CC BY
17
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина t.XVI. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 31 Октомври - 1 Ноември 2014. Scientific researches of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol.XVI, ISSN 1311-9427 Medicine and Stomatology Session, 31. October- 1. November 2014.
ДИАГНОСТИКА НА ИСХЕМИЧНА БОЛЕСТ НА СЪРЦЕТО С КОМПЮТЪРНА ТОМОГРАФИЯ-ПРИЛОЖИМОСТ И
ЕФИКАСНОСТ. Живка Стойкова УМБАЛ „Александровска", Клиника по кардиология
RESPONSIBLE USE OF COMPUTER TOMOGRAPHY IN PATIENTS WITH CORONARY ARTERY DISEASE.
Jivka Stoykova
University hospital "Alexandrovska", Cardiology department
Introduction:
Cardiac computed tomography (CT) is a rapidly evolving technology for the noninvasive evaluation of the cardiovascular system. Numerous potential roles for cardiac CT have been developed recently, such as investigating anomalous coronary arteries, evaluating for pulmonary vein stenoses, and preparing for repeated coronary artery bypass grafting. However, the indication of most interest to the public and physicians is evaluating patients for native vessel coronary artery disease (CAD) using coronary artery calcium (CAC) scoring and coronary computed tomographic angiography (CTA).
Objective
Our main objective was to evaluate the clinical use of CT of the heart. The purpose of this review is to summarize the recent data regarding accuracy, sensitivity, and specificity of CTA and the responsible use of cardiac CT.
Methods
We selected articles about test performance characteristics based on the quality of their methods, preferentially using randomized controlled trial data. We selected articles about clinical outcomes from randomized trials when available and from large cohorts as secondary sources. We also evaluated 20 patients with acute chest pain in whom CT angiogram was performed for diagnostic purpose of their symptoms.
Results
The negative predictive value of computer tomography reached 99% in patients with acute chest pain. There was no ischemic incidents in any patient in 30 days after the CT exam.
Conclusion
Multislice computer tomography of the heart is rapidly developing, non - invasive method for detection and diagnosis of heart disease. Despite some drawbacks and limitations of the method is it with high negative predictive value and low radiation risk. Still conventional angiography remains the gold standard for diagnosis of ischemic heart disease.
Увод
Компютърната томогафия е бързо развиваща се технология за неинвазивна оценка на сърдечно - съдовата система. Няколко нови индикации бяха въведени в близките години - като оценка на аномалии на коронарното кръвообращение, оценка на стенозите на пулмомналните вени и др.
За изобразяване на сърцето се използват два типа СТ апарати: е1есйюп beam CT, остаряла технология, която рядко се използва в днешно време и multidetector helical CT (MDCT), който е най - често използваната технология. Най - новите мултидекторни скене-ри са с разделителна способност 0,4мм, което позволява адекватно изобразяване на коро-нарните артерии.
Клиниччни приложения
Съществуват множество клинични приложения на компютърната томография при болните със сърдечно - съдови заболявания. Възможностите на метода включват calcium scoring, анализ на левокамерната функция, структурен анализ на туморни образувания, вродени дефекти, венозни графтове, разнообразни реконструкции.
Ca scoring
Наличието на калции е често срещано при коронарната атеросклероза и може да бъде видяно чрез радиологично изследване. Компютърната томография обаче е най -сензитивния метод. Стандартната мерна единица за плътност при томографията е Hous-field, тя варира от - 1000 за въздух до над 1000 за костни структури. Лезии над 130 Housfield единици се смятат за коронарен калции. Agatston scoring е най - широко използвания метод за количествен анализ на коронарния калции при компютърната томография. Анализират се аксиални срезове с дебелина 3 мм, като се идентифицират коронарните плаки с наличен калции и се умножава повърхността на плаката по коефицент, изведен от зоната с най -голяма плътност.(1) Друг често използван метод е обемният метод - с по - добра репро-дуктивност и по - малка вариабилност (2).
Като цяло САС е метод с висока чувствителност и средностепенна сензитивност за детекция на коронарна атеросклероза.. Негативната предиктивна стойност на САС 0 достига до 99% и е свързана с 0,1% годишен риск за сърдечно - съдов инцидент (3,4) и 99,4% преживяемост за 10 годишен период. Поради ниската специфичност на метода, като цяло диагностичната му точност е около 70%, т.е недостатъчна за използването му като
самостоятелен дианостичен метод.
