CC BY
18
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г.Медицина, фармация и дентална медицина т. XVIII. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 5 - 6 ноември 2015. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. XVIII, ISSN 1311-9427 Medicine and Dental medicine Session, 5-6 November 2015.
ЕДНОИЗОТОПНА ДВУФАЗОВА СЦИНТИГРАФИЯ С 99 mTc -SESTAMIBI И 99mTc-TETROFOSMIN СЪЧЕТАН СЪС SPECT ТЕХНИКА ПРИ ПАЦИЕНТИ С ВТОРИЧЕН
ХИПЕРПАРАТИРЕОИДИЗЪМ Албена Ботушанова1, Марианна Янева^Николай Ботушанов2 1. Клиника по Лъчева терапия със сектор НМ, УМБАЛ „ Св.Георги", Пловдив
2. Клиника по Ендокринология , УМБАЛ „ Св.Георги", Пловдив
SINGLE ISOTOPE DUAL-PHASE SCINTIGRAPHY WITH
99mTc-SESTAMIBI AND 99mTc-TETRAFOSMIN COMBINED WITH
SPECT TECHNIQUE IN PATIENTS WITH SECONDARY HYPERPARATHYROIDISM Albena Botushanova 1, Marianna Yaneva 1, Nikolay Botushanov 2 1. Clinic of Radiology,UMHAT St.George,Plovdiv 2. Clinic of Endocrinology and Metabolic Diseases, UMHAT St.George,Plovdiv
Abstract
Preoperative parathyroid scintigraphy is highly beneficial when used for minimally invasive parathyroidectomy.
Aim: To examine the diagnostic value of single isotope dual-phase scintigraphy with 99mTc - MIBI and 99mTc -tetrofosmin combined with SPECT technique in preoperative localization of hyperplastic parathyroid glands in patients with secondary hyperparathyroidism.
Material and Methods: The study included 15 patients aged 37 to 73 years / 8 women and 7 men / with proven secondary hyperparathyroidism. The examination was done with two-headed SPECT gamma camera SIMBIA by protocol for single isotpe dual-phase scintigraphy and SPECT technique.
Results: The scintigraphy with 99mTc - sestamibi visualized a focus of residual activity in 4 patients, and in 2 we received negative scintigraphy. The scintigraphy with 99mTc -tetrofosmin combined with SPECT showed an area of hyperfixation in both phases on SPECT images in 1 patient. In 2 patients hyperfixating areas suspicious for abnormal parathyroid glands were registered only in the early SPECT images. In 6 patients the scintigraphic results were negative.
Conclusions: Scintigraphy with 99mTc - sestamibi and 99mTc -tetrofosmin did not show high sensitivity in identifying the hyperplastic parathyroid glands, although it was capable to distinguish patients with nodular hyperplasia of those with diffuse hyperplasia.
Key words: secondary hyperparathyroidism ,single isotope dual-phase scintigraphy, 99mTc -sestamibi, 99mTc -tetrofosmin
Вторичният хиперпаратироидизъм (ВХПТ) се характеризира с повышена секреция
на ПТХ в резултат на негативен калциев баланс обусловен от други съпътстващи заболявания - ХБН; дефицит на Vit.D (рахит, остеомалация); намалена чревна абсорбция на калций (синдром на малабсорбция), чернодробни заболявания (нарушено превръщане на холекалциферола в хидроксихолекалциферол); ренална тубулна ацидоза (синдром на Fanconi - дефект в бъбречната реабсорбция на аминокиселините, глюкозата и фосфатите); идио-патична хиперкалциурия (тубулен дефект с намален капацитет за реабсорбция на калций).
Водеща в диагнозата е клиничната симптоматика в комбинация със значително по-високи стойности на ПТХ в сравнение с първичния хиперпаратироидизъм В резултат на основното заболяване болните са в значително увреденото общо състояние и точната локализация на хиперплазиралите паращитовидни жлези и изключването на медиастеналното им разположение добиват особенна важност за избора на терапевтично поведение.
Предоперативната паращитовидна сцинтиграфия е от изключителна полза за подпомагане на широко използваната в момента минимално инвазивна паратироидектомия.
