CC BY
11
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина t.XVI. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 31 Октомври - 1 Ноември 2014. Scientific researches of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol.XVI, ISSN 1311-9427 Medicine and Stomatology Session, 31. October- 1. November 2014.
ХИРУРГИЧНА ЕКСТРУЗИЯ -ПРИЛОЖЕНИЕ В КЛИНИЧНАТА
ПРАКТИКА (ЛИТЕРАТУРЕН ОБЗОР) Д-р Деян Нейчев (1) ,Д-р Бистра Благова (2)
(1) Медицински Университет - Пловдив, Факултет Дентална медицина,
катедра Орална хурургия, главен асистент
(2) Медицински Университет - Пловдив, Факултет Дентална медицина,
катедра Орална хурургия, асистент
SURGICAL EXTRUSION - APPLICATION TO THE CLINICAL
PRACTICE (review of literature) Dr Deyan Neychev (1), Dr Bistra Blagova (2)
(1) Medical University - Plovdiv, Faculty of Dental Medicine, Department of
Oral Surgery, chief assistant professor
(2) Medical University - Plovdiv, Faculty of Dental Medicine, Department of
Oral Surgery, assistant professor
РЕЗЮМЕ
Хирургичната екструзия представлява преместване на зъбен корен в собствената му алвеола без загуба на контакт между периодонталния лигамент и същинската алвеоларна кост. Това е терапевтична опция с практична насоченост в редица случаи на дефекти на зъбните корони и фрактури, ангажиращи зъби в естетичните сегменти на горна и долна челюст.
Принципите на тази методика са заложени още в края на миналия век, но за преобладаващата част практикуващи лекари по дентална медицина е все още непозната. Поради това и отчитайки предимствата на тази техника бе направен настоящият обзор. Задоволотелните и предвидими резултати, както и добрата прогноза, определят в бъдеще да се обърне повече внимание на хирургичната екструзия като възможност за лечение.
въведение
Една от основните цели в съвременната дентална медицина е да се съхрани естественото съзъбие с максимално запазване на естетичния вид на пациента. Затова в последно време се търсят различни възможности за възстановяване на дефектите на зъбните корони, особено във фронталните участъци. Възможни варианти са неснемаемите протезни конструкции, интраосалните имплантати, ортодонтската екструзия, удължаване на клиничната корона, екстракцията, планираната реплантация и хирургичната екструзия.
Публикувани са достатъчно успешни резултати от последния метод. Същевременно, успехът от хирургичното екструдиране се явява и безспорно доказателство за неразривната връзка и интегрираност между отделните клинични дисциплини и необходимостта от гъвкаво и адаптиращо се към конкретната ситуация клинично мислене.
ЦЕЛ
Отчитайки задоволителните резултати [20, 21] и сравнително рядко съобщаваните неуспехи [16, 17], както и срещаните чуждестранни публикации на клинични случаи с прилагане на хирургичната екструзия, възникна идеята за изготвянето на настоящия обзор. Целта бе да направим преглед на същността и приложението на тази техника в лечебната практика като алтернатива на досега широко използваните терапевтични методики.
В България все още не е намерила популярност сред практикуващите лекари по дентална медицина, поради непознаване същността на метода и възможните перспективи в дългосрочен план.
МАТЕРИАЛ и МЕТОДИКА
Основни източници на информация бяха публикации в MEDLINE и печатни издания на английски език, обработени чрез ретроспективен анализ. Беше обхванат период до настоящия момент. За ключови думи използвахме: surgical extrusion; dental trauma; complete crown-root fracture/therapy; crown lengthening; intrusive luxation/treatment strategy; forced eruption; intra-alveolar transplantation.
СЪЩНОСТ, ПОКАЗАНИЯ и ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Хирургичната екструзия представлява преместване на зъбен корен в коронарна посока в границите на собствената му алвеола без да излиза извън пределите и. Кореновата повърхност, респ. периодонциумът, не се подлагат на неблагоприятното въздействието на околната среда (слюнка и въздух). Това е основният момент в тази интервенция -съхраняване регенеративната зона на периодонталния лигамент (интермедиерния плексус) и осигуряване на оптимални условия за естествения ход на оздравителния процес.
