CC BY
46
«Вестник хирургии» • 2015
ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ
© Коллектив авторов, 2015 УДК 616.136-007.64-089.28
Д. Н. Майстренко, М. И. Генералов, П. Г. Таразов, Ф. К. Жеребцов, В. В. Осовских, А. С. Иванов, А. Н. Олещук, Д. А. Гранов
ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ АНЕВРИЗМ АБДОМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» МЗ РФ (дир. — академик РАН проф. А. М. Гранов), Санкт-Петербург
Ключевые слова: аневризма абдоминального отдела аорты, стент-графт, эндопротезирование
Введение. Мировая и отечественная статистика здравоохранения регистрирует неуклонное увеличение заболеваемости аневризмой абдоминального отдела аорты (ААА), и в настоящее время данная патология занимает одну из ведущих позиций среди сердечно-сосудистых заболеваний [20, 21]. Так, в Соединенных Штатах Америки за 2012 г. было зафиксировано 9797 смертей, причиной которых являлся разрыв ААА (16-е место среди всех причин смерти) [10].
Единственный эффективный метод лечения ААА — хирургическое вмешательство, которое заключается в резекции ААА с протезированием аорты. Операция нередко сопровождается развитием осложнений, обусловленных травматичностью доступа и особенностями обезболивания, особенно у пациентов с факторами высокого хирургического риска. Даже при современной оперативной технике, уровне анестезиологического пособия и интенсивной терапии частота осложнений варьирует от 24 до 39%, а летальность при плановых открытых реконструкциях достигает 9% [1, 3, 6, 8, 9, 11, 23].
Значительный прогресс в лечении ААА наметился с 90-х годов прошлого столетия. В 1991 г. практически одновременно наш соотечественник Николай Леонтьевич Володось и аргентинский хирург Juan Carlos Parodi опубликовали свои первые результаты малоинвазивного лечения ААА с использованием стент-графтов [18, 22]. С этого времени лечение ААА получило новый вектор развития. Современные научные публикации сви-
Сведения об авторах:
детельствуют о том, что на фоне технических достижений и совершенствования эндоваску-лярных конструкций имплантация стент-графта может стать альтернативой классическому оперативному вмешательству из-за меньшей трав-матичности и сокращения времени реабилитации [4, 5].
Цель данной работы — оценить собственные результаты лечения пациентов с ААА с помощью имплантации стент-графтов.
Материал и методы. С мая 2007 г. по декабрь 2014 г. в нашей клинике под наблюдением находились 72 пациента (59 мужчин и 13 женщин) в возрасте 52-89 лет (средний возраст 69 лет), оперированных по поводу ААА [диаметр от 41 до 84 мм, в среднем (55,4±3,6) мм] с использованием модульных эндопротезов. Показанием для оперативного лечения считали наличие ААА диаметром более 50 мм либо увеличение ее диаметра более 5 мм за 6 мес. Все больные имели два сопутствующих заболевания или более (табл. 1).
Для точного определения характеристик ААА (размеры аневризматического мешка, длина и диаметр проксимальной шейки аневризмы, наличие пристеночного тромба), сопутствующего поражения магистральных артерий, определения возможности выполнения эндоваскулярного протезирования аорты и подбора необходимых модулей стент-графта у всех пациентов на догоспитальном этапе выполняли спиральную компьютерную томографическую аортографию (СКТА) (рис. 1, а).
Эндопротезирование осуществляли под субарахноидаль-ной анестезией с использованием инвазивного мониторинга гемодинамики (измерение артериального и центрального венозного давления). При необходимости выполняли эндар-терэктомию из общей (ОБА), глубокой и поверхностной бедренных артерий с целью профилактики возможной ишемии нижних конечностей, пластику ОБА аутовеной или материалом из политетрафторэтилена. Использовали следующие модели стент-графтов: «Aorfix» («Lombard Medical»,
Майстренко Дмитрий Николаевич (e-mail: may64@inbox.ru), Генералов Михаил Игоревич (e-mail: generalov_m@mail.ru), Таразов Павел Гадельгараевич (e-mail: tarazovp@mail.ru), Жеребцов Федор Константинович (e-mail: zherebtsov.f@gmail.com), Осовских Виктор Васильевич (e-mail: osoff@mail.ru), Иванов Александр Сергеевич (e-mail: angiolog@gmail.com), Олещук Анна Никитична (e-mail: oleshuck.anna@yandex.ru), Гранов Дмитрий Анатольевич (e-mail: dmitriigranov@gmail.com), Российский научный центр радиологии и хирургических технологий, 197758, Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 70
Таблица 1
Сопутствующие заболевания у пациентов с аневризмой абдоминального отдела аорты, получивших эндоваскулярное лечение
Сопутствующие заболевания
Артериальная гипертензия
Ишемическая болезнь сердца
Хронические неспецифические заболевания легких
Операции на брюшной полости в анамнезе
Стенокардия напряжения 11-111 функционального класса
Постинфарктный кардиосклероз
Реваскуляризация миокарда в анамнезе
Сахарный диабет
Онкологические заболевания
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе
Число пациентов(%)
72 (100) 69 (96) 48 (67)
20 (28)
19 (26)
12 (17) 11 (15)
9 (12) 7 (10) 3 (4)
Великобритания) (n=64), «Excluder» («W. L. Gore», США) (n=5), «Talent» («Medtronic», США) (n=3).
