CC BY
28
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г.Медицина, фармация и дентална медицина т. XVIII. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 5 - 6 ноември 2015. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. XVIII, ISSN 1311-9427 Medicine and Dental medicine Session, 5-6 November 2015.
ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ГИНГИВАЛНИТЕ РЕЦЕСИИ. ИСТОРИЧЕСКИ ПРЕГЛЕД И СЪВРЕМЕННИ ТЕНДЕНЦИИ.
Иван Ченчев, Деан Нейчев. Медицински университет - Пловдив, Факултет по Дентална медицина,
Катедра по Орална хирургия.
SURGICAL TREATMENT OF GINGIVAL RECESSIONS. HISTORICAL REVIEW AND MODERN TENDENCIES.
Ivan Chenchev, Dean Neichev Medical University - Plovdiv, Faculty of Dental Medicine, Department of
Oral Surgery
Abstract:
The treatment of gingival recessions is a challenge to oral surgeons. Gingival recessions are widespread among the modern society. The number of patients seeking treatment is growing due to aesthetic or functional reasons. Although there are many existing techniques and materials for this matter surgeons, are still looking for new and more appropriate ones. The purpose of our review is to generalize existing methods and introduce the reader to some innovations.
Keywords: treatment of gingival recession, oral and parodontal surgery
Въведение: Едни от първите опити за лечение на коренови рецесии са описани от Younger M. през 1902 година, използвайки свободен гингивален автотрансплант, Harlan AW. 1906 с полулунно коронарно преместено ламбо и Rosenthal R през 1911 година - с коронарната пластика.[1] Методите за лечение на гингивални рецесии могат да бъдат групирани най-общо в две групи: техники с ламба на краче (pedical flaps) и техники със свободни ламба (free tissue grafts).[2] Тези техники могат да сe разделят на еднослойни и двуслойни.[3, 4] Те имат определени показания и противопоказания. Могат да се прилагат самостоятелно или в комбинация, като използват различни видове инцизии, ламба и различни присадки (автогенни, алогенни, ксеногенни и др.). Използва се и техниката на насочена тъканна регенерация (Guided tissue regeneration- GTR) с резорбируеми и нерезорбируеми бариерни мембрани.
През последните години, наред с множеството модификации на хирургичните техники, се търсят средства за стимулиране на заздравителния процес и подобряване на клиничните резултати. Такива средства са EMD (enamel matrix derivate) [5, 6], PRP (Platelet-rich plasma), [7, s, 9] prf (Plarelet-rich fibrin) [ 3 10, 11 12-15] и други. При лечeнието на гингивалните рецесии се използват някои помощни средства, каквито са кондиционерите на кореновата повърхност (лимонена киселина, фосфорна киселина, тетрациклинов хидрохлорид, ЕДТА, обработка с LASER). Кондиционерите водят до декалцификация на кореновата повърхност, експозиция на колагеновите фибри, премахване на бактериите и елиминиране на размазания слой. [16] Целта на това е подпомагане на съединително-тъканното прикрепване и намаляване на епителното разрастване.[16,17]
Изложение: Едни от първите методи за лечение на рецесиите са тези с ламбо на
223
краче (Mucoperiostal Pedical Flaps). При тeзи техники мекотъканното ламбо се оформя в непосредствена близост до рецесията и се премества върху нея. Методите от тази група прилагат покриване на рецесиите само с мукопериостално или мукозно ламбо. По този начин те се явяват еднослойни.[3, 4] Предпоставка за използването на тези методи е наличието на достатъчна на широчина и дебелина прикрепена гингива в областа на донорната зона (съседните зъби). В основата на тези методи е техниката с латерално позиционирано (преместено) ламбо (Laterally sliding flap). Тази техника за лечение на гингивални рецесии е една от най-старите успешни техники. Тя е описана за първи път от Grape H и Warren R през 1956 година.[18] Техниката с латерално позиционирано ламбо има множество модификации с използване на мукопериостално или лигавично ламбо и комбинация от тях. По-популярни са: косо завъртяно ламбо (Pennel BM et al. 1965)[19], двойно папиларно ламбо (Cohen D & Roos S 1968),[20] латерално завъртяно ламбо на краче-ревизирана техника (LPFRT) (Ruben MP et al 1976),[21] завъртяно ламбо (Patul RM. 1977),[22] комбинирани ламба на краче (Атанасов Д., 1986),[1] полулунно коронарно преместено ламбо (Harlan AW. 1906; Tarnow DP. 1986 ),[1 23] транспозиционирано ламбо (Bahat O et al. 1990).[24] Предимствата на тази техника са отличен естетичен резултат (цвят и вид на покрития корен еднакви на съседните), добро хранене на трансплантираните тъкани,[25] простота на оперативната техника.[26] Недостатъци на метода са лоша предсказуемост на покритието и нисък процент успеваемост, необходимост от наличие на широка зона прикрепена гингива с достатъчна дебелина. Методът е показан само при единични рецесии и има риск от възникване на рецесии на зъбите в донорната област.[25] Среден процент на покритие на този метод е в границите от 64% до 95,5%.[2, 27]
