CC BY
26
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г.Медицина, фармация и дентална медицина т. XVIII. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 5 - 6 ноември 2015. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. XVIII, ISSN 1311-9427 Medicine and Dental medicine Session, 5-6 November 2015.
ЛЕЧЕНИЕ НА ГИНГИВАЛНИ РЕЦЕСИИ С ПОМОЩА НА КОРОНАРНО ПОЗИЦИОНИРАНО ЛАМБО И МЕМБРАНА ОТ БОГАТ НА ТРОМБОЦИТИ ФИБРИН
Иван Ченчев, Деан Нейчев, Димитър Атанасов, Радка Чолакова.
Медицински университет-Пловдив, Факултет по Дентална медицина,
Катедра по Орална хирургия
TREATMENT OF GINGIVAL RECESSIONS USING CORONALLY
POSITIONED FLAP AND PLATELET-RICH FIBRIN MEMBRANE Chenchev Iv, Neichev D, Atanasov D, Cholakova R.
Medical University - Plovdiv, Faculty of Dental Medicine, Department of
Oral Surger
Abstract:
Purpose: The aim of this research is to examine the possibilities for treatment of Miller Class I and Class II gingival recessions using coronally positioned flap (CPF) and platelet-rich fibrin (PRF) membrane. Methods and materials: A surgical treatment using the method of CPF and PRF membrane was carried out on 30 people (23 women and 7 men) with a total of 59 Miller Class I and Class II gingival recessions positioned on differently. Gingival recession depth (GRD), probing pocket depth (PD), clinical attachment level (CAL), keratinized gingival width (KGW), gingival thickness (GTH) and root coverage per cent (RC %) were all measured on the 1st, 3rd and 6th month postoperatively. A subjective evaluation of postoperative pain was performed 24 hours after the surgery and the same was performed for the aesthetic results on the 6th month. Results: Average measured values on the 6th month after the treatment are: 0,70±0,41mm for
the gingival recession depth (GRD), 2,28± ± 0 50 llim for the clinical attachment level (CAL), 80,48±10,19% for the root coverage percent (RC%), 0,9±20,09 mm for the gingival thickness (GTH). The subjective value of postoperative pain measured using VAS is 1,50±0,63 cm, and the subjective value of the aesthetic results given by the patients is 8,37±1,19 cm. Conclusions: The method we used for gingival recession treatment yielded good results in regard to all measured clinical parameters. The results show statistically significant values in comparison to all preoperative measurements. The subjective value of postoperative pain is very low, and the subjective value of the aesthetic result is very good. These results of our research show some promisingly good potential for PRF membrane used in the treatment of Miller Class I and Class II gingival recessions.
Keywords: Platelet-rich fibrin membrane, gingival recession, oral surgery.
Въведение: Има описани множество хирургични техники и материали за лечение на гингивални рецесии (ГР). Повечето автори днес приемат за „златен стандарт" лечението на гингивални рецесии с използването на коронарно позиционирано ламбо /КПЛ/ и субепителна съединително-тъканна присадка /СТП/.[1] Въпреки безспорните клинични резултати, при тези техники има определени недостатъци и ограничения. Необходима е втора оперативна рана (най-често на твърдото небце). Това усложнява технически
интервенцията и има повишен риск от усложнения по време на операцията. Недостатък е по-голямият постоперативен дискомфорт на болния, опасността от ранни и късни усложнения в областта на донорното място.[2] Хистологични изследвания след лечение със СТП показват една непълна регенерация на меките тъкани и минимално формиране на нова кост.[3, 4 5] В стремежа за преодоляване на горните недостатъци и постигане пълната регенерация на пародонталните тъкани се правят опити с добавяне на различни вещества, които да стимулират заздравяването и да подобрят клиничните резултати. Към тези агенти (вещества) спадат кореновите кондиционери[6], биологично активни вещества каквито са: асе11и1аг dermal matrix allograft (ADM)[7], enamel matrix derívate (EMD)[8], platelet-rich plasma (PRP)[9, io], platelet-rich fibrin (PRF)[ 11 12] и други.
