Научная статья на тему 'Dual isotope subtractional scintigraphy with 99mTc- pertehnetat/ 99mTc-sestamibi for visualising hyper- functioning parathyroid glands in patients with pri- Mary hyperparathyroidism'

Dual isotope subtractional scintigraphy with 99mTc- pertehnetat/ 99mTc-sestamibi for visualising hyper- functioning parathyroid glands in patients with pri- Mary hyperparathyroidism Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
68
46
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM / DUALE ISOTPE SUBTRACTIONAL SCINTIGRAPHY / 99MTCPERTEHNETAT/ 99MTC-SESTAMIBI / SPECT

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Botushanova Albena, Yaneva Marianna, Botushanov Nikolay

Preoperative parathyroid scintigraphy is highly beneficial when used for minimally invasive parathyroidectomy.Aim: To examine the diagnostic value of dual isotope subtractional scintigraphy 99mTcpertehnetat/ 99mTc-sestamibi combined with SPECT technique in preoperative localization of hyperfunctioning parathyroid glands in patients with primary hyperparathyroidism.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Botushanova Albena, Yaneva Marianna, Botushanov Nikolay

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Dual isotope subtractional scintigraphy with 99mTc- pertehnetat/ 99mTc-sestamibi for visualising hyper- functioning parathyroid glands in patients with pri- Mary hyperparathyroidism»

Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г.Медицина, фармация и дентална медицина т. XVIII. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 5 - 6 ноември 2015. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. XVIII, ISSN 1311-9427 Medicine and Dental medicine Session, 5-6 November 2015.

ДВОЙНО ИЗОТОПНА СУБТРАКЦИОННА МЕТОДИКА С 99mTc-PERTEHNETAT/ 99mTc-SESTAMIBI ЗА ВИЗУАЛИЗАЦИЯ НА ХИПЕРФУНКЦИОНИРАЩИ ПАРАЩИТОВИДНИ ЖЛЕЗИ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ПЪРВИЧЕН ХИПЕРПАРАТИРОИДИЗЪМ Албена Ботушанова1, Марианна Янева^Николай Ботушанов2 1Клиника по Лъчева терапия със сектор НМ, УМБАЛ „ Св.Георги", Пловдив

2Клиника по Ендокринология , УМБАЛ „ Св.Георги", Пловдив

DUAL ISOTOPE SUBTRACTIONAL SCINTIGRAPHY WITH 99mTc-PERTEHNETAT/ 99mTc-SESTAMIBI FOR VISUALISING HYPER-FUNCTIONING PARATHYROID GLANDS IN PATIENTS WITH PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM Albena Botushanova 1, Marianna Yaneva 1, Nikolay Botushanov 2 lClinic of Radiology,UMHAT St.George,Plovdiv 2Clinic of Endocrinology and Metabolic Diseases, UMHAT St.George,Plovdiv

Abstract

Preoperative parathyroid scintigraphy is highly beneficial when used for minimally invasive parathyroidectomy.

Aim: To examine the diagnostic value of dual isotope subtractional scintigraphy 99mTc-pertehnetat/ 99mTc-sestamibi combined with SPECT technique in preoperative localization of hy-perfunctioning parathyroid glands in patients with primary hyperparathyroidism.

Material and Methods: The study included 26 patients aged 33 to 78 years / 20 women and 6 men / with proven primary hyperparathyroidism. The examination was done with two-headed SPECT gamma camera SIMBIA by protocol for dual isotope subtractional scintigraphy with 99mTc-pertehnetat/ 99mTc-sestamibi combined with SPECT technique

Results: A focus of residual activity was found in 16 patients, and in 10 we received negative scintigraphy.

Conclusions: Dual isotope subtractional scintigraphy with 99mTc-pertehnetat/ 99mTc-sestamibi combined with SPECT technique is effective in visualizing abnormal parathyroid glands in the early phase, which shortens the time of the procedure at about 90 minutes.

Key words: primary hyperparathyroidism ,duale isotpe subtractional scintigraphy, 99mTc-pertehnetat/ 99mTc-sestamibi, SPECT

Първичният хиперпаратироидизъм (ПХПТ) се дължи на автономна свръхпродукция на паратироиден хормон (ПТХ) от една или повече абнормно променени паращитовидни жлези. Доскоро считан за рядко заболяване, в последните години с навлизане в клиничната 206

практика на рутинно изследване на нивата на серумния калций се установи, че неговата честота е приблизително 42 на 100 000 и в голямата си част от случаите протича безсимптомно. Прилаганата в миналото билатерална шийна паратиоридна експлорация е поставила под съмнение ползата от извършването на преодоперативна паращитовидна сцинтиграфия.(1,2) В наши дни, все по-често се използва минимално инвазивна паратироидектомия, поради което провеждането на предоперативната паратироидна сцинтиграфия е от изключителна полза за да се редуцира продължителността и степента на хирургичната интервенция.

