CC BY
11
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив. Серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина т. XXII. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, VoLXXII. ISSN 13119427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2018.
КОНВЕНЦИОНАЛНИ И ЛАПАРОСКОПСКИ АПЕНДЕКТОМИИ Бойко Атанасов1,2, Николай Белев2, Борис Сакакушев1, Радослав Пенков2, Димитър Хаджиев1, Евгени Мошеков1, Елена Хаджиева1
1.Катедра Пропедевтика на Хирургичните болести Секция Обща хирургия МУ-Пловдив2.УМБАЛ „Еврохоспитал" Пловдив- ХО
CONVENTIONAL AND LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY Boyko Atanasov1,2, Nikolay Belev2, Boris Sakakushevl, Radoslav Penkov2, Dimitar Hadzhievl, Evgenii Moshekovl, Elena Hadzhieval
l.Department of Propaedeutics of Surgical Diseases Section General Surgery, Faculty of Medicine Medical University' Plovdiv, 2.UMHAT "Eurohospitcl" Plovdiv- Surgical
Unit
Abstract: Inflammatory diseases of the appendix remain the most common pathology in emergency surgery. About 7000 appendectomies have been carried out in Bulgaria for the year 2015.
In our study we analyze the types of operative interventions in inflammatory dieses of the appendix in the Surgical Unit of UMHAT "Eurohospital" Plovdiv. For the period of 06.2012 up to 09.2016 97 patients with this diagnosis were operated on in our unit. In 62 of them the approach was laparoscopic. Conversion was necessary in 3 of the cases. There were complications in 6 patients.
In the era of laparoscopic surgery laparoscopic appendectomy is the main method for the treatment of uncomplicated forms of the disease. When performed by experienced surgeons this procedure can be effectively applied even in complicated forms of acute appendicitis.
Key words: appendicitis, Laparoscopic surgery, appendectomy
Въведение:
В спешната хирургия, една от най-честите оперативни интервенции е апендектомията. В световен мащаб честотата на тези операции варира между 6-8%. По данни на НСИ за 2015 година в България са оперирани 6932 болни с остър апендицит и 893-ма с хроничен апендицит. Апендектомиите съставляват около 1.3% от всички оперативни интервенции за този период от време.(1) Хирургията остава основен метод на лечение на състоянията на остър апендицит. В миналото класическата апендектомия се е приемала за
златен стандарт. (2) В наши дни все по-голямо предпочитание се отдават на миниинвазивните методи. (9,10)Важен факт е малката крива на обучение, което се изисква при извършването на лапароскопски апендектомии. (3)Продължават дебатите по отношение на консервативното лечение на тези състояния при подбрани групи от пациенти.
Цел на нашето проучване е да представим и анализираме нашия опит в лечението на различните форми на възпаление на апендикуларния израстък за периода от Юни 2012 год до Септември 2017година.
Материали и методи:
За периода 06.2012 г. до 09.2017 г. в ХО на УМБАЛ „ Еврохоспитал"- Пловдив, бяха оперирани 97 болни с апендицит. От тях в 47 от случаите установихме неусложнена форма на остър апендицит. Усложнените форми на болестта (гагнгренозен апендицит, периапендикуларен абсцес и перфорации) бяха 39. Трима болни оперирахме по повод на хроничен апендицит. Реактивен апендицит, като допълнителна интраоперативна находка, установихме при 8 болни. (Таблица 1) Разпределението по пол- 51 жени и 46 мъже. По възрастови групи ги разделихме на пет: до 18 год- 10 болни; до 30 год- 21 пациента; от 31 до 50 год- 23 пациента; от 51 до 70 години- 32 болни и над 70 год- 11 пациента._
диагноза брой Среден болничен престой
Остър неусложнен апендицит 47 2
Усложнен остър апендицит 39 5
Хроничен апендицит 3 2
Реактивно изменен апендикс 8 ---
общо 97 ---
Таблица 1 Видове апендицит
Конвенционални апендектомии извършихме в 35 от случаите. (фигура 2). При 6 от тях достъпа до коремната кухина беше посредством долно или долно-срединна лапаротомия. В случаите на перитонит за оценка на тежестта му използвахме скалата на Mannheim Peritonitis Index (MPI) и MOF (multiple organ failure).(4) Според MPI прогностичната точкова скала пациентите се делят на 3 групи: I-ва до 21т; II-ра от 21 до 29т; III-та над 29т. Пациенти на възраст над 60 години с MPI над 29т. и нарушение във функциите на поне едни орган са с лоша прогноза. Хирургичният риск беше оценен по стандартните критерии на American Society of Anesthesiologists (ASA). Получените усложненията отчетохме спрямо класификационната система на Clavien-Dindo.