Хирургичната екструзия може да се разглежда и като вид автотрансплантация, тъй като по същество имитира естествения еруптивен процес. Оттук произлизат и синонимно използваните в литературата термини: планирана интра-алвеоларна автотрансплантация [19, 24, 28, 33, 34, 38] и форсиран зъбен пробив, съпоставяйки я с ортодонтската екструзия.
Една от основните индикации за тази методика е лечение на субгингивални и инфраосални лезии, дефекти и трансверзални фрактури на твърдите зъбни тъкани [9, 13], разпростиращи се между емайло-циментовата връзка и коронарната 1/3 от кореновата повърхност в границите на втора зона от зъбната дължина. [26]
Други показания могат да бъдат лечението на зъбна интрузия вследствие директна травма върху зъба [10 - 12, 26, 29]. Репозициониране препарационната граница при неснемаемо протезиране извън рамките на биологичната ширина [23] и естетично удължаване на клиничната корона. [14, 30]
Противопоказания за хирургична екструзия могат да бъдат общото и локално здравословно състояние на пациента. Придружаващи заболявания контраиндикация за местна анестезия и хирургична интервенция. Вертикални коренови фрактури, къси корени, непозволяващи запазване на минималното отношение клинична корона:корен (1:1) след зъбното протезиране [31]. Неадекватно междуалвеоларно и междузъбно пространство и експозиция на фуркацията.
ОСНОВНА ТЕХНИКА. МОДИФИКАЦИИ
Основните етапи на техниката са заложени още през 70 - те год. на ХХ век от Heithersay [18]. В зависимост от клиничните случаи са описани няколко основни техники в клиничния протокол и различни техни модификации. [17] Kahnberg [19, 22] предлага процедура с отделяне на ламбо в пълна дебелина. Вестибуларно оформя костен прозорец и разкрива апекса на зъба с цел репозициониране в коронарна посока. За стабилизиране 302
и по - добро фиксиране на зъбния корен в новата позиция след интра-алвеоларното му преместване поставя костен трансплантат/заместител в периапикалното пространство. В първите клинични случаи като донорни участъци са използвани spina nasalis anterior или вестибуларен кортекс.
По - късно самият Kahnberg [20, 21] опростява тази техника като извършва екструзия посредством внимателна маргинална луксация с помощта на фин периотом и фиксира зъба/корена в новата позиция чрез интердентален шев и пародонтална превръзка. Нито се оформя ламбо, нито се взема трансплантат.
Chung е от авторите [8, 15], които предлагат ротация на 180 0 с цел компенсиране разликата в трансверзалния размер между алвеолата в маргиналния и участък и зъбния корен при изместването му в коронарна посока. Фиксирането на новата позиция отново е посредством интрадентален шев и пародонтална превръзка. Тази техника има едно основно ограничение за приложение - лимитира коронарната екструзия до 1- 2 mm.
ОСНОВНИ ЕТАПИ НА КЛИНИЧНИЯ ПРОТОКОЛ С ЕЛЕМЕНТ ХИРУРГИЧНА ЕКСТРУЗИЯ
В изграждането на лечебния план трява да се отчетат особеностите на индивидуалния случай. Основни етапи на клиничния протокол са:
• екзактна анамнеза; статус; параклинични изследвания;
• ХИРУРГИЧНА ЕКСТРУЗИЯ и фиксиране в рамките на оздравителния период;
• ендодонтско лечение - по показания преди или след екструдирането в зависимост от етапа на кореново развитие;
• възстановяване на дефекта - според клиничния случай (чрез обтурация/щифтово изграждане/неснемаемо протезиране);
• контролни прегледи.