Един от най- използваните методи за лечение на рецесии е методът с коронарно преместено ламбо (КПЛ) (Coronally advanced flap-CAF). Той за първи път е представен от Norberg през 1926 година [2] и може да се разглежда, като вид техника с ламбо на краче. Тя е многократно усъвършенствана и доразвита през годините от много други автори. [2, 25, 28] Техниката на КПЛ широко се използва в комбинация с други техники и различни биологични материали (присадки). Тези комбинирани техники могат да се разглеждат като двуслойни. [3, 4] Wennström JL и Zuchelli G (1996)[29] използват метода в комбинация със СТП (съединително тъканна присадка). Pini Prato GP et al. (1992) [30] предлагат иазползването на КПЛ в комбинация с бариерни мембрани. Dodge JR et al. (1998) [31] предлагат използването на метода на КПЛ да става заедно с ADM (Acellular Dermal Matrix Allograft). Modica F et al. [32] през 2000 година използват КПЛ в комбинация с EMD (Enemel matrix derivate). Petrungaro PS (2001) [33] прави опит да подобри резултатите от лечението на ГР с метода на КПЛ, като използва добавяне на PRP (Platelet Rich Plasma). Jankovic S et al. [34], Keceli HG et al. [35] използват биологичния потенциал на тромбоцитите комбинирайки КПЛ едновременно с PRP и СТП. Anilkumar et al. [11] (2009), Arosa S et al.[3] (2009) и други[36- 14] използват биологичния потенциал на фибриновата структура на PRF (Platelet Rich Fibrin) и съдържащите се в нея биологично активни вещества в комбинация с КПЛ за лечение на ГР.
Техниката на насочена тъканна регенерация за лечение на рецесии е предложена от Tinti C и Vincenzi G през 1990 година.[37] Биологичната основа на GTR се базира на различния потенциал на клетките за тяхното възстановяване и развитие.[38] Бариерните мембрани (резорбируеми или нерезорбируеми) се използват, за да се спре прорастването на клетки там, където те не са желани. Спирането на бързо развиващите се епителни клетки и създаването на пространство за развитие на мезенхимните клетки е в основата на направляваната тъканна регенерация, целяща здравяване на тъканите чрез репарация (пълна регенерация на увредените тъкани). [39, 40] За постигане на ефекта от GTR е необходимо създаване на празно пространство (space effect) между кореновата повърхност и мембраната. Това се постига най-лесно с усилени титаниеви мембрани и e трудно постижимо с резорбируемите мембрани. [41] Въпреки това, при използването на метода за покритие на корени е доказано, че той може да доведе до образуване на нова кост, периодонтален лигамент, цимент и при двата вида мембрани.[42] Този метод постига увеличаване нивото на прикрепване, широчината на кератинизираната гингива и кореновото покритие.[17, 43] Методът на GTR се прилага 224
предимно в комбинация с КПЛ. Предимства на GTR са липсата на втора оперативна рана, възможност за регенерация на липсващите тъкани [44] и много добър естетичен резултат. [45] Недостатъци на метода са необходимост от добро и пълно покритие на мембраната, необходимост от втора оперативна интервенция за премахване на нерезорбируемите мембрани. Методът е показан само при достатъчна дебелина на тъканите формиращи ламбото[46] и е необходима много добра сръчност от страна на оператора. Средно покритие на кореновата повърхност, при използване на метода, при резорбируеми мембрани е от 48% до 98,6%, а при нерезорбируеми от 53,5% до 87%. Пълно покритие имаме съответно 33,3%±53,3% и 28%±46,7%.[47]