АПЕНДЕКТОМИИ
■ Отворени "лапаротомии «лапароскопски «конверсии
Фиг.1 Видове оперативни интервенции
При всички лапароскопски оперирани болни, пневмоперитонеума се създаде по два основни метода- чрез игла на Veress (43 болни) и по отворена Hasson техника (19 болни). След създаване на пневмоперитонеум (стандартно интраабдоминално налягане от 10-12 mmHg.), поставяхме инфраумбиликален порт, през който въвеждахме оптика и извършвахме експлорация на коремната кухина. Според установената находка избирахме местоположението за поставяне на останалите два троакара. Използваме два основни типа поставяне на работни троакари:супрапубично и в ляв долен коремен квадрант, и супрапубично и в десен долен коремен квадрант. Дисекция на мезоапендикса извършваме посредством биполярна коагулация. Прекъсването на основата на апендикса извършвахме според състоянието на цьокум ( наличие на възпаление или некроза)- използване на клипсове или ендоскопски стаплери. Резултати:
За обследвания период оперирахме 97 пациенти. От тях 51 жени и 46 мъже. Средната възраст на пациентите беше 51,6 год (11г-86г). Случаите на неусложнен апендицит бяха 47. От тях при 23 болни осъществихме лапароскопска апендектомия. При всички болни за прекъсване на апендикуларния чукан използвахме клипсове. Средно оперативно време на процедурата 52 мин. В групата на конвенционалните апендектомии отчетохме 24 болни. Средно оперативно време 42 минути. И в двете групи не отчетохме усложнения в следоперативния период.
Усложнена форма на болестта отчетохме при 39 пациента. Лапароскопски подходи при остър перитонит от апендикуларен произход извършихме при 32 болни (15 мъже и 17 жени). Средна възраст на оперираните болни 34.8 години. Според MPI индекса 29 пациенти бяха оценени в групата до 21т. и 3 във втора група. Средно оперативно време 65 минути. Прекъсването на апендикса посредством клипсове извършихме в 21 от случаите. При 8 болни поради тежки изменения в областта на цьокум използвахме ендоджии. Конверсия се наложи в три случая. В два от тях при интраоперативната експлорация се намери некроза и перфорация на цьокум. При третия случай се установи тотален перитонит с междугъначни абсцеси. Среден болничен престой- 5 дни. Установени 2 супурации на оперативна рана. При една болна се получи дехисценция на оперативната рана, наложило ревизия. При един болен се получи следоперативен илеус, овладян консервативно. Нямаме регистрирани летални изходи в тази група
Пациентите оперирани по повод на хроничен апендицит бяха трима. При тях извършихме лапароскопска апендектомия. Не получихме следоперативни усложнения. Реактивно изменен апендикс намерихме като съпътстваща патология при 8 болни. В 4 от случаите това се установи при лапароскопски операции и апендектомията се осъществи миниинвазивно. В останалите 4 това се извърши по време на лапаротомията.
Допълнителна патология по време на апендектомиите установихме при 9 болни. Мекелов дивертикул намерихме при 4 болни; яйчникови кисти при 4 пациентки и при една болна установихме чернодробни абсцеси.
Обсъждане:
Широките диапазони на диагностични и терапевтични възможности на лапароскопията я превръщат във все по-предпочитан метод на избор в спешната хирургия. В нашето проучване лапароскопската апендектомия се явява основен метод на избор при неусложнение форми на болестта.