Цел: Да се уточни диагностичната стойност на едноизотопната двуфазова сцинтиграфия с 99mTc- sestamibi и едноизотопната двуфазова сцинтиграфия с 99mTc-tet-rofosmin съчетана със SPECT техника в предоперативната локализиция на абнормните хиперпластични паращитовидни жлези при пациенти с вторичен хиперпаратироидизъм.
Материал и методи: В проучването са включени 15 пациенти (8 жени и 7 мъже) с доказан вторичен хиперпаратироидизъм на възраст от 18 до 73 години. Всички пациенти бяха на хрониодиализа и лечение с Calcitriol (Rocaltrol). Изследването се проведе на двуглава SPECT гама камера SIMBIA по протоколи за едноизотопна двуфазова сцинтиграфия и SPECT техника.
На 6 от пациентите по протокол за едноизотопна двуфазова методика се въвеждаше строго интравенозно болусно 740 MBq 99mTc- sestamibi. Записваха се ранни планарни (20 минута) и късни планарни (120 минута) високобройни образи за 10 мин. на шията и гръдния кош на пациента в легнало положение по гръб.
При 9 пациента проведохме изследването по протокол за едноизотопна двуфазова методика съчетана със ранна SPECT техника. На пациентите се въвеждаше строго интравенозно болусно 740 MBq 99mTc- tetrofosmin, записваха се ранни и късни планарни образи. Непосредствено след ранните планарни образи при същото положение на пациента прилагахме SPECT техника за томографска регистрация на шията и горната част на торакса. Изследването се извършваше в томографски режим с нискоенергиен колиматор по кръгова орбита 3600 градуса, "Step and shot" регистрация, матрица 128х128, 60 проекции по 32 сек., на интервал от 30 градуса - общо за 30 мин.
Резултати: При сцинтиграфията с 99mTc - sestamibi се визуализира фокус на остатъчна активност при 4-ма пациента, а при 2 - отрицателна сцинтиграфия.
Едноизотопната двуфазова методика 99mTc - sestamibi при мъж на 18 години на хемодиализа с общ серумен Калций 2,42 mmol/l, Фосфор - 2,27 mmol/l, Йонизиран Калций - 1,54 mmol/l и ПТХ 1007,0 pg/ml
20 тгп 120 т\п
А «
Ранна фаза (20 мин) - дифузно натрупване на радиомаркера в областта на щито-видната жлеза, като се визуализира и фокус на активност каудално на левия лоб. В късна фаза (120 мин) - добро измиване на радиомаркера от щитовидната жлеза. Визуализира се само фокусът на остатъчна активност каудално на левия лоб суспектен за аденом на паращитовидна жлеза.
Едноизотопна двуфазова методика с 99тТс - sestamibi при жена на 45г с ВХПТ
Сцинтиграфски данни за фокус на остатъчна активност на радиомаркера ( 99тТс -tamibi) на планарните образи в късна фаза регистриращ се в каудалната част на десния
лоб на щитовидната жлеза.
При сцинтиграфията с 99тТс -tetrofosmin съчетана със SPECT техника се регистрира фокус на остатъчна активност в късна фаза и на SPECT образите при 1 пациент. При 2-ма пациента се визуализираха хиперфиксиращи зони суспектни за абнормни паращитовидни жлези само в ранните SPECT образи. При 6 пациенти сцинтиграфията е отрицателна.
Едноизотопна двуфазова техника с 99т Тс - tetrofosmin съчетан със SPECT техника при
жена на 62г. На късните планарни образи фокус на остатъчна активност в каудалната част на десния лоб (фиг. А). На ранните SPECT образи тази зона е дорзално разположена на десния лоб (фиг. Б).
