CC BY
22
Scientific Research of the Union of Scientists in Bulgaria - Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. XVII, ISSN 1311-9427, International Conference of Young Scientists, 11 - 13 June 2015, Plovdiv
TREATMENT OF MULTIPLE GINGIVAL RECESSIONS WITH MODIFIED SUBPERIOSTEAL TUNNELING TECHNIQUE (VISTA TECHNIQUE) AND PLATELET-RICH FIBRIN (PRF).TWO CASE REPORTS:
Chenchev Iv, Neichev D, Medical University Plovdiv, Faculty of Dental Medicine, Department of Oral Surgery
Abstract:
The increased frequency of gingival recessions in today's society causes more patients to seek treatment. Some of the most common reasons for that include impaired aesthetics, increased sensitivity to thermal and chemical irritants and fear of losing the exposed teeth. There are many methods and materials available for treatment of gingival recessions. In both of the presented clinical cases we are trying to modify the minimally invasive (VISTA) technique in a way that it becomes applicable to any part of the jaws. The usage of PRF (platelet-rich fibrin) instead of collagen membrane saturated with growth factor rhPDGF-BB makes this method more favourable and easily applicable in practice. The results of 90% to 95.33% root coverage, minimal postoperative pain and excellent aesthetics show a promising perspective for this technique. Keywords: gingival recession, platelet-rich fibrin, root coverage, VISTA technique
Въведение:
През последните години нарастват естетичните изисквания на съвременното общество. Пациентите приемат оголването на зъбите като сериозен естетичен проблем и това ги кара да търсят разрешаването му. Броят на пациентите с гингивални рецесии, търсещи лечение, нараства заради повишената чуствителност към механични, термични, химични дразнители и страха от загуба на зъбите. Оголените коренови повърхности се явяват и предразполагащи места за ретенция на плака и развитието на кариозни лезии. Под гингивална рецесия днес се разбира локализация на гингивалния ръб апикално от емайло-циментната граница (ЕЦГ/CEJ) и оголване на зъбната коренова повърхност (American Academy of Periodontology, Glossary of Periodontal Terms, Chicago, 2005). Те могат да са единични или множестжени и да засягат едната или двете челюсти[23]. Гингивалните рецесии са широко разпостранени сред населението. Тяхната честота достига до 88% при хората над 65 години и 50 % от хората на възраст от 18 до 64 години. С нарастване на възраста честотата на гингивалните рецесии се увеличава и може да достигне до 100%.[19] [23] Гингивалните рецесии могат да бъдат лекувани хирургично с помоща на множество техники с различна степен на успех. Повечето автори днес приемат за „златен стандарт" лечението на гингивални рецесии с коронарно позиционирано ламбо /КПЛ/ и съединително-тъканна присадка /СТП/[1] [31]. Въпреки безспорните клинични резултати, при тази двуслойта (биламинарга) технига има определени недостатъци и ограничения. Необходима е втора оперативна рана (най-често на твърдото небце). Това усложнява технически интервенцията и има повишен риск от усложнения по време на операцията - по-голямия постоперативен дискомфорт на болния и опасност от ранни и късни
усложнения в областта на донорното място[27]. В случаите със съседни множествени рецесии, желанието на пациентите e лечението да стане едноетапно. При хирургичното лечение на съседни рецесии има необходимост от по-голям обем на донорна съединителна тъкан. Получаването на такъв обем налага вземане на тъкан от двете страни на твърдото небце, което увеличава многократно хирургичната трудност и риска от инртаоперативни и постоперативни усложнения[32]. За избягване на тези недостатъци се използват методите на GTR (насочена тъканна регенерация) [29] с резорбируеми и нерезорберуеми мембрани и биологично активни вещества каквито са: аceИular dermal matrix allograft (ADМ) [13], enamel matrix derivate (EMD)[2],platelet-rich plasma (PRP)[5] [26], platelet-rich fibrin (PRF) [14] [24] и други. Platelet-rich fibrin -PRF (богат на тромбоцити фибрин) е представен за първи път от Choukroun et al през 2001 година[10] и се разглежда като една втора генерация тромбоцитен концентрат. За разлика от останалите тромбоцитни концентрати, PRF се ди-финира като автогенен, съдържащ увеличена концентрация на левкоцити и тромбоцити, солиден биоматериал. При този автогенен биоматериал отделянето на растежните