Съединително-тъканна присадка е използвана за първи път през 1974 година от Edel А [48] за увеличаване нивото на прикрепената гингива. Langer B. и Langer L. [49] през 1985 година използват модификация на горната техника за покриване на оголена коренова повърхност. С новата техника те осигуряват възможността за двойно хранене на СТП от едната страна от периоста, а от другата - от лигавичното ламбо. Това двойно хранене на СТП осигурява възможността за много добро преживяване на присадката върху голямата аваскуларна зона, каквато е оголената коренова повърхност на зъбите. Известни са множество модификации на метода предложен от горните автори. Raetzke PB [50] (1985) използват т.нар. „pouch" (кесиечна) техника, Nelson SW[51] (1987) използва комбинация от СТП и двойно папиларно ламбо, Harris RJ[52] (1992) използва подобна на Nelson SW техника с частични (лигавични) папиларни ламба. Bruno J. [53] (1994) модифицира метода на Langer B и Langer L, като премахва използването на вертикалните разрези. Allen AL[54] през 1994 година описва оригиналната „тунелна" техника в комбинация със СТП, а Blanes RJ and Allen EP [55] през 1999 година модифицират горната техника на Allen AL[54], комбинирайки тунелната техника с двойно папиларна техника. Zucchelli G and De Sanctis M [56] (2000) предлагат една split-full-split-thickness плик (envelope) техника - модификация на КПЛ. Santarelli GL et al.[57] (2001) модифицират тунелната техника включвайки вертикални инцизии от ъгъла на основата на папилата до мукогингивалната линия. Tozum TF и Dini FM [58] (2003) подобряват метода на Allen AL, използвайки ламбо в частична дебелина латерално на рецесията и ламбо в пълна дебелина апикално на рецесията. През 2003 година Butler BL [59] описва една нова техника използваща СТП с вестибуларни освобождаващи разрези. Техниката е подходяща за пациенти с плитък вестибулум. Предимства на методите използващи СТП са: много добра прогноза и успеваемост, могат да се прилагат в участъци с големи оголени коренови повърхности, много добри естетични резултати, могат да се използват за лечение на единични и множествени рецесии. Недостатъци на методите използващи СТП са: изискват се добри манипулативни умения и опит от хирурга, наличие на втора оперативна рана и допълнителен постоперативен дискомфорт, ограничение в обема на донорната тъкан, в редки случаи се изисква допълнително лечение (гингивопластика) за постигане на по-добър естетичен резултат. Средната успеваемост на метода е между 91% и 97,4%, като пълното покритие може да достигне до 97,04%.[52, 60] Периостеопластиката (Periosteoplasty) е използвана за първи път през 2001 година от Triaca et al.[61] за покриване на онлайн графт при аугментация на алвеоларния гребен. За лечение на гингивални рецесии е предложена от Gaggal A et al. през 2005 година.[62] При тази техника се избягва направата на втора оперативна рана за вземане на СТП. Този метод се базира на използването на локалния периост, като един васкуларизиран съединително-тъканен трансплант, за покриване по съседство на оголената коренова повърхност. По същество тази техника комбинира предимствата на техниките, при които имаме приместване на тъкани по съседство с техники използващи СТП. Предимства на метода са: липса на втора оперативна рана, минимален риск от некроза на присадката (оголената коренова повърхност се покрива с едно васкуларизирано съединително-тъканно ламбо), възможност за лечение на множество рецесии. [62] Недостатъци на метода са: техниката е значително по-трудна и рискова и изисква много добри манипулативни умения от оператора. Средният процент на покритие, използвайки тази техника, е между 60% и 84% за период на изследване между 6 и 18 месеца.[63]
Използването на биологично активни агенти комбинира в себе си ключови елементи за усилване на регенерацията в местата на хирургично лечение.[64] Биологичните агенти са известни още и като растежни фактори (РФ)/Growth factors (GF)/. Те са естесвени биологични медиатори, регулиращи клетъчните събития в процеса на заздравяване на раните. GF са отговорни за синтезата на DNA, хемотаксиса, диференциацията на клетките и синтезата на матрикса. [65] Тези биологични агенти са способни да стимулират клетъчната пролиферация и деференциация. Повечето биологично активни агенти нормално се срещат в тромбоцитите, левкоцитите, костната тъкан, стволовите клетки и много други. Тези биологично активни вещества стоят в основата на тъканното инженерство, навлизащо все по-широко в съвременната медицина. [65 - 67] Такива биологични агенти се съдържат в: Enamel matrix derivate (EMD), Platelet-derived growth factors (PDGF) или Platelet-rich plasma (PRP), Platelet-rich fibrin (PRF) и други.
