CC BY
15
Scientific Research of the Union of Scientists in Bulgaria - Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. XVII, ISSN 1311-9427, International Conference of Young Scientists, 11 - 13 June 2015, Plovdiv
ПРИЛОЖЕНИЕ НА ИНТРАОПЕРАТИВНИЯ ПТХ ТЕСТ ЗА ПРОГНОЗА НА СЛЕДОПЕРАТИВЕН ХИПОПАРАТИРЕОИДИЗЪМ СЛЕД ТОТАЛНА ТИРЕОИДЕКТОМИЯ В УСЛОВИЯТА НА ЕДНОДНЕВНА ХИРУРГИЯ
Метин Али 1, Любка Алексова 1, Ангел Учиков 1, Бойко Тодоров 1, Иван Новаков 1, Теодора Димитрова 1, Тихомир Тенчев 1, Боян Нончев 2, Таня Денева 3, Деляна Дафчева 3, Маргарита Русева 4
Клиника по Специална Хирургия, УМБАЛ "Свети Георги"ЕАД Пловдив, Медицински Университет Пловдив
Summary
The increasing demands to minimize the hospital stay motivate surgeons' efforts in search of reliable and secure indicators for an early and safe hospital discharge. Surgical treatment is one of the principal radical methods for the treatment of a range of thyroid diseases. Total thyroidectomy (TT) is indicated as a selected method for patients with bilateral multinodular goiter, recurring goiter, Graves' disease, Hashimoto's thyroiditis and thyroid cancer. This surgical procedure eliminates completely the disease process and thus a risk of local recurrence and reoperation are avoided. Postoperative hypoparathyroidism is the most common complication after TT. Comparatively new method for a timely evaluation of parathyroid function and determining the risk of postoperative hypoparathyroidism after total thyroidectomy is the intraoperative monitoring of the levels of the parathyroid hormone.
Keywords:
Total thyroidectomy, postoperative hypoparathyroidism, parathyroid hormone.
Въведение
Напоследък, все по - нарастващите изисквания за съкратен болничен престой от страна на институциите, все повече мотивират усилията на хирурзите в търсене на надеждни и сигурни показатели за ранна и безопасна дехоспитализация. Хирургичното лечение е един от основните радикални методи за лечение на редица тиреоидни заболявания. Тоталната тиреоидектомия се посочва като метод на избор при пациентите с билатерални мултинодуларни струми, рецидивни струми, Базедови гуши, тиреоидит на Хашимото и карцином на щитовидната жлеза.1 С тази хирургична процедура се отстранява болестния процес напълно и се избягва рискът от локален рецидив и реоперация. Следоперативният хипопаратиреоидизъм (СХП) след ТТ проявен със симптоми на хипокалциемия е най-
честото усложнение след тази процедура с варираща честота от 0 до 43,3%.2Д4 Сравнително нов метод за своевременна оценка на паратиреоидната функция и определяне на риска от СХП след ТТ е интраоперативният мониторинг на стойностите на паратиреоидния хормон. През последните години лабораторните измерванията на ПТХ претърпяха еволюционно развитие относно прецизността и бързото време за изпълнение вариращо от 10 до 20 минути.5,6 Прогностичната значимост на този показател за развитие на СХП е обект на детайлни анализи.
Цел
Да се определи ролята на интраоперативното измерване на паратиреоидния хормон за прогноза на следоперативен хипопаратиреоидизъм след тотална тиреоидектомия в условията на еднодневна хирургия.
Материал и методи
Настоящото клинично проучване се проведе в Хирургични Клиники на УМБАЛ „Свети Георги ЕАД към Катедра по Специална Хирургия, Медицински Университет -Пловдив Всички клинично-химични анализи необходими за изследването са извършени в Център по Клинична Лаборатория при УМБАЛ "Свети Георги" ЕАД. Референтни граници на калциевите нива са 2.12-2.62 mmol/l. Референтни интервали на ПТХ са между 12 и 88 pg/mL. Всички участници, отговарящи на критериите за включване - индикации за ТТ, бяха планирани след писмено информирано съгласие. Изключващи критерии бяха - заболявания на паращитовидните жлези, пациенти с отклонения в стойностите на ПТХ и калций, както и високорискови пациенти оценени > 3 степен по ASA(American Society of Anesthesiology). За анализ на значимостта на ПТХ , като средство за оценка на риска от развитие на СХП проявен със симптоми на хипокалциемия се изследваха интраоперативно измерените нива на ПТХ, взети до десетата минута след тотално отстраняване на щитовидната жлеза. Използваха се абсолютните стойности на ПТХ. Всички пациенти бяха клинично оценени за симптоми или белези на следоперативна хипокалциемия, независимо от резултатите на ПТХ анализите. Следоперативната оценка за латентна тетания се извършваше чрез данни събрани от анамнезата (изтръпване или мравучкане в областта на устните и пръстите на крайниците) и някои клинични тестове (симптоми на Chvostek или Trousseau). Статистическата обработка бе извършена със статистически пакет SPSS версия 17. За определяне на мярките чувствителност, специфичност, позитивна предиктивната стойност, негативна предиктивната стойност и точност се използва McNemar's Chi-Square Test.
