CC BY
1009
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.613-003.7:548.3.08 Акопян А.В., Зоркин С.Н., Воробьева Л.Е., Шахновский Д.С., Мазо А.М.
ОЦЕНКА СОСТАВА КОНКРЕМЕНТА В ЛЕЧЕНИИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ
ФГБУ "Научный центр здоровья детей" РАМН, 119991, Москва, РФ
Для коррес понденции: Акопян Артак Ваняевич, 0343474@bk.ru For correspondence: Akopyan Artak, 0343474@bk.ru
Неблагоприятный состав камня считается основной причиной неудачи при дистанционной литотрипсии (ДЛТ), и, следовательно, желательно определение состава конкремента до начала лечения.
За последние годы с нарастанием количества исследований и внедрением компьютерной томографии (КТ) были установлены основные предикторы успешности ДЛТ: расстояние от поверхности тела до конкремента, размер конкремента, его локализация и состав, радиоплотность, тип использованного литотриптора. Возникает необходимость в разработке методов для предсказания вероятности успешности сеанса ДЛТ для каждого пациента. Морфология камня, визуализируемая с помощью КТ, хорошо коррелирует как с его хрупкостью, так и с предрасположенностью к фрагментации при ДЛТ. Несмотря на широкое внедрение новых высокоэффективных, неинвазивныхметодов диагностики и лечения мочекаменной болезни, частота рецидива продолжает оставаться высокой — до 38,4% наблюдений.
Для пациентов, предрасположенных к рецидиву камнеобразования, анализ состава камня особенно важен, так как он может выявить лежащую в основе камнеобразования патологию. Точное предоперационное знание вероятности успеха планируемой ДЛТ позволит выбрать наиболее подходящий вариант лечения, прогнозировать его эффективность, способствовать снижению частоты осложнений, уменьшить сроки нахождения ребенка в стационаре и длительность реабилитации в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: состав конкремента; радиоплотность; уролитиаз; дистанционная литотрипсия.
Для цитирования: Детская хирургия. 2015; 19(1): 42—45. Akopyan A.V., Zorkin S.N., Vorob'ev L.E., Shakhnovsky D.S., Mazo A.M.
EVALUATION OF CONCREMENT COMPOSITION IN THE TREATMENT OF UROLITHIASIS IN CHILDREN Research Centre of Children's Health, 119999 Moscow
Abnormal calculus composition is considered to be the main cause of poor outcomes of distant lithotripsy (DLT), Therefore, it is desirable to determine concrement composition before the beginning of treatment. The main predictors of DLT success have been identified in the last years due to extension of relevant research and implementation of computed tomography. They include the distance of the concrement from the body surface, its size, composition, and localization, radiodensity, and the lithotripter type. Prediction of the DLT outcome on an individual basis is needed. Stone morphology visualized by CT significantly correlates with its brittleness and predisposition to fragmentation. The frequency of relapses of urolithiais remains high (up to 38.4%) despite wide application of new effective minimally invasive diagnostic and therapeutic techniques. Analysis of concrement composition is especially important for patients at risk of relapse. Its knowledge allows to choose the most adequate treatment, predict its efficacy, decrease the number of complications, reduce duration of hospital stay and rehabilitation in the postoperative period.
Key words: concrement composition, radiodensity, urolithiasis, distant lithotripsy.
Citation: Detskaya khirurgiya. 2015; 19(1): 42—45.
Введение
В странах по всему миру все чаще констатируется тенденция к росту заболеваемости мочекаменной болезнью (МКБ). МКБ занимает одно из первых мест в России среди урологических заболеваний, составляя в среднем 34,2%. Риск МКБ варьирует по всему миру. Так, только за последние 4 года заболеваемость МКБ среди младшей детской возрастной группы увеличилась с 17,8 до 19,9 на 100 тыс. населения, а в подростковой — с 68,9 до 81,7 [1, 2].
