CC BY
9
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина t.XVI. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 31 Октомври - 1 Ноември 2014. Scientific researches of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol.XVI, ISSN 1311-9427 Medicine and Stomatology Session, 31. October- 1. November 2014.
ПРЕДИКТИВНА СТОйНОСТ НА РАЗМЕРА И ЛОКАЛИЗАЦИЯТА НА КОНКРЕМЕНТИТЕ ЗА УСПЕХА НА ЕЛПК А. Иванов, И. Дечев, П. Антонов, И. Бакърджиев, Д. Делков
Клиника по урология, УМБАЛ „Св. Георги",Пловдив Катедра по урология, Медицински университет, Пловдив
PREDICTIVE VALUE OF STONES' SIZE AND SITE ABOUT THE SUCCESS OF ESwL
Ivanov, I. Dechev, P. Antonov, I. Bakyrdzhiev, D. Delkov Clinic of Urology, University Hospital " St. George", Plovdiv Department of Urology, Medical University, Plovdiv
РЕЗЮМЕ
Екстракорпоралната литотрипсия на пикочни камъни (ЕЛПК или ESWL) е считана за първа линия на лечение при мнозинството от пациенти с бъбречни и уретерни конкременти. Налице е голямо разнообразие в публикуваните резултати от лечение с ЕЛПК, със стойности на успех, вариращи в границите на 60%-90%. Няколко фактора се считат за оказващи влияние върху т.н "stone-free clearance" - възраст и пол на пациента, BMI (Body Mass Index), размери и локализация на конкремента, наличие на хидронефроза и брой предишни литотрипсии.
В настоящото проучване ние си поставихме за цел да определим предиктивната стойност на два от прогностичните фактори за успех при ЕЛПК- размера и локализацията на конкрементите.
Обект на проучването представляват 443 пациенти, диагностицирани и лекувани чрез ЕЛПК в Клиника по Урология на УМБАЛ „Св. Георги"-Пловдив за периода август 2013г.-август 2014г. Статистически обработените пациенти са 378. Конкрементите бяха стратифицирани в няколко групи според своята локализация: легенчеви; горна чашка, средна чашка, долна чашка; проксимална част на уретера; средна част и тазова част на уретера. Спрямо своя размер, конкрементите бяха разпределени в три групи: до 10мм; 1020мм и над 20мм.
При 286 от 378 пациенти (75,66%) бе постигната пълна фрагментация още с първичната процедура. В настоящото проучване честотата на успех бе значително по-висока за конкрементите до 10мм ( 75,77% ) и тези между 10 и 20мм ( 72,56% ). По отношение на локализацията на конкрементите честотата на успех бе сигнификантно по-висока при легенчевите (83,69%) и конкрементите в горна чашка (82,55%). При уретерните конкременти, локализацията в проксималната част (63,63%) и тазовата част на уретера (78,20%) се доказаха като предиктори за успех на ЕЛПК.
Размерът на конкрементите и тяхната локализация са най-важните предиктори за успеха на ЕЛПК при бъбречните и уретерни конкременти. Изходът от ЕЛПК може да бъде оптимизиран чрез прецизен подбор на пациентите както и специфичен подход в диагностичния и терапевтичен план.
Ключови думи: екстракорпорална литотрипсия; уролитиаза; прогностични фактори; успех от лечението
ABSTRACT
Extracorporeal Shock-wave Lithotripsy (ESWL) is defined as a first-line treatment in all patients with renal and ureteric stones. There is a significant diversity in published data from treatment with ESWL, with success values between 60 and 90%. Several factors have been reported to influence the "stone-free clearance"-age and sex of the patient, BMI ( Body Mass Index ), size and site of the stone, presence of hydronephrosis and the amount of the previous sessions of ESWL.
In this research we set our goal to define the predictive value of two of the prognostic factors for success after ESWL- size and site of the stones.
There were researched 443 patients, diagnosed and treated with ESWL in Department of Urology at UMHAT "St. George"-Plovdiv for the period August 2013- August 2014. In the statistical analyze were included 378 patients. Stones were stratified into several groups according to their site: pelvical; upper calyx; middle calyx; lower calyx; proximal part of the ureter, middle part and pelvic part of the ureter. According to their size, stones were distributed into 3 groups: <10mm; 10-20mm and >20mm.