Този обзор няма за цел подробно разглеждане на всеки етап на целия клиничен протокол. По - скоро насочва вниманието към един „нов" подход на лечение и клинично мислене. Съпътстващите дентални манипулации са маркирани като последователност. Не претендираме за строго придържене към предложената схема. Тя трябва винаги да се адаптира към конкретния пациент. В разгледаните публикации изпълнението на отделните етапи е спрямо общоприетите правила и норми за съответната клинична дисциплина. Използват се основни материали и методики съобразно състоянието на твърдите зъбни тъкани, ниво на кореново развитие, виталност на зъба, състояние на пародонта. При травма се отчитат времето до оказване на лекарска помощ и самата тежест - засегнати структури, възможност за кооперация с пациента и др.
ФАКТОРИ, ВЛИЯЕЩИ НА ОЗДРАВИТЕЛНИЯ ПРОЦЕС И КРАЙНИЯ РЕЗУЛТАТ
Поради ограничения брой публикации на клинични случаи с използване на хириргична екструзия, не можем да си позволим да изведем конкретни причинно-следствени връзки относно крайните резултати от проведеното лечение.
Важно е да се отбележи значението на правилно взетите решения относно подхода, последователността, избора на материали и прецизността при изпълнението на отделните етапи. Компроментирането на който и да е от другите компоненти неминуемо би повлиял дългосрочния ефект от лечението. [3, 4, 32, 36, 37]
Два са ключовите моменти, влияещи на оздравителния процес и крайния резултат. Това са кореновото лечение и вида и продължителността на шинирането. [25, 27]
Относно ендодонтския протокол Daliçkan [10 - 13] изтъква необходимости от периодично ревизиране на кореновото лечение и използването на каналопълнежни средства на основата на калциев хидроксид, позовавайки се на неговите ефекти върху тъканите и оздравителния процес. [32, 36]
За фиксиране на зъба/зъбния корен могат да бъдат използвани три основни начина на шиниране: ригидно, семи-ригидно и не-ригидно [1, 6]. Berude и кол. не отчитат статистически
303
значима разлика в хода на оздравителния процес при различните видове шиниране. [7] Други, като Andreasen [5, 25] и Tsukiboshi [38], застъпват идеята за не-ригидното шиниране в максимално кратки срокове с цел осигуряване на оздравителен процес в оптимално биологично-функционални условия на натоварване. Физиологичните микродвижения осигуряват поддържане на подходящо кръвообращение и трофика за оздравителния процес и стимулиране на реваскуларизацията.
ПРОСЛЕДЯВАНЕ И КРИТЕРИИ ЗА ОЦЕНКА НА ОЗДРАВИТЕЛНИЯ ПРОЦЕС
Сроковете за проследяване резултата от лечението с хирургична екструзия се определят според клиничния случай - лечение на интрузивна луксация, кариозен или некариозен дефект върху кореновата повърхност и пр. Във всички публикации се взема предвид времето, необходимо за възстановяване на нарушените пародонтални структури. Основно се спазва схемата: 3 - 4 - 6 - 8 седмици, 6 месеца, веднъж годишно до петата година. При някои от пуликациите този период е до 10 години. [2, 16, 29]
Основните критерии за проследяване и определяне успеха от лечението са клинични (оглед, палпация, сондиране, перкусия; пародонтален статус - активност на гингивалния сулкус; ЕОД) и параклинични (образна диагностика - ширина на периодонталното пространство, периапикални изменения, ниво на кореновото развитие, загуба на твърди тъкани; фокална диагностика - по показания).
Оздравителният процес в периодонталното пространство може да протече чрез регенерация; нов атачмънт или репарация - анкилоза/циментоза. [37]
Възможни усложнения след проведено лечение, включващо хирургична екструзия [17] са анкилоза, развитие на „фантомен корен", остеодентин/вътрешен периодонтален лигамент, външна повърхностна коренова резорбция, външна заместителна коренова резорбция, външна възпалителна коренова резорбция, вътрешна повърхностна коренова резорбция, вътрешна тунелна коренова резорбция. [35, 37] Важно е да се установи дали резорбцията е стационирана във времето или прогресира. Освен това може да се наблюдава повишена подвижност; рецидив; загуба на пародонтални структури и гингивални рецесии. Възможна е пулпна некроза и облитериране на пулпната камера, особено при зъби с незавършено кореново развитие и забавено или непроведено ендодонтско лечение. Не на последно място трябва да се спомене и опасността от загуба на лекувания зъб.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В последно време се наблюдава увеличен интерес на клиницистите към различни терапевтични възможности. Хирургичната екструзия е възможно решение в случаи, допреди считани като предпоставка за екстракция или чието неоптимално лечение води до компроментиране на крайния резултат и загуба на зъба. Основният момент е максималното запазване на периодонталния лигамент и оттам на оздравителния му потенциал. Не бива да се забравят и чисто финансовите ползи, намаляване броя посещения и спестяване на клинично време за пациента.