През последните години се появиха единични публикации за лечение на гингивални рецесии с използване на мембрана от Pletelet-rich fibrin (PRF) с много обещаващи резултати. [и- 16] pRF се дифинира, като автогенен, съдържащ увеличена концентрация на левкоцити и тромбоцити, солиден биоматериал. При този автогенен биоматериал отделянето на растежните фактори е по-бавно и продължава най-малко 7-28 дни.[17-19] Получаването на PRF става от кръвта на болния в амбулаторни условия и не съдържа никакви химични и биологични добавки. PRF се прилага за стимулиране на костната и мекотъканната регенерация в Оралната хирургия, денталната имплантология и пародонталната хирургия[20,21]. Използва се при заздравяване на екстракционни рани[22], лечение на вътрекостни дефекти[23], радикуларни кисти[24], повлияване на костта при бифосфонатна костна некроза.[25]
Цел: Целта на настоящето изследване е да се провери възможността за лечение на гингивални рецесии Class I и II по Miller с помоща на КПЛ и PRF мембрана.
Материал и метод: Клиничното изследване се проведе в катедрата по Орална хирургия към Факултета по Дентална медицина на МУ - Пловдив. Периодът на провеждане беше от месец септември 2014 до август 2015 година. В изследването участваха 30 лица (23 жени и 7 мъже) на възраст от 23 до 70 години (средна възраст - 37,93 години) с рецесии на различни места на челюстите Class I и II по Miller. При всички пациенти се проведе хирургично лечение на гингивални рецесии и резултатите се проследиха до шестия месец следоперативно. Проведе се пластично покриване на 59 рецесии с КПЛ в комбинация с PRF-m. Включващите критерии за участие в изследването бяха: рецесии I и II клас по класификацията на Miller; възраст над 18 години; пациенти без противопоказания за хирургична намеса и добра орална хигиена (плаков индекс < 20%). Изключващите критерии бяха: наличие на тежки системни заболявания или имунодифицит; прием на антикоагуланти и антиагреганти; бременни с противопоказания за оперативни интервенции; данни за алергия към медикамента използвани по вереме на лечението; лоша орална хигиена (плаков индекс > 20%); пациенти носещи подвижни или фиксирани ордотонстски апарати; пациенти пушещи над 10 цигари дневно или приемащи дрога.
Преди операцията и на 1, 3 и 6 месец след операцията измерихме: дължината на рецесията GRD; широчината на кератинизираната гингива KGW; стойността на кореновото покритие в процента (RC%). Стойността на процента на кореново покритие изчислявахме по формулата RC% = x 100).[26]
GRD0 - дължина на рецесията предоперативно.
GRD1,3,6 - дължина на рецесията следоперативно на 1, 3 и 6 месец.
Преди операцията и на 6 месец след операцията измерихме: дълбочина на венечния джоб при сондиране PD; клинично ниво на прикрепване CAL; стойността на пълзящия епител/прикрепване (СА); дебелината на гингива GTH. Измерването на дебелината на гингива правихме на 2-3 mm под гингивалния ръб с помощта на стерилен ентодонтски инструмент №15 или №20 със силиконов стопер. След направата на локална анестезия, инструментът се забива в лигавицата под прав ъгъл до кост, а силиконовият стопер се премества плътно до лигавицата. Разстоянието от стопера до върха на инструмента се измерва с шублер (микрометър) с точност до втория десетичен знак. (Paolantino М).[27] За субективна оценка на болката след операцията и естетичният резултат ние използваме VAS (Visual Analog Scale )[28]. Резултатътите се отчита на първия ден и шестия месец след
операцията.
