015)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. След 2010 г. тенденцията за консервативно лечение е все по-очевидна в лечението на бъбречна травма в нашата клиника, което е в унисон с последните световни принципи. Пациентите лекувани след това, макар и по-възрастни и с по-тежки наранявания, са били по-рядко лекувани чрез хирургия и нефректомия в частност. Резултатите по отношение на съхраняване на бъбрека и продължителността на хоспитализацията са по-добри при тези пациенти, което показва благоприятна тенденция за избягване на ненужните оперативни интервенции при правилно прецизирани болни.
БИБЛИОГРАФИЯ: noninvasive biomarkers for liver
1. Baverstock, R., et al. Severe blunt renal trauma: a 7-year retrospective review from a provincial trauma centre. Can J Urol, 2001. 8: 1372.
2. Haas CA, Reigle MD, Selzman AA, Elder JS, Spirnak JP. Use of ureteral stents in the management of major renal trauma with urinary extravasation: is there a role? J Endourol. 1998;12(6):545-549
3. Matthews LA, Smith EM, Spirnak JP. Nonoperative treatment of major blunt renal lacerations with urinary extravasation. J Urol. 1997;157(6):2056-2058.
4. Middleton, P., The trauma epidemic. In: Major Trauma Smith, J., Greaves, I., Porter, K. (2010) Oxford University Press: Oxford.
5. Moore, E.E., et al. Organ injury scaling: spleen, liver, and kidney. J Trauma, 1989. 29: 1664
6. Santucci, R.A., et al. Grade IV renal injuries: evaluation, treatment, and outcome. World J Surg, 2001. 25: 1565
7. Saltirov I, S. Nikolov, K. Petkova et al. Urogenital trauma In: Treatment (2015) . Zahariy Stoyanov and Endourology, Sofia. 49-58.
8. Soreide, K. Epidemiology of major trauma. Br J Surg, 2009. 96: 697
Адрес за кореспонденция: Д-р Петър Антонов, дм УМБАЛ „Св. Георги"
Клиника по Урология, Бул. Пещерско шосе 66, Гр. Пловдив, p_antonov@abv.bg
