CC BY
147
УДК 616.31-085
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДИК ЗАКРЫТИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ РЕЦЕССИЙ ДЕСНЫ
М.А. Баландина1, М.И. Кобозев1,
12 12 А.А. Мураев ' , С.Ю. Иванов '
1Российский университет дружбы народов Москва, Россия, 117198
2Нижегородская государственная медицинская академия Н. Новгород, Россия, 603000
Аннотация: сравнить наиболее распространенные методики закрытия множественных рецессий десны I класса по Миллеру — модифицированную тоннельную методику и коронально смещенный лоскут (Zucchelli et а1., 2000) — по ряду показателей (степень закрытия рецессий, толщина десны, ширина КПД).
Материалы и методы: 12 пациентам были выполнены операции в области симметричных сторон — с одной стороны по модифицированной тоннельной методике ^иЪг et а1., 2007), с другой с применением коронально смещенного лоскута (Zucchelli et а1., 2000). Результаты оценивались через 2 недели и 3 месяца.
Результаты: Процент закрытия рецессий составил 91,1% ± 18,8% для модифицированной тоннельной методики и 100% в случаях применения коронально смещенного лоскута (р < 0,01). При закрытии рецессий в области жевательной группы зубов: 86,3% ± 17,6% в случаях применения коронально смещенного лоскута и 70,9% ± 19,9% — для модифицированной тоннельной методики (р > 0.01).
Ключевые слова: рецессия десны, коронально смещенный лоскут, модифицированная тоннельная методика, слизисто-десневая хирургия.
Введение. Рецессия десны является распространенным заболеванием, особенно среди популяции населения с высоким уровнем гигиены (Wennström 1996). Начиная с начала XX в. предложено множество хирургических методик и их модификаций для закрытия рецессий (Grupe & Warren 1956, Björn 1963, Nabers 1966, Sullivan & Atkins 1968, Bernimoulin et al. 1975, Patur 1977). Исторически большинство разработанных хирургических методик применялось для устранения одиночных рецессий. Однако, по данным Zucchelli et al. (2000), множественные рецессии десны встречаются в клинической практике значительно чаще, чем одиночные [1].
В случае множественных рецессий десны (МРД) аваскулярная поверхность корней является более обширной, что наряду с тонким биотипом десны, узкой зоной прикрепленной кератинизиро-ванной десны (ПКД) и выступающими поверхностями корней зубов, осложняет выбор хирургической методики лечения. Главной целью пародон-тологических пластических операций при МРД является прогнозируемое закрытие обнаженной поверхности корней всех вовлеченных зубов, увеличение толщины десны и зоны КПД [2]. Стремление к достижению предсказуемых эстетических результатов привело к развитию новых модифици-
—--—-
~ 103 ~
Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 1
—--—
рованных хирургических методик за последнее десятилетие.
Методика коронально смещенного лоскута в комбинации со свободным соединительнотканным трансплантатом (ССТ) позволяет достичь увеличения уровня клинического прикрепления и благоприятных эстетических результатов при закрытии рецессий, что делает ее «золотым стандартом» в пародонтологии (Rocuzzo M, et al. 2002) [3]. Langer (1985) впервые применил хирургическую методику, при которой ССТ перекрывают расщепленным лоскутом. Недостатком коронально смещенный лоскута являлось необходимость выполнения вертикальных послабляющих разрезов, что негативно отражалось на эстетическом результате.
В дальнейшем Raetzke (1985) предложил технику «конверта» для закрытия одиночных рецес-сий, при которой ССТ укладывают в конверт, выполненный по методике коронально смещенного лоскута, но без проведения вертикальных послабляющих разрезов. Allen (1994) описал применение данной методики при устранении множественных рецессий [4]. Zabelgui et al. (1999) разработали тоннельную технику, которая представляла собой соединение «множественных конвертов» с сохранением десневых сосочков. В 2002 Azzi описал модификацию данной методики: он предложил формировать слизисто-надкостничный тоннель через внутрибороздковые разрезы.
В 2007 г. Otto Zuhr предложил использовать модифицированную микрохирургическую тоннельную технику для устранения множественных ре-цессий. Модификация заключается в фиксации ССТ под частично расщепленный лоскут с вестибулярной стороны. Достоинством данной методики является исключение не только вертикальных, но и горизонтальных разрезов, тем самым улучшается кровоснабжение ССТ из области десневого сосочка и прилегающих тканей. Отслаиваемый лоскут является расщепленным, что уменьшает возможность резорбции костной ткани, что нередко наблюдается при отслаивании полнослойных лоскутов. В связи с тем, что СТТ кровоснабжается с внешней и внутренней стороны, предсказуемость выживаемости трансплантата выше, чем при формировании полнослойного лоскута (Guiha R. 2001) [5].