Хирургично лечение: При проведеното от нас изследване за лечение на ГР с коронарно позиционирано ламбо и PRFm ние използваме техника с мукопериостално ламбо депериостирано в основата (split-full-split flap) за оформяне на КПЛ. Използваният от нас метод е следният: След почистване на оперативното поле по познатите методи се прави адекватна локална анестезия.(Фиг.1а) С помощта на скалпел и острие № 67 се прави хоризонталната инцизия на лигавицата, започваща от средата на гингивалната папила, медиално от засегнатия/те с рецесия зъб/и на височина малко над ЕЦГ. Разрезът преминава внимателно с острие на скалпела насочено към костта сулкуларно по целия маргинален ръб на засегнатите от рецесията зъби. Маргиналният разрез завършва по средата на папилата, дистално от засегнатия/те зъб/и на височина малко над ЕЦГ. Вертикалните разрези започват от краищата на хоризонталните, девергират леко апикално и достигат МГГ. Оформеното от разрезите трапецовидно мукопериостално ламбо внимателно се отпрепарира с малък распатор и периоста се прерязва по цялата дължина в основата на мукопериостално ламбо (Фиг. 1b). Гингивалните папили се деепителизират с помощта на скалпел и острие №15, коронарно, над хоризонталните разрези направени върху папилите. Оголените коренови повърхности много внимателно и старателно се почистват и полират с ръчни и машинни инструменти. Почистената и полирана открита коренова повърхност се промива с физиологичен разтвор и се кондиционира с приготвен от нас ex tempore разтвор на тетрациклин в концентрация 125 mg/ml за 3 минути. Върху така обработената коренова повърхност се поставя приготвената на момента фибринова мембрана и тя се зашива на ниво малко над ЕЦГ с резорбируем конец 0000 (Фиг. 1c). Поставената и зашита PRFm се покрива възможно най-много с мукопериосталното ламбо, като то се зашива с резорбируем конец 0000 (Фиг. 1d). Конците се свалят на 12-14 ден след операцията.
a/ b/ с/ d
Фиг. 1 Хирургична техника.
Направа на PRF мембрана: Богатият на тромбоцити фибрин (PRF) приготвяме непосредствено преди операцията. PRF-m ние приготвяме след подсушаване на PRF съсирека, получен чрез центруфугиране кръвта на пациента по метода на Choukroun et al.p9, 30] В зависимост от необходимости се вземат 2 или 4 епруветки с кръв от всеки пациент. Взетата кръв в епруветките веднага се поставя в центрофуга PRF DUO (Processfor RPF® -France) и се центрофугира на 1500 rpm за 8 min. A-PRF съсирекът се изважда от епруветката с помощта на дълга права анатомична пинцета и с помощта на хирургична ножица или скалпел PRF съсирекът се отделя от червената част (еритроцитите) (Фиг. 2a). Оформянето на PRF мембраната става в специална кутия (А-PRF Box®)[20] от два PRF съсирека, които се поставят един върху друг така, че участъците граничили с червената зона да са в двата противопопложни края (Фиг. 2b). Получената по-горе PRF мембрана ние прегъваме на две (Фиг. 2с) и я подсушаваме за още 1-2 минути в А-PRF Box® (Фиг. 2d).
d/
Следоперативни грижи: Следоперативно на всички пациенти се назначи терапия с НСПС за 3 дни и изплакване на устната кухина с 0,12% разтвор на хлорхексидин три пъти дневно по 1 минута за 14 дни. Препоръча се апликация на студени компреси в областта на операцията за първите 48 часа и течно-кашава хранителна диета за първите седем дни. Контролен преглед се направи на първия ден след операцията, а конците бяха премахнати на четеринадесетия ден. Пациентите бяха инструктирани за спазване на лична орална хигена и избягване четкане на оперираните зъби за петиод от 14 дни. Статистически методи: Статистическият анализ се осъществи със системата за анализ на данни R (version 3.2.1 ) в средата на операционната система Windows (7 и XP). За ниво на значимост, при което се отхвърля нулевата хипотеза, е избрано р<0.05. Моделът на нашето изследване е известен като дългосрочно изучаване (Longitudinal study). Тук ние използвахме (едностранен) t-критерий на Стюдънт за зависими (сдвоени) извадки и (едностранен) критерий на Фишер за нормалност на изследваната популация. Резултати: Резултататите на 6 месец след операцията за GRD показват едно значително намаляване на големината на ГР от 3,59±0,79 mm до 0,70±0,41 mm. Шест месеца след пластичното покриване на ГР средните стойности показват намаление на PD от 1,79±0,31 mm до 1,58±0,23 mm. В края на изследвания период стойноста на KGW показа увеличение от 1,24±1,04 mm до 2,04±0,62 mm. Резултатите на средните стойности на дебелина на гингивата измерени на 6 месец след операцията показаха увеличение от 0,89±0,08 mm до 0,92±0,09 mm. Стойностите отчетени на 6 месец след операцията показаха една силна редукция на загубата на прикрепване отразено в намалените стойности на CAL съответно от 5,38±1,00 mm до 2,28±0,50 mm. Изчислените крайни резултати за процента на кореново покритие на 6 месец след лечението на всички 59 ГР показа много добър резултат от 80,48%±10,19% (фиг. 3). Следните средни стойности на пълзящо прикрепване (CA) измерени на шестия месец след оперативното лечение бяха 0,32±0,25 mm. Средните стойности на постопера-тивната болка измерена на 24 час след лечението с помощта на VAS бяха 1,50±0,63 cm. Стойностите на субективната оценка дадена от пациентите за получения естетичен резултат от хирургичното лечение на 6-ти месец след операцията бяха 8.37±1.19 ст. (Фиг. 3).