Все эти данные настораживают и выдвигают на первый план необходимость продолжить поиск мер по ранней диагностике МКБ и разработке мероприятий, направленных на профилактику и метафилактику заболевания. Знание состава камня может раскрыть метаболические нарушения и помочь урологам как в обеспечении оптимального лечения, так и в предотвращении рецидива камнеобразования [3, 23]. Состав камня влияет на хрупкость, и знание состава позволяет урологам предсказать возможность дезинтеграции камня с помощью дистанционной литотрипсии (ДЛТ).
Обычная рентгенография брюшной полости не способна определить состав камня, а значение коэффициента ослабления по КТ в единицах Хаунсфилда (НЦ) имеет ограниченное применение для этой цели. В то же время определение морфологии камня по КТ хорошо коррелирует с эффективностью ДЛТ и может быть использована для отбора пациентов для данного метода лечения.
В настоящее время большинство пациентов с МКБ можно лечить малоинвазивными процедурами, такими как ДЛТ. Общепризнанно, что монотерапия ДЛТ является минимально инвазивным методом лечения. Риск развития осложнений после применения перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛ) или ПНЛ совместно с ДЛТ гораздо выше, чем после проведения ДЛТ [1].
ДЛТ является наиболее эффективным методом воздействия на камни менее 20 мм в диаметре. Случаи полного от-хождения камней (в течение 3 мес) диаметром менее 10 мм в среднем составляют 84—92%. Процент полного отхождения камней диаметром до 20 мм составляет 77—81% и 68—70%
случаев — диаметром более 20 мм. Камни почек размером от 1,5 до 2 см являются наиболее оптимальными для проведения ДЛТ. В первую очередь это связано с тем, что практически на всех литотриптерах поперечный размер рабочей фокальной зоны ударно-волнового импульса колеблется от 1,2 до 1,8 см. И в этой ситуации происходит наиболее полная мелкодисперсная фрагментация всего камня. При дроблении более крупных камней за один сеанс не удается достичь равномерного разрушения всего камня, возрастает вероятность образования большего количества крупных неоднородных фрагментов, которые требуют последующих дополнительных сеансов ДЛТ [1, 4].
Для объяснения неудач при лечении нефролитиаза изучено влияние нескольких факторов, в том числе и значение состава камня. Знание состава камня до начала лечения важно, так как эти факторы могут повлиять на исход лечения МКБ. Если камень относится к такому типу, который не поддается фрагментации при проведении ДЛТ, необходимо рассмотреть другие методы лечения [5].
В идеале оценка состава камня должна быть выполнена с помощью простого, неинвазивного метода, такого как обычная обзорная рентгенография или ультразвуковое исследование (УЗИ). Однако ни УЗИ, ни рентгенография недостаточно чувствительны, чтобы предсказать хрупкость камня. В настоящее время ряд технологий, в частности КТ, изучаются и предпринимаются попытки формализовать воспроизводимый метод для прогнозирования результатов ДЛТ по результатам визуализации [6].
Целью нашего обзора является изучение важности определения состава камня до начала лечения уролитиаза, а также возможности использования различных методов визуализации для определения состава камня и оценки его хрупкости. Оценка химического состава камней и метаболизма особенно важна для пациентов, склонных к рецидиву камнеобразования. Фрагменты конкремента или сам камень должны быть собраны для метаболического анализа после спонтанного отхождения, после ДЛТ или эндоскопических процедур. Результаты таких анализов можно использовать для выбора наиболее подходящей стратегии лечения. Если есть вероятность неудачного исхода ДЛТ, необходимо рассмотреть другие варианты лечения, такие как эндоскопические или чрескожные процедуры вместо ДЛТ [7, 8].