Enemel matrix derivate (EMD) или Emdogain® е представен за първи път през 1997 година в Швейцария (Switzerland, Bazel-Strauman®). [68] EMD подпомага пролиферацията и израстването на фибробластите на пародонталния лигамент и мезенхимните клетки. Той подтиска пролиферацията на епителните клетки, но стимулира връзката между автокринните растежни фактори при изграждането на пародонталния лигамент.[69, 70] Също така подпомага епителните ендотелни клетки, гингивалните и периодонтални фибробласти за прикрепване. Увеличава експресията на транскрибиращия фактор при хондробластите, остеобластите и циментобластите, подпомагайки тяхната диференциация.[71] Модулира рецепторната активност чрез клетъчния „карра-В рецептор", активиращ ядрения „карра-В" лиганд - остеопротогенин (RANK-RANKL-OPG), което води до костна апозиция.[69- 72] Изследвания доказват, че EMD може да стимулира експресията на костните морфогенни протеини (BMPs) от макрофагите, водещи до формиране на циментоподобна структура. Чрез EMD се доставят растежни фактори (TGF-ß, BMPs) стимулиращи фибробластната пролиферация и минерализация. [69, 71] За лечение на рецесии EMD се използва в комбинация с други методи.[73, 74, 75] Средното покритие на кореновите рецесиис КПЛ+EMD е около 77, 40%.[76]
PRP е автогенен метериал получен чрез процес на двойно центрофугиране на кръв, взета от пациента. Полученият препарат съдържа неколкократно увеличен брой тромбоцити в малък обем плазма.[77] PRP играe важна роля в процесите на репарация и заздравяване на меките и твърдите тъкани.[67, 78] За лечение на гингивални рецесии PRP се използва в комбинация с КПЛ.[79] Jankovic S et al.[34] и Keceli HG et al.[35] предлагат комбинация КПЛ едновременно с PRP и СТП. Целта е подпомагане процесите на васкуларизация, стабилизация на оперативната рана, чрез изразения ангиогенен и регенеративен потенциал на съдържащите се в PRP растежни фактори. През 2011 година Zadeh H [83] модифицира тунелната техника и предлага т.нар. VISTA (Vestibular Incision Subperiostal Tunnel Access) техника за лечение на множествени съседни гингивални рецесии във фронта на максилата, в комбинация с колагенова мембрана, напоена с растежни фактори. В литературата има автори,[34, 35, 79] които подкрепят използването на този биоматериал за лечение га ГР и други изследвания[81, 82] не намират предимства при лечение на ГР при използването на PRP. Заедно с противоречивите клинични резултати, основен недостатък на PRP е използването на изкуствен (ксено- и алогенен) тромбин за неговата активация и възможните от това рискове и усложнения за пациента.
Богатият на тромбоцити фибрин (PRF) се получава чрез центрофугирането на кръв от пациента без никакви добавки. Той е представен за първи път от Choukroun et al.[83] през 2001 година. PRF се определя като автогенен, съдържащ увеличена концентрация на левкоцити и тромбоцити, солиден биоматериал. При този автогенен биоматериал отделянето на растежните фактори е по-бавно и продължава най-малко от 7 до 28 дни.[84-88] Важно е също така, че полученият от пациента PRF съсирек не съдържа никакви химични и биологични добавки, има солидна структура и може лесно да бъде превърнат в здрава еластична фибринова мембрана. През 2009 година Anilkumar K et al.[11] първи докладват един 226
нов подход при лечение на гингивални рецесии, използвайки PRF мембрана за покриване оголената коренова повърхност в комбинация с латерално позиционирано ламбо, с много добър клиничен резултат. Del Corso et al.[12] и Arosa S et al.[3] използват PRF мембрана за лечение на множествени рецесии на съседни зъби в комбинация с коронарно преместено ламбо. Авторите предполагат, че използването на PRF мембрана за лечение на гингивални рецесии може значително да подобри етапа на ранното заздравяване, както и дебелината и стабилноста на новополученото гингивално прикрепване. Други автори като Aleksic Z et al.[10], Jankovic et al.[89] и Uraz A et al.[15] докладват, че методът на лечение на ГР в комбинацията PRF мембрана с КПЛ е ефективен и еквивалентен на комбинацията КПЛ с СТП. Chatterjee A et al. [90] и Gupta et al. [13] използват PRF мембрана с VISTA техника и отчитат много добри резултати.
Living cellular construct (LCC) е представена първоначално, като клетъчно допълваща терапия, подпомагаща възстановяването на тъканите на болния.[91, 92] Сега тази техника представлява тъканно направляване на кожни или лигавични графтове (присадки). Те съдържат пречистен говежд колаген тип I, витални алогенни неонатални кератиноцити и фибробласти, взети от кожата на хора. За първи път в медицината тази терапия се използва за лечение на некротични улцерации на краката при диабетици, декубитални язви, големи ексцизионни рани и др. [93, 94] В оралната хирургия се използва като заместител на СЛА. Едно изследване[95] показва, че използването на LCC не довежда до образуване на повече кератинизирана гингива сравнено с СЛА, но увеличава нивото на прикрепената гингива.