Фиг. А - на късните планарни образи се регистрира фокус на остатъчна активност в каудалната част на десния лоб
Н WMHIM ЧМ.1ЕЕ1-
9« * «ti ^ J *
VI VI W \ r 4
1> it b It ■ it
У1 * ^ А- £ * Г
Himbmi
Фиг. Б - ранни SPECT образи
Едноизотопна двуфазова техника с 99m Tc - tetrofosmin съчетан със SPECT техника при жена на 50г с ВХПТ. На късните планарни образи няма фокус на остатъчна активност-(Фиг.А)^РЕСТ образите - визуализира се хиперфиксираща зона дорзално на каудалната част на десния лоб - (Фиг. Б).
Фиг. А-планарни образи
Р
Фиг. Б -SPECT образи
Локализацията на паращитовидната тъкан с 99mTc-sestamibi се основава на комбинация на кръвоток, размер на паращитовидната жлеза и митохондриалната активност, което е сходно с механизма на поемане в щитовидната жлеза. Въпреки това степента на измиването при двете жлези е различна, с по-бързо освобождаване на 99mTc-sestamibi от щитовидната жлеза в сравнение с паращитовидните жлези, позволяващо успешно визуализация на паращитовидните жлези в късните образи на 1,5-2 час. Това различно задържане на радиофармацевтика може да е свързано с известна down-regulation на P-glicoprotein системата в паращитовидните аденоми, водещо до забавено измиване на 99mTc- sesta-mibi (1).Въпреки това при паратироидната хиперплазия тези така наречени молекули свързани с мултилекарствена резистентност са свръхекспресирани и могат да доведат до по-бърза скорост на измиване на радиомаркера и да допринесат до фалшиво отрицателна сцинтиграфия (2,3).
Хиперплазиралите паращитовидни жлези по данни на различни автори се визуализират
203
в 10-62,5% от случаите. (Walgenbach S.et al., Mimura Y.et.al.,2000)(4,5). Подобни резултати описва J.V. Torregrosa (6) у пациенти с вторичен хиперпаратироидизъм.
Една от причините да не се визуализират паращитовидните аденоми при пациентите е техният размер.
Особенни трудности в топичната диагностика съществува при изобразяването на ту-мори на паращитовидните жлези с неголеми размери.
По-малките паращитовидни жлези е по-малко вероятно да бъдат открити в сравнение с по-големите жлези.
Вариабилността в поемането на радиомаркера от паращитовидните аденоми е друг фактор водещ до фалшиво отрицателни сцинтиграфски резултати и се свързва с различие в перфузията, метаболитната активност, съдържанието на оксифилни клетки, експресията на Р-glicoprotein и експресията на multidrug resistance- relatеd protein, както и на различните фази на клетъчния цикъл.
99mTc - tetrofosmin има някои сходни качества с 99mTc- sestamibi въпреки, че механизма на натрупване е различен, при което задържането се осъществява повече в цитозола, отколкото в митохондриите.
99mTc - tetrofosmin показва по-бавно измиване от щитовидната жлеза, което го прави неподходящ за едноизотопната двуфазова сцинтиграфия (7).
Въпреки това чувствителността се подобрява значително, когато се съчетава едноизотопната двуфазова методика със SPECT техника или се използва двойно - изотопна субтракционна методика със SPECT.
SPECT образите показват ясни предимства по отношение на чувствителността над планарната сцинтиграфия и трябва да се използва в случаите със слабо или липсващо натрупване при едноизотопната двуфазова методика.
Резултатите показват, че SPECT техниката е по-информативна да се провежда в ранния етап след инжектиране, тъй като максималното поемане на радиофармацевтика от паращитовидните жлези става бързо след инжектирането му, както и за да се избегне ранното му бързо измиване наблюдавано при някои аденоми.
Комбинирането на едноизотопна двуфазова методика със SPECT техника дава допълваща информация за локализацията на абнормните паращитовидни жлези, не обременява допълнително радиационно пациентите и е лесно технически приложимо.
