Retrograde ureterolithotripsy in single or multiple ’’street stones” after extracorporeal lithotripsy Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г.Медицина, фармация и дентална медицина т. XVIII. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 5 - 6 ноември 2015. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. XVIII, ISSN 1311-9427 Medicine and Dental medicine Session, 5-6 November 2015.

РЕТРОГРАДНА УРЕТЕРОЛИТОТРИПСИЯ ПРИ ЕДИНИЧНИ И МНОЖЕСТВЕНИ ФРАГМЕНТИ СЛЕД ЕКСТРАКОРПОРАЛНА ЛИТОТРИПСИЯ НА ПИКОЧНИ КОНКРЕМЕНТИ А. Иванов, П. Антонов, И. Бакърджиев, И. Дечев Катедра по урология, Медицински университет , Пловдив

RETROGRADE URETEROLITHOTRIPSY IN SINGLE OR MULTIPLE ''STREET STONES" AFTER EXTRACORPOREAL LITHOTRIPSY A. Ivanov, P. Antonov, I. Bakyrdzhiev, I. Dechev Department of Urology, Medical University, Plovdiv

РЕЗЮМЕ

Уролитиазата представлява често срещано и социално значимо заболяване, характеризиращо се с възходящ тренд в заболеваемоста и честотата си. Екстракорпоралната литотрипсия (ЕЛПК или ESWL), благодарение на своята ефикастност и високо ниво на бе-зопастност, е считана за първа линия на лечение при мнозинството от пациенти с бъбречни и уретерни конкременти. Въпреки това, особено при лечението на конкременти с големи размери (над 2см), струпването на малките фрагменти от конкремента в долната част на уретера- „steinstrasse", представлява сериозно усложнение, което засяга и крайния резултат от процедурата.

В настоящето проучване ние си поставихме за цел да оценим краткосрочните резултати от ретроградната уретеролитотрипсия при пациенти с единични или множествени фрагменти след ЕЛПК.

Обект на проучването представляват 378 пациенти, диагностицирани и лекувани чрез ЕЛПК в УМБАЛ „Св. Георги"-Пловдив за периода август 2013г.-август 2014г. При 45 от диагностицираните със „steinstrasse" се приложи ретроградна уретеролитотрипсия като последващ етап от лечението. Пациентите бяха стратифицирани в две големи групи на базата на добре известната в световната литература радиологична класификация на Copt-coat и съавтори: група 1- пациенти с единичен конкремент (71,11%) и група 2- пациенти с множествени конкременти (28,88%). . При всички пациенти каменната пътечка бе разполо-жена в дисталната част на уретера, като средния размер на конкрементите и за двете групи бе 8мм. Установената „stone-free" честота за група 1 бе 78%, при група 2- 69%, съответно.

Ретроградната уретеролитотрипсия представлява ефикасна и безопасна терапевтична опция при пациенти с единични или множествени фрагменти след ЕЛПК.

Ключови думи: екстракорпорална литотрипсия; ретроградна уретеролитотрипсия; „steinstrasse"; ефективност.

ABSTRACT

Urolithiasis is a commonly met and socially significant disease characterized with an uptrend in its morbidity and frequency. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL), due to its efficacy and high level of safety is considered the first line treatment in the majority of patients with kidney

and ureteral stones. However, particularly in the treatment of large stones (over 2 cm), accumulation of small fragments of the stone in the distal part of the ureter- "steinstrasse", is a serious complication which affects the outcome of the procedure.

In the present study, we set a goal to evaluate the short-term results of the retrograde ureterolitotripsy in patients with single or multiple fragments after ESWL. Object of the study are 378 patients diagnosed and treated by ESWL at University Hospital „St. George „Plovdiv for the period August 2013- August 2014. In 45 diagnosed with „steinstrasse" retrograde ureterolitotripsy was implemented as the next phase of treatment. Patients were stratified into two groups based on the well-known in world literature radiological classification of Coptcoat and al.: group 1- patients with a single fragment (71.11%) and group 2 patients with multiple fragments (28.88%). . In all patients the stone path was located in the distal part of the ureter, as the average rate of stones in both groups was 8 mm. The established „stone-free" rate for group 1 was 78% in group 2 -69%, respectively.

Ureterolitotripsiya retrograde is an effective and safe therapeutic option in patients with single or multiple fragments after ESWL.

Key words: extracorporeal lithotripsy; retrograde ureterolithotripsy; steinstrasse; efficacy

ВЪВЕДЕНИЕ

Уролитиазата представлява често срещано и социално значимо заболяване, характеризиращо се с възходящ тренд в заболеваемоста и честотата си [1]. Рискът от възникване на бъбречно-каменна болест е между 5% и 12% за Европа и САЩ, засягайки 13% от мъжката и 7% от женската популация, съответно [1].