Хрупкость конкремента в зависимости от химического состава
Концепция хрупкости камня и ее влияние на фрагментацию впервые была описана в 1988 г. 8. ОгеАег и соавт. [3] было показано, что частота повторных сеансов ДЛТ находилась в зависимости от состава конкремента. Камни моногидрата оксалата кальция чаще требовали повторных сеансов лечения, чем смешанные конкременты, состоящие из дигидрата оксалата кальция и струвитных камней. Струвит, мочевая кислота и камни дигидрата оксалата кальция имеют тенденцию к разрушению на мелкие фрагменты, отхождение которых протекает без осложнений. В то время как камни моногидрата оксалата кальция обычно разрушаются на крупные фрагменты, отхождение которых из мочевых путей чаще затруднительно [8, 9].
Кристаллическая структура и морфология
Многие факторы влияют на структурные характеристики почечных камней. Отсутствие ингибиторов кристаллизации, таких как цинк (2п), магний (М;) и марганец (Мп), может иметь важную роль в камнеобразовании. Тем не менее роль этих химических элементов в хрупкости камней не очень хорошо установлена [10]. Эффекты концентраций конкретных химических элементов в камнях кальция оксалата моногидрата на хрупкость камней при ДЛТ изучались на когорте из 740 пациентов с одиночным камнем оксалата кальция моногидрата 5—20 мм в диаметре в почечной лоханке. Камни с
низкой концентрацией 2п, М; и Мп были устойчивы к ДЛТ. Это явление можно объяснить тем, что 2п, М; и Мп откладываются между поверхностями кристаллов, которые различаются составом. Этот процесс создает расслаивание, которое повышает хрупкость камней [4]. Отсутствие этих элементов в процессе образования камней может, таким образом, привести к образованию компактных и однородных кристаллов, которые трудно фрагментировать. Это исследование продемонстрировало важность второстепенных составляющих камней для хрупкости камней и для эффективности ДЛТ.
Камни обычно содержат первоначальное камень-ядро [11]. В некоторых случаях основная масса камня состоит из тех же химических элементов, что и основа, но в других состав центрального ядра может отличаться. Это явление позволяет объяснить, почему некоторые камни хорошо реагируют на первый сеанс ДЛТ, но становятся устойчивыми при последующем лечении.
Роль рентгенографии
Оценка состава камня до начала лечения, несомненно, поможет оптимизировать лечение уролитиаза. Использование обычной рентгенографии брюшной полости для этой цели представляет интерес, так как техника проста и широкодоступна.
В одном из исследований, чтобы предсказать исход ДЛТ, специалисты сравнили радиоплотность камней с радиоплотностью XII ребра на той же стороне. Исследование было проведено с участием 211 пациентов с единичным лоханочным камнем диаметром до 2 см. Результаты показали, что этот параметр является полезным предиктором исхода лечения камней более 1 см в диаметре [12]. Если камень имел радиоплотность большую, чем у XII ребра, то освобождение от камней через 3 мес после лечения составила 60% по сравнению с частотой освобождения от камней в 71%, если радиоплотность была меньше, чем у XII ребра. Несмотря на то что эти различия не были статистически значимыми, тем не менее для камней почечной лоханки менее 1 см в диаметре радиоплотность конкремента по данным обычной рентгенографии не была предиктором успешной ДЛТ и радиоплотность конкремента не коррелировала с составом камня [12].
Роль компьютерной томографии
На сегодняшний день КТ является методом выбора для диагностики мочевых камней. Несколько исследований показали, что информация, предоставленная КТ, может быть использована для прогнозирования как состава камня, так и эффективности ДЛТ [8, 13].
Исследование состава мочевых камней уже в предоперационном периоде может предсказать возможную эффективность применения ДЛТ. Мочекислые камни и камни, содержащие дигидрат оксалата кальция, легче фрагментируются, чем камни, содержащие моногидрат оксалата кальция, а труднее всего поддаются дроблению ДЛТ цистиновые камни [14].