286 of 378 patients ( 75,66% ) were presented with total fragmentation with the first session. In the present research the success rate was significantly higher for the stones up to 10mm (75,77%) and these between 10 and 20mm (72,56%). Regarding the site of the stones the success rate was significantly higher in renal pelvis (83,69%) and upper calyceal stones (82,55%). In ureteric stones, the localization in the proximal ureter part (63,63%) and pelvic part (78,20%) proved to be predictors for success in ESWL.
Stones'size and site are the most important predictors for the success in ESWL of renal and ureteric stones. The outcome of ESWL can be optimized with accurate selection of patients, as well as specific approach in the diagnostic and therapeutic plan. Key words: extracorporeal shock-wave lithotripsy (SWL), urolithiasis; prognostic factors; treatment otcome
ВЪВЕДЕНИЕ
Екстракорпоралната литотрипсия на пикочни камъни (ЕЛПК или ESWL) е считана за първа линия на лечение при мнозинството от пациенти с бъбречни и уретерни конкременти (1). Скоро след въвеждането си в медицинската практика през 1983г. тя се превръща в широко разпространен мининално инвазивен метод за лечение на БКБ, благодарение на своя лесен за употреба интерфейс и доказано високо ниво на безопасност по отношение на пациентите.
Налице е голямо разнообразие в публикуваните резултати от лечение с ЕЛПК, със стойности на успех, вариращи в широки граници- 60%-90% (2). Няколко фактора се считат за оказващи влияние върху т.н "stone-free clearance" - възраст и пол на пациента, BMI (Body Mass Index), размери и локализация на конкремента, наличие на хидронефроза и брой предишни литотрипсии (2,3).
В настоящото проучване ние си поставихме за цел да определим предиктивната стойност на два от прогностичните фактори за успех при ЕЛПК- размера и локализацията на конкрементите.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
Обект на проучването представляват 443 пациенти, диагностицирани и лекувани чрез ЕЛПК в Клиника по Урология на УМБАЛ „Св. Георги"-Пловдив за периода август 2013г.-август 2014г. От тях 65 са изключени от проучването в резултат на загуба от проследяване. Статистически обработените пациенти са 378. Средната възраст е 42,5±12,8 (обхват 2860г.), а половото съотношение: 245 мъже (64,85%) и 133 (35,15%) жени, съответно.
Времето на проследяване след първа процедура е до 3 месеца, като контролните прегледи се извършиха на 2, 4, 6 и 8 седмица (според указанията на EAU и Българския консенсус за уролитиаза).
Според своята локализация, конкрементите бяха стратифицирани в няколко групи: легенчеви (24%); в горна чашка (23%); в средна чашка (12%); в долна чашка (5%); в проксимален уретер (9%); в средна част на уретера (6%) и в тазовата част на уретера (21%) (Фиг. 1).
Фиг.1 Разпределение на конкрементите по локализация
Конкрементите бяха разпределени спрямо своята локализация в три групи: до 10мм (60%); 10-20мм (30%) и над 20мм (10%) (Фиг.2).
Фиг.2 Разпределение на конкрементите по размери
В диагностичния план основно място заеха ултразвуковото изследване и обзорната рентгенография на ПОС.
Лечебната процедура се извърши с апарат Sonolith Praktis^ra терапевтична сесия се състоеше от 2432±1274 удара с генерирана енергия от 724±212 kJ и обща доза радиация 246±106 ^Gy/m2.
Събраната информация е обработена с помощта на мултивариационна логистична регресия, а графичния дизайн на получените резултати е представен чрез програмния продукт Microsoft Excel.
РЕЗУЛТАТИ
При 286 от 378 пациенти (75,66%) бе постигната пълна фрагментация още с първичната процедура. При 67 (17,72%) се извършиха от 1 до 3 допълнителни сесии, довели до последващ успех (пълна дефрагментация). Само при 25 пациента (6,61%) се наложи използването на едноскопски или отворени оперативни техники. Честотата на успех при ЕЛПК спрямо размера и локализацията на конкрементите е представена графично на Табл. 1 и Табл.2, съответно. За статистически значима разлика се приема P < 0,05.