Фиг. 3 Резултати преди и след лечението.
Обсъждане: Има много методи описани в литературата за лечение на единични и множествени гингивални рецесии. Всички те се опитват да бъдат максимално предсказуеми,
235
да осигурят пълно покриване на оголените коренови повърхности, да премахнат чувствителността на засегнатите зъби и да задоволят естетичните критерии на пациентите. Процедурите с КПЛ в комбинация със СТП, според повечето ретроспективни изследвания, дават едни от най-предсказуемите резултати по отношение на процента на кореново покритие с добри естетични резултати и се приемат за "златен стандарт".[31, 32] Недостатъците при използването на автогенна СТП са свързани главно с наличието на втора оперативна рана и необходимост от допълнително оперативно време. Съществува повишеният риск от кръвоизлив (засягане на A. Palatina Major) по време на хирургичната интервенция за вземане на СТП.[33] Наличието на втора оперативна рана е причина да допълнителния дискомфорт на пациентите и е риск за допълнителни усложнения след операцията. Днес се използват множество регенеративни материали различни от СТП в комбинация с КПЛ, но търсенето и предлагането на подходящ материал продължава. PRF е втора генерация тромбоцитен концентрат [30] с много предимства пред останалите. Използването на PRF е лесно, не изисква скъпа апаратура и консумативи, получава се в амбулаторни условия, натълно е автогенен и няма в себе си никакви добавки. Всички, получени от нас, клинични резултати в края на изследвания период показаха статистически значими стойности спрямо, измерените преди лечението средни стойности. Процентът на кореново покритие най-добре отразява клиничния резултат при лечение на ГР. Получените от нас средни стойности за процентът на кореново покритие бяха 80,48%±10,19%. Този процент е много близък до резултатите на други подобни изследвания.[34] Подобни резултати, но с малко по-добро процентно кореново покритие при групата с КПЛ + PRFm показват резултатите в изследването представено от Aleksic Z et al.[13] Те лекуват 19 ГР с КПЛ + PRF m и други 19 ГР на същите пациенти с КПЛ + СТП проследявайки резултата 12 месеца. Процентът на кореново покритие и за двете групи е голям, като стойностите са 79,94% за групата с PRFm и 88,56% при групата със СТП, а резултатът между двете групи не е статистически значим. Добрите резултати получени за широчината на кератинизираната гингива в нашето изследване се отчитат и при други подобни на нашето изследване доклади.[13, 16, 35, 36] Нашите резултати получени за KGW са в противоречие с резултатите представени в едно сравнително изследване за лечението на ГР с МКПЛ (модифицирано КПЛ) самостоятелно и МКПЛ + PRFm от Arosa S et al.[34]. При това изследване те отчитат слабо понижение на стойностите на широчината на кератинизираната гингива шест месеца следоперативно сравнено със стойностите измерени преди лечението. Нашите резултати съвпадат с други доклади[35, 36], сравняващи резултатите на KGW при лечение на ГР с помощта на КПЛ самостоятелно и КПЛ + PRFm. Те обясняват увеличението на GTH при групата пациенти, лекувани с помощта на PRFm с нейните биологични качества. Увеличаването на GTH според Thamaraiselvan M et al.[36] в групата с PRFm най-вероятно се дължи на доказаните биологичните качества на PRF да стимулира пролиферацията на гингивата, пародонталните фибробласти и на пространствения ефект (space effect) на мембраната. Постигнатият от нас добър резултат по отношение увеличаване на дебелината на гингивата според нас се дължи не само на биологичните качества на PRF m, но и на начина на приготвяне на PRFm от нас. В представеното от нас изследване ние използваме PRF мембрана пригорвена от два A-PRF съсирека. Известно е, че най-голямо струпване на тромбоцити в PRF съсирека е в участъка в близост до червената граница.[17, 29, 34] Поради този факт, ние приготвяме PRF мембраната използвайки два A-PRF съсирека поставени един върху друг, с участъците граничели с еретроцитите в двата външни края. Така полученате PRF мембраната ние прегъваме на две и подсушавме отново с помощта на метална кутия PRF Box®. Целта е увеличаване на концентрацията и равномерното разпределение на тромбоцита и левкоцити[38] в получената от нас PRF мембрана. Резултатите получени в проведеното от нас клинично сравнително изследване за стойностите на клинично ниво на прикрепване (CAL) се потвърждават при изследване стойностите на CAL проведени от други автори.[13, 16, 34, 36] Измерените от нас 236