В настоящето проучване СХП беше дефиниран, когато стойностите на паратиреоидния хормон бяха под референтните граници ( ПТХ < 12 pg/ml) придружени с поява на симптоми на хипокалциемия.
Резултати
Общо 75 пациента участваха в проучването, от тях 6(8%) бяха мъже и 69 (92%) бяха жени в съотношение мъже/жени 1:11.5; При разпределение на пациентите по възраст в проучваната група се установи: средна възраст на всички (n=75) участници 49.80 ± 13.61 години от (22-77) години. Разпределението на болните по пол и възрастови групи е отразено на Таблица 1.
Таблица 1.Характеристика на изследваните болни
Показател п %
Пол
Мъже 6 8
Жени 69 92
Общо (1 75 100
Възраст
Средна 49,80
Размах 22-77
Болните са оперирани по следните общоприети индикации: Базедовагуша(п=9),Токсична мултинодуларна гуша(п=12), Билатерална мултинодуларна гуша(п=29), Тиреоидит на Хашимото(п=8),Тиреоиден карцином(п=10) и Рецидивна струма(п=7) (Фиг.1).
□ Базедова гуша
□ Токсична мултинодуларна гуша
□ Билатерална мултинодуларна гуша
□ Тиреоидит на Хашимото ■ Тиреоиден карцином
□ Рецидивна струма
Фиг.1 Разпределение на пациентите по диагноза
От общо 75 пациента подложени на тотална тиреоидектомия при 19 (25.3%) се уста-новиха субнормални интраоперативни ПТХ нива. Дванадесет от тези 19 болни (63.1%) развиха клиника на СХП със симптоми на хипокалциемия и седем от тях (36.9%) о станаха асимптоматични за целия проследен период. Петдесет и шест от 15 пациента (74.7%) бяха с нормални интраоперативни ПТХ нива. При пет от тези 56 пациента (8.9%) обаче, се развиха симптоми на хипокалциемия, въпреки нормалните интраоперативни ПТХ нива(Таблица 2).
Таблица 2.Разпределение на пациентите в зависимост от наличието или липсата на клинични симто ми на хипокалциемия и интраоперативно измерени нива на ПТХ.
Симптоматични
Асимптоматични
Общо
ИОПТХ <12pg/ml ИОПТХ > 12р§/т1 Общо
12(63.1%)
5)8.9%)
17(22.7%)
7)36.9%) 51 (91.1%) 58(77.3%)
19(100%) 56(100%) 75(100%)
Общо а7(22.7%) болни развиха симптоми на хипокалциемия, останалите 58 (77.3%) бяха асимптоматични. Не се установиха стетистлчиски значимими различия при с ъпоставяне на средните предоперативни нива на ПТХ при симптоматичните 44.9 pg/m1 с тези на асимптоматичните 51.22 ре/пс1.(Р>0.05) (Фиг.2)
pg/ml
pg/ml
60 50 40 30 20 10 0
/ / с/ ^
51,2
44,9
■I
35 30 25 20 15 10 5 0
30,09
9,04
I
/ ^ с/ ^
Фиг.2 Средни предоперативни нива на ПТХ Фиг.3 Средни интраоперагивни нива на ПТХ
Но средните нива на интраоперативните ПТХ при симптоматично болните бяха 9.04 pg/ml, а при асимптоматичните 30). 9 pg/ml. Тази разлика бе статистически значима(Р<0.001). (Фиг.3)
За определяне на предиктивната роля на теста, субнормалните стойности на интраоперативните ПТХ<12 pg/ml се разгледаха като показатели за прогноза 1а очаквано развитие на СХП със симптоми на хипокалциемия. За целта се използваха мерките чувствителност, специфичност, позитивната предиктивна стойност, негативната предиктивна стойност и точност на теста.(Фиг.4)
ROC Cufvs
Фиг.4 Чувствителност и сиеци(|)ичиост на ПТХ за нрогноз а на следоперативна хипокалциемия.