Остава неясна причината поради, която не всички изменени паращитовидни жлези натрупват радиофармацевтика. Възможно е това да е обусловено от различната степен на клетъчна активност и пролиферации на клетките на паращитовидните жлези, а също и от клетъчния състав на туморите. Предполага се, че съществува зависимост в натрупването на радиофармацевтика от изразената автономия на клетките на паращитовидните жлези, т. е. става въпрос за нарушаване в механизма на подтискане секреция на паратхормона в отговор на хиперкалцемия. Туморните и хиперпластичните клетки на паращитовидните жлези имат значително по-голям праг на чувствителност към калция, отколкото нормалните клетки, или той въобще отсъства (Лавин Н.,1999)(8).В резултат на това клетките секретират по-голямо количество паратхормон, повишено ниво на метаболизъм и способност да натрупват 99mTc - sestamibi. Хиперплазираната паращитовидна жлеза, която е съхранила функционалната си връзка с организма отговаря на метаболитните стимули за подтискане на функцията си и съответно има по-ниско ниво на метаболизъм и не фиксира радиофармацевтика.
Отрицателните сцинтиграфски резултати бихме могли да обясним с възможността за подтискане на аптейка на 99mTc -sestamibi и 99mTc -tetrofosmin от паращитовидните клетки в резултат на приема на Калцитриол. Използването на блокери на калциевите канали може да повлияе аптейка на 99mTc -sestamibi от паращитовидните клетки и да намали чувствителността на метода.
Friedman et al установяват, че възможността за негативен скен е два пъти по-висока
при пациенти вземащи калциеви антагонисти в сравнение с тези, при които не приемат подобни медикаменти.
^2,88,95% а,1.03-8Л0,р 0.045) (9) Изводи: Сцинтиграфията с 99тТс -sestamibi и 99тТс -tetrofosmin не показва висока чувствителност при идентифициране на хиперпластичните паращитовидни жлези, въпреки, че е в състояние да разграничи пациентите с нодуларна хиперплазия от тези с дифузна хиперплазия. Поради относителната си ниска чувствителност сцинтиграфията с 99mTc-sesta-mibi и 99тТс- tetrofosmin имат ограничено приложение при изследване за предоперативната оценка на пациенти с тежък вторичен хиперпаратиреоидизъм.
Библиография:
1.Bhatnagar A, Vezza PR, Bryan JA, Atkins FB, Ziessman HA. Technetium - 99m - sesta-mibi parathyroid scintigraphy: effect of P-glycoprotein, histology and tumor size on detectability. J Nuc Med 1998;39: 1617-20.
2.Chudzinski W, Niderla J, Lasiecka Z, Wilczynski G, Gornicka B, Wasiutynshi A, et al. P-glycoprotein expression influences the result of 99mTc-MIBI scintigraphy in tertiary hyperparathyroidism. Int J Mol Med 2005;16:215-9
3. Grzela T, Chudzinski W, Lazarczyk M, Niderla J, Dziunycz P,Milewski L, et al.Persisted/ recurrent hyperparathyroidism associated with development of multi-drug resistance phenotype and proliferation of parathyroid transplants. Int J Mol Med 2004;14:559-99.
4. Walgenbach S., Dutkowski P., Andreas J., Bockisch A., Junginger T.(2000) 99mTc - MIBI - scintigraphy before parathyroid surgery? Zentralbl. Ihir.,124(3): 214-219
5. Mimura Y., Kanauchi H., Ogawa T., Kammori M., Kaminishi M.(2000) Review of 41 patients operated on for primary hyperparathyroidism. Biomed. Pharmacother., 54(Suppl. 1): 7276.
6. Torregrosa J. V. (1999) Usefulness of double- phase technetium-99m sestamibi scintigraphy in secondary hyperparathyroidism before parathyroidetomy. J. Nucl.Med. 40: 1434-1440.
7. Froberg AC, Valkema R, Bonjer HJ, Krenning EP. 99mTc-tetrofosmin or 99mTc -sestamibi for double-phase parathyroid scintigraphy? Eur. J .Nucl. Med. Mol Imaging 2003;30:193-6
8. Лавин Н.(1999) Эндокринология. Практика,Москва, 1128 с
9. Friedman K, Somervell H, Patel P, Melton GB, Garrett-Mayer E, Dackiw AP, et al. Effect of calcium channel blockers on the sensitivity of pre-operative 99mTc-MIBI SPECT for hyperparathyroidism. Surgery.2004 Dec;136(6):1199-204.