средни стойности на пълзящо прикрепване СА (creeping attachment) на шестия месец след оперативното лечение на ГР показаха един слабо увеличение на прикрепването, като получените от нас резултати съвпадат с резултатите от докладите на други изследвания [36, 42-44]. Средните стойности на постоперативната болка на оперираните в нашето изследване пациенти измерена на 24 час след лечението показа много слаба постоперативна болка при пациентите лекувани с КПЛ + PRFm. По-малкият постопративен дискомфорт може да се обясни и с биологичните качества на PRF. Тромбоцитните концентрати, в частност PRF, се залепват много добре и бързо за оголените коренови повърхности, костта и периоста.[45] Така те подпомагат стабилизирането на тъканите около лекуваната рецесия и намаляват микродвижението на тъканите в раната.[12 ,36, 39] Съдържащите се в PRFm големи концентрации растежни фактори подпомагат заздравителния процес (неоангиогенеза) на меките тъкани, а намиращите се в мембраната левкоцити могат да засилят защитните сили локално в раната.[12, 17, 36, 39, 46] Високата оценка на естетичния резултат получен при нашето изследване съвпада с данните от други изследвания.[32, 47-50]
Заключение: На базата на получените в нашето изследване резултати можем да направим заключинието, че методът, използван от нас за лечение на ГР, показа много добри резултати по отношение на всички измерени клинични параметри. Резултатите от нашето сравнително изследване показаха мого добър потенциял на PRFm за лечение на ГР Class I и II по Miller. За потвърждаване на тези резултати е необходимо провеждане на по големи по обем и време допълнителни изследвания.
Библиографска справка:
1. Baccini et al. Advanced Flap (CAF) Plus Connective Tissue Graft (CTG) Is Gold Standard for Treatment of Miller Class I and Class II Gingival Defects. J Clin Periodontal 2013; 40(4):372-86.
2. Rotundo R; Pini-Prato G. Use of New Collagen Matrix (Mucograft) for the Treatment of Multiple Gingival Recessins: Case Reports. Int J Periodontics Restorative Dent 2012; 32: 413-419
3. Bruno J. Connective tissue graft technique assuring wide root coverge. Int J Periodontics Restorative Dent 1994; 14:126-137.
4. Karnio J et al. Histological evaluation of 4 cases of root coverage following a connective tissue graft combinetd with an enemel matrix derivative preparation. J Periodontal 2002; 73:1534-1543.
5. Haris RJ. Human histologic evaluation of coverage with connective tissue with parcial thickness double pedical graft. A case report.J Periodontal. 1999; 70: 813-821.
6. Miller PD Jr. Root coverage using the free soft tissue autograft following citric acid application: III. A successful and predictable procedure in areas of deep-wide recession. Int J Periodontics Restorative Dent 1985; 5:14-37.
7. Dodge JR, Henderson R, Greenwell H. Root coverage without a palatal donor site using an acellular dermal graft. Periodontal Insights 1998; 5:5-8.
8. Abbas F, Wennstrom J et al. Surgical treatment of gingival recessions using emdogain gel: clinical procedure and case reports. Int J Periodontics Restorative Dent 2003; 23:607-13.
9. Anitua E. Plasma rich in growth factors: preliminary results of use in the preparation of future sites for implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1999; 14: 529-35.
10. Petrungaro PS. Using platelet-rich plasma to accelerate soft tissue maturation in esthetic periodontal surgery. Compend Contin Educ Dent 2001; 22:729-746.
11. Anilkumar K,Geetha A ,Umasudhakar et al. Platelet-rich fibrin: A novel root coverage approach. Journal of Indian Society of Periodontology 2009; 13 (1): 50-54.
