CC BY
210
УДК 616.31-085
ПРИМЕНЕНИЕ СВОБОДНОГО СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОГО ТРАНСПЛАНТАТА, ПОЛУЧЕННОГО В ОБЛАСТИ ТРЕТЬИХ МОЛЯРОВ, ПРИ УСТРАНЕНИИ ОДИНОЧНЫХ РЕЦЕССИЙ
М.А. Баландина1, М.И. Кобозев1, А.А. Мураев1'2, С.Ю. Иванов1'2
1Российский университет дружбы народов Москва, Россия, 117198
2
Нижегородская государственная медицинская академия Н. Новгород, Россия, 603000
Аннотация. Разработка и изучение методики получения соединительнотканного трансплантата из слизисто-над-костничного лоскута при удалении 3-х моляров для симультанного закрытия одиночных рецессий десны.
Материалы и методы: 10 пациентам было проведено закрытие одиночных рецессий с забором соединительнотканного трансплантата из области одномоментно удаленного третьего моляра.
Результаты: Предложенный метод получения ССТ из слизисто-надкостничного лоскута при удалении 3-х моляров при их удалении позволил эффективно устранять одиночные рецессии десны, уменьшить травматичность операции благодаря исключению области нёба как источника ССТ.
Ключевые слова: рецессия десны, третьи моляры, соединительнотканный трансплантат, ретромолярная область.
Введение. Рецессия десны является распространенным заболеванием (по МКБ10 K06.0 Рецессия десны) и ведет к нарушению эстетики зубного ряда, развитию гиперчувствительности зубов, затруднению самостоятельной гигиены полости рта, кариесу, абразивным и клиновидным дефектам [1].
По данным литературы, пересадка аутогенного свободного соединительнотканного трансплантата (CCT) с неба позволяет эффективно устранять рецессию десны в большинстве клинических случаев [2]. В систематизированном обзоре Cairo F. et al. (2014) лучшие результаты, а именно: полное закрытие обнаженного корня, степень устранения рецессии, увеличение уровня клинического прикрепления и зоны кератинизированной прикрепленной десны, — отмечались при комбинации ко-ронально смещенного лоскута в сочетании с пересадкой ССТ с неба по сравнению с использованием только коронально смещенного лоскута [3]. В на-
стоящее время использование ССТ с неба признано «золотым стандартом» для увеличения зоны кера-тинизированной прикрепленной десны и устранения рецессий. В первую очередь это объясняется высокой эффективностью проводимых вмешательств и стабильностью полученных результатов [4].
Поиск альтернативы ССТ с неба обусловлен тем, что участок получения трансплантата на твердом небе может вызывать значительный дискомфорт в послеоперационном периоде. При заборе трансплантата с неба в некоторых случаях возможны следующие осложнения: послеоперационное кровотечение, боль, затрудненное заживление, повреждение надкостницы, что может вызвать стойкий болевой синдром, некротизацию и парестезию неба [5]. Кроме того во многих случаях забор ССТ с неба затруднен в связи с анатомическими особенностями, такими как пологий свод неба, тонкий
—--—-
~ 107 ~
—--—
биотип слизистой, выраженная жировая прослойка и др. Этими факторами обосновывается необходимость рассматривать возможные альтернативные источники получения ССТ в полости рта [6].
Одним из альтернативных источников получения ССТ в полости рта является ретромолярная область. Забор трансплантата в данном участке приводит к меньшему послеоперационному дискомфорту вследствие отдаленности от зоны формирования пищевого комка и фонетической деятельности. Ретромолярная область имеет значительную толщину тканей, которая в несколько раз превышает толщину тканей неба в участке, в области которого традиционно проводят забор трансплантата [5]. В ряде случаев, например при тонком биотипе десны и конституциональной особенности (астенический тип телосложения), ретро-молярная зона становится не альтернативным, а единственно доступным и безопасным участком получения соединительнотканного трансплантата. Ricci сообщал о более выраженном участке коллагена 1-го типа в ретромолярной зоне, по сравнению с донорским участком на небе, и, соответственно, о более стабильном объеме тканей [7]. Gamborena et al. (2014) сообщает о большем, в связи с гистологической предопределенностью тканей, потенциале роста тканей, полученных из ретромолярной области [8].
Получение трансплантата из ретромолярной зоны обычно считается возможным только в случае отсутствия третьих моляров и их зачатков. По данным клинических наблюдений авторов, большое количество пациентов, обращающихся с жалобами на наличие рецессии десны, относятся к молодому возраста (22—45 лет) и в качестве сопутствующего состояния имеют дистопированные и ретининованные 3-и моляры и показания к их удалению (затрудненное прорезывание, кариес корня 7 зубов, затруднённая гигиена полости рта и др.). В связи с этим, изучение возможности получения ССТ для закрытия одиночных рецессий из слизисто-надкостничного лоскута в области 3-х моляров одномоментно с их удалением, представляет несомненный интерес.