фактори е по-бавно и продължава най-малко 7-28 дни[15] [16] [17]. Важно е също така, че полученият от пациента PRF съсирек не съдържа никакви химични и биологични добавки, има солидна структура и може лесно да бъде превърнат в здрава еластична фибринова мембрана. PRF се прилага за стимулиране на костната и мекотъканната регенерация в денталната имплантология и пародонталната хирургия[18]. Използва се при заздраяване на екстракционни рани[33], лечение на вътрекостни дефекти[8], радикуларни кисти[34], повлияване на костта при биофосфонатна костна некроза[28]. През последните години се появиха единични публикации за лечение на гингивални рецесии с използване на Pletelet rich fibrin (PRF) с много обещаващи резултати[3] [4] [12] [22] [30]. През 2011г. Zadeh H.H.[32] модифицира тунелната техника и предлага т.нар. VISTA (Vestibular Incision Subperiostal Tunnel Access) техника за лечение на множествени съседни рецесии във фронта на горна челюст. Авторът използва направата на субпериостално тунелно ламбо през вестибуларна вертикална инцизия в комбинация с резорберуема колагенова мембрана, напоена в разтвор 0.3mg/mL rhPDGF-BB (човешки рекомбинантен тромбоцотно произхождащ растежен фактор ВВ). През 2014 Chatterjee A et al[9^ Gupta G et al[20]използват PRF мембрана с VISTA техника.
Клиничен случай №1:
Представеният от нас клиничен случай №1 е на жена пациент на 42 години с оплакване за чуствителност от термични дразнители и оголване на долните фтонтални зъби. Клинично се установи наличие на множествени съседни гингивални рецесии на зъбите 42, 41, 31, 32. Рецесиите бяха класифицирани като Class I по класификацията на Miller и ClassB+ по класификацията на Pini Prato et al[55] (фиг.1) Проведе се предварителна инструкция за техника на миене на зъбите и спазване на добра орна хигиена. Направи се механично почистване и полиране на оголените коренови повърхности. Пациентът беше информиран за същноста и вида на предстоящото хирургично лечение и подписа информирано съгласие. След почистване на усната кухина с 2% разтвор на хлорхексидин глюконат се направи терминална инфилтрационна анестезия с 4% артикаин и 1/200000 адреналин. С помощта на скалпел с острие №15 се направи вертикален разрез в областта на долночелюстния френулум с големина около 8 мм. В коронарната част разрезът започва на 2-3 мм под нивото на МГГ(мукогингивалната граница) и е в дълбочина до костта. С помощта на малък распатор (тип Freer ) през направения разрез в ляво и дясно се отпрепарираха две тунелни мукопериостални ламба. За максимална мобилизация на гингивалните тъкани и възможността за максималното им преместване коронарно отпрепарирането обхваща пространството най-малко на един или два от съседните на засегнатите от рецесия зъби. След това с помощта на инструменти за тунелчеста пластика се направи отпрепариране на гингивалните тъкани над МГГ около всеки от лекуваните зъби и областта на папилите
на съседните зъби. Целостта на междузъбните папили на засегнатите от рецесии зъби и тези на съседните зъби не трябва да се нарушава. След проверка мобилизацията на тъкани-те за възможността им да се зашият без напрежение максимално коронарно, се поставиха предварително подготвените от центруфугираната кръв на пациента PRF мембрани през вертикалната инцизия. PRF мембраната се приготви чрез центруфугиране на 1300 rpm за 8 минути на взета от пациента интравенозна кръв в 10ml стъклени вакумни епруветки за направата на A-PRF+™ преди операцията. След изваждане и отделяне на еритроцитите с помоща на ножица A-PRF+ съсирекът се поставя за оформяне на мембрана чрез подсушаване в специален за целта PRF Box. Вертикалната инцизия се заши с прекъснат шев и 4/0 резорбируем конец. С помощта на хоризонтални матрични шевове, преминаващи на 2-3 mm под маргиналния ръб, гингивалните тъкани се повдигат максимално коронарно (на или над нивото на ЕЦГ)(фиг.1). Закрепването на шевовете става чрез залепване на възлите с композит вестибуларно или лингвално за короната на всеки от лекуваните зъби (в зави-симост от вида на захапката). На пациента се назначиха НСПС (Aulin 0,10 2x1 за 3дни) за повлияване на постоперативната болка и оток. Препоръча се зъбите в зоната на операцията да не се четкат, а да се прави промивка на устната кухина с 0,2% разтвор на хлорхексидин за 14 дни. Конците бяха премахнати на 14 ден след операцията. Постоперативният период протече без усложнения.