12. Jankovic S et al. The coronally advanced flap in combination with platelet-rich fibrin (PRF) and enamel matrix derivative in the treatment of gingival recession: a comparative study. Eur J Esthet Dent. 2010; 5 (3): 260-73.
13. Aleksic Z, Jankovic S, Dimitrijevic B, Divnic-Resnik T, Milinkovic I, Lekovic V. The use of platelet-rich fibrin membrane in gingival recession treatment. Srp Arh Celok Lek 2010; 138 (1-2):11-8.
14. Del Corso M, Sammartino G, Dohan Ehrenfest DM. Re: „Clinical evaluation of a modified coronally advanced flap alone or in combination with a platelet-rich fibrin membrane for the treatment of adjacent multiple gingival recessions: a 6-month study". J Periodontol 2009; 80(11):1694-7.
15. Gupta G. et al. Platelet Rich Fibrin (PRF) Reinforced Vestibular Incision Subperiosteal Tunnel Access (VISTA) Technique for Recession Coverage. Clinical Advances in Periodontics. 2014; 7:1-13.
16. Uraz A, Sezgin Y et al. Comparative evaluation of platelet-rich fibrin membrane and connective tissue graft in the treatment of multiple adjacent recession defects: A clinical study. Journal of Dental Sciences 2013; 10(1): 35-46.
17. Dohan DM et al. Platelet-rich fibrin (PRF): a second-generation platelet concentrate. Part III: leucocyte activation: a new feature for platelet concentrates? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 101: 51-5.
18. Dohan Ehrenfest DM, Rasmusson L, Albrektsson T. Classification of platelet concentrates: from pure platelet-rich plasma (PRP) to leucocyte- and platelet-rich fibrin (L-PRF). Trends Biotechnol 2009; 27:15867.
19. Dohan Ehrenfest DM, de Peppo GM, Doglioli P, Sammartino G. Slow release of growth factors and thrombospondin-1 in Choukroun's platelet-rich fibrin (PRF): A gold standard to achieve for all surgical platelet concentrates technologies.Growth Factors. 2009; 27:63-69.
20. Dohan Ehrenfest DM. How to optimize the preparation of leukocyte- and platelet-rich fibrin (L-PRF, Choukroun's technique) clots and membranes: introducing the PRF Box. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; 110: 275-8.
21. Saluja H,Dehan V,Mahindra U. Platelet -rich fibrin :A second generation platelet concentrate and new friend of oral end maxillofacial surgeons. Annals of Maxillofacial surgery 2011; 1(1): 53-57.
22. Zhao JH, Tsai CH, Chang YC. Clinical and histologic evaluations of healing in an extraction socket filled with platelet-rich fibrin. J Dent Sci 2011; 6:116-22.
23. Chang YC, Wu KC, Zhao JH. Clinical application of platelet-rich fibrin as the sole grafting material in periodontal intrabony defects. J Dent Sci 2011; 6:181-8.
24. Zhao JH, Tsai CH, Chang YC. Management of radicular cysts using platelet-rich fibrin and bioactive glass: a report of two cases. J Formos Med Assoc. 2012; 113(7): 470-6.
25. Kim JW, Kim SL, Kim MR. Leucocyte-rich and platelet-rich fibrin for the treatment of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: prospective feasibility study. Br J Oral Maxillofacial Surg. 2014; 52(9): 854-9.
26. Khan SN et al. Clinical evaluation of a coronally advenced flap alone and in combination with platelet - rich plasma for the teatment of multiple gingival recessions. Indian J of Dentistry 2012; 3(1): 33-36.
27. Paolantonio M. Treatment of gingival recessions by combined periodontal regenerative technique, guided tissue regeneration, and subpedicle connective tissue graft. A comparative clinical study. J Periodontol 2002; 73: 53-62.
28. Wewers M.E, Lowe N.K. A critical rewiew of visual analogue scales in the measurment of clinial phenomena. Reserch in Nursing and Health 1990; 13: 227-236.
29. Choukroun J, Adda F, Schoeffer C, Vervelle A. PRF: an opportunity in perio-implantology (in French). Implantodontie 2001; 42: 55-62.
30. Dohan, D.M. et al. Platelet-rich fibrin (PRF): a second-generation platelet concentrate. Part I: technological concepts and evolution. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2006; 101: 37-44.
