CC BY
22
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, Серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина т. XIX. ISSN 1311-9427 юни 2016. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. XIX, ISSN 1311-9427 Medicine and Dental medicine June 2016.
АНЕВРИЗМА НА АБДОМИНАЛНАТА АОРТА С РУПТУРА И ФИСТУЛА КЪМ ЛЯВА РЕНАЛНА АРТЕРИЯ , РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЕН ХЕМАТОМ И ХЕМАТУРИЯ
Атанас Тодоров, Николай Сираков, Ирина Ангелова, Любомир Червенков, Владимир Сираков, Александър Георгиев, Магдалена
Стоева
Катедра по Образна диагностика, Медицински Университет - Пловдив ANEURISM OF THE ABDOMINAL AORTA DEVELOPING RUPTURE AND FISTULAE TO THE LEFT RENAL ARTERY, RETROPERITONEAL HEMATOMA AND HAEMATURIA
Atanas Todorov, Nikolay Sirakov, Irina Angelova, Lyubomir Chervenkov, Vladimir Sirakov, Aleksandar Gerogiev, Magdalena Stoeva Department of imaging diagnostics, Medical University - Plovdiv
Abstract
The rupture of an aneurism of the abdominal aorta (AAA) is one of the most urgent surgical conditions with death rate of more than 90%. Most of the AAA ruptures occur in the retroperitoneal cavity with a classical triad of pain, hypotony and presence of pulsating mass in the abdomen. Despite that this triad is present in only 25% of the patients. Many patients with rupture of the AAA cannot be properly diagnosed clinically. It's likely that the level of the rupture may be responsible for different common and rare symptoms, and their recognition can save the life of many patients. A rare but important symptom for the rupture of the AAA is hematuria .
Key words: abdominal aortic aneurism, aortic rupture, aorto-caval fistulae, haematuria
Въведение:
Аневризма на абдоминалната аорта (AAA) е често срещано и животозастрашаващо заболяване, което засяга 5-9% от населението на възраст над 65 години (Osler, 1905, Thompson, 2006). AAA е по-често при мъже пушачи с положителна фамилна анамнеза за аортна анеризма. (Lederle, 1997). Повечето пациенти с AAA са асимптоматични, освен ако не се развият усложнения. Руптурата на AAA е една от най-спешните хирургични ситуации. При нея общата смъртност е около 90% (Pearce, 2008). Клинически пациентите с руптура на AAA се представят с класическа триада : болки в гърба с или без болка в корема, хипотония и пулсираща коремна маса (Sakalihasan, 2005). Въпреки това, тази триада присъства само при 25-50% от пациентите (Fielding, 1981) и много от тях се представят със симптоми , които насочват към различна диагноза. Ето защо погрешна диагноза на руптура на AAA се среща при 30% от пациентите (Masaki , 1990). Много е вероятно различните нива на разкъсване на AAA да определят различни клинични симптоми. Около 3-4 % от пациентите с руптурирала ААА имат Аорто-кавална фистула (АКФ). При тези пациенти манифестацията на симптомите на АКФ обикновено доминира в клиничната картина
и значително намалява шанса за точна предоперативна диагноза. В 50% от случайте АКФ се пропуска клинично и се открива едва при реконструктивните операции за ААА. Усложненията на АКФ са конгестивната сърдечна недостатъчност, дължаща се на хиперволемия, белодробния тромбоемболизъм и шок от масивната хеморагия.
Клиничен случай:
Представяме ви случай от практиката на мъж на 77 години , приет с анамнестични данни за внезапни болки в кръста, хематурия, левкоцитоза 19 хил, висок CRP, хемоглобин при приемането 139г/л. При преглед урологът е със суспекция за бъбречна колика с псоас абцес. При направения нативно по спешност КТ на абдомен и пелвис , се установява голяма ААА с диаметър 100мм, груба калциноза на стената с прекъсване на линията на калцификатите в ляво, латерално и екстравазат, повече в ляво и медиално - данни за ретроперитонеална руптура на аневризмата (фиг. 1, фиг. 2, фиг. 3) . Екстравазатът достига краниално лявото краче на диафрагмата, левия бъбрек е компресиран и дислоциран латерално. Не се установява перитонеална кръвна колекция. Аневризмално разширени , с нагънат ход и груба калциноза са двете общи илиачни артерии (фиг. 4). Наличие на аеробилия. В последствие хемоглобинът бързо се снижава до 77г/л, изявява се хепаторенален синдром с олигурия. Следва незабавна операция. Установи се руптура на аневризма на юкстареналната абдоминална аорта с фистула към лявата ренална вена и гелям ретроперитонеален хематом.
Фиг. 2
Обсъждане:
По клинични данни топиката на руптурите на AAA са разпределени по честота :
- Интраперитонеална руптура(20%)
- Ретроперитонеална руптура(80%) , в това число с аортокавална фистула (3-4%) . Хематурията е един от по-редките симптоми. Тя е индикатор за вероятна руптура на
ААА във вена кава инфериор - аортокавална фистула или в лява ренална вена.
Според Salo J. и сътр., винаги при руптура на ААА и аорто-кавална или аорто-ренална фистула има хематурия (Salo, 1990).
Фиг. 4
Наличието на хематурия при тези пациенти обикновено довежда до забавяне на диагнозата на руптура на AAA . Важно е , при липса на комбинацията от типичните клинични симптоми / болки в гърба с или без болка в корема, хипотония и пулсираща коремна маса/ и при комбинация с други, „атипични" симптоми като хематурия , бързо да се осъществи необходимото образно-диагностично изследване - ултразвук без и с доплер; компютърна томография - нативна и/или с парентерално контрастиране. Това би ни дало бързи и точни данни за наличната патология, нейната степен и усложнения.
Използвана литература:
1. Osler W. Aneurism of the aorta. Lancet 1905; 2:1089-96.
2. Thompson RW, Curci JA, Ennis TL, et al. Pathophysiology of abdominal aortic aneurysms: insights from the elastase-induced model in mice with different genetic backgrounds. Ann N Y Acad Sci 2006; 1085:59-73.
3. Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, et al. Prevalence and associations of abdominal aortic aneurysm detected through screening. Aneurysm Detection and Management (ADAM) Veterans Affairs Cooperative Study Group. Ann Int Med 1997; 126:441-9.
4. Pearce WH, Zarins CK, Bacharach JM, et al. Atherosclerotic peripheral vascular disease symposium II: controversies in abdominal aortic aneurysm repair. Circulation 2008; 118:2860-3.
5. Sakalihasan N, Limet R, Defawe OD. Abdominal aortic aneurysm. Lancet 2005; 365:1577-89.
6. Fielding JW, Black J, Ashton F, et al. Diagnosis and management of 528 abdominal aortic aneurysms. BMJ (Clin Res Ed) 1981;283:355-9.
7. Masaki W . ,Masakazu K . The significance of hematuria in the patient with ruptured abdominal aortic aneurysm, Journal of Anesthesia 1990; 42: 188-190.
8. Salo J. et al. Hematuria is an indication of rupture of an abdominal aortic aneurysm into the vena cava 1990 Society for Vascular Surgery and International Society for Cardiovascular Surgery, North American Chapter. Published by Elsevier Inc.1990;121:41-44 .