Клиничен случай №2:
Представеният от нас клиничен случай №2 е на жена пациент на 66 години с оплакване за чуствителност от термични дразнители и оголване на долните зъби 33, 34, 35. Клинично се установи наличието на мнижествени съседни гингивални рецесии. Рецесиите бяха класифицирани като Class I по класификацията на Miller, ClassB+ за зъб 34 и 35 и ClassA-за 33 зъб по класификацията на Pini Prato et al[55] (фиг.2). След предварителна подготовка, като тази описана при клиничен случай №1, и обсъждане, се взе решение за хирургично лечение на гингивалните рецесии на 33, 34, 35 зъб. Избраната от нас хирургична лечебна техника е VISTA technique + PRF мембрана. Оперативната интервенция беше проведена по същия метод както при клиничен случай №1, но тук вертикалният разрез на лигавицата и периостта се направи в областа под 34 зъб (фиг.2).
Кинични измервания и резултати:
Височината (GR), широчината (RW) на рецесиите в милиметри и ширината на прекрепената гингива (GW) бяха измерени преди операцията на първия, третия и шестия ме-сец. Постоперативната болка, степента на чуствителност и субективната естетична оценка от 1 до 10 се измери чрез визуално аналогова скала (VAS). Степента на постоперативната болка беше отчетена 24 часа след операцията. Оценката на пациента за чуствителност беше измерена чрез продухване с въздух от духалката на денталния юнит и записана преди операцията и шест месеца след опрацията. Субективната оценка на пациента за естетичния изход от лечението беше направена на шестия месец след операцията. Отчетени бяха стойностите на спечелената кератинизирана гингива, покриването на кореновата повърхност по висичина (RC) и широчината (WRC) в % по следната формула:
RC %= GRпредоп-GRпостоп : GRпредеоп x100
WRC % = RWпредоп-RWследоп : RWпредоп x100
Всички стойности са представени в таблица 1 и 2.