Для определения состава мочевого камня была исследована двухэнергетическая КТ с обработкой изображений после их получения. В исследовании М. Реггап&по и соавт. [15] данные были получены с помощью 64-срезового КТ-мультидетектора с одновременным источником двойной энергии (пиковые значения напряжения трубки 80 и 140 кВ) и двойным детектором. Это исследование использовало необработанные данные коэффициента ослабления от двух-энергетического КТ без преобразования значений в ИИ. Исследователи смогли определить основные различные по химическому составу группы камней: брушита, кальция фосфата, оксалата кальция, струвита, цистеина и мочевой кислоты. Тем не менее они не могли отличить кальция оксалат от фосфата кальция. Мультивариантный анализ показал, что эта методика не может надежно отличить мочевую кислоту от цистеина или мочевую кислоту и цистеин от струвитных камней. Однако эти ограничения не столь важны, так как со-
стояния, вытекающие из этих конкретных составов камней, обычно можно различить клинически [13].
Прогнозирование исхода ДЛТ
В целом для камней от 1 до 2 см в диаметре и значением коэффициента ослабления более 1000 ИИ предполагается вероятность неблагоприятного исхода ДЛТ. Сообщалось об очищении от камней в 55% и ниже при ДЛТ камней со значениями коэффициента ослабления более 1000 ИИ по сравнению с 86% для камней уровнями ослабления 500—1000 ИИ и 100% для коэффициента ослабления менее 500 ИИ. Аналогичное исследование среди 112 пациентов, которые имели камни 5—20 мм в размере, продемонстрировало линейную зависимость между значениями коэффициента ослабления в Ии и количества ДЛТ-сеансов, необходимых для очищения от камней. Когда в качестве уровня отсечения было использовано значение в 750 ИИ, частота освобожденности от камней через 3 мес после лечения составила 65% у пациентов с камнями с высоким уровнем коэффициента ослабления по сравнению с 90% для лиц с низким коэффициентом ослабления. Однако не существует данных по консенсусу относительно использования значений коэффициента ослабления КТ для оценки хрупкости камня [16].
С. К; и соавт. [17] создали простую систему подсчета очков, основанную на трех характеристиках камня, получаемых по КТ: объем камня менее 0,2 см3, значение коэффициента ослабления менее 593 ИИ и расстояние от кожи до камня менее 9,2 см. Частота освобождения от конкрементов, у пациентов которые имели 0, 1, 2 или 3 из этих факторов была 18, 48, 73 и 100% соответственно (р < 0,001). Частота освобождения от камней после ДЛТ составила 91%, если значение коэффициента ослабления КТ было менее 900 ИИ и расстояние от кожи до камня было менее 9 см, но она снижалась до 41% для камней со значением коэффициента ослабления более 900 ИИ и расстоянием от кожи до камня более 9 см [17].
С.Н. Зоркин и соавт. [22] провели исследования предикторов успешности ДЛТ: расстояния от поверхности тела до конкремента, его радиоплотности и объема конкремента. Исследования показали, что разница в радиоплотности конкремента была статистически значимой между группами с полным освобождением от камней (медиана 900 ИИ, диапазон 200—1530 ИИ) и группой с неполной фрагментацией (медиана 1275 ИИ, диапазон 715—1445 ИИ) (р < 0,05).
Если разделить на группы в соответствии с радиоплотностью конкремента, ДЛТ была успешной для камней менее 900 ИИ в 94,4% случаев по сравнению с 57,1% для пациентов с плотностью конкремента более 900 ИИ (р < 0,05). Именно на наблюдения с плотностью конкрементов более 900 ИИ приходились большинство повторных сеансов ДЛТ. Установлено, что при средней плотности камней более 1200—1500 НИ происходило снижение эффективности первого сеанса ДЛТ практически в 2 раза. Если при радиоплотности камней до 1100 НИ среднее количество сеансов ДЛТ составляло 1, то при плотности 1200—1600 НИ — 2,2—2,5 [13].
Прогнозирование состава камня
Хотя величина коэффициента ослабления связана с плотностью материала, эта зависимость не является линейной — при очень высоких значениях ИИ фактическое изменение коэффициента ослабления, представленного 1 ИИ меньше, чем при значениях вблизи центра шкалы. Большинство исследователей признают, что КТ позволяет дифференцировать камни мочевой кислоты от других видов камней; однако струвит, оксалат кальция, брушит и гидроксиапатит обычно имеют значения радиоплотности более 1000 ИИ, что приводит к снижению чувствительности этого параметра для диф-ференцировки между этими различными типами камней.