Отчитайки задоволителните и предвидими резултати, минималните нежелани ефекти, сравнително рядко съобщавани случаи на неуспех [17], некомплицираната и нетравматична техника, без необходимост от допълнителна и сложна апаратура и добрата прогноза, заслужава вбъдеще да се обърне повече внимание на хирургичната екструзия като възможност за лечение в денталната практика.
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА
1. American Academy of Pediatric Dentistry Clinical Guideline on Management of Acute Dental Trauma Reference Manual 2004-2005. Revised 2004
2. Andreasen JO, Andreasen FM. Essentials of traumatic injuries to the teeth: a step-by-
step treatment guide. Copenhagen: Munksgaard; 2000
3. Andreasen JO, Andreasen FM, Skeie A, Hjorting - Hansen, Schwartz O. Effect of treatment delay upon pulp and periodontal healing of traumatic dental injuries - a review article. Dental Traumatology 2002: 18: 116 - 128
4. Andreasen JO, Borum MK, Jacobsen HE, Andreasen FM. Replantation of 400 avulsed permanent incisors. 4. Factors related to periodontal ligament healing. Endod Dent Traumatol 1995; 11: 76 - 89
5. Andreasen L, Friskopp J, Blomlof L. Fiber-glass splinting of traumatized teeth. ASDC J Dent Child 1983; 50: 21 - 4
6. Anthony J. DiAngelis, Jens O.Andreasen, Kurt A. Tsukiboshi M et al, International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 1. Fractures and luxations of permanent teeth Delltal Traumatology 2012; 28: 2- 12
7. Berude JA, Hicks ML, Sauber JJ, Li SH. Resorption after physiological and rigid splinting of replanted permanent incisors in monkeys. J Endod 1988; 14: 592 - 600
8. Bittencourt G, Xavier de Almeida F, Roldi A. Intentional replantation with rotation as indication for treatment of crown-root fractures. Braz J Dent Traumatol 2009;1:2-6.
9. Brown GJ, Welbury RR. Root extrusion, a practical solution in complicated crown-root incisor fractures. Br.Dent. J. 2000, 189, 477-478.
10. Daliijkan MK. Surgical extrusion of a completely intruded permanent incisor. J Endod 1998; 24: 5: 381 - 4,
11. □ ali§kan MK. Surgical extrusion of a cervically root- fractured tooth after apexification treatment. Case report Journal of Endodontics. 1999; 25: 7: 509 - 13
12. □ali^kan MK, Comel M, Turkun M. Surgical extrusion of intruded immature permanent incisors. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1998; 86: 461 - 4
13. Cali§kan MK, Turkun M., Gomel M: Surgical extrusion of crown-root-fractured teeth: a clinical review. Int.Endod. J. 1999, 32, 146-151
14. Chandrasekaran SC, Mohamed JB, Nazish Alam MD, Saket P. Clinical Crown Lengthening by Surgical Extrusion: A Case Report. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2011 December, Vol-5(8): 1695-1696
15. .Chung MP, Wang SS, Chen CP, Shieh YS. Management of crown-root fracture tooth by intra-alveolar transplantation with 180-degree rotation and suture fixation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;109:e126-30
16. Ebeleseder KA, Santler G, Glockner K, Hulla H, Pertl C, Quehenberger F. An analysis of 58 traumatically intruded and surgically extruded permanent teeth. Endod Dent Traumat 2000; 16: 34 - 9
17. Elkhadem A, Mickan S, Richards D. Adverse events of surgical extrusion in treatment for crown - root fractures: a systematic review of case series/reports. Dental Traumatology 2014, 30: 1 - 14
18. Heithersay GS. Combined endodontic-orthodontic treatment of transverse root fractures in the region of the alveolar crest. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1973, 36, 404415.