31. Baccini et al. Advanced Flap (CAF) Plus Connective Tissue Graft (CTG) Is Gold Standard for Treatment of Miller Class I and Class II Gingival Defects. J Clin Periodontol 2013; 40(4):372-86.
32. Pini-Prato GP et al. Surgical treatment of single gingival recessions: Clinical guidelines. Eur J Oral Implantol 2014; 7(1): 9-43.
33. Dridi SM,Chousterman M,Danan M,Gaudy JF. Heamorrhagic risk when harvesting palatal connective tissue grafts: a reality? J Perio.2008; 5(4): 231-240.
34. Aroca S et al. Clinical Evaluation of a Modified Coronally Advanced Flap Alone or in Combination With a Platelet-Rich Fibrin Membrane for the Treatment of Adjacent Multiple Gingival Recessions: A 6-Month Study. J Periodontol. 2009; 80(2): 244-52.
35. Padma R et al. A split mouth ramdomized controlled study to evaluete the adjunctive effect of platelet-rich fibrin to coronally advanced flap in Miller's class-I and class- II recession defect. Journal of Indian Society of Periodontology. 2013; 17 (5); 631-636.
36. Thamaraiselvan M et al. Comparative clinical evaluation of coronally advansed flap with or without platelet rich fibrin membrane in the treatment of gingival recession. Journal of Indian Society of Periodontology 2015 Jan-Feb; 19 (1): 66-71.
37. Dohan DM et al. Platelet-rich fibrin (PRF): a second-generation platelet concentrate. Part II: platele-238
trelated biologic features. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 101: 45-50.
38. Dohan Ehrenfest DM, Lemo N, Jimbo R, Sammartino G. Selecting a relevant animal model for testing the in vivo effects of Choukroun's platelet-rich fibrin (PRF): rabbit tricks and traps. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radio Endod 2010; 110: 413-6.
39. Jankovic S et al. Use of Platelet-Rich Fibrin Membrane Following Treatment of Gingival Recession: A Ramdomized Clinical Trial. Int J of Periodontis Restorative Dent. 2012; 32(2): e41-e50.
40. Tunali M, Özdemir H et al. Clinical evaluation of autologous platelet-rich fibrin in the treatment of multiple adjacent gingival recession defects: a 12-month study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2015; 35(1): 105-14.
41. Agarwal K et al. Zucchelli's technique combined with platelet-rich fibrin for root coverage. Indian Journal of Oral Sciences 2012; 3(1): 49-52.
42. Girouard Marie-Eve. Root coverage comparing acellular dermal matrix to connective tissue graft using the coronally positioned tunnel technique.Canada,Qb,Montreal 2011.
43. Harris RJ. A comparison of 2 root coverage techniques: guided tissue regeneration with a bioabsorbable matrix style membrane versus a connective tissue graft combined with a coronally positioned pedicle graft without vertical incisions. Results of a series of consecutive cases. J Periodontal 1998; 69(12):1426-34.
44. Harris RJ, Miller LH, Harris CR, Miller RJ. A comparison of three techniques to obtain root coverage on mandibular incisors. J Periodontol 2005; 76(10): 1758-1767.
45. Shepherland N, Greenwell H, Hill M, Vidal R, Scheetz JP. Root coverage using acellular dermal matrix and comparing a coronally positioned tunnel with and without platelet-rich plasma: a pilot study in humans. J Periodontol 2009; 80(3): 397-404.
46. Choukroun J et al. Platelet-rich fibrin (PRF): a second-generation platelet concentrate. Part IV: clinical effects on tissue healing. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 101: 56-60.
47. Bouchard Ph, Malet J, Borghetti. Desion-maiking in asthetics: root coverage revisited. J Periodontology 2000. 2001; 27: 97-120.
48. Fu JH,Su YS, Wang HL. Esthetic soft tissue management for teeth and implants. J Evid Base Dent Pract 2012; SI: 129-142.
49. Lorenzana ER, Allen EP. The single-incision palatal harvest technique: A strategy for esthetics and pacient comfort. The International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry. 2000; 20(11):297-305.
50. Petrungaro PS. Using platelet-rich plasma to accelerate soft tissue maturation in esthetic periodontal surgery. Compend Contin Educ Dent 2001; 22: 729-746.