Дискусия:
Гингивалните рецесии са едно голямо предизвикателство за оралната и естетичната хирургия. Всички методи за лечение на гингивални рецесии имат за цел пълно покриване на оголената коренова повърхност. Според Miller[25] и Harris[21] критериите за отчитане на пълно кореново покритие са:
166
1. Покриване на кореновата повърхност до нивото на ЕЦГ
2. Достатъчно широчина на прикрепена/кератинизирана гингива >3мм
3. Проба при сондиране < 2мм
4. Липса на кървене при сондиране
5. Физиологична форма и вид еднакъв с гингивата на съседните зъби
Постигането на тези критерии е възможно само при пълната регенерация на
засегнатите меки и твърди тъкани (гингива, цимент, периодонтален лигамент и алвеоларна кост). Съвременните хирургични техники и биоматериали се стремят да преодолеят това предизвикателство. Едновременното лечение на множествени съседни рецесии също е голямо предизвиктелство за хирурга. Има множество методи за лечение на множествени рецесии с различен клиничен и естетичен резултат. Предложената от Zadeh H.H.[32] минимално инвазивна VISTA техника за лечение на множествени рецесии и използването на резурберуема колагенова мембрана напоена в разтвор 0.3mg/mL rhPDGF-BB, цели постигането на гореизброените критерии. През последните години много автори[9] [11][17][20][28] подкрепят идеята, че PRF би трябвало да се разглежда, като фибринов биоматериал. Неговата стуктура получена чрез бавна полимеризация на фибриногена с малка (физиологична) концентрация на автогенен тромбин е един оптимален матрикс за миграцията на ендотелните клетки и фибробластите. Тази структура, много подобна на натуралния фибрин, позволява бърза ангиогенеза и лесно преобразуване (ремодулиране) на фибрина в по-резистентна съединителна тъкан. Имайки предвид това и факта, че PRF съдържа в себе си всички молекулни (растежни фактири и др.), клетъчни елементи (тромбоцити и левкоцити) и способноста за захващане на стволови клетки би трябвало да позволява оптимално заздравяване на раните. Наличието на левкоцити в PRF и подпомагането на тяхната миграция може да подпомогне борбата с инфекцията в раните[11][15][28]. Получените резултатати на представените от нас два клинични сучая показаха много добри клинични резултати. Средното покритие на рецесиите в двата представени случая е съответно 90,33% и 95,33%. Тези резултати съвпадат с резултатите от други иследвания на лечение на рецесии с PRF мембрана[9][20]. Постоперативната болка е минимална (VAS-P 1 и 3), термичната чуствителност е намалена значително (VAS-S от 7 до 2 и от 8 до 1 ), а постигнатият естетичен резултат бе отличен (VAS-E съответно 9 и 10). Предложената от нас модификация за фиксиране на шевовете и избор на вертикална инцизия за достъп прави метода приложим във всички участъци от горната и долната челюст. Използването на PRF мембрана със своя състав и качество на фибримовия матрикс се явява една много добра алтернатива на другите видове присадки.
Заключение:
Представените от нас клинични случаи показват, че приложението на VISTA техниката може да се използва успешно не само за горна челюст, но и за долна челюст. Изборът на вертикалната инцизия трябва да е съобразен с мястото на най-добър манипулативен достъп, анатомичните особености (съдове и нерви) и естетичните изисквания. При случаите за долна челюст ние предлагаме закрепването на хоризонталните матрични шевове да става на лингвалната повърхност, когато оклузията на пациента не позволява закрепването им вестибуларно. Използването на PRF мембрана вместо колагенова мембрана, СТП, ADM, EMD и други води до липса на допълнителна оперативна рана и по-ниска финансова стойност на лечението. Предимство на PRF мембрана е и чисто автогенната и природа. Клиничното приложение на PRF за лечение на гингивални рецесии е обещаващо, но се нуждае от допълнителни и много задълбочени клинични проучвания.
Таб№ 1 Предоперативно:
Клиничен случай 1 Зъб № GR RW GW Class VAS-S VAS-P
42 3.2 1.6 1.6 I 7 1
41 3.6 1.2 1.0 I
31 3.8 1.0 1.0 I
32 3.6 1.4 1.4 I
Клиничен случай 2 Зъб № GR RW GW Class VAS-S VAS-P
33 3.4 2.6 2.2 I 8 3
34 3.0 2.6 2.0 I
35 2.8 2.0 2.0 I
Таб№ 2 След 6 месеца:
Киничен случай 1 Зъб№ GR RW GW GGW RC% RCW% CA VAS-S VAS-E
42 0.2 0 2.2 0.6 94 100 0.6
41 0.6 0 2.0 0.8 83 100 0.4 2 9
31 0.6 0 2.0 1.0 84 100 0.6
32 0.2 0 2.1 0.3 94 100 0.6
Киничен случай 2 Зъб№ GR RW GW GGW RC% RCW% CA VAS-S VAS-E
33 0 0 2.6 0.4 100 100 0.2 1 10
34 0.2 0 2.4 0.4 93 100 0.2
35 0.4 0 2.2 0.2 78 100 0.4
GR-големина на рецесията,RW-ширина на рецесията,GW-ширина на прикрепената гингива,GGW-спечелена прикрепена гингива,RC% и RCW%-покриване на коренаовата повърхност в %,CA-стоиност на пълзящия епител, VAS-визуално аналогова скала (P-болка,S-чуствителнос,E-естетичен резултат)
Фиг.1
Фиг.2
¡Pili,
ьжШ
Библеографска справка:
1. Ченчев Ив.,Тончев К. Лечение на гингивалните рецесии със субепителни съединително - тъканни присадки.Представяне на два клинични случая. Ив. Ченчев. Съюза на учените в България- Пловдив,секция Г. Медицина,фармация и дентална медицина. 2013;том XIII (10),202-206.