Зная об этих клинических проблемах, несколько исследователей искали улучшенные методы, при которых КТ могла быть использована для прогнозирования внутренней струк-
туры или состава мочевых камней. K. Sheir и соавт. [19] сканировали мочевые камни in vitro с толщиной среза 1,25 мм и использовали значения коэффициента ослабления в HU и плотность камня, оцененную по этим значениям ослабления, для определения типов камней. С помощью этого метода авторы обнаружили существенные различия между всеми чистыми и большей частью смешанных типов мочевых камней (p < 0,05). Они смогли отличить чистые камни мочевой кислоты от всех смешанных камней (кроме смешанного камня мочевой кислоты с менее 40% оксалата кальция моногидрата), чистый моногидрат оксалата кальция от смешанного камня мочевой кислоты с менее 40% моногидрата оксалата кальция и чистый струвит от всех смешанных камней, кроме смешанных струвитных камней [19, 20].
Другая группа исследователей изучала внутреннее строение камней кальция оксалата моногидрата in vitro, используя срезы в 1 мм при КТ-визуализации [22]. Хрупкость варьирует в зависимости от моногидрата оксалата кальция, гидрокси-апатита и брушитных камней даже с учетом размера — камни одного и того же химического состава могут иметь разную хрупкость. Различия в морфологии среди камней одного класса по составу были предложены в качестве объяснения различной предрасположенности к дезинтеграции камней в ответ на ДЛТ. Авторы обнаружили, что фрагментация камней оксалата кальция моногидрата, которые имеют однородный состав, требует ДЛТ-лечения почти в 2 раза большего по продолжительности, чем для камней оксалата кальция моногидрата, которые имеют неоднородное внутреннее строение на КТ. Этот факт позволяет предположить, что использование КТ для визуализации внутреннего строения конкремента может позволить врачам предсказать хрупкость камня окса-лата кальция моногидрата [9, 14].
Диагностика
Современным методом исследования камней почек и мочевых путей является ультразвуковое исследование. В последние годы в связи с появлением ультразвуковых аппаратов нового поколения возможности этого метода увеличились. Однако при всех несомненных успехах сонографии в диагностике мочекаменной болезни необходимо признать объективную невозможность ультразвукового исследования в обычном режиме для определения хрупкости камня и его состава [6].
Обычная рентгенография брюшной полости является самым простым методом визуализации и используется для начального обнаружения камня.
Обнаружить тени конкрементов на обзорной рентгенограмме удается лишь у 85—90% больных. Конкременты могут быть рентгенонегативными или малоконтрастными, что зависит от их химического состава. Конкременты нижнего отдела мочеточника приходится дифференцировать с тенями флеболитов в брюшной полости, имеющих характерную форму с просветами и участками обызвествления в органах таза.
Внутривенная урография может служить косвенным подтверждением нахождения камня в мочеточнике, вызвавшего его обструкцию. На урограммах можно видеть дефект наполнения лоханки или мочеточника за счет конкремента. Однако этот способ не является достаточно чувствительным, чтобы точно предсказать состав камня и его хрупкость.
В настоящее время КТ-значение коэффициента ослабления сигнала (в HU) является наиболее эффективным параметром визуализации с целью определения состава. Использование значений коэффициента ослабления (в HU) вместе с другими данными КТ, такими как расстояние от кожи до камня и объем камня, может обеспечить улучшенную информацию о вероятном исходе литотрипсии [13, 21]. Тем не менее визуализация внутренней структуры камня с помощью КТ высокого разрешения с толщиной среза 1 мм или двухэнер-гетического КТ в настоящее время обеспечивает наилучшую визуализацию для идентификации состава камня и позволя-
ет предсказывать результаты ДЛТ. Это обусловлено тем, что она может определить камни с однородной внутренней морфологией, которые более устойчивы к ДЛТ [21].