Заключение: Съществуващите хирургични методи за лечение на гингивални рецесии в повечето случаи показват добри резултати и предсказуемост. Повечето автори дават предимства на различните модификации на КПЛ в комбинация със СТП и го наричат "златен стандарт". При тези техники имаме две оперативни рани и това се свързва с повишения риск от непосредствени и постоперативни усложнения със силно изразен постоперативен дискомфорт. Обемът на донорната тъкан е ограничен и това кара много изследователи да търсят алтернатива на СТП. Резултатите в литературата от изследванията при лечение на ГР с ADM, EMD и PRF показва много добри резултати, съезмерими с тези при използването на СТП. Тези биологични вещества могат да се разглеждат, като добра алтернатива на СТП.
Библиографска справка:
1. Атанасов Д. Пародонтална хирургия, Quintessence BG, Sofia 1995.
2. Wennstrom JL. Mucogingival therapy. Ann Periodontol 1996; 1: 671-701.
3. Aroca S et al. Clinical Evaluation of a Modified Coronally Advanced Flap Alone or in Combination With a Platelet-Rich Fibrin Membrane for the Treatment of Adjacent Multiple Gingival Recessions: A 6-Month Study. J Periodontol. 2009; 80(2): 244-52.
4. Harris RJ. The connective tissue with partial thickness double pedicle graft: The results of 100 consecutively treated defects. J Periodontol. 1994; 65: 448-461.
5. Abbas F, Wennstrom J et al. Surgical treatment of gingival recessions using emdogain gel: clinical procedure and case reports. Int J Periodontics Restorative Dent 2003; 23:607-13.
6. Kawase T et al. Enamel matrix derivative (EMDOGAIN) rapidly stimulates phosphorylation of the MAP kinase family and nuclear accumulation of smad2 in both oral epithelial and fibroblastic human cells. J Periodontal Res 2001; 36(6): 367-76.
7. Anitua E.The Use of Plasma-Rich Growth Factors (PRGF) in Oral Surgery. Pract Proced Aesthet Dent 2001; 13(6):487-493.
8. Anitua E, Sanchez M, Orive G et al: The potential impact of the preparation rich in growth factors (PRGF) in different medical fields. Biomaterials 2007; 28:4551- 4560.
9. Petrungaro PS. Using platelet-rich plasma to accelerate soft tissue maturation in esthetic periodontal surgery. Compend Contin Educ Dent 2001; 22:729-746.
10. Aleksic Z, Jankovic S, Dimitrijevic B, Divnic-Resnik T, Milinkovic I, Lekovic V. The use of platelet-rich fibrin membrane in gingival recession treatment. Srp Arh Celok Lek 2010; 138(1-2):11-8.
11. Anilkumar K, Geetha A, Umasudhakar et al. Platelet-rich fibrin: A novel root coverage approach. Journal of Indian Society of Periodontology 2009; 13 (1), 50-54.
12. Del Corso M, Sammartino G, Dohan Ehrenfest DM. Re: „Clinical evaluation of a modified coronally
advanced flap alone or in combination with a platelet-rich fibrin membrane for the treatment of adjacent multiple gingival recessions: a 6-month study". J Periodontal 2009; 80(11): 1694-7.
13. Gupta G. et al. Platelet Rich Fibrin (PRF) Reinforced Vestibular Incision Subperiosteal Tunnel Access (VISTA) Technique for Recession Coverage. Clinical Advances in Periodontics. 2014; 7: 1-13.
14. Jankovic S et al. The coronally advanced flap in combination with platelet-rich fibrin (PRF) and enamel matrix derivative in the treatment of gingival recession: a comparative study. Eur J Esthet Dent. 2010 Autumn; 5 (3): 260-73.
15. Uraz A, Sezgin Y et al. Comparative evaluation of platelet-rich fibrin membrane and connective tissue graft in the treatment of multiple adjacent recession defects: A clinical study. Journal of Dental Sciences 2013; 10(1): 35-46.
16. Singh J, Bharti V. The effect of laterally flap-revised technique and 24% ethylenediaminetetraacetic acid root conditioning on root coverage: A case report. The Saudi Dental Journal 2014; 26(3):132-138.
17. Pennel BM et al. Oblique rotated flap. Journal of Periodontology 1965; 36: 305-309.
18. Grupe HE, Warren RF. Repair of gingival defects by a sliding flap operation. J Periodontal 1956; 27: 92-99.
19. Pennel BM et al. Oblique rotated flap. Journal of Periodontology 1965; 36: 305-309.
20. Cohen D, Ross S. The double papillae flap in periodontal therapy. Journal of Periodontology 1968 39: 65-70.
21. Ruben MP, Goldmon HM, Janson W. Biological considerations fundamental to successful employment of laterally reposicioned pedicle flaps and free autogenous gingival grafts in periodoltal therapy. Periodontal Surgery. CH-9, Springfield, Ilinois, 1976.