Изчислените резултати показаха, че чувствителността е "70.59%), а неговата специфичност е 87.93%. Позитивната предиктивна стойност е 63.16%, а негативната предиктивна стойност е висока 91.07%. Изчислена точност на теста бе 84.0%. Общо при 91.07% от всички пациенти ( с нормални интраоперативни нива на ПТХ) функционалният резултат е предсказан коректно.
Дискусия
СХП е най-често срещаното следоперативно усложнение в тиреоидната хирургия и преобладава при операциите с по-голям обем и сложност, особено след ТТ. Рискът от развитие на СХП проявен със симптоми на хипокалциемия е от водещите причини за пролонгирана хоспитализация след ТТ.7,8,9,10 Тази вероятност за късната му изява, в повечето случаи оправдава задържането на пациентите за по-дълго време. Все още няколкодневното проследяване за симптоми или белези на хипокалциемия със серийно мониториране на серумните калциеви нива е предпочитан подход в повечето центрове.8,11 Но те изискват, както по-дълго време за анализ и оценка, така и по-дълъг следоперативен болничен престой. Според някои изследователи развитието на хипокалциемия е трудно прогнозируема на база само данни от калциевите нива.12,13 Предимно с оглед съкращаване на болничния престой, все повече нараства научния интерес за ползата от употреба на ПТХ анализите в клиничната практика. Интаоперативното ПТХ измерване се очертава като предпочитан тест за своевременна диагностика и лечение на СХП при ТТ.14,15,16 Според Vanderlei и сътр., рутинното измерване на ПТХ след ТТ е важен прогностичен показател за определяне на риска от хипокалциемия и може да позволи скъсяване на болничния престой.17 Интраоперативните ПТХ измервания са с потенциал да навлязат в рутинната клинична практика, като предиктивен маркер за еукалциемия.18,19,16 В изследване на Chindavijak и сътр. нивото на ПТХ на 20-та мин. след отстраняване на жлезата притежава положителна предиктивна стойност 89.5% и отрицателна предиктивна стойност от 72.7% за развитие на хипокалциемия.15 Както всеки тест и този е с определен предел от възможностти и повечето изследователи не могат да регистрират 100 % точност. В едно сравнително ново проучване за оценка на предиктивната роля на интраоперативния ПТХ тест за развитие на хипокалциемия, проведено от Islam и сътр. върху 65 извършени ТТ бе установена чувствителност и специфичност от 84.0% и 85.0%, и съответно позитивната предиктивна стойност е била 77.8%, а негативната предиктивна стойност 89.5%. Предвид сигнификантната корелация на ниските интраоперативни ПТХ нива със следоперативната хипокалциемия и изразената точност на теста от 84.6%, авторите считат единичния анализ за приемлив за прогноза на следоперативна хипокалциемия.20 За разлика от гореизложените данни на тези автори, нашите резултати не показаха такава висока чувствителност, специ-фичност и позитивна предиктивна стойност на интраоперативния ПТХ тест. Но точността и негативната предиктивна стойност на теста бяха сходни и високи. От резултатите става видно, че предиктивната стойност на интраоперативния ПТХ тест е много по-висока за прогнозиране на асимптоматично болните отколкото на симптоматичните. Следователно базирайки се на тези данни може да се заключи, че установените нормални интраоперативни нива на ПТХ могат да подпомогнат решенията в подбора на пациенти за ранна и безопасна дехоспитализация. Докато тези със субнормални интраоперативни ПТХ < 12 pg/ml нива, заслужават грижливо мониториране и евентуално ранно заместително лечение поради факта, че при повече от половината от тях (63.1%) се очаква развитие на СХП със симптоми на хипокалциемия.
Заключение
Въз основа на получените резултати можем да предположим, че вероятността за развитие на симптоматична хипокалциемия при нормални стойности на интраоперативните ПТХ нива е ниска. Следователно те биха могли да се използват в улесняване на решението за ранна дехоспитализация в условията на еднодневна хирургия.
