CC BY
24
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г.Медицина, фармация и дентална медицина т.ХУ. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 30 - 31 октомври 2013 Scientific researches of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol.XV,ISSN 1311-9427 Medicine and Stomatology Session, 30 - 31 October 2013
СЪВРЕМЕННО ЕНДОСКОПСКО ЛЕЧЕНИЕ НА УРЕТЕРНИ КАМЪНИ С HOLMIUM ЛАЗЕР- ПЪРВИ 100 СЛУЧАИ
Станислав Вълканов, Иван Вълканов, Нонка Матева*, Иван Иванов, Иван Дечев Клиника по урология, МБАЛ" Каспела ", Пловдив *Факултет по Обществено здраве, Медицински Университет, Пловдив
CONTEMPORARY ENDOSCOPIC TREATMENT OF URETERAL STONES WITH HOLMIUM:YAG LASER- FIRST 100 CASES
Stanislav Valkanov, Ivan Valkanov, Nonka Mateva*, Ivan Ivanov, Ivan Dechev Clinic of Urology, MHAT" Kaspela ", Plovdiv *Faculty of Public Health, Medical University, Plovdiv
Резюме
Проведено е дескриптивно проучване на първите 100 пациенти (от май до септември 2013г.) с уретерални камъни, претърпяли планирана уретероскопия и Holmium: YAG лазерна литотрипсия за оценка на ефикасността и безопасността на процедурата. Всичките 71 мъже и 29 жени, които са подложени на тази процедура, са имали хирургични показания за лечение на камъните в уретера. Установено е, че процедурата е била успешна във всички случаи - постигната е обща успеваемост до 100% (пълна дезинтеграция на конкремента или редукция на конкремента до частици по-малки от 2мм). Holmium: YAG лазерна литотрипсия се асоциира с изключително нисък морбидитет - наблюдавани са общо 26 незначими усложнения. Профилактичната рутинна употреба на Double - J уретерални стентове намалява честотата на обструкция от каменни фрагменти след литотрипсия, като по този начин се редуцират урологичните усложнения и болничния престой. Този подробен анализ потвърждава, че ендоскопската Holmium: YAG лазерна литотрипсия е безопасна и много ефективна минимално инвазивна лечебна възможност за камъни в уретера с висока степен на очистване на уретера от камъни и ниска честота на усложнения.
Ключови думи: уретерореноскопия, holmium laser, минимално инвазивна уретероскопия, уретерална литиаза, лазерна литотрипсия, стент.
Abstract
The first 100 patients (from May to September 2013) with ureteric calculi to undergo planned ureteroscopy and lithotripsy were retrospectively studied to evaluate the efficacy and safety of the procedure. All 71 males and 29 females who underwent this procedure had surgical indications to treat the stones. It was found that the procedure was successful in all cases. An overall success rate of 100% was achieved (stone free or less than 2mm fragments). Holmium: YAG laser endoscopic ureterorenoscopy lithotripsy produced extremely low morbidity - total of 26 complications were observed. Prophylactic routine use of Double - J ureteric stents has reduced the incidence of obstruction by stone fragments after lithotripsy, thereby decreasing morbidity and hospital stay. This contemporary analysis confirms that endoscopic Holmium: YAG laser is a safe and very effective minimally invasive treatment option of ureteric stones with a high stone - free rate and uncommon rate of high grade complications.
Key words: ureterorenoscopy, holmium laser, minimally invasive ureterorenoscopy, ureteral lithiasis, laser lithotripsy, stent.
Въведение
Лечението на пациенти с уролитиаза е част от ежедневната урологична практика. През последните две десетилетия хирургичното лечение на уретерните конкременти драматично се промени поради подчертан напредък в ендоскопската апаратура и техники, и революционизира полето на минимално инвазивната хирургия. Въвеждането на уретерореноскопията през 80-те години на миналия век доведе до съществен прогрес в терапевтичната панорама при лечението на камъните в уретера и редуциране на отворената хирургия(1, 2).