В 2000 г. Zucchelli и De Sanctis описали методику одновременного устранения нескольких рецессий с помощью коронального смещения лоскута. Эта методика подразумевает отслаивание конвертного лоскута с применением латерального или фронтального доступа без вертикальных послабляющих разрезов, который затем смещают в корональном направлении для устранения рецес-сий. Протяженность лоскута зависит от количества рецессий, типа пораженных зубов и глубины крайних рецессий. При корональном смещении конвертного лоскута все хирургические сосочки, являющиеся его частью, подвергаются не только ко-рональному, но и некоторому латеральному смещению, перекрывая деэпитализированные анатомические сосочки.
Прогноз устранения одиночных рецессий десны подробно обсуждается в ряде обзоров (Roccuzzo et al. 2002, Cheng et al. 2007, Oates et al. 2003), в то время как определение прогноза устранения МРД, а также выбор хирургических методик являются перспективными направлениями исследований (Chambrone et al. 2009).
Цель исследования. Сравнить наиболее распространенные методики закрытия множественных рецессий десны I класса по Миллеру — модифицированную тоннельную методику (Zuhr et al., 2007) и коронально смещенный лоскут (Zucchelli et al., 2000) — по ряду показателей (степень закрытия рецессий, толщина десны, ширина КПД).
Материалы и методы исследования. 12 пациентов были выбраны по ряду критериев: обще соматически здоровые, некурящие, наличие множественных двусторонних рецессий, наличие минимум трех рецессии с одной стороны, высокий уровень индивидуальной гигиены (PI < 20%). Перед операцией и через 3 месяца проводились измерения параметров: глубина и ширина рецессий, ширина зоны КПД. Каждому пациенту были выполнены операции в области симметричных сторон — с одной стороны по модифицированной тоннельной методике (Zuhr et al., 2007), с другой с применением коронально смещенного лоскута (Zucchelli et al., 2000). Швы снимались через 10 дней. Результаты оценивались через 2 недели и 3 месяца.
Результаты исследования. Результаты лечения оценивались по 2 критериям: первый качест-
—--—-
~ 104 ~
Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
Баландина М.А. и др. Сравнительный анализ эффективности хирургических методик закрытия...
венный критерий — уровень устранение рецессии к окончанию срока заживления (2 недели после операции); второй критерий — стабильность результата через 3 месяца. Для каждого критерия рассчитывали U-критерий Уилкоксона-Манна-Уитни. Данный критерий позволил провести попарное сравнение непараметрическим методом 2-х групп пациентов по выбранному показателю. В качестве критического уровень значимости был принят равным 0,01 (p = 0,01).
Анализ результатов описательной статистики при устранении рецессий десны двумя разными методами показал, что в каждой подгруппе результаты оказались сопоставимыми.
Лучшие клинические результаты были достигнуты при закрытии рецессий во фронтальном отделе верхней челюсти: 91,1% ± 18,8% для модифицированной тоннельной методики и 100% в случаях применения коронально смещенного лоскута (р < 0,01). При закрытии рецессий в области жевательной группы зубов были получены следующие результаты: 86,3% ± 17,6% в случаях применения коронально смещенного лоскута и 70,9% ± ± 19,9% — для модифицированной тоннельной методики (р > 0,01).
Применение критерия Краскела-Уоллиса для определения различий в группах пациентов с разными методами лечения, показало, что метод коронально смещенный лоскут показал статистически лучший результат по критерию «уровень закрытия рецессии» (p < 0,01).
Обсуждение результатов. Исследуемые хирургические методики позволяют успешно проводить устранение множественных рецессий десны. Однако следует отметить, что модифицированная тоннельная методика является технически более сложной манипуляцией. Возможно поэтому, в ходе исследования выявлена статистическая и клиническая разница в результатах применения данных методик в области жевательной группы зубов, где выполнение тоннельного доступа затруднено. При выполнении данной процедуры отмечается большой риск перфорации лоскута, а также необходимость использования специальных инструментов. В ряде случаев выступающие корни зубов ослож-
няли формирование подслизистого тоннеля. Методика коронально смещенного лоскута, на наш взгляд, лишена данных недостатков. При формировании лоскута осуществляется полноценный визуальный контроль, что уменьшает риск перфорации лоскута и сокращает время проведения операции. В послеоперационном периоде у пациентов, которым выполнялась операция по методике Zucchelli (2000), мы отмечали меньший отек. Растущие эстетические требования пациентов играют важную роль в выборе методики устранения рецессий десны. Несомненными достоинствами данных методик являются исключение вертикальных разрезов, и как следствие возможность достижения высоких эстетических результатов.