Табл.1 Разпределение на степента на успеха според размера на конкрементите
Табл.2 Разпределение на степента на успеха според локализацията на
Фактйр УСп*х,П (%) Р ОсЯсЯ*/Ка1Ю
Логонче Горпп ЧПШК(1 СрвАма чошко Дол» ю чошта П [ юкС: ктллс □ л« м
УРС1СР
СрвлчичйС! мС1
Тазово чсст «а уретра
7 7/Я2 СН53
71 /вА 017Й
31/47 ,34£В
3/20 (25,00%) .згвв
21/33 (АЗгЛЗ?5,р . 01 ОЙ
Ю/22 [45.Л5?Ы .5123
¡7в.-20%> В5В14
О.В34
О.Й5? 0.230 О.ЙЗЛ
0.4 54
0.7в2
обсъждане
За последните три десетилетия екстракорпоралната литотрипсия се е утвърдила като предпочитан метод за лечение на бъбречно-каменната болест поради своята минимална инвазивност и нисък морбидитет. Резултатите от лечението посредством ЕЛПК са вариабилни- 60%-90%. Идеалният метод за лечение на уролитиазата трябва да осигурява висока ефективност, съчетана с минимална честота на наблюдаваните усложнения. За съжаление, ЕЛПК не преставлява идеален терапевтичен инструмент и има своите неуспехи и усложнения. За това определянето на пациентите, които ще имат най-висока полза от ЕЛПК има огромно значение в клиничната практика. Някои автори изготвят пре-оперативни номограми за предвиждане успеха на единична сесия литотрипсия и демонстрират, че размерите на конкремента, локализацията му и редица други фактори имат достоверна роля (4).
В това проучване ние оценихме два от изброените в литературата фактори. Получените от нашия колектив резултати потвърждават данните на предишни проучвания за значимоста на прогностичните фактори за успех при ЕЛПК. Известно е, че размерът на конкремента оказва влияние върху клиничния изход от терапията с ЕЛПК и е достоверен предиктор за нейния успех. Abdel-Khalek и съавтори определят прогностичните фактори, които повлияват честотата на успех на ЕЛПК при 2954 пациенти с бъбречна уролитиаза и демонстрират, че размера на конкремента оказва значително влияние върху нея (1). Данните от това проучване показват честота на успех 89,7% за конкременти < 15мм и 78% за конкременти >15мм (Р<0,001). Размерът на конкремента също така представлява и съществен предиктор за успеха на ЕЛПК при уретерните конкременти. Размер над 10мм представлява един от най-значимите независими предиктори за неуспех на литотрпсията според проучване, обхващащо 688 пациенти с уретерни конкременти (2).
В настоящото проучване ние подкрепяме данните на редица предишни изследвания относно размера на конкрементите като прогностичен фактор за успех при ЕЛПК. Честотата на успех бе значително по-висока за конкрементите до 10мм ( 75,77% ) и тези между 10 и
20мм ( 72,56% ). Статистически обработените данни ( 42,10% ) извеждат на преден план високата предиктивна стойност на размера на конкрементите над 20мм за неуспех на ЕЛПК (1,2,3).
По отношение на локализацията на конкрементите голяма част от проведените и публикувани в литературата проучвания показват, че конкрементите в долна чашка и в тазовата част на уретера представляват най-голямо предизвикателство за ЕЛПК. Известно е, че неблагоприятната пространствена анатомия на събирателната система в долния бъбречен полюс представлява сериозна пречка за успеха на ЕЛПК. Sampaio и съавтори анализират 1992 различни характеристики на долния полюс, като възможни фактори, оказващи влияние на успеха от процедурата (5). Доказани в редица проучвания анатомични особености са инфундибуло-пелвичния ъгъл на долен полюс (LIPA); дължината и ширината на инфундибулума (5,6).
В получените от нас резултати честотата на успех бе сигнификантно по-висока при легенчевите (83,69%) и конкрементите в горна чашка (82,55%) в сравнение с тази при долно-чашковите (25,00%).
Kupeli и съавтори представят честота на успех от 82,6%, 78,6% и 63,8 за проксимална, средна и тазова част на уретера, съответно (7). Подобни резултати са представени и от редица други автори, които използват втора или трета генерация литотриптери (8,9). Kim и съавтори обаче третират пациентите с конкременти в тазовата част на уретера в положение по корем и представят данни за почти незначима разлика в честотата на успех между тазовите уретерни конкременти и такива, разположени в проксималната и средна част (10,11).