Използването на САС е показано в най - голяма степен при симптоматични пациенти със средностепенен риск от сърдечно - съдови инциденти на базата на Framingam score. При тази група пациенти рискът от миокарден инфаркт и смърт от исхемична болест е 0,4% при САС от 0 до 99, 1.3% при САС от 100 до 399 и 2,4% при САС над 400. (5).
Компютър - томографска ангиография
Позволява неинвазивна анатомична оценка на коронарната атеросклероза. За определяне на оптималната роля на методиката при сърдечно - съдовите заболявания, компютърната томография беше сравнена с редица неинвазивни и анатомични диагностични методи.
Съществува набор от широко използвани неинвазивни методи за диагностициране на коронарна атеросклероза. Детекцията на коронарната атеросклероза чрез СТ, обаче, се базира по - скоро на анатомични, отклолкото функционални критерии. Nixdorff et al (6) изследват 71 пациента с добутаминова стрес - ехокардиография и CTA. Позитивната и негативна предиктивна стойност на стрес -ехографското изследване е 4.37 и 0.36 съответно, сравнено с 3.50 и 0.11 за CTA. Budoff et al (7) изследват 30 пациента и специфичността и сензитивността на CTA (94% and 96%, respectively) са по - високи в сравнение с нуклеарната MPI (81% and 78%, respectively). Gaemperli et al(8) изследват 78 patients (24% с известна коронарна атеросклероза), насочени за инвазивна коронарна ангиография (ICA) със CTA и MPI. Както CTA така и ICA дават сходни резултати по отношение на реверзибилната исхемия при нуклеарна MPI.
Компютърната томография бива директно сравнявана и спрямо конвенционалната инвазивна коронарография, която представлява най - често използвания анатомичен диагностичен метод за коронарна атеросклероза. В 4 проучвания при пациенти насочени за инвазивно изследване, CTA демонстрира NPV от 95% до 100%, дори и при пациенти с висок CAC scores.(9-12) Проучването CORE-64 (Coronary Artery Evaluation Using 64-Row Multidetector Computed Tomography Angiography), включва 266 пациента от 9 центъра по цял свят, които са провели CTA преди ICA. Пациенти с Agatston score по - висок от 600 са изключени от проучването. NPV на CTA е по - малка от отчетената при други проучвания (83%), но предиктивната стойност на метода по отношение нуждата от последваща реваскуларизация в рамките на 30 дни съвпада с тази на конвенционалната ангиография. (13) В заключение, при високо - рисковите пациенти, насочени за коронарография, негативната предиктивна стойност на комютърната томография е отлична. Специфичността на метода е недостатъчна, за да замени конвенционалната ангиография (90% in CORE-64 study).
В допълнение, CTA носи допълнителни ползи при някои специфични клинични ситуации. Коронарните аномалии могат да бъдат диагностицирани и чрез конвенционалната коронарография, но обемът на сканиране чрез компютърната томография позволява реконструиране на образи от различни ъгли, повишавайки диагностичната точност на метода.(14) Съществени предимства на метода са и идентифициране на некалциева плака и ремоделирането на съда.(15) Наличието на нискостепенна плака има предиктивна стойност по отношение на острите коронарни синдроми с 76% специфичност и hazard ratio от 22.8 за 2 годишно проследяване.(16)
Ние изследвахме приложението на MDCTA при 20 симптоматични пациента, постъпили по спешност в клиниката в рамките на 2 години, при които е проведена СТ ангиография с цел отдиференциране на пациентите с исхемична болест на сърцето. Болните бяха проследени посредством клинични и инструментални методи за 30 дни. Не се наблюдаваха исхемични инциденти при нито един от проследените пациенти в рамките на 30 дни след извършване на изследването. Негативната предиктивна стойност на компютър - томографското изследване достигна 99%. 54
Фигура 2. СТ ангиограма на LCx
Радиационен риск
Основен недостатък на метода е излагането на болния на радиациоенен риск. Ефективна доза се изчислява в mSv. Лъчевото натоварване варира в голяма степен при различните пациенти и различните центрове. При използване на prospective - gating и специални протоколи на изследване се постига значитлно намаление на дозата.