22. Patur B. The rotation flap for covering denuded root surfaces. A closed wound technique. Journal of Periodontology 1977; 48: 41-44.
23. Tarnow DP. Semilunar Coronally Repositioned Flap. J Clin Periodontal. 1986; 13:182-5.
24. Bahat O, Handelsman M, Gordon J. (1990) The transpositional flap in mucogingival surgery. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry. 1990; 10: 473-482.
25. Aroca S. Surgical theatments of multiple gingival recessions: state of the art and wound healing modulation. Ph.D. thesis; Szeged, Hungary 2010.
26. Erpenstein H, Borchard R. Criteria for the Selection of Root Coverage. Procedures. Part 1: Intention, Indication, Methods. Perio 2006; (3); 2:139-152.
27. Van Hinsbergh VW, Collen A, Koolwijk P. Role of fibrin matrix in angiogenesis. Ann N Y Acad Sci 2001; 936:426-37.
28. Avinash K, Selvan Th. Coronally advanced flap in treatment of recession coverage. Int J Dent Case Reports 2014; 4 (1):1-10.
29. Wennstrom JL, Zucchelli G. Increased gingival dimensions. A significant factor for successful outcome of root coverage procedures? A 2-year prospective clinical study. J Clin Periodontol 1996; 23: 770777.
30. Pini-Prato GP, Tiniti C, Vincenzi G, Magnani C, Cortellini P.,Clauser C. Guided tissue regeneration versus mucogingival surgery in the treatment of human buccal gingival recession. Journal of Periodontology 1992; 63: 919-928.
31. Dodge JR, Henderson R, Greenwell H. Root coverage without a palatal donor site using an acellular dermal graft. Periodontal Insights 1998; 5: 5-8.
32. Modica F et al. Coronally advanced flap the treatment of buccal gingival recession with and without enamel matrix derivative. A split mouth study. J Periodontol 2000; 71:1693-1698.
33. Petrungaro PS. Using platelet-rich plasma to accelerate soft tissue maturation in esthetic periodontal surgery. Compend Contin Educ Dent 2001; 22:729-746.
34. Jankovic S et al. The use of platelet-rich plasma in combination with connective tissue grafts folloving treatment of gingival recessions. Periodontal Practice Today 2007; 4:63-71.
35. Keceli HG et al. Use a platelet gel with connective tissue grafts for root covarage: A ramdomized-controlled trial. J Clin Periodontol 2008; 35:255-262.
36. Agarwal K et al. Zucchelli's technique combined with platelet-rich fibrin for root coverage. Indian Journal of Oral Sciences 2012; 3(1):49-52.
37. Tinti C, Vincenzi G.The treatment of gingival recession with guided tissue regeneration procedure by means of Gore-Tex membranes. (La regenerazione guidata dei tessuti con Gore-Tex: nuove prospettive?) Quintessence Int. 1990; 6: 465-468.
38. Melcher AH. On the repair potential of periodontal tissues. J Periodontol 1976; 47 (5): 256-60.
39. Parma-Benfenati S, Tinti C. Histologic evaluation of new attachment utilizing a titanium-reinforced barrier membrane in a mucogingival recession defect. A case report. J Periodontol 1998; 69(7): 834-9.
40. Vincenzi G, De Chiesa A, Trisi P. Guided tissue regeneration using a resorbable membrane in gingival recession-type defects: a histologic case report in humans. Int J Periodontics Restorative Dent 1998; 18(1): 24-33.
41. Erpenstein H, Borchard R. Criteria for the Selection of Root Coverage. Procedures. Part 1: Intention, Indication, Methods. Perio 2006; (3); 2:139-152.
42. Cortellini P, Clauser C, Prato GP. Histologic assessment of new attachment following the treatment of a human buccal recession by means of a guided tissue regeneration procedure. J Periodontol 1993; 64(5): 387-91.
43. Zucchelli G, Clauser C, De Sanctis M, Calandriello M. Mucogingival versus guided tissue regeneration procedures in the treatment of deep recession type defects. J Periodontol 1998; 69(2):138-45.
44. Lee EJ et al. Comparative histologic analysis of coronally advanced flap with and without collagen membrane for root coverage. J Periodontol 2002; 73(7): 779-88.
45. Wang HL, Bunyaratavej P et al. Comparison of 2 clinical techniques for treatment of gingival recession. J Periodontol 2001; 72 (10):1301-11.
46. Hwang D, Wang HL. Flap thickness as a predictor of root coverage: a systematic review. J Periodontol 2006; 77(10): 1625-34.