В нашето проучване, като основа за високия ни успех при конкрементите в тазовата част на уретера, отчитаме прилагането на техниката за коремно положение и подкрепяме резултатите представени от Kim и съавтори. Получените данни ни дават информация, че при уретерните конкременти, локализацията в проксималната част (63,63%) и тазовата част на уретера (78,20%) се доказаха като предиктори за успех на ЕЛПК, за разлика от разположението в средната част на уретера (45,45%).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Екстракорпоралната литотрипсия остава една от най-широко използваните минимално инвазивни терапевтични процедури при пациенти с БКБ. Размерът на конкрементите и тяхната локализация са най-важните предиктори за успеха на ЕЛПК при бъбречните и уретерни конкременти. Изходът от ЕЛПК може да бъде оптимизиран чрез прецизен подбор на пациентите както и специфичен подход в диагностичния и терапевтичен план.
КНИГОПИС:
1. Abdel-Khalek M, Sheir KZ, Mokhtar AA, Eraky I, Kenawy M, Bazeed M. Prediction of success rate after extracorporeal shock-wave lithotripsy of renal stones--a multivariate analysis model. Scand J Urol Nephrol. 2004;38:161-7.
2. Al-Ansari A, As-Sadiq K, Al-Said S, Younis N, Jaleel OA, Shokeir AA. Prognostic factors of success of extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) in the treatment of renal stones. Int Urol Nephrol. 2006;38:63-7.
3. Chen RN, Streem SB. Extracorporeal shock wave lithotripsy for lower pole calculi: long-term radiographic and clinical outcome. J Urol. 1996;156:1572-5.
4. Kanao K, Nakashima J, Nakagawa K, et al. Preoperative nomograms for predicting stone-free rate after extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol. 2006;176:1453-6; discussion 6-7.
5. Sampaio FJ, Aragao AH. Inferior pole collecting system anatomy: It's probable role
in extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol. 1992;147:322-4.
6. Ghoneim IA, Ziada AM, Elkatib SE. Predictive factors of lower calyceal stone clearance after Extracorproeal Shockwave Lithotripsy (ESWL): A focus on the infundibulopelvic anatomy. Eur Urol. 2005;48:296-302.
7. Kupeli B, Gurocak S, Tunc L, Senocak C, Karaoglan U, Bozkirli I. Value of ultrasonography and helical computed tomography in the diagnosis of stone-free patients after extracorporeal shock wave lithotripsy (USG and helical CT after SWL) Int Urol Nephrol. 2005;37:225-30.
8. Gnanapragasam VJ, Ramsden PD, Murthy LS, Thomas DJ. Primary in situ extracorporeal shock wave lithotripsy in the management of ureteric calculi: results with a third-generation lithotripter. BJU Int. 1999;84:770-4.
9. Wang M, Shi Q, Wang X, Yang K, Yang R. Prediction of outcome of extracorporeal shock wave lithotripsy in the management of ureteric calculi. Urol Res. 2011;39:51-7.
10. Kim HH, Lee JH, Park MS, Lee SE, Kim SW. In situ extracorporeal shockwave lithotripsy for ureteral calculi .Investigation of factors influencing stone fragmentation and appropriate number of sessions for changing treatment modality. J. Endourol. 1996; 10 : 501-5.
11. Turna B, Akbay K, Ekren F, et al. Comparative study of extracorporeal shock wave lithotripsy outcomes for proximal and distal ureteric stones. Int Urol Nephrol. 2008;40:23-9
Адрес за кореспонденция: Проф. д-р Иван Дечев, дм
УМБАЛ "Св. Георги", Медицински Университет
Клиника по урология
4002 гр. Пловдив
Бул. " Пещерско шосе" № 66
e-mail: [email protected]
Address for correspondence: Prof. Ivan Dechev, MD, PhD Department of Urology UH " St. George ", Medical University 66, Pesthersko Shosse, Bld. 4002 Plovdiv, Bulgaria e-mail: [email protected] tel: (+359 32) 602 782