Общата бройка на обследваната от нас група беше 97. От тях 40,2% е дела на усложнените форми на остър апендицит. Лапароскопските апендектомии съставляваха 60,8%. Не отчетохме съществени различия съпоставяйки групата на отворените и миниинвазивни апендектомии по отношение на критериите- пол,възраст, коморбидитет и оперативно време (р>0.05).
Честотата на конверсии в нашето проучване е 4.84% (3/62). При тези болни по време на лапароскопията установихме тежък тотален фибрино-пурулентен перитонит. Тези резултати са напълно съпоставими с цитираните в литературата данни за честотата на конверсии достигащи до 10% (5,6). В два от нашите случаи се намери тежка некроза и перфорация на цьокум. И в двата случая се наложи извършването на илео-цекална резекция. Резултатите от тази група болни не бяха отчетени към лапароскопски оперираните случаи, тъй като основната част от интервенцията се извърши конвенционално, но отчетохме степента на акуратност на лапароскопията.
По отношение на антибиотичната терапия се придържаме към цитираните в литературата тенденции за неприлагане на такава при неусложнените форми. При част от болните (възрастни и такива с коморбидитет) прилагахме периоперативно ( цефтриаксон и метронидазол) (7,8)
Усложнения отчетохме единствено в групата на усложнените форми на болестта. Супурации на оперативната рана-2. Една дехисценция на оперативната рана(С1ау1еп-Б1пёо IIIb ).
Изводи:
Хирургичното лечение на острите перитонити продължава да бъде актуален проблем и остават предизвикателство за всички хирурзи. Важен етап в получените добри лечебни резултати е въвеждането и все по-широкото използване на миниинвазивни подходи. Приложението им от опитни хирурзи и във водещи центрове не води до по-големи рискове по отношение морбидитет и морталитет на пациентите с остър перитонит.
Литература
1. НСИ, Здравеопазване 2016, стр 70
2. Di Saverio S et al., WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis., World J Emerg Surg. 2016 Jul 18;11:34.
3. Hiramatsu K et al., Can laparoscopic appendectomy be safely performed by surgical residents without prior experience of open appendectomy?,2016 Asian Journal of Surgery
4. Muralidhar V A, Madhu C P,Sudhir S, and Madhu Srinivasarangan; Efficacy of Mannheim Peritonitis Index (MPI) Score in Patients with Secondary Peritonitis; J Clin Diagn Res. 2014 Dec; 8(12): NC01-NC03.
5. Antonacci N et al. Laparoscopic appendectomy: Which factors are predictors of conversion? A high-volume prospective cohort study. International Journal of Surgery.Volume 21, September 2015, Pages 103-107
6. Sun Gu Lim,Eun Jung Ahn,Seong Yup Kim et al.: A Clinical Comparison of Laparoscopic versus Open Appendectomy for Complicated Appendicitis.; J Korean Soc Coloproctol 2011; 27(6): 293-97.
7. Talutis SD, Drake FT, Comparative effectiveness of surgery versus antibiotics in acute appendicitis: a systematic review., J Comp Eff Res. 2017 Jul;6(5):471-482.
8. Sadraei-Moosavi SM, Nikhbakhsh N, Darzi AA, Postoperative antibiotic therapy after appendectomy in patients with non-perforated appendicitis., Caspian J Intern Med. 2017 Spring;8(2):104-107
9. Poon SHT, Lee JWY, Ng KM, Chiu GWY, Wong BYK, Foo CC, Law WL. The current management of acute uncomplicated appendicitis: should there be a change in paradigm? A systematic review of the literatures and analysis of treatment performance., World J Emerg Surg. 2017 Oct 16;12:46.
10. Tanaka S, Kubota D, Lee SH, Oba K, Matsuyama M., Effectiveness of laparoscopic approach for acute appendicitis. Osaka City Med J. 2007 Jun;53(1):1-8.,