От различните видове лазери най - често използван в днешно време за дезинтеграция на конкременти в горния уринарен тракт (ГУТ) е Holmium: YAG (Ho:YAG) лазер. Ho: YAG лазерът е последният и най - ефективен до сега лазер въведен в клиничната практика за фрагментиране на уринарни камъни. Редица изследвания установяват, че литотрипсията с Ho:YAG лазер фрагментира камъка на много по - малки фрагменти, понякога под формата на "прах" в сравнение с фрагментите, които се получават при използване на другите форми на физична енергия. При Ho:YAG лазера няма силна ударна вълна, което минимизира вероятността от проксимална миграция на камъка по време на литотрипсия на камък в уретера, или както е известно в литературата като ретропулсия на камъка. Липсата на силна ударна вълна също намалява и риска от травматично увреждане на околните тъкани и ендоскопския инструментариум за разлика например от електрохидравличната литотрипсия. Тази разлика се асоциира и с по-малка необходимост от извършване на допълнителни процедури, като екстракция на фрагменти, по - краткото оперативно време и по - нисък процент на интраоперативни усложнения. Докладват се отлични резултати по отношение на успеваемост на литотрипсията и липса на остатъчни фрагменти при употребата на Ho:YAG лазер при камъни с всякакъв химически състав ( включително цистин и калциев монохидрат), независимо от тяхната локализация в ГУТ (2, 3, 4).
Цел
Цел на настоящето проучване е да представим нашия първоначален опит при лечението на единични уретерни конкременти, чрез уретерореноскопия с Ho:YAG лазер литотрипсия като минимално инвазивна опция по отношение на нейната ефективност и безопасност.
Пациенти и методи
Проведено е ретроспективно проучване на първите 100 пациента, лекувани с тази минимално инвазивна техника за периода от май 2013 г. до септември 2013 г. с единични конкременти в уретера с различна локализация. В нашата практика използваме нискомощен
57
( 20 W ) Holmium: YAG laser (SCB Calculase 2, Karl Storz, Germany), по време на ригидна или флексибилна уретерореноскопия (6 и 4 Fr, съответно) . Предоперативно диагнозата за наличие на конкремент, локализацията му и наличните усложнения в ГУТ бе поставена чрез КАТ без усилване с контрастна материя.
На всички пациенти бе поставена индикация за оперативно лечение и започнато преди или периоперативно антибиотично лечение по протокол. Интракорпоралната литотрипсия беше извършвана под епидурална или спинална анестезия в типична дорзална литотомична позиция на пациента. В края на операцията за няколко дни рутинно поставяме Double - J уретерален стент (4.7/6 CH) и уретрален катетър за 24 часа за декомпресия на отделителната система. За оценка на ефективността е използван международно приет критерий, според който манипулацията е успешна при пълна дезинтеграция на конкремента или редукция на конкремента до частици по -малки от 2 мм, които се очаква да бъдат елиминирани спонтанно(5). Проучването е фокусирано върху характеристиката на пациентите, големина и локализация на конкрементите и ранните усложнения (интра - и постоперативни).
Статистическата обработка на данните е направена с помощта на програмния пакет SPSS v. 17. 0, като е приложена дескриптивна статистика. Резултатите са представени като средно аритметично ± интервал на стандартно отклонение.
Резултати
На фиг. 1 са представени данните за показателя калкулозна обструкция на ГУТ при двата пола.
Фиг.1. Разпределение на изследваната група пациенти според степента на калкулозната обструкция на уретера.
Детайлното характеризиране на болните по пол и възраст е показано на табл. 1. Средната възраст на пациентите е 47.6±13.7 г.
Табл.1. Характеристика на изследвания клиничен контингент (n = 100)
Характеристики Общо
Брой пациенти 100
Възраст (mean ± SD ) г. 47.6±13.7 г.
Range 20-79
Пол ( брой , %)
мъже 71(71%)
жени 29 ( 29 %)
Размер на конкремента ( мм )
Mean ± SD 5.2 \±\ 0.8
Range 5-15
Локализация на конкрементите
( брой, % )
Горна трета 16 (16 %)
Долна трета 56 ( 56%)
Средна трета 28 ( 28 %)
От табл. 2 и табл. 3 се вижда, че успехът на интракорпоралната литотрипсия не се влияе от пола. При цялата група пациенти е постигнато отстраняване на конкремента от уретера още с първата процедура.