Екстракорпоралната литотрипсия (ЕЛПК или ESWL), благодарение на своята ефи-кастност и високо ниво на безопастност, е считана за първа линия на лечение при мно-зинството от пациенти с бъбречни и уретерни конкременти [2]. Въпреки това, особено при лечението на конкременти с големи размери (над 2см), струпването на малките фрагмента от конкремента в долната част на уретера представлява сериозно усложнение, което засяга и крайния резултат от процедурата [2,3].

Немското урологично съсловие въвежда в литературата нов термин в урологията-„steinstrasse" или в превод- каменна пътечка, с цел да опише случаите след ЕЛПК, при които се наблюдават множество фрагмента, подредени в уретера [4]. Обструкцията може да се дължи на единичен фрагмент с големи размери (>5мм), който се е забил в уретер, и/ или на натрупването на множество малки фрагменти. В литературата са публикувани данни за налична обструкция на пикочните пътища в до 31% от пациентите, третирани с ЕЛПК. Неината честота зависи от размерите на конкремента, неговата локализация и други добре известни фактори. Симптоматичната „steinstrasse" типично засяга дисталната част на урете-ра. Лечението на това усложнение включва: активно наблюдение и в последсвие спонтанна елиминация на фрагментите, повторна сесия ЕЛПК, ретроградна уретеролитотрипсия или отворена уретеролитотомия.

В настоящето проучване ние си поставихме за цел да оценим краткосрочните резултати от ретроградната уретеролитотрипсия при пациенти с единични или множествени фрагменти след ЕЛПК.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ

Обект на проучването представляват 378 пациенти, диагностицирани и лекувани чрез ЕЛПК в УМБАЛ „Св. Георги"-Пловдив за периода август 2013г.-август 2014г. При 45 от диагностицираните със „steinstrasse" се приложи ретроградна уретеролитотрипсия като последващ етап от лечението. Пациентите бяха стратифицирани в две големи групи на базата на добре известната в световната литература радиологична класификация на Copt-coat и съавтори: група 1- пациенти с единичен фрагмент (71,11%) и група 2- пациенти с множествени фрагменти (28,88%) (Фиг. 1).

Фиг. 1 Разпределение на пациентите

Разделението се осъществи чрез извършване на обзорна графия на ПОС и/или Екскреторна венозна урография. Т.н . "Stone-free rate" бе оценена на базата на извършените в етапа на проследяване на болните УЗД на ПОС, обзорна графия на ПОС и Екскреторна венозна урография. Времето на проследяване след първа процедура е до 3 месеца, като контролните прегледи се извършиха на 2, 4, 6 и 8 седмица (според указанията на EAU и Българския консенсус за уролитиаза).

Лечебната процедура се извърши чрез семиригиден уретерореноскоп Олимпус 7,5 шариера и ултразвуковов източник на енергия (Фиг.2, Фиг. 3)

Фиг. 2 Уретерореноскоп Олимпус 7,5 Ch

Фиг. 3 Ултразвуков източник

Получените данни бяха подложени на статистически анализ, а графичния дизайн на получените резултати е представен чрез програмния продукт Microsoft Excel.

РЕЗУЛТАТИ

В проучването са включени 45 пациентите с наличие на „steinstrasse" след извършва-нето на ЕЛПК, при които бе приложена ретроградна уретеролитотрипсия като последващо лечение. При всички пациенти каменната пътечка бе разположена в дисталната част на уре-тера, като средния размер на конкрементите и за двете групи бе 8мм. Установената „stone-free" честота за група 1 бе 78%, при група 2- 69%, съответно. Предварително бе поставен стент тип „Double J" при 9 от пациентите в група 1 и при 2 от тях в група 2, съответно. Средното време за извършване на процедурата бе 55 минути за група 1 и 70 минути за група 2. В нито една от двете групи пациенти не се документира случай с травма на уретера (табл. 1).

Група 1 Група 2

Среден размер на конкремента 8mm 8mm

Брой конкременти 1 1-3

Локализация на конкремента ( тазов уретер) 32/32 13/13

Поставен стент 9/32 2/13

Време на процедурата 55мин. 70мин.

Stone-free rate 25/32 (78%) 9/13 (69%)

Увреда на уретера 0 0

Табл. 1 Получени резултати

ОБСЪЖДАНЕ

В по-ранни проучвания относно ЕЛПК, като това на Fedullo и съавтори, „steinstrasse" се представя като често срещано усложнение, възникващо при до 20% от пациентите [4].С развитието на технологиите и подобряване на хирургичната техника Osman и съавтори. представят данни за намаляне на честотата на каменната пътечка до 6% [5]. Данните на нашия авторски колектив- 11,6% подкрепят честотата от 10-12% представена в проучването на Satar и съавтори [3].

В последните десетилетия поведението при т.н. „steinstrasse" претърпя рязка промяна от отворена хирургия до ендоспокоспо или лапароскопско лечение. Инструментариума за интракорпорална литотрипсия и използването в ежедневната практика на семиригидните уретерореноскопи направиха лечението на единичните или множествени фрагменти след ЕЛПК много по-удобна и лесна за изпълнение задача.

