CC BY
10
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина t.XVI. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 31 Октомври - 1 Ноември 2014. Scientific researches of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol.XVI, ISSN 1311-9427 Medicine and Stomatology Session, 31. October- 1. November 2014.
СЪВРЕМЕННА ДИАГНОСТИКА ТАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ХОЛЕДОХОЛИТАЗАТА Б. Сакакушев
Медицински Университет/УМБАЛ „Свети Георги" Пловдив Първа Клиника по Хирургия
DIAGNOSIS STRATEGY AND TREATMENT OF CHOLEDOCHOLITHIASIS AN UPDATE B. Sakakushev
University of Medicine/University Hospital"Saint George", Plovdiv, First Clinic of Surgery
ВЪВЕДЕНИЕ
Въпреки многото нови, непрекъснато предлагани диагностични и терапевтични възможности холедохолитиазата остава проблемно хирургично заболяване проради тежките усложнения, високия леталитет и трудният тактико-технически оперативен подход, изискващ опит. B ерата на развитите лапароскопски технологии, откритата холедохотомия остава важен етап в билиарната хирургия. Въпреки широкото приложение на ЕРЦП с папилотомия, откритата холоедохотомия и „Т" дренажът са незаменими при гноен холангит и напреднала възраст и извъшени от опитен хирург, дават по-нисък процент усложнеия от ендоскопските техники/10/. Най-често прилаганият метод за лечение на холедохолитиазата е ендоскопският.Тъй като тази техника не винаги е осъществима и води до усложнения - панкреатит /5%/, хемобилия/2%/, се налага използването на други техники. Холедоходуоденоанастомозата най-често е показана при ХДЛ с дистална стеноза на холедоха/4/.
KEY WORDS: Choledocholithiasis, Choledochotomy, Choledochoduodenostomy
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
Целта на проучването е анализ на следоперативните резултати при пациенти с холедохолитиаза, за уточнение диагностичния алгоритъм, показанията и вида оперативно лечение, в условията на съвременната миниинвазивна. хирургия
За 8 годишен период /2006 - 2013/ в Първа Клиниката по Хирургия са лекуванеи 648
пациенти с калкулозен холецистит, 133 от които с усложнени форми./ Табл. № 1/ Таблица № 1 Холедохолитиаза - усложнени форми - разпределение
Усложнени форми № %
холестаза 103 77.45
холангит 18 13.54
холестаза след холецистектомия 4 3.00
емпием 8 6.01
Всичко 133 100.00
При 103 от последните, с клинично проявена холестаза и холедохолитиаза се извърши оперативно лечение. /Табл. № 2/
Съотношение жени : мъже = 81 : 22 = 3.7 : 1. Възрастовия диапазон бе от 25 до 90 години.
Табл. № 2 Видове операции при холедохолитиазата.
Видове операции № %
ХДА 90 87.38
Външен дренаж - Кер 5 4.85
Външен дренаж по Вишневски 3 2.92
Идеална холедохотомия 5 4.85
Всичко 103 100.00
Най-честите локални следоперативни усложнения бяха - перитонит/инсуфициенции-релапаротомии/2/, частични спонтанно затворени инсуфициенции /3/ и релапаротомия с иктер след ЕМИС/ 1/. Животозастрашаващи системни усложнения бяха установени както следва: ОССН - 4 и Белодробна тромбоемболия - 1, всички завършили летално. Общият леталитет на усложнените форми бе 31/133/23.31%/.
ОБСЪЖДАНЕ
В ерата на напредналата лапароскопска хирургия, висцерална грансплантология и високотехнологични образни и ендоскопски гехнологии холедохолитиазата остава дискутабилен диагностично-лечебен проблем.. Ето защо, в последните тодини е закономерна тенденцията да се обсъжда "балансиран" подход за диагностиката и особено, за лечението на холедохолитиазата /1,2/.
Холедохолитиазата бива първична и вторична.. По честота доминира вторичната - до 95%, причинена от мигрирали калкули от жлъчния мехур, докато първичната ХДЛ варира от 10 до 15%. В 15 до 20% от случаите с холецистолитиаза е налице ХДЛ/3/. При 16% от лапароскопски холецистектомии се установява холедохолитиаза./12/. ХДЛ е 3 до 5 пъти по-честа при жените, с тенденция на нарастване при мъжете и в старческата възраст /1,4/.