Процедура имплантации эндопротеза имела следующие ключевые этапы [2]: 1) хирургическое выделение бедренных артерий с двух сторон, наложение турникетов; 2) катетеризация артерий, установка проводников, проведение, позиционирование и раскрытие проксимальной части основного модуля стент-графта — это очень важный момент, во время которого одновременно необходимо и надежно
т
-V «Ri »
N Г
Рис. 1. СКТА с внутривенным контрастированием
(ЗБ-реконструкция). а — предоперационное исследование аневризмы аорты: отмечается изгиб шейки аорты (большая белая стрелка), выраженная извитость левой общей подвздошной артерии (черная стрелка), продолжение аневризмы на правую общую подвздошную артерию (малая белая стрелка); б — контрольное
исследование через 12 мес после операции: конструкция проходима, смещения модулей и «подтеканий» нет, правая внутренняя подвздошная артерия окклюзирована вследствие продления бранши стент-графта до неизмененной наружной подвздошной артерии (стрелка)
зафиксировать протез в аорте как за счет «короны», так и за счет анкерных устройств (крючки или шипы), и не скомпроментировать верхнюю брыжеечную и почечные артерии; 3) канюляция основного модуля проводником с другой стороны, проведение, позиционирование и раскрытие контралатерального модуля эндопротеза; 4) «усадка» проксимальной, центральной и дистальных частей стент-графта баллонным катетером.
В послеоперационном периоде на 7-10-е сутки у всех пациентов выполняли дуплексное сканирование брюшной аорты и магистральных сосудов для исключения «подтекания» (епёо1еак) и гемодинамически значимых изменений в подвздошных и бедренных артериях Контрольную СКТА выполняли через 1, 6 и 12 мес после эндоваскулярного протезирования, затем 1 раз в год (см. рис. 1, б).
Результаты и обсуждение.
Имплантация стент-графта была технически успешна у всех пациентов, бифуркационное протезирование выполнено в 70 (97%) из них. Из-за окклюзии общей подвздошной артерии у 2 (3%) больных было осуществлено эндоваскулярное аортоунилатеральное протезирование ААА с симультантным выполнением перекрестного подвздошно-бедренного шунтирования.
При контрольной аортографии, выполненной сразу после стентирования, в 17 (24%) наблюдениях отмечалось сохранение кровотока между стент-графтом и стенкой аневризматического мешка в области проксимальной шейки ААА («подтекание» 1а типа), которое в 16 (22%) из них было устранено повторной «усадкой» этой части эндопротеза баллонным катетером (рис. 2). У одного (1,4%) пациента для прекращения данного вида «подтекания» был использован дополнительный модуль стент-графта — проксимальная надставка. «Подтекание» IV типа (вследствие пористости ткани покрытия стента) имело место у 24 (33%)
Рис. 2. «Подтекание» I типа. а — аортография после имплантации бифуркационного стент-графта: визуализируется протекание рентгено-контрастного препарата между стенкой шейки аорты и эндопротезом (стрелка); б — повторная аортография после расправления (усадки) конструкции баллонным катетером большого диаметра: «подтекание» отсутствует
Таблица 2
Показатели операции и ближайшего послеоперационного периода (М±т)
Показатели Полученные значения
Время оперативного вмешательства, мин 134,9±8,4
Время рентгеноскопии, мин 22,1±1,5
Интраоперационная кровопотеря, мл 141,5±18,1
Длительность лечения в отделении интенсивной терапии, сут 0,30±0,1
Длительность применения наркотических анальгетиков, сут 1,43±0,5
Начало питания жидкой пищей, ч Через 4-6
Время восстановления стула, сут 1-2
Активизация больного, ч Через 6-12
Длительность послеоперационного стационарного лечения, сут 9,1±0,7
Таблица 3
Осложнения, наблюдаемые в ближайшем послеоперационном периоде
Осложнения
Число пациентов (%)
Повышение температуры тела до 38-39 °С в течение первых 2-3 сут
Ишемические боли в ягодичных мышцах (при запланированной окклюзии внутренней подвздошной артерии)
Лимфорея из ран
Пароксизмальные нарушения сердечного ритма
24 (33) 9 (12)
7 (10) 3 (4)
больных и прекращалось самостоятельно в течение нескольких суток.