Табл. 2. Интра - и постоперативни данни (n = 100)
Показатели
Оперативно време* (мин) Mean±SD Range 48±5.8 21-75
Дефрагментация на конкремента (брой, % ) Пълна Частична (на фрагменти <2 мм ) 85 (85%) 15 (15%)
Болничен престой ( дни ) Mean ± SD Range 3.8 ± 1.4 2-7
Табл. 3. Влияние на пола върху успеха на дезинтеграция (n=100)
Жени (n = 29) Мъже (n = 71)
Достъп да уретера:
Неуспешен 0% 0%
Успешен 100% 100%
Ефективност ( %) 100 100
От интраоперативните усложнения (честотата е представена на табл. 4) кървенето е най - често срещаният проблем. Не наблюдавахме по време на операциите и в ранния постоперативен период значими усложнения, като перфорация на уретера или смърт. Като цяло наблюдаваните усложнения са незначими.
Табл. 4. Интра - и постоперативни усложнения при изследваната група пациенти (п =
100)
Вид на усложнението Интраоперативно Брой Постоперативно Брой Общо Брой(%)
Кървене 3 8 11 (11%)
Уретерна перфорация 0 0 0 (0%)
Уринарна инфекция 0 15 15 (15%)
Стриктура на уретера 0 0 0 (0%)
Общ брой усложнения 3 23 26 (26%)
На табл. 5 показваме, че локализацията и размера на камъка не е прогностичен фактор за успеха на процедурата, както би могло да се очаква. Прави впечатление достоверното преобладаване на конкременти с по- големи размери (6 и 10 мм, п = 68; над 10 мм, п = 9) и локализация в долна трета на уретера.
Табл. 5. Влияние на локализацията и размера на конкрементите (п=100)
Размер на До 5 мм От 6-10 мм Над 10мм
конкремента П = 23 П = 68 П = 9
Ефективност ( %) 100 100 100
Локализация на Горна Средна Долна
конкремента П = 16 П = 28 п = 56
Ефективност ( % ) 100 100 100
Оперативната техника и интраоперативните детайли са демонстрирани на фиг. 2.
Фигура 2. Ендоскопски образ на интракорпорална литотрипсия с Ho: YAG лазер
фигура 2a: Ендоскопски образ на конкремента в уретера
фигура 2б: Ho:YAG лазер дезинтеграция на конкремента
фигура 2в: Шиниране на уретера с double - J уретерален стент
Обсъждане
След като през последните години технологичните подобрения при ендоскопите позволиха ефективното използване на лазерната енергия за дефрагментация на уретерни камъни, няколко публикации съобщиха за висока ефективност на литотрипсията и при локализация на камъни в средна и горна трета на уретера (2, 6).
Средната възраст на лекуваните от нас болни (47.6±13.7 г.) съвпада с тази съобщавана в литературата (варираща между 32.05 и 54.6 г. и 34.35 и 54.3 г., съответно). Що се отнася до възрастта, най - широко е засегната възрастовата група от 41 до 60 г. и около 24.38% от болните са на възраст от 61 до 80 г. (1). Както е известно, първата възрастова група е най - активната трудова възраст и клиничното протичане на уролитиазата е свързано с чести и различна по продължителност периоди на нетрудоспособност, а понякога и с трайна инвалидност. В разпределението на пациентите по пол нашите резултати показват приоритетно засягане на мъжкия пол за разлика от други данни, посочващи почти наравно засягане на мъжете и жените (1, 6).
Счита се, че процедурата е по - лесно технически изпълнима при дистална локализация на конкремента в уретера. В сравнение с мъжете (по - дълга и относително фиксирана простатна част на уретрата, затрудняваща манипулирането с уретероскопа) въвеждането на уретерореноскопа е по - лесно при жените и това обяснява по - висока успеваемост на литотрипсията, за което има достатъчно данни в литературата (7). В нашето проучване успеваемостта е еднаква както при мъжете, а така също и при жените.
Размерът на камъка винаги е сочен като важен детерминант, повлияващ успеха на литотрипсията. В нашия материал размерът на конкремента не е достоверен предиктор за успех независимо, че превалират случаите с голям размер на камъка между 6 до 10 мм и над 10 мм и тези данни са сходни с посочените и от други автори. В достъпната ни литература срещнахме подробни проучвания, оценяващи връзката между размера на конкремента и оперативното време, както и интра - и постоперативните усложнения(6). Нашите резултати показват, че размерът на камъка не повлиява честотата на морбидитета. Това ни дава основание да обобщим, че този показател не трябва да бъде водещ за предоперативна оценка за извършване на процедурата.