Двухэнергетическое КТ представляет собой получение КТ-изображений одной анатомической области пациента за одно вращение с помощью одного источника с различными уровнями энергии. Система чередует или переключает напряжение с высокого значения на низкое на большой частоте, доходящей до 4,8 кГц, и использует режим быстрого отклика детектора Gemstone GE для получения двух изображений, совмещение по времени которых не превышает нескольких микросекунд.
Изменения зависимости энергии от коэффициента ослабления в различных материалах позволяют получить информацию о химическом составе тканей тела. Данный метод позволяет выбирать излучения из доступного спектра для визуализации и анализа информации об анатомических и патологических структурах. Приложение GSI позволяет получить информацию о химическом составе почечных камней посредством расчета и отображения в графическом виде спектра эффективного атомного номера [22]. Определение характеристик почечных камней с помощью GSI позволяет получить информацию, помогающую установить, являются ли конкременты уратами или камнями иного типа. Данный метод может использоваться в дополнение к существующим стандартным методикам определения этиологии и состава почечных камней, что позволяет прогнозировать эффективность проведенного лечения, способствовать снижению частоты рецидивов [23].
Заключение
Информация о составе конкремента или его структуре может помочь при планировании лечения пациентов с первичной МКБ или рецидивом. Неинвазивная оценка состава конкремента до лечения может быть выполнена с помощью стандартного КТ. Значение коэффициента ослабления по КТ (в HU) позволяет прогнозировать состав камня. Необходимо дальнейшее развитие и внедрение передовых технологий визуализации, которые смогут точно предсказать предрасположенность конкремента к фрагментация, что позволит выбирать наиболее подходящую стратегию для хирургического лечения различных видов камней у педиатрических пациентов, будет способствовать снижению возможных осложнений лечения уролитиаза у детей, уменьшит длительность реабилитации в послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Лопаткин Н.А., Дзеранов Н. К. Пятнадцатилетний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ. В кн.: Материалы пленума Правления Российского общества урологов 28—30 апреля 2003, Сочи. Сочи; 2003: 5—25.
Lopatkin N.A., Dzeranov N.K. Fifteen year experience of extracorporeal shock wave lithotripsy in urolithiasis treatment. In: Materials of the Plenum of the Russian Society of Urology 28—30 april 2003 [Materialy Plenuma Pravleniya Rossiyskogo obshchestva urologov 28—30 aprelya 2003]. Sochi; 2003: 5—25. (in Russian)
2. Amato M., Lusini M.L., Nelli F. Epidemiology of nephrolithiasis today. Urol. Int. 2004; 72 (Suppl. 1): 1—5.
3. Dretler S.P. Stone fragility — a new therapeutic distinction. J. Urol. (Baltimore). 1988; 139: 1124—7.
4. Madaan S., Joyce A.D. Limitations of extracorporeal shockwave lithotripsy. Curr. Opin. Urol. 2007; 17: 109—13.
5. Wen C.C., Nakada S.Y. Treatment selection and outcomes: renal calculi. Urol. Clin. N. Am. 2007; 34: 409—19.
6. Дворяковский И.В., Акопян А.В., Дворяковская Г.М., Скутина Л.Е., Зоркин С.Н., Горшков М.В. Эхография в контроле эффективности дистанционной литотрипсии у детей. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2009; 1: 26—31. Dvoryakovskiy I.V., Akopyan A.V., Dvoryakovskaya G.M., Skutina L.E., Zorkin S.N., Gorshkov M.V. Sonography in monitoring of extracorporeal shock wave lithotripsy efficiency in children. Ultrazvu-kovaya i funktsional'naya diagnostika. 2009; 1: 26—31. (in Russian)
7. Ansari M. S. et al. Stone fragility: its therapeutic implications in shockwave lithotripsy of upper urinary tract stones. Int. Urol. Nephrol. 2003; 35: 387—92.