Показатели, характеризующие особенности эндоваскулярного выключения ААА из кровотока и осложнения, представлены в табл. 2, 3. Энтеральное питание и активизация пациентов начинались с 1-х суток после установки стент-графта. У 24 (33%) больных в течение 2-3 сут после операции отмечалось повышение температуры тела до 38-39 °С, что расценивалось как проявление «постимплантационного синдрома» и требовало назначения нестероидных противовоспалительных препаратов [12]. Лимфорея из бедренных ран отмечалась у 7 (10%) пациентов, у которых артериальные доступы для имплантации стент-графтов совпали с областями предыдущих сосудистых реконструкций (полузакрытая петлевая эндартерэктомия и др.), и прекращалась самостоятельно через 5-7 сут. Болевые ощущения, связанные с ишемией ягодичных мышц, не потребовали инвазивных вмешательств и купировались самостоятельно через 7-18 сут.
На данный момент живы 62 (86%) из 72 больных в сроки от 4 до 89 мес [в среднем (44,6±2,1) мес]. Через 12 мес после операции контрольная СКТА была выполнена 57 (79%) пациентам. Во всех наблюдениях сосудистые конструкции были проходимы, без деформаций и перегибов, препятствующих кровотоку. Отмечено
уменьшение размеров ААА на 4-5% в 37 (65%) из 57 наблюдений (рис. 3). В остальных случаях размеры мешка аневризмы оставались прежними. Подтекания контрастного препарата в ААА не отмечено, полость аневризм заполнена тромбом.
Умерли 10 (14%) пациентов в сроки от 3 до 46 мес. Причиной смерти у 8 из них был острый инфаркт миокарда, у 2 — прогрессирование онкологического заболевания.
Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности метода эндоваскулярного протезирования ААА. По данным контрольной аортографии, установка стент-графта приводила к выключению ААА из кровотока. Несмотря на то, что первоначально после имплантации конструкции в 17 (24%) из 72 наблюдений отмечалось сохранение кровотока между стент-графтом и стенкой аневризматического мешка в области проксимальной шейки ААА («подтекание» 1а типа), оно было окончательно устранено повторной усадкой этой части эндопротеза баллонным катетером у 16 (22%) больных и лишь у одного потребовалось использование дополнительного стент-графта. «Подтекание» IV типа, имевшее место у 24 (33%) пациентов, не требовало вмешательства и прекращалось самостоятельно в течение нескольких суток.
Отсутствие осложнений в виде дислокации стента или его части, описанных при использовании
Рис. 3. Уменьшение диаметра аневризмы после имплантации стент-графта. а — предоперационная СКТА: на аксиальном срезе определяется ААА диаметром 55 мм; б — контрольная СКТА через 12 мес после эндопротезирования: отмечается уменьшение диаметра аневризмы на 5% от исходного диаметра,
полость аневризмы не контрастируется
первых моделей бифуркационных эндопротезов, мы связываем с применением моделей третьего поколения, имеющих надежную надпочечную фиксацию. Кроме этого, конструкция каркаса современных стент-графтов позволяет устанавливать их при значительном угле искривления проксимальной шейки ААА и подвздошных артерий без значимого сужения просвета эндопротеза, что препятствует тромбозу сосудов в этих зонах.