Отчетените от нас резултати доказват, че процедурата е високо ефективна за постигане на дезинтеграция на конкремента и краткотрайна (средно оперативно време 48±5.8 мин), както и са налице незначителни интра - и постоперативни усложнения. Кървенето е най - често наблюдаваното усложнение. Това е в съответствие с други проучвания, в които успеваемостта на Ho: YAG лазерната литотрипсия варира от 72.2- 100%, а средното оперативно време от 48 - 83 мин (6,8).
Според много автори поставянето на стент след края на операцията, което поддържаме, служи за превенция на уретерна обструкция и поява на бъбречна колика, и асоциираната с нея постоперативна болка, възникващи от оток на уретерната лигавица и миграцията на фрагменти от камъка. Нещо повече, рутинното стендиране повлиява благоприятно уринния поток и води до ликвидиране на хидронефрозата, улеснява заздравяването на тежки травми на лигавицата на уретера и перфорации, и е механизъм за намаляване честотата на късните урологични усложнения, като постоперативна стриктура на уретера. Според други, рутинното поставяне на стент в уретера повишава икономическите разходи поради необходимост от повторна цистоскопия за екстрахирането му (6)
Заключение
Според нашия опит, интракорпоралната литотрипсия с Ho: YAG лазер, като специализирана урологична процедура е сигурна, минимално инвазивна, много ефективна лечебна възможност за единични конкременти в уретера (независимо от химическия
62
състав, размера на камъка и локализацията) с висока степен на ефективност (100%) и нисък процент на усложнения. Ние сме особено впечатлени от ниското ниво на усложнения и съпричастността на пациента за извършване на процедурата. С бъдещото развитие и усъвършенстване на лазерните технологии, и възможностите на съвременните ендоскопи несъмнено ще се разширят показанията за тяхното приложение, и ще нараства тяхната роля в арсенала на лечебните методи на съвременния уролог.
Библиография:
1. Дечев И, Банчев А, Матева Н , Стайков Д , Кадим М . Бъбречно каменна болест -моноцентрично дискриптивно проучваме . Научна сесия на СУБ " Медицина , фармация и стоматология ", 23 ноември 2007 , Пловдив , Научни трудове на СУБ в България - Пловдив , Том IX, Серия Г, ISSN 1311-9427, 2008, 114-121.
2. Салтиров И, Петкова К. Лазери при лечение на заболявания на горния уринарен тракт. Ендоурология и минимално инвазивна хирургия 2013: 2: 5- 14.
3. Johnson WK, Low RK, Das S. The evolution and progress of ureteroscopy. Urol Clin North Am 2004; 31: 5- 13.
4. Rosa M. Usai P, Kim FJ, et al. Recent finding and new technologies in nephrolithiasis: a rewiev of the recent literature. BMC Urology 2013; 13: 10.
5. DasG, Dick J, Bailey MJ, et al. Extracorporeal shockwave lithotripsy: first 1000 cases at the London Stone Clinic. Br Med J 1987; 295: 891- 893.
6. Picozzi SCM, Ricci C, Stubinski R, et al. Is stone diameter a variable in the desicion process of employing a ureteral stent in patients undergoing uncomplicated ureterorenoscopy and associated intracorporeal lithotripsy. World J Urol 2013; 31(6): 1617- 1625.
7. Ravintharan T, Lim PHC, Chng HC. Ureterorenoscopy: factors influecing succes. Singapore Med J 1991; 32: 151 - 153.
8. Somani BK, Aboumarzouk O, Srivastava A, et al. Flexible ureterorenoscopy: tips and tricks. Urol Ann 2013; 5(1) : 1- 6.
Адрес за кореспонденция: Д-р Станислав Иванов Вълканов Клиника по урология, МБАЛ "Каспела" ул. "София" 64 Пловдив 4002
e- mail: dr.svalkanov@gmail.com
Address for correspondence: Dr. Stanislav Ivanov Valkanov Clinic of Urology, MPAT "Kaspela" 64 Sofia Str. Plovdiv 4002
e- mail: dr.svalkanov@gmail.com