8. Yoshida S., Hayashi T., Ikeda J., Yoshinaga A., Ohno R., Ishii N. et al. Role of volume and attenuation value histogram of urinary stone on noncontrast helical computed tomography as predictor of fragility by extracorporeal shock wave lithotripsy. Urology. 2006; 68 (1): S33—7.
9. Zarse СА. et al. CT visible internal stone structure, but not Hounsfield unit value, of calcium oxalate monohydrate (COM) calculi predicts lithotripsy fragility in vitro. Urol. Res. 2007; 35: 201—6.
10. Turgut M. et al. The concentration of Zn, Mg and Mn in calcium oxalate monohydrate stones appears to interfere with their fragility in ESWL therapy. Urol. Res. 2008; 36: 31-8.
11. Williams J.CJr, Paterson R.F., Kopecky K.K., Lingeman J.E., McAteer J.A. High resolution detection of internal structure of renal calculi by helical computerized tomography (Baltimore). J. Urol. 2002; 167: 322—6.
12. Krishnamurthy M.S., Ferucci, P.G., Sankey N., Chandhoke P.S. Is stone radiodensity a useful parameter for predicting outcome of extracorporeal shockwave lithotripsy for stones < or = 2cm? Int. Braz. J. Urol. 2005; 31: 3—9.
13. Zorkin S., Akopyan A., Shakhnovskiy D., Vorobyova L. Prognostic significance of stone radiodensiti in shock wave lithotripsy outcome in children. In: Abstracts from 6th Europaediatrics. 2013, June 5—8, Glasgow; UK. Glasgow; 2013.
14. Stolzmann P. et al. Dual-energy computed tomography for the differentiation of uric acid stones: ex vivo performance evaluation. Urol. Res. 2008; 36: 133—8.
15. Ferrandino M. N. et al. Dual-energy computed tomography with advanced postimage acquisition data processing: improved determination of urinary stone composition. J. Endourol. 2010; 24: 347— 54.
16. Gupta N.P., Ansari M.S., Kesarvani P., Kapoor A., Mukhopadhyay S. Role of computed tomography with no contrast medium enhancement in predicting the outcome of extracorporeal shock wave lithotripsy for urinary calculi. Br. J. Urol. Int. 2005; 95: 1285—8.
17. Ng CF. et al. Development of a scoring system from noncontrast computerized tomography measurements to improve the selection of upper ureteral stone for extracorporeal shockwave lithotripsy. J. Urol. (Baltimore). 2009; 181: 1151—7.
18. Teichman J.M. Clinical practice. Acute renal colic from ureteral calculus. N. Engl. J. Med. 2004; 350: 684—93.
19. Sheir K.Z., Mansour O., Madbouly K., Elsobky E., Abdel-Khalek M. Determination of the chemical composition of urinary calculi by noncontrast spiral computerized tomography. Urol. Res. 2005; 33: 99—104.
20. Dretler S.P., Spencer B.A. CT and stone fragility. J. Endourol. 2001; 15: 31—6.
21. Perks A.E. et al. Stone attenuation and skin-to-stone distance on computed tomography predicts for stone fragmentation by shock wave lithotripsy. Urology. 2008; 72: 765—9.
22. Зоркин С.Н., Акопян А.В., Воробьева Л.Е., Зеликович Е.И., Шахновский Д.С., Мазо А.М. и др. Использование современных методов КТ (МСКТ) для прогнозирования эффективности дистанционной литотрипсии у детей. Педиатрия. 2014; 93(2): 49—52.
Zorkin S.N., Akopyan A.V., Vorobyeva L.E., Zelikovich E.I., Shachnovskiy D.S., Mazo A.M. et al. Prediction of shock wave lithotripsy efficiency using modern CT imaging. Pediatriya. 2014; 93(2): 49—52. (in Russian)
23. Strohmaier W.L. Socioeconomic aspects of urinary calculi and metaphylaxis of urinary calculi. Urology. 2000; 39: 166—70.
Поступила 24.09.14 Received 24.09.14