Цель: разработка и изучение методики получения соединительнотканного трансплантата из сли-зисто-надкостничного лоскута при удалении 3-х моляров для симультанного закрытия одиночных рецессий десны.
Материалы и методы. Было обследовано и проведено лечение 10 пациентов.
Первичный осмотр и клиническое обследование проводили в хирургическом стоматологическом отделении медицинского центра РУДН. Из исследования исключались пациенты, у которых в области дистопированного зуба выявлялось гноетечение.
Проводилась клиническая фотосъемка. Использовали фотокамеру Canon EOS 5D с круговой световой системой Doctorseyes. Фотосъёмка зубных рядов проводилась в состоянии окклюзии спереди, сбоку справа и слева.
Операцию проводили в соответствии с разработанным хирургическим протоколом. На рис. 1— 5 представлен клинический пример демонстрирующий разработанную методику.
Пациентка А., 28 лет, обратилась с жалобами на гиперестезию в области корня зуба 3.6. Объективно: рецессия в области мезиального корня зуба 3.6, II класс по Миллеру, тонкий биотип десны, отсутствует зона прикрепленной кератинизирован-ной десны. Зуб 3.8 дистопирован щечно, расположен вне прикуса. Хроническая травма щеки, вследствие прикусывания.
Тактика лечения: Было решено удалить зуб 3.8, одномоментно провести забор ССТ в области лунки и закрыть рецессию 3.6. В условиях манди-булярной и инфильтрационной анестезии Sol. Arti-caini 4% (1 : 200 000) 1,8 ml выполнено удаление зуба 3.8. В проекции 3.6 выполнен внутриборозд-ковый разрез с сохранением межзубных сосочков. С помощью специальных кюрет (Stoma, Германия) сформирован подслизистый туннель по методике Zuhr, Hurzeller (2012). В области удаленного 3.8 выполнен разрез апикальнее на 4 мм и параллельно краю лунки, в пределах прикрепленной кератини-зированной десны.
Полученный фрагмент слизистой тупым путем отделен от надкостницы и деэпителизиован скальпелем. Полученный ССТ помещен в сформированный туннель и фиксирован к лоскуту двумя узловыми швами Vicryl 6-0. Лоскут смещен коро-нарно и фиксирован двойным обвивным швом Prolen 5-0. На лунку зуба 3.8 наложен сближающий узловой шов Vicryl 5-0. Пациенту даны рекомендации по гигиене в послеоперационном периоде. Заживление протекало без особенностей. Снятие швов произведено на 10-е сутки.
—--—-
~ 108 ~
Рис. 1. Исходная клиническая картина, зуб 3.6., рецессия десны II класс по Миллеру (вестибулярный вид)
Рис. 3. Закрытие рецессии десны модифицированным туннельным методом с применением ССТ
Рис. 2. Исходная клиническая картина, зуб 3.8. дистопирован щечно (окклюзионный вид)
Рис. 4. Клиническая картина после наложения швов
Рис. 5. Клиническая картина через 3 мес.
~ 109 ~
Обсуждение. Описана хирургическая методика, которая позволяет успешно устранить одиночную рецессию десны. Получение ССТ в области третьих моляров в ряде случаев позволяет совместить две плановые хирургические процедуры в одну: закрытие рецессии десны и удаление третьего моляра. Получение ССТ в ретромолярной области позволяет избежать забора трансплантата с неба, что ведет к меньшему послеоперационному дискомфорту и уменьшает риски осложнений. Однако данная хирургическая методика требует дальнейшего изучения в первую очередь для оценки стабильности отдалённых результатов.
Вывод. Предложенный метод получения ССТ из слизисто-надкостничного лоскута при удалении 3-х моляров при их удалении позволил эффективно устранять одиночные рецессии десны, уменьшить травматичность операции благодаря исключению области нёба как источника ССТ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Loe H, Anerud A, Boysen H. The natural history of periodontal disease in man: prevalence, severity, and extent of gingival recession // J Periodontal 1992;63:489—95.
2. da Silva RC, Joly JC, de Lima AF, Tatakis DN. Root coverage using the coronally positioned flap with or
without a subepithelial connective tissue graft // J Periodontal 2004;75:413-19.
3. Cairo F, Nieri M, Pagliaro U. Efficacy of periodontal plastic surgery procedures in the treatment of localized gingival recessions. A systematic review // J Clin Periodontal 2014; 41 (Suppl. 15): S44-S62. doi: 10.1111/jcpe. 12182.