Извод
Мултидетекторната томография на сърце представлява бързо развиващ се, неинвазивен метод за диагностика на сърдечно съдови заболявания. Въпреки някои ограничения на метода, той е с висока негативна предиктивна стойност и носи сравнително нисък радиационен риск. Все още не може да замени конвенционалната ангиография - тя продължава да бъде златен стандарт за диагностика при болните с исхемична болест на сърцето.
Библиография:
1. Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, Zusmer NR, Viamonte M, Jr, Detrano R.Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol. 1990;15(4):827-832 [PubMed]
2. Callister TQ, Cooil B, Raya SP, Lippolis NJ, Russo DJ, Raggi P. Coronary artery disease: improved reproducibility of calcium scoring with an electron-beam CT volumetric method. Radiology 1998;208(3):807-814 [PubMed]
3. Haberl R, Becker A, Leber A, et al. Correlation of coronary calcification and angiographically documented stenoses in patients with suspected coronary artery disease: results of 1,764 patients. J Am Coll Cardiol. 2001;37(2):451-457[PubMed] "
4. Sarwar A, Shaw LJ, Shapiro MD, et al. Diagnostic and prognostic value of absence of coronary artery calcification. JACC Cardiovasc Imaging2009;2(6):675-688 [PubMed]
5. Greenland P, Bonow RO, Brundage BH, et al. ACCF/AHA 2007 clinical expert consensus document on coronary artery calcium scoring by computed tomography in global
cardiovascular risk assessment and in evaluation of patients with chest pain: a report of the American College of Cardiology Foundation Clinical Expert Consensus Task Force (ACCF/AHA writing committee to update the 2000 expert consensus document on electron beam computed tomography). Circulation2007;115(3):402-426 [PubMed]
6. Nixdorff U, Kufner C, Achenbach S, et al. Head-to-head comparison of dobutamine stress echocardiography and cardiac computed tomography for the detection of significant coronary artery disease. Cardiology 2008;110(2):81-86[PubMed]
7. Budoff MJ, Rasouli ML, Shavelle DM, et al. Cardiac CT angiography (CTA) and nuclear myocardial perfusion imaging (MPI): a comparison in detecting significant coronary artery disease. Acad Radiol. 2007;14(3):252-257 [PubMed]
8. Gaemperli O, Schepis T, Valenta I, et al. Functionally relevant coronary artery disease: comparison of 64-section CT angiography with myocardial perfusion SPECT. Radiology 2008;248(2):414-423 [PubMed]
9. Mollet NR, Cademartiri F, van Mieghem CA, et al. High-resolution spiral computed tomography coronary angiography in patients referred for diagnostic conventional coronary angiography. Circulation 2005;112(15):2318-2323[PubMed]
10. Pugliese F, Mollet NR, Runza G, et al. Diagnostic accuracy of non-invasive 64-slice CT coronary angiography in patients with stable angina pectoris. Eur Radiol.2006;16(3):575-582 [PubMed]
11. Ehara M, Surmely JF, Kawai M, et al. Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography for detecting angiographically significant coronary artery stenosis in an unselected consecutive patient population: comparison with conventional invasive angiography. Circ J. 2006;70(5):564-571 [PubMed]
12. Ropers D, Rixe J, Anders K, et al. Usefulness of multidetector row spiral computed tomography with 64- x 0.6-mm collimation and 330-ms rotation for the noninvasive detection of significant coronary artery stenoses. Am J Cardiol.2006;97(3):343-348 [PubMed]
13. Miller JM, Rochitte CE, Dewey M, et al. Diagnostic performance of coronary angiography by 64-row CT. N Engl J Med. 2008;359(22):2324-2336 [PubMed]
14. Bluemke DA, Achenbach S, Budoff M, et al. Noninvasive coronary artery imaging: magnetic resonance angiography and multidetector computed tomography angiography: a scientific statement from the American Heart Association committee on Cardiovascular Imaging and Intervention of the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, and the Councils on Clinical Cardiology and Cardiovascular Disease in the young. Circulation 2008;118(5):586-606 [PubMed]
15. Kitagawa T, Yamamoto H, Horiguchi J, et al. Characterization of noncalcified coronary plaques and identification of culprit lesions in patients with acute coronary syndrome by 64-slice computed tomography. JACC Cardiovasc 7maging2009;2(2):153-160 [PubMed]
16. Motoyama S, Sarai M, Harigaya H, et al. Computed tomographic angiography characteristics of atherosclerotic plaques subsequently resulting in acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol. 2009;54(1):49-57 [PubMed]