Индикациите за лечение на „steinstrasse" са на практика почти същите като тези за калкулозна обструкция на единствен бъбрек: покачване на остатъчно-азотните фракции, уросепсис и неуспех в спонтанната елиминация на фрагментите [6]. Каменната пътечка трябва да бъде третирана ако е „симптоматична" (наличие на болка, сепсис) или причинява т.н. „тиха обструкция" (без клинична изява) за период от над 30 дни.

Лечението на това усложнение след ЕЛПК зависи от изявените клинични белези и симптоми, като се имат в предвид и възраста на пациента, кардиоваскуларния статус, наличието на инфекция и промени в бъбречната функция [7].

В това проучване ние предлагаме ретроградната уретеролитрипсия като първа линия на лечение при пациентите с единичен или множество фрагменти след ЕЛПК. Получените от нас резултати относно т.н. „stone-free" честота са съпоставими с редица други проучвания публикувани в литературата, със стойности, вариращи от 60% до 93% [8,9,10]. С използ-ването на ретроградната ултразвукова уретеролитотрипсия ние постигнахме успех от 78% за група 1 и 69% за група 2, съответно. В допълнение към това процедурата бе извършвана под спинална анестезия, осигуряваща бързото въвеждане на пациента във фазата на възстановяване, което се подпомага и от сравнително краткото оперативно време- 55мин. за група 1 и 70мин. за група 2, съответно. Честотата на травматичните увреждания на уретера в следствие на процедурата бе сигнификантно ниска (0,00%) и в съответствие с подобна публикувана в литературата ( 0,00%-2,00%) [8,9,10].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Въпреки че в съвремието „steinstrasse" представлява рядко срещано усложнение на ЕЛПК (5,1% за Европа и САЩ), то може да има коварна изява и все още оказва съществено влияние върху пациента по отношение на бъбречната функция и наличието на инфекция. Ретроградната уретеролитотрипсия представлява ефикасна и безопасна терапевтична опция при пациенти с единични или множествени фрагменти след ЕЛПК. Честотата на успех при единичните фрагменти е значително по-висока в сравнение с множествените. Останалите водещи характеристики на тази процедура са последващите : по-ниска заболеваемост, по-кратък болничен престой и бързо възвръщане към ежедневните дейности на пациентите.

КНИГОПИС:

1. Hesse A, Brandie E, Wilbert D, et al. Study on the prevalence and incidence of urolithiasis in germany comparing the years 1979 vs 2000. Eur Urol. 2003; 44:709-13.

2. Giulianelli R, Gentile B, Vincenti G, Mavilla L, Albanesi L, Attisani F, Mirabile G, Pisanti F, Schettini M. Low-cost semirigid ureteroscopyis effective for ureteral stones:Experience of a single high volume center. Archivio Italiano di Urologia e Andrologia 2014; 86, 2

3. Satar N, Doran S, Ozkecelir R,. Turkyilmaz K. Treatment of the Multiple Small Stone Particles (Steinstrasse) in the Lover Ureter After the Extracorporeal Shockwave Lithotripsy (ESWL) Treatment. Tr. J. of Medical Sciences 28 (1998) 269-271

4. Fedullo LM, Pollack HM, Banner MP, Amendola MA, Van Arsdalen KN. The

development of steinstrasse after ESWL: Frequency, natural history, and radiological managment. AJR. 151: 1145, 1988.

5. Osman MM, Alfano Y, Kamp S, et al. 5-years follow up od patients with clinically insignificant residual fragmenta and after extracorporeal shock wave lithotripsy. Eur Urol. 2005; 47:860-4

6. Bader MJ, Eisner B, Porpiglia F, et al. Contemporary management of ureteral stones. Eur Urol. 2012; 61:764-771.

7. Kupeli B, Biri H, Isen K, et al. Treatment of ureteral stones: comparison of extracorporeal shock wave litho-tripsy and endourologic alternatives. Eur Urol. 1998; 34:474-479.

8. Park H, Park M, Park T. Two-year experience with ureteral stones: extracorporeal shockwave lithotripsy v ureteroscopic manipulation. J Endourol. 1998; 12:501-504.

9. Subhani GM, Javed SA, Iqbal Z, et al. Outcome of Retrograde Ureteroscopy for the Management of Ureteric Calculi: Four Years Experience. A.P.M.C. 2009; 3;8-12.

10. Dretler SP. Management of the lower ureteral stone. AUA update series. 8: 62, 1995.

Адрес за кореспонденция:

Д-р Атанас Иванов

УМБАЛ "Св. Георги", Медицински Университет

Клиника по урология

4002 гр. Пловдив

Бул. " Пещерско шосе" № 66

e-mail: dratanasivanov@yahoo.bg

тел.: (+359 886) 702543

Address for correspondence:

Atanas Ivanov, MD

Department of Urology

UH " St. George ", Medical University

66, Pesthersko Shosse, Bld.

4002 Plovdiv, Bulgaria

e-mail: dratanasivanov@yahoo.bg

tel: (+359 886) 702 543