4. Sanz M, Simion M. Surgical techniques on peri-odontal plastic surgery and soft tissue regeneration: consensus report of Group 3 of the 10th European Workshop on Periodontology // J Clin Periodontal 2014; 41 (Suppl. 15): S92-S97. doi: 10.1111/jcpe.12215.
5. Zuhr O, Baumer D, H€urzeler M. The addition of soft tissue replacement grafts in plastic periodontal and implant surgery: critical elements in design and execution // J Clin Periodontol 2014; 41 (Suppl. 15): S123-S142. doi: 10.1111/jcpe. 12185.
6. Roccuzzo M, Bunino M, Needleman I, Sanz M. Periodontal plastic surgery for treatment of localized gingival recessions: a systematic review // J Clin Periodontol 2002; 29 Suppl 3:178—94.
7. Dellavia C, Ricci G, Pettinari L, Allievi C, Grizzi F, Gagliano N. Human palatal and tuberosity mucosa as donor sites for ridge augmentation // Int J Periodontics Restorative Dent. 2014 Mar-Apr;34(2):179—86. doi: 10.11607/prd.1929.
8. Gamborena et all. Effect of Platform Shift/Switch on Crestal Bone Levels and Mucosal Profile Following Flap-less Surgery and Crestal/Subcrestal Implant Placement // C. Clin Implant Dent Relat Res. 2014 May 29. doi: 10.1111/cid. 12243.
THE USE OF CONNECTIVE TISSUE GRAFT HARVESTED FROM RETROMOLAR AREA
IN CASE OF THIRD MOLAR EXTRACTION SIMULTANIOUSLY WITH SINGLE RECESSION COVERAGE
M.A. Balandina1, M.I. Kobozev1, A.A. Muraev1'2, S. Yu. Ivanov1'2
'Nizhny Novgorod State Medical Academy Nizhny Novgorod, Russia, 603005
2Peoples Friendship University of Russia Moscow, Russia, 117198
Annotation. To describe alternative to palatal site for harvesting of the connective tissue graft.
Materials and methods. Ten patients with single recessions and indications for wisdom tooth extraction were operated. Recessions were covered simultaneously with extraction of the third molars and harvesting of the connective tissue graft (CTG) from the area of extraction.
Results. The single recessions were successfully covered with the modified tunnel technique and CTG. Conclusion. The original technique of harvesting of the CTG from the area of extraction of the third molars was described.
Key words: gingival recession, third molars, connective tissue graft, retromolar area.
—--—-
~ 110 ~
REFERENCES
1. Loe H, Anerud A, Boysen H. The natural history of periodontal disease in man: prevalence, severity, and extent of gingival recession. J Periodontol 1992;63:489—95.
2. da Silva RC, Joly JC, de Lima AF, Tatakis DN. Root coverage using the coronally positioned flap with or without a subepithelial connective tissue graft. J Periodontol 2004;75:413—19.
3. Cairo F, Nieri M, Pagliaro U. Efficacy of periodontal plastic surgery procedures in the treatment of localized gingival recessions. A systematic review. J Clin Periodontol 2014; 41 (Suppl. 15): S44-S62. doi: 10.1111/jcpe.12182.
4. Sanz M, Simion M. Surgical techniques on peri-odontal plastic surgery and soft tissue regeneration: consensus report of Group 3 of the 10 th European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol 2014; 41 (Suppl. 15): S92-S97. doi: 10.1111/jcpe.12215.
5. Zuhr O, Baumer D, H€urzeler M. The addition of soft tissue replacement grafts in plastic periodontal and implant surgery: critical elements in design and execution. J Clin Periodontol 2014; 41 (Suppl. 15): S123-S142. doi: 10.1111/jcpe. 12185.
6. Roccuzzo M, Bunino M, Needleman I, Sanz M. Periodontal plastic surgery for treatment of localized gingival recessions: a systematic review. J Clin Periodontol 2002; 29 Suppl 3:178—94.
7. Dellavia C, Ricci G, Pettinari L, Allievi C, Grizzi F, Gagliano N. Human palatal and tuberosity mucosa as donor sites for ridge augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent. 2014 Mar-Apr;34(2):179—86. doi: 10.11607/prd.1929.
8. Gamborena et all. Effect of Platform Shift/Switch on Crestal Bone Levels and Mucosal Profile Following Flapless Surgery and Crestal/Subcrestal Implant Placement. C. Clin Implant Dent Relat Res. 2014 May 29. doi: 10.1111/cid. 12243.
РЕЦЕНЗЕНТЫ:
Козлова Марина Владленовна — д.м.н., профессор кафедры хирургии полости рта, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова»
Сущенко Андрей Валерьевич — д.м.н., Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко, руководитель управления по дополнительному профессиональному образованию; заведующий кафедрой госпитальной стоматологии; проректор по дополнительному профессиональному образованию