Типичната клинична картина на ХДЛ се обединява в триадата - болка/90%/, иктер/60-70%/ и холангит/3/. Калкулите при ХДЛ са чегири вида: асиммптоматични; подвижни - с интермитентни симптоми; фиксирани - с холестаза и транзиторни -микрокалкули, преминаващи папилата със симптоми/3,5 /.
Диагностичният алгоритъм при ХДЛ, включващ характерната клинико-лабораторна констелация, ехография, ЕРЦП, интраоперативна холангиография, често прераства в терапевтичен - ендоскопска сфинктеротомия и екстракция на калкули. Предоперативната ЕРЦП е показана при холестаза, холангит, ехографски данни за холедохолитиаза. /6/.
Напоследък, магнитнорезонансната холангиография, с чувствителност 91.6% и специфичност 100%, се препоръчва като първична неинвазивна диагностика, замествайки сбора от ехотрафия, селективната ЕРЦП, ендоскопска ехография и интраоперативната холангиогпафия при някои болни/7/.
Преди въвеждането на миниинвазивната хирургия лечебната стратегия при съмнение за ХДЛ бе опростена и недвусмислена, поради точно формулираните насоки на конвенционалната хирургия. Понастоящем съществуват два основни вида лечение на холедохолитиазата - двуетапно - комбинирано лапаро-ендоскопско и едноетапно -лапароскопско. Двата метода са предмет на противоречив дебат, главно поради запазване интегритета на сфинктера на Оди при първичния лапароскопски подход./6/
Очакванията на пациента за изписване на 24 тия час и започване работа до 1 седмица повлияха усъвършенстването на хирурзите в лапароскопското лечение на холедохолитиазата - в частност широкото разпостранение на трансцистичните лапароскопски техники и
конверсия към открита холедохотомия по необходимост. / 8,9 /.
Лапароскопската експлорация на холедоха, напоследък е станала метод на избор за лечението на холедохолитиазата не само в престижните лапароскопски центрове, но тази техника изисква напреднали лапароскорски умения Това е обосновано и от ревизираната роля на ЕРЦП в последно време./10, 11/.
При потвърдени от интраоперативната холантиография данни за холедохолитиаза, по време на лапароскопската холецистектомия пред хирурта има 5 възможности:
1. Надява се на спонтанно преминаване на калкулите през папилата или следоперативна папило с финктеротомия/ПСТ/
2. Извършва трансцистична експлорация на холедоха / подходяща за калкулидо 1 см/
3. Извършва лапароскопска холедохотомия / при калкули над 1 см /
4. Извършва интраоперативна ретроградна или антероградна ПСТ с екстракция на калкулите
5. Поставя трансцистичен дренаж на холедоха и дуоденума /13, 14/
Броят на излишните експлорации на холедоха в прелапароскопичния период достига 47.6%. По време на миниинвазивната хирургия броят на ненужните ЕРХ1II расте до 70%. Променяйки традиционните критерии за експлорация на холедоха, хирурзите стават по-консервативни при подхода за диагностика и лечение на холедохолитиазата./5/ До 75% от пациентите с предоперативна диагноза холедохолитиаза се повлияха добре от първична ендоскопска екстракция на калкулите, с последваща лапароскопска холецистектомия./15,17/.
Понастоящем липсва "златен стандарт" за диагностицирането и лечението на ХДЛ при извършването на лапароскопска холецистектомия.. Лапароскопската холецистектомия с интраоперативна холангиография трябва да се извършва без предоперативна ЕРЦП при суспектна ХДЛ. ХДЛ се третира лапароскопски /16/. Лапароскопската експлорация на холедоха е по-добрият подход от интраоперативната ендоскопска сфинктеротомия/16/. Открита холедохотомия се предприема само след неуспешна сфинктеротомия. Бъдещи разработки на авангардни стратегии за диагностика и лечение на ХДЛ трябва да сравнят резултатите от сега използвания подход - селективна ЕРЦП, предоперативна ендоскопска сфинктеротомия и лапароскопска холецистектомия/17/.
Лечението на ХДЛ е в процес на еволюция и резултатите потвърждават че лапароскопската холедохотомия е сравнима с конвенционалните и ендоскопски методи /15/ .Лапароскопският подход, включващ ревизия на холедоха може да се окаже по-перспективен/ 16 /.
ИЗВОДИ
Напредъка на лапароскопските технологии в последните 20 години създаде благоприятна атмосфера за обсъждане на различни лечебни подходи. Всяка институция трябва да създаде свой собствен алгоритъм за лечение на ХДЛ , почиващ на собствените ресурси и перспективи за технологично развитие.