На наш взгляд, полученные результаты позволяют задуматься об уточнении показаний и рекомендаций по лечению больных с ААА, которые были основаны на результатах предыдущих исследований EVAR-1, DREAM, EVAR-2. Во-первых, созданы и внедрены в практику более совершенные конструкции стент-графтов: «Aorfix» («Lombard Medical», Великобритания), «Е-tegra» («JOTEC», Германия), «Ventana» («Endologix», США), «Treovance» («Bolton Medical», Испания) и др. Во-вторых, разработаны новые методики имплантации. Так, при шейке аневризмы менее 10 мм техника «endowedge» предполагает установку баллонных катетеров в почечные артерии, что позволяет прецизионно развернуть проксимальную часть эндопротеза под устья этих артерий. Методика «chimney/snorkel» с применением дополнительных периферических стент-графтов позволяет осуществлять эндопро-тезирование супраренальных аневризм, когда проксимальной шейки аневризмы нет, сохраняя при этом проходимость висцеральных артерий [15].
Сказанное выше свидетельствует о том, что требуется динамичный подход к коррекции документов, регламентирующих тактику хирургов, оперирующих ААА. Существовавшее ранее предположение, что 18-20% пациентов, перенесших
имплантацию стент-графта будут нуждаться в повторных вмешательствах в течение 5 последующих лет [16], в настоящее время требует коррекции, так как оно было основано на опыте применения стентов первого и второго поколений, которые на настоящий момент не применяются [13].
Наши результаты подтверждают данные литературы о том, что внедрение в клиническую практику СКТА, характеризующейся высоким пространственным разрешением большого объема изображений и позволяющей получить трехмерную реконструкцию сосудистых структур при относительно небольших дозах йодсодержа-щих контрастных веществ, позволяет проводить точный подбор пациентов для эндоваскулярного протезирования ААА и осуществлять контроль за состоянием стент-графта и мешком аневризмы в последующем [7]. Как отмечают ряд авторов [17, 19], совершенствование ультразвукового оборудования и программного обеспечения приводит к тому, что УЗИ может значительно сократить расходы на наблюдение в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, не теряя уровня эффективности выявления осложнений данного вида лечения по сравнению с СКТА.
Полученные данные подтверждают хорошую переносимость и отсутствие серьезных осложнений во время и после процедуры эндопро-тезирования ААА. Мы разделяем точку зрения, что имплантация бифуркационного стент-графта может стать методом выбора в лечении данной категории пациентов [14].
Выводы. 1. Использование методов современной рентгенодиагностики и новых моделей бифуркационных стент-графтов значительно рас-
ширяет возможности оказания хирургической помощи пациентам с ААА.
2. Оно возможно у больных, имеющих высокий хирургический риск в связи с тяжелой сопутствующей патологией: сочетанным ате-росклеротическим поражением коронарных и сонных артерий, онкологическими заболеваниями в стадии стойкой ремиссии, наличием рубцово-спаечного процесса в животе после травматичных хирургических вмешательств, а также больным пожилого и старческого возраста.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Бокерия Л. А., Аракелян В. С., Жане А. К. и др. Отдаленные результаты открытых вмешательств при лечении аневризм брюшной аорты // Ангиол. и сосуд. хир. 2012. № 2. С. 107-115.
2. Генералов М. И., Майстренко Д. Н., Таразов П. Г. и др. Непосредственные результаты эндоваскулярного протезирования аневризм инфраренального отдела аорты у больных с тяжелой сопутствующей патологии // Вестн. хир. 2010. № 5. С. 56-61.
3. Казанчян П. О., Попов В. А., Сотников П. Г. Разрывы аневризм брюшной аорты. М.: Изд-во МЭИ, 2006. 156 с.
4. Кэтлапс Г. Д., Вольф И. Г., Фогарти Т. Д., Заринс К. К. Эндо-васкулярное лечение аневризм брюшной аорты у больных старше 90 лет // Ангиол. и сосуд. хир. 2001. № 1. С. 45-48.
5. Пистолезе Д. Р., Ипполини А. И., Джулио Л. Д. и др. Небольшие аневризмы брюшной аорты // Ангиол. и сосуд. хир. 2003. № 1. С. 78-83.
6. Спиридонов А. А., Аракелян В. С., Тутов Е. Г., Сухарева Т. В. Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2005. 294 с.
7. Тодуа Ф. И., Кипиани К. Б., Цивцвадзе Г. Б. и др. Мульти-спиральная компьютерно-томографическая ангиография в диагностике патологий аорты и артерий нижних конечностей // Ангиол. и сосуд. хир. 2008. № 2. С. 37-42.
8. Шах Д. М., Ллойд У. Э., Пэти Ф. С. и др. Результаты 1000 плановых операций при аневризмах брюшной аорты // Ангиол. и сосуд. хир. 1997. № 2. С. 80-86.