Библиография
1.Delbridge L. Total thyroidectomy: the evolution of surgical technique. ANZ J Surg. 2003 Sep;73(9):761-8
2.Bellantone R, Lombardi CP, Bossola M, et al, Total thyroidectomy for management of benign thyroid disease: review of 526 cases.World J Surg 2002, 26:14681471.
3.Liu Q, Djuricin G, Prinz RA. Total thyroidectomy for benign thyroid disease. Surgery 1998;123:2-7.
4.Aluffi P, Aina E, Bagnati T, Toso A, Pia F. Prognostic factors for definitive hypoparathyroidism following total thyroidectomy. Acta Otorrinolaringol Esp. 2008 Aug-Sep;59(7):321-4.
5.Sokoll L, Wians FH Jr, Remaley AT. Rapid intraoperative immunoassay of parathyroid hormone and other hormones: a new paradigm for point-of-care testing. Clin Chem. 2004;50:1126-1135.
6.Grodski S, Serpell J. Evidence for the role of perioperative PTH measurement after total thyroidectomy as a predictor of hypocalcemia. World J Surg. 2008 Jul;32(7):1367-73
7.Prim MP, de Diego JI, Hardisson D, et al. Factors related to nerve injury and hypocalcemia in thyroid gland surgery. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2001;124:111-114
8.Gulluoglu BM, Manukyan MN, Cingi A, Yegen C, Yalin R, Aktan AO. Early prediction of normocalcemia after thyroid surgery. World J Surg. 2005;29(10):1288-93.
9.Del Rio L, Castro A, Bernáldez R, Del Palacio A, Giráldez CV, Lecumberri B, Alvarez-Escolá C, Fernández-Martínez A. Parathyroid hormone as a predictor of post-thyroidectomy hypocalcemia. Acta Otorrinolaringol Esp. 2011 Jul-Aug;62(4):265-73.
10.Roh JL, Park CI. Intraoperative parathyroid hormone assay for management of patients undergoing total thyroidectomy. Head Neck. 2006 Nov;28(11):990-7.
11.Adams J, Andersen P, Everts E, et al. Early postoperative calcium levels as predictor of hypocalcemia. Laryngoscope 1998; 108:1829-1831.
12.Lindblom P, Westerdahl J, Bergenfelz A. Low parathyroid hormone levels after thyroid surgery: a feasible predictor of hypocalcemia. Surgery 2000;131:515-520.
13.Scurry WC Jr, Beus KS, Hollenbeak CS, Stack BC Jr. Perioperative parathyroid hormone assay for diagnosis and management of postthyroidectomy hypocalcemia. Laryngoscope. 2005 Aug;115(8):1362-6.
14.Quiros RM, Pesce CE, Wilhelm SM, Djuricin G, Prinz RA. Intraoperative parathyroid hormone levels in thyroid surgery are predictive of postoperative hypoparathyroidismand need for vitamin D supplementation.Am J Surg. 2005 Mar;189(3):306-9.
15.Chindavijak S. Prediction of hypocalcemia in postoperative total thyroidectomy using single measurement of intra-operative parathyroid hormone level. J Med Assoc Thai. 2007 Jun;90(6):1167-71.
16. Lo CY, Luk JM, Tam SC. Applicability of intraoperative parathyroid hormone assay during thyroidectomy. Ann Surg. 2002;236:564-569.
17.Vanderlei FA, Vieira JG, Hojaij FC, Cervantes O, Kunii IS, Ohe MN, Santos RO, Abrahao M. Parathyroid hormone: an early predictor of symptomatic hypocalcaemia after total thyroidectomy. World J Surg. 2012; 36:1503-8.
18. Метин Али1, Л. Алексова1, Б. Нончев2, М. Орбецова2, Т. ДеневаЗ, Д. ДавчеваЗ. Значение на интраоперативното измерване на паратиреоидния хормон за прогноза на хипокалциемия след тотална тиреоидектомия, Х Национален Конгрес по Ендокринология, Пловдив 2013
19.Nahas ZS, Farrag TY, Lin FR, Belin RM, Tufano RP. A safe and cost-effective short hospital stay protocol to identify patients at low risk for the development of significant hypocalcemia after total thyroidectomy. Laryngoscope. 2006 Jun;116(6):906-10.
20.Islam MS1, Sultana T, Paul D, Huq AH, Chowdhury AA, Ferdous C, Ahmed AN. Intraoperative serum parathyroid hormone level is an indicator of hypocalcaemia in total thyroidectomy patients. Bangladesh Med Res Counc Bull. 2012 Dec;38(3):84-9.