Лечението на ХДЛ е достигнало този етап в еволюцията на своето развитие, при който се предлагат повече възможноти, отколкото институциите могат да подкрепят. Съществуват широк набор от задоволителни лечебни алгоритми.
В ерата на лапароскопската хирургия, лечебните стратегии остават противоречиви. ХДЛ изисква интердисциплинарен диагностично-лечебен подход. Съществуват категорични показания за интервенционален и хирургичен подход. В много случаи недостатъчните данни не позволяват ясно формулирани препоръки, което води до надпревара за хирургически или ендо-лапароскопски методи на лечение. Предпочитаната стратегия при холецистохоледохолитиазата понастоящем е терапевтичното разделяне - ендоскопична екстракция на калкули и лапароскопската холецистектомия.
Въпреки растящото разпостранение на лапароскопското лечение на ХДЛ нейното превъзходство не е доказано. Необходими са мулти-институционални рандомизирани проучвания сравняващи лапароскопските, ендоскопските и комбинирани техники за
лечение на ХДЛ за установяване на оптимален терапевтичен подход.
Библиография:
1. Liu JG, Wang YJ, Shu GM, Lou C, Zhang J, Du Z.Laparoscopic versus endoscopic management of choledocholithiasis in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2014 May;24(5):287-94
2. Stojanovic D., Stojanovic M.,Strategies for endoscopic and surgical treatment of biliary tract calculi, Med Pregl. 2003, Jan - Feb; 56(1-2): 69-75
3. Ilchenko AA., Bystrovskaia E. Choledocholithiasis: etiology, pathogenesis, diagnosis,., Eksp Klin Gastroentrol. 2003, (2) : 40 - 6
4. Dasari BV, Tan CJ, Gurusamy KS,Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 12;12:
5. Bove A1, Di Renzo RM2, Palone G3, D'Addetta V. Which differences do elderly patients present in single-stage treatment for cholecysto-choledocholithiasis? Int J Surg. 2014 Oct;12 Suppl 2:S160-3
6. Cervantes Тл, G Rojus . Choledocholithiasis: New approach to an old Problem, World J. Surg. 25, 2001, 1270-72.
7. Jones D., Soper N. The current management of common bile duct stones, , Adv. Surg. 1996; 29; 271 - 89.
8. Vecchio R., Mac Fadyen BV., Laparoscopic common bile duct exploration, Langenbecks Arch Surg., 2002, Apr., 387 /1/; : 45-54.
9. Fizgibbons R., Gardner G Laparoscopic surgery and the common bile duct,., World J of Surg., 2001, Oct., 25 (10); 1317 - 24.
10. ShimizuS., Yokohata K., Mizumoto K et aut., Laparoscopic choledochotomy for bile duct stones, J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 2002; 9 (2); 201 - 5.
11. Feng WM, Bao Y, Tang CW Optimal selection of methods for mini-invasive treatment of extrahepatic bile duct stones.Hepatogastroenterology. 2014 Mar-Apr;61(130):299-303
12. Otto G., Ch. Monch. Chirurgie und interventionelle Technicken bei Gallenwegserkrankungen, Der Chirurg, 2000, 71,1207-1216.
13. Ludwig K.,, F. Kokerling, W. Hohenberger und D. Lorenz Die chirurgishe Therapie der Cholecysto-/ Choledocholithiasis, , Der Chirurg, 2001, 72,1171-1178.
14. Patel, A., Lockey J., Harris J. et aut., Current management of common bile duct stones in a teaching community hospital, Am Surg. 2003 Jul; 69 (7): 555 - 60.
15. Wei. Q., Wang J., Li.L.,LiJ. Management of choledocholithiasis: comparison between laparoscopic common bile duct exploration and intraoperative endoscopic sphincterotomy, , World J of Gastroentrol. 2003 Dec; 9 (12): 2856-8
16. Bencini L, Tommasi C, Manetti R, Farsi M Modern approach to cholecysto-choledocholithiasis. World J Gastrointest Endosc. 2014 Feb 16;6(2):32-40
17. Costi R, Gnocchi A, Di Mario F, Sarli L.Diagnosis and management of choledocholithiasis in the golden age of imaging, endoscopy and laparoscopy. World J Gastroenterol. 2014 Oct 7;20(37):13382-13401.