Вывод. Проведено сравнение двух распространенных методик для закрытия множественных рецессий десны: модифицированной тоннельной техники, модифицированного коронально-смещен-ного лоскута. Методика модифицированного коро-нально смещенного лоскута клинически и статистически показала лучшие результаты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Zucchelli G., Amore C., Sforza N.M., Montebug-noli L. & De Sanctis M. (2003) Bilaminar techniques for the treatment of recession-type defects. A comparative clinical study // Journal of Clinical Periodontology 30, 862—870.
2. Zuhr O., Rebele S., Schneider D., Jung R. & Hur-zeler M. (2013) Tunnel technique with connective tissue graft versus coronally advanced flap with enamel matrix derivate for root coverage: a RCT using 3D digital measuring methods. Part I. Clinical and patient-centered outcomes // Journal of Clinical Periodontology. doi: 10.1111/jcpe. 12178.
3. Roccuzzo M., Bunino M., Needleman I. & Sanz M. (2002) Periodontal plastic surgery for treatment of localized gingival recessions: a systematic review // Journal of Clinical Periodontology 29 Suppl 3, 178—194; discussion 195—176.
4. Allen A.L. (1994) Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root coverage. I. Rationale and technique. The International journal of periodontics & restorative dentistry 14, 216—227.
5. Guiha R., el Khodeiry S., Mota L. & Caffesse R. (2001) Histological evaluation of healing and revasculari-zation of the subepithelial connective tissue graft // Journal of Periodontology 72, 470—478.
—--—-
~ 105 ~
Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 1
—--—
COMPARATIVE ANALYSIS OF EFFICIENCY OF SURGICAL METHODS OF TREATING MULTIPLE GINGIVAL RECESSIONS
M.A. Balandina1, M.I. Kobozev1, A.A. Muraev1'2, S. Yu. Ivanov1'2
1Nizhny Novgorod State Medical Academy Nizhny Novgorod, Russia, 603005
2Peoples Friendship university of Russia Moscow, Russia, 117198
Annotation. The aim of this clinical trial was to compare the clinical performance of the modified tunnel technique vs. modified coronally advanced flap in the treatment of multiple gingival recession defects.
Materials and methods. Twelve patients with bilateral multiple recessions were treated one site with modified coronal advanced flap (Zuhr et al., 2007) and the other with modified tunnel technique (Zucchelli et al., 2000). Before operation and 3 month after the recessions and the width of keratinized tissue were measured.
Results. Recession closure in the esthetic zone was 91.1% ± 18.8% for modified tunnel technique and 100% in cases with modified coronal advanced flap (p < 0.01). In cases were recessions closure were performed in premolars and molars the results were: 86.3% ± 17.6% in cases with coronally advanced flap and 70.9% ± 19.9% — for modified tunnel technique (p > 0.01).
Conclusions. The modified coronally advanced flap resulted in better clinical outcomes compared to modified tunnel technique, in terms of recession reduction and root coverage.
Key words: gingival recession, coronally advanced flap, modified tunnel technique, mucogingival surgery.
REFERENCES
1. Zucchelli G., Amore C., Sforza N.M., Monte-bugnoli L. & De Sanctis M. (2003) Bilaminar techniques for the treatment of recession-type defects. A comparative clinical study. Journal of Clinical Periodontology 30, 862—870.
2. Zuhr O., Rebele S., Schneider D., Jung R. & Hur-zeler M. (2013) Tunnel technique with connective tissue graft versus coronally advanced flap with enamel matrix derivate for root coverage: a RCT using 3D digital measuring methods. Part I. Clinical and patient-centered outcomes. Journal of Clinical Periodontology doi: 10.1111/jcpe. 12178.
3. Roccuzzo M., Bunino M., Needleman I. & Sanz M. (2002) Periodontal plastic surgery for treatment of localized gingival recessions: a systematic review. Journal of Clinical Periodontology 29 Suppl 3, 178—194; discussion 195— 176.
4. Allen A.L. (1994) Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root coverage. I. Rationale and technique. The International journal of periodontics & restorative dentistry 14, 216—227.
5. Guiha R., el Khodeiry S., Mota L. & Caffesse R. (2001) Histological evaluation of healing and revasculari-zation of the subepithelial connective tissue graft. Journal of Periodontology 72, 470—478.