2. Abbas F, Wennstrom J, Van der Weijden F, Schneiders T, Vander Velden U. Surgical treatment of gingival recessions using emdogain gel: clinical procedure and case reports. Int J Periodontics Restorative Dent 2003;23:607-13.
3. Aleksic Z, Jankovic S, Dimitrijevic B, Divnic-Resnik T, Milinkovic I, Lekovic V The use of platelet-rich fibrin membrane in gingival recession treatment. Srp Arh Celok Lek. 2010 Jan-Feb;138(1-2):11-8.
4. Anilkumar K,Geetha A ,Umasudhakar et al.Platelet-rich fibrin:A novel root coverage approach.Journal of Indian Society of Periodontology 2009; 13 (1), 50-54.
5. Anitua E. Plasma rich in growth factors: preliminary results ofuse in the preparation of future sites for implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14:529-35
6. 11a.(21) Aroca S, Keglevich T, Barbieri B, Gera I, Etienne D.J Periodontal. 2009 Feb;80(2):244-52.
7. 28(9)Carvalho PFM, da Silva RC, Cuy PR, Joly JC. Modified coronally advanced flap as- sociated with a subepithelial connective tissue graft for the treatment of adjacent multiple gingival recessions. J Periodon- tol 2006;77:1901-1906.
8. Chang YC, Wu KC, Zhao JH. Clinical application of platelet-rich fibrin as the sole grafting material in periodontal intrabony defects. J Dent Sci 2011;6:181-8.
9. Chatterjee A et al. Treatment of multiple gingival recession with VISTA technique: A case series. Journal of Indian Society of Periodontology. 2015;19(2),232-235.
10. Choukroun J, Adda F, Schoeffer C, Vervelle A. PRF: an opportunityin perio-implantology (in French). Implantodontie 2001; 42:55-62.
11. Choukroun J, Diss A, Simonpieri A, Girard MO, Schoeffler C, Dohan SL, et al. Platelet-rich fibrin (PRF): a second-generation platelet concentrate. Part IV: clinical effects on tissue healing. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101: 56-60.
12. Del Corso M, Sammartino G, Dohan Ehrenfest DM. Del Corso M, Sammartino G, Dohan Ehrenfest DM. Clinical evaluation of a modified coronally advanced flap alone or in combination with a platelet-rich fibrin membrane for the treatment of adjacent multiple gingival recessions: a 6-month study. J Periodontal. 2009 Nov;80(11):1694-7
13. Dodge JR, Henderson R, Greenwell H. Root coverage without a palatal donor site using an acellular dermal graft. Periodontal Insights 1998;5:5-8
14. Dohan DM, Choukroun J, Diss A, et al. Platelet-rich fibrin (PRF):a second-generation platelet concentrate: Part I. Technologicalconcepts and evolution. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:37-44.
15. Dohan DM, Choukroun J, Diss A, Dohan SL, Dohan AJ, Mouhyi J,
Gogly B. Platelet-rich fibrin (PRF): a second-generation platelet concentrate. Part III: leucocyte activation: a new feature for platelet concentrates? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:51-5.