9. Akkersdijk G. J., van der Graaf Y., Moll F. L. et al. Complications of standard elective abdominal aortic aneurysm repair // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1998. Vol. 15. P. 505-510.
10. Center for Disease Control and Prevention (CDC), Web-based Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS™), Leading Causes of Death Reports, National and Regional, 19992012 // http: // webappa.cdc.gov/cgi-bin/broker.exe
11. Espinosa G., Ribeiro Alves M., Ferreira Caramalho M. et al. A 10-year single-center prospective study of endovascular abdominal aortic aneurysm repair with the Talent stent-graft // J. Endovasc. Ther. 2009. Vol. 16. P. 125-135.
12. Gabriel E., Locali R., Romano C. et al. Analysis of the inflammatory response in endovascular treatment of aortic aneurysm // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007. Vol. 31. P.406-413.
13. Holt P., Karthikesalingam A., Patterson B. et al. Aortic rupture and sac expansion after endovascular repair of abdominal aortic aneurysm // Br. J. Surg. 2012. Vol. 99. P. 1657-1664.
14. Jordan W., Alcocer F., Wirthlin D. et al. Abdominal aortic aneurysms in «high-risk» surgical patients // Ann. Surg. 2003. Vol. 237. P. 623-630.
15. Kimihiro I., Toshifumi K., Hidetoshi U. et al. Early experience with the endowedge technique and snorkel technique for endovascu-lar aneurysm repair with challenging neck anatomy // Ann. Vasc. Dis. 2014. Vol. 7. P. 46-51.
16. Lifeline Registry of EVAR publication Copmmitte. Lifeline registry of endovascular aneurysm repair: long-term primary outcomes measures // J. Vasc. Surg. 2005. Vol. 42. P. 1-10.
17. Millen A., Canavati R., Harrison G. et al. Defining a role for contrast-enhanced ultrasound in endovascular aneurysm repair su rveillance // J. Vasc. Surg. 2013. Vol. 58. P. 18-23.
18. Parodi J., Palmaz J. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurizm // Ann. Vasc. Surg. 1991. Vol. 5. P. 491-499.
19. Schmieder G., Stout C., Stokes G. et al. Endoleak after endo-vascular aneurysm repair: duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention // J. Vasc. Surg. 2009. Vol. 50. P. 1012-1017.
20. Sidloff D., Stather P., Dattani N. et al. Aneurysm global epidemiology study: public health measures can further reduce abdominal aortic aneurysm mortality // Circulation. 2014. Vol. 129. P. 747753.
21. Thompson S., Ashton H., Gao L. et al. Final follow-up of the Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) randomized trial of abdominal aortic aneurysm screening // Br. J. Surg. 2012. Vol. 99. P. 1649-1656.
22. Volodos N. L., Karpovich I. P., Troyan V. I. et al. Clinical experience of the use of self-fixing synthetic prostheses for remote endoprosthetics of the thoracic and the abdominal aorta and iliac arteries through the femoral artery and as intraoperative endoprosthesis for aorta reconstruction // Vasa. Suppl. 1991. Vol. 33. P. 93-95.
23. Yeung B. K., Pearce W. H. Surgical management of abdominal aortic aneurysm // Vasc. Med. 2000. Vol. 5. P. 187-193.
Поступила в редакцию 20.12.2014 г.
D. N. Maistrenko, M. I. Generalov, P. G. Tarazov, F. K. Zherebtsov, V. V. Osovskikh, A. S. Ivanov, A. N. Oleshchuk, D. A. Granov
ENDOVASCULAR ABDOMINAL AORTIC ANEURISM REPAIR
Russian Research Centre of Radiology and Surgical Technologies, Saint-Petersburg
The authors analyzed the single-center experience of treatment of 72 patients with abdominal aortic aneurisms and severe accompanied pathology. The aneurisms were repaired by stent-grafts. All the patients had abdominal aortic aneurisms with the diameters from 41 to 84 mm against the background of severe somatic pathology. It was a contraindication to planned open surgery. An installation of stent-graft was successful in all 72 follow-ups. It wasn't necessary to use a conversion to open surgery. The follow-up period consisted of 44,6±2,1 months. Control ultrasound and computer tomography studies hadn't revealed an increase of aneurism sack sizes or «leakages». A reduction of abdominal aortic aneurism sizes was noted in 37 patients on 4-5% during first year after operation. The stent-graft implantation extends the possibilities of abdominal aortic aneurism treatment for patients from a high surgical risk group.
Key words: abdominal aortic aneurism, stent-graft, endo-vascular repair