47. Fu JH, Su YS, Wang HL. Esthetic soft tissue management for teeth and implants. J Evid Base Dent Pract 2012; SI: 129 -142.
48. Edel A. Clinical Evaluation of Free Connective Tissue Grafts Used to Increase the width of Keratinized Gingiva J Clin Periodontol 1974; 1: 185-196.
49. Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. J PeriodontoI1985; 56:715-720.
50. Raetzke PB. Covering localized areas of root exposure employing the „envelope" technique. J Periodontol 1985; 56:397-402.
51. Nelson SW. The subpedicle connective tissue graft. A bilaminar reconstructive procedure for the coverage of denuded root surfaces. J Periodontol 1987; 58:95-102.
52. Harris RJ. The connective tissue and partial thickness double pedicle graft: a predictable method of obtaining root coverage. J Periodontol 1992; 63:477-486.
53. Bruno J. Connective tissue graft technique assuring wide root coverge. Int J Periodontics Restorative Dent 1994; 14:126-137.
54. Allen AL. Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root coverage. I. Rationale and technique. Int J Periodontics Restorative Dent 1994; 14(3): 216-227.
55. Blanes RJ, Allen EP. The bilateral pedicle flap-tunnel technique: a new approach to cover connective tissue grafts. Int J Periodontics Restorative Dent 1999; 19(5):471-479.
56. Zucchelli G, De Sanctis M. Treatment of multiple recession-type defects in patients with esthetic demands. J Periodon- tol 2000; 71: 1506 -1514.
57. Santarelli GA, Ciancaglini R, et al. Connective tissue grafting employing the tunel technique: a case report of complete root coverage in the anterior maxilla. Int J Periodontics Restorative Dent. 2001 Feb; 21(1): 77-83.
58. Tozum TF, Dini FM. Treatment of adjacent gingival recessions with subepithelial connective tissue graft and the modified tunel technique. Quintessence Int.2003; 34(1):7-13.
59. Butler BL. The subepithelial connective tissue graft with a vestibular releasing incision. J PeriodontoI 2003; 74 (6): 893-898.
60. Levine RA. Covering denuded maxillary root surfaces with the subepithelial connective tissue graft. Cont Educ Dent 1991; 12:568-578.
61. Triaca A et al. Periosteoplasty for soft tissue closure and augmentation in preprosthetic surgery: a surgical report. Int J Periodontics Restorative Dent. 2001; 21: 171-181.
62. Gaggl et al. A new technique of periosteoplasty for covering recessions: Preliminary report and first clinical results. Perio 2005; (2), 1: 55-62.
63. Vrink S., Chiari FM., Gaggl A. Periosteoplasty for covering gingival recessions: Clinical resultats. Clinical Cosmetical and Investigational Dentistry 2009; 1: 13-20.
64. Lynch ES. Introduction In: Tissue Engineering. Chicago, Quintessence, 1999; XI XIII.
65. Anusaksathien O, Giannobile WV. Growth factor delivery to re-engineer periodontal tissues. Curr Pharm Biotechnol 2002; 3(2): 129-39.
66. Antoniades HN. Human platelet-derived growth factor (PDGF): Purification of PDGF-II and separation of their reduced subunits. Proc Natl Acad Sci USA 1981; 78 (12) 7314-7317.
67. Marx RE. Platelet-rich plasma: evidence to support its use. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 48996.
68. Kuru BE. Treatment of localized gingival recessions using enamel matrix derivative as an adjunct to laterally sliding flap: 2 case reports. Quintessence Int 2009; 40(6): 461-9.
69. Kawase T et al. Enamel matrix derivative (EMDOGAIN) rapidly stimulates phosphorylation of the MAP kinase family and nuclear accumulation of smad2 in both oral epithelial and fibroblastic human cells. J Periodontal Res 2001; 36(6): 367-76.
70. Sculean A, Schwarz F, Becker J, Brecx M. The application of an enamel matrix protein derivative (Emdogain) in regenerative periodontal therapy: a review. Med Princ Pract 2007; 16(3): 167-80.
71. Fujishiro N, Anan H, Hamachi T, Maeda K. The role of macrophages in the periodontal regeneration using Emdogain gel. J Periodontal Res 2008; 43(2): 143-55.
72. Bosshardt DD. Biological mediators and periodontal regeneration: a review of enamel matrix proteins at the cellular and molecular levels. J Clin Periodontal 2008; 35(8 Suppl): 87-105.
73. Karnio J et al. Histological evaluation of 4 cases of root coverage following a connective tissue graft combinetd with an enemel matrix derivative preparation. J Periodontol 2002; 73:1534-1543.
74. Hagewald S et al. Comparative study of Emdogain and coronally advanced flap technique in the treatment of human gingival recessions. A prospective controlled clinical study. J Clin Periodontol 2002; 29(1): 35-41.