16. Dohan Ehrenfest DM, Rasmusson L, Albrektsson T. Classification
of platelet concentrates: from pure platelet-rich plasma (PPRP) to leucocyte- and platelet-rich fibrin (L-PRF). Trends Biotechnol 2009;27:158-67.
17. Dohan Ehrenfest DM, de Peppo GM, Doglioli P, Sammartino G.
Slow release of growth factors and thrombospondin-1 in Choukroun's platelet-rich fibrin (PRF): a gold standard to achieve for all surgical platelet concentrates technologies.
Growth Factors 2009;27:63-9.
18. Dohan Ehrenfest DM. How to optimize the preparation of leukocyte- and platelet-rich fibrin (L-PRF, Choukroun's technique) clots and membranes: introducing the PRF Box. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;110:275-8.
19. Goldman H, Schluger S, Fox L, Cohen D. Periodontal therapy. C.V.Mosby, St. Louis 1964; 3rd ed 560.
20. Gupta G. et al. Platelet Rich Fibrin (PRF) Reinforced Vestibular Incision Subperiostal Tunel Access (VISTA) technique for recession coverage. Clinical Advences in Periodontics. July 20,2014.
21. Harris RJ.The connective tissue with partial thickness double pedicle graft: The results of 100 consecutively treated defects. JPeriodontol 1994;65:448-461.
22. Jankovic S, Aleksic Z, Milinkovic I, Dimitrijevic B. The coronally advanced flap in combination with platelet-rich fibrin (PRF) and enamel matrix derivative in the treatment of gingival recession: a comparative study. Eur J Esthet Dent. 2010 Autumn;5(3):260-73.
23. Kassab MM, Cohen RE. The etiology and prevalence of gingival recession. J Am Dent Assoc 2003;134:220-225.
24.) Kawase T, Okuda K, Wolff LF, Yoshie H. Platelet-rich plasmaderivedfibrin clot formation stimulates collagen synthesis inperiodontal ligament and osteoblastic cells in vitro. J Periodontal 2003;74:858-64.
25. Miller PD Jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent 1985;5(2):8-13.
26. Petrungaro PS. Using platelet-rich plasma to accelerate softtissue maturation in esthetic periodontal surgery. Compend Contin Educ Dent 2001;22:729-32
27. Rotundo R; Pini-Prato G. Use of New Collagen Matrix (Mucograft) for the Treatment of Multiple Gingival Recessins: Case Reports. Int J Periodontics Restorative Dent 2012;32:413-419.
28. Saluja H,Dehan V,Mahindra U.Platelet -rich fibrin :A second generation platelet concentrate and new friend of oral end maxillofacial surgeons.Annals of Maxillofacial surgery 2011; 1(1):53-57.
29..Tinti C, Vincenzi G.The treatment of gingival recession with guided tissue regeneration procedure by means of Gore-Tex membranes. ( La regenerazione guidata dei tessuti con GoreTex: nuove prospettive?) Quintessence Int. 1990;6: 465-468.(45-49).
30. Uraz A, Sezgin Y et al.Comparative evaluation of platelet-rich fibrin membrane and connective tissue graft in the treatment of multiple adjacent recession defects: A clinical study. Journal of Dental Sciences (2013) xx, 1-10
31. Wennstrom JL. Mucogingival therapy. Ann Periodontal 1996;1: 671-701
32. Zadeh H. Minimal invasive treatment of maxillary anterior gingival recession defects by vestibular incision and subperiostal tunnel access and platelet-derived growth factor BB. The Int. J of Periodontics and Restorative Dentistry. 2011;31:653-660.
33. Zhao JH, Tsai CH, Chang YC. Clinical and histologic evaluations of healing in an extraction socket filled with platelet-rich fibrin. J Dent Sci 2011;6:116-22.
34. Zhao JH, Tsai CH, Chang YC. Management of radicular cysts using platelet-rich fibrin and bioactive glass: a report of two cases. J Formos Med Assoc. 2014 Jul;113(7):470-6