19. Kahnberg KF. Intraalveolar transplantation of teeth with crown-root fractures. J Oral Maxillofac Surg 1985: 43: 38 - 42
20. Kahnberg K-E. Surgical extrusion of root-fractured teeh - a follow-up study of two surgical methods. Endod Dent Traumatol 1988; 4: 85 - 9
21. Kahnberg KE. Intra-alveolar transplantation. I. A 10-year follow-up of a method for surgical extrusion of root fractured teeth. Swed Dent J 1996;20:165-72
22. Kahnberg KE, Warfvinge J, Birgersson B. Intraalveolar transplantation. (I). The use of autologous bone transplants in the periapical region. Int J Oral Surg 1982;11:372-9.
23. Khayat A, Fatehi S. Clinical evaluation of forceps eruption: reestablishing biologic
width and restoring no restorable teeth. Iran Endod J 2006;1:1-5 (Spring)
24. Kim DS, Shin DR, Choi GW, Park SH, Lee JW, Kim SY. Management of complicated crown-root fractures using intentional replantantation: two case reports. Dent Traumattol 2011: doi: 10. 1111/j.1600 - 9657.2011.010175.x.
25. Kristenson L, Andreasen JO. The effect of splinting upon periodontal and pulpal healing after autotransplantation of mature and immature permanent incisors in monkeys. Int J Oral Surg 1983; 12: 239 - 49
26. Malhotra N, Kundabala M, Acharaya SRA Review of Root Fractures: Diagnosis, Treatment and Prognosis Dent Update 2011; 38: 615-628
27. Mandel U, Viidik A, Effect of splinting on the mechanical and histological properties of the healing periodontal ligament in the velvet monkey (Cercopithecus aethiops). Arch Oral Biol 1989; 34:209 - 17
28. Moura LF, Lima MD, Moura MS, Carvalho PV, Cravinhos JC, Carvalho CM. Treatment of a crown-root fracture with intentional replantation - case report with 16-year follow-up. Int Endod J 2012;45:955-60
29. Nelson - Filho P, Faria G, Assed S, Pardini LC. Surgical reposition of traumatically intruded permanent incisor: case report with a 10 - year follow up. Dental Traumatology 2006; 22: 221 - 5
30. Rosenberg ES, Cho SC, Garber DA. Crown lengthening revisited. Compend Contin Educ Dent 1999; 20(6):527-32, 534, 536-8.
31. Shillingburg HT. Fundamentals of fixed prosthodontics. 3rd ed.Carol Stream (IL): Quintessence Publishing; 1997
32. Sjogren U, Figdor D. Spangberg G. The antimicrobial effect of calcium hydroxide as a short-term intracanal dressing. Int Endod J 1991; 24: 119 - 25
33. Tegjö U, Valerius-Olsson H, Frykholm A, Olgart K. Clinical evaluation of intraalveolar transplantation of teeth with cervical root fractures. Swed Dent J 1987;11:235-50
34. Tegjö U, Valerius - Olsson H, Olgart K. Intra-alveolar transplantation of teeth with cervical root fractures. Swed Dent J 1978: 2: 73 - 82
35. Tronstad L. Root resorption-etiology and clinical manifestations. Endod Dent Traumatol 1988: 4: 241 - 52
36. Trope M, Moshonov J, Nissan R, Buxt P, Yesilsoy C. Short vs. long-term calcium hydroxide treatment of established inflammatory root resorption in replanted dog teeth. Endod Dent Traumatol 1995; 11: 124 - 8
37. Tsukiboshi M. Treatment planning for traumatized teeth. Quintessence Tokyo 2000
38. Tsukiboshi M. Autotransplantation of teeth, Quintessence Tokyo 2001