75. Kuru BE. Treatment of localized gingival recessions using enamel matrix derivative as an adjunct to laterally sliding flap: 2 case reports. Quintessence Int 2009; 40(6): 461-9.
76. Nemcovsky CE et al. A multicenter comparative study of root coverage procedures: Coronally advanced flap with addition of enamel matrix proteins and subpedicle connective tissue graft. J Periodontol 2004; 75:600-607.
77. Marx RE, Carlson ER, Eichstaedt RM, et al: Platelet-rich plasma: Growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 85:638-646.
78. Marx RE. Platelet-rich plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP? Implant Dent. 2001; 10 (4): 225-8.
79. Khan SN et al. Clinical evaluation of a coronally advenced flap alone and in combination with platelet - rich plasma for the teatment of multiple gingival recessions. Indian J of Dentistry 2012; 3 (1): 33-36.
80. Zadeh H. Minimal invasive treatment of maxillary anterior gingival recession defects by vestibular incision and subperiostal tunnel access and platelet-derived growth factor BB. The Int J of Periodontics and Restorative Dentistry. 2011; 31: 653-660.
81. Chambrone L, Pannuti CM, Tu YK, Chambrone LA. Evidence-based periodontal plastic surgery. II. An individual data meta-analysis for evaluating factors in achieving complete root coverage. J Periodontol 2012; 83 (4): 477-90.
82. Griffin TJ, CheungWS. Treatment of gingival recession with platelet concentrate graft: A report of two cases. Int J Periodontics Restorative Dent 2004; 24:589-595.
83. Choukroun J, Adda F, Schoeffer C, Vervelle A. PRF: an opportunity in perio-implantology (in French). Implantodontie 2001; 42:55-62.
84. Dohan, D.M. et al. Platelet-rich fibrin (PRF): a second-generation platelet concentrate. Part I: technological concepts and evolution. Oral Surg. Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006; 101: 37 - 44.
85. Dohan DM et al. Platelet-rich fibrin (PRF): a second-generation platelet concentrate. Part II: plateletrelated biologic features. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 101: 45-50.
86. Dohan DM et al. Platelet-rich fibrin (PRF): a second-generation platelet concentrate. Part III: leucocyte activation: a new feature for platelet concentrates? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 101:51-5.
87. Dohan Ehrenfest DM, Rasmusson L, Albrektsson T. Classification of platelet concentrates: from pure platelet-rich plasma (PRP) to leucocyte- and platelet-rich fibrin (L-PRF). Trends Biotechnol 2009; 27:158-67.
88. Dohan Ehrenfest DM, de Peppo GM, Doglioli P, Sammartino G. Slow release of growth factors and thrombospondin-1 in Choukroun's platelet-rich fibrin (PRF): A gold standard to achieve for all surgical platelet concentrates technologies.Growth Factors. 2009; 27: 63-69.
89. Jankovic S et al. Use of Platelet-Rich Fibrin Membrane Following Treatment of Gingival Recession: A Ramdomized Clinical Trial. Int J of Periodontis Restorative Dent. 2012; 32(2):e41-e50.
90. Chatterjee A et al. Treatment of multiple gingival recession with VISTA technique: A case series. Journal of Indian Society of Periodontology 2015; 19 (2): 232-235.
91. McGuire MK, Nunn ME. Evaluation of the safety and efficacy of periodontal applications of a living tissue-engineered human fibroblast derived dermal substitute. I. Comparison to the gingival autograft: a randomized controlled pilot study. J Periodontol 2005; 76(6): 867-80.
92. Wilson TG Jr, McGuire MK, Nunn ME. Evaluation of the safety and efficacy of periodontal applications of a living tissue-engineered human fibroblast-derived dermal substitute II. Comparison to the subepithelial connective tissue graft: a randomized controlled feasibility study. J Periodontol 2005; 76(6): 881-9.
93. Falanga V et al. Rapid healing of venous ulcers and lack of clinical rejection with an allogeneic cultured human skin equivalent. Human Skin Equivalent Investigators Group. Arch Dermatol 1998; 134 (3): 293-300.
94. Veves A, Falanga V, Armstrong DG, Sabolinski ML. Graft skin, a human skin equivalent, is effective in the management of noninfected neuropathic diabetic foot ulcers: a prospective randomized multicenter clinical trial. Diabetes Care 2001; 24(2): 290-5.
95. McGuire MK, Scheyer ET, Nunn ME, Lavin PT. A pilot study to evaluate a tissue-engineered bilayered cell therapy as an alternative to tissue from the palate. J Periodontol 2008; 79(10): 1847-56.