Цел: Да се определят диагностичните възможностите на двойно изотопната субтракционна методика с 99mTc- pertehnetat/ 99mTc sestamibi за визуализация на хиперфунк-циониращи паращитовидни жлези при пациенти с първичен хиперпаратиреоидизъм.

Материал и методи: В проучването са включени 26 пациента с доказан ПХПТ. От тях 20 жени и 6 мъже. Средната възраст на жените е 56,23 ±11,35 (от 33 до 78 г.) Средна възраст на мъжете е 46,2 ±9,60 ( от 34-59 г). Изследването се проведе на двуглава SPECT гама камера SIMBIA по протокол за съчетаване на субтракционна методика със SPECT техника. (двойно-изотопна 99mTc-sestamibi/99mTc-pertechnetate в съчетание със ранна SPECT техника). На пациента инжектирахме венозно 37MBq 99mTc- pertechnetate. На 30 мин след приложението му записвахме високобройни 10 минутни образи на щитовидната жлеза в легнало положение на пациента по гръб. След получаване на образа на щитовидната жлеза, на пациента инжектирахме болусно, строго венозно 555MBq 99mTc- sestamibi без да се променя положението на тялото му под колиматора на гама-камерата. След 10-15 мин от инжектирането на 99mTc- sestamibi се извършваше статичен запис обхващащ поле от областта на шията и гръдния кош. Непосредствено след това при същото положение на пациента провеждахме ранна SPECT техника. Изследването се извършваше в томографски режим с нискоенергиен колиматор по кръгова орбита 3600, " Step and shot" регистрация, матрица 128х128, 60 проекции по 32 сек., на интервал от 3 гр. - общо 30 мин. Образите се реконструираха с Interative Reconstruction. При някои пациенти записвахме и късни пла-нарни (120 мин) статични образи на шията и гръдния кош.

При всички от обследваните пациенти беше проведено ехографско изследване на шийна област с линеарен трансдюсер 10 MHZ и цветен доплер на апарат Sonoscape. Обемът на установените променени паращитовидни жлези се изчисляваше по формулата за ротационен елипсоид (a x b x c x 0.479) в ml.

Резултати: При проведената двойно-изотопната субтракционна техника с 99mTc-pertehnetat/ 99mTc sestamibi съчетана със SPECT техника от общо 26 пациента с доказан ПХПТ при 16 пациента се визуализираха хиперфиксиращи зони суспектни за аденоми на паращитовидни жлези. При останалите 10 пациента липсваха сцинтиграфски данни за зони на остатъчна активност в областта на шията и медиастинума.

Определихме средна стойност на обемите на лезиите от УЗД суспектни за аденом на паращитовидни жлези - 1,378 ml±0,485 SE.

При сравняване на средна стойност на обемите на лезиите от УЗД суспектни за аденом на паращитовидни жлези при пациенти с наличие на фокус на остатъчна активност и без фокус при сцинтиграфията с 99mTc - sestamibi, резултатите ни показват, че получените по-ложителни сцинтиграфски образи са при по-големи обеми на патологично изменените па-ращитовидни жлези, като разликата в обемите е статистически значима (р<0,05).

Пациентите бяха проследени във времето и се установи, че при 16 пациенти е проведена оперативна интервенция. При всички от тях оперативната интервенция доказва аденоми на паращитовидните жлези. При 14 има съвпадение със сцинтиграфската находка, съответстваща топографски на интраоперативната находка. При двама от пациентите със сцинтиграфски данни за два аденома на паращитовидни жлези е отстранен само по един.

При двойно-изотопната субтракционна техника един радиофармацевтик (99mTc-sesta-mibi) се използва за визуализацията на хиперфункциониращите паращитовидни жлези и

207

щитовидната жлеза, а втори (99mTc -pertechnetate) за визуализацията само на щитовидната жлеза. Вторият комплект от образи се субтрахират дигитално от първите образи. Наличието на остатъчна радиоактивност на субтракционният образ представят хиперфункциониращи паращитовидни жлези.

Жена на 56 г с ПХПТ с общ калций 2,84 mmol/l, йонизиран калций - 1,35 mmol/l ,фосфор - 0,91 mmol/l, ПТХ - 118,0 pg/ml.

Фиг.А - На горния ред са образите на щитовидната жлеза в дясно и на паращито-видната жлеза в ляво. На долния ред - на субтракционния образ се визуализира фокус на остатъчна активнос в краниалната част на левия лоб - аденом на паращитовидна жлеза.

t, j I 0 t f I f * л

— 'I 't I

Фиг.Б - ранните SPECT образи локализират хиперфиксираща зона дорзално на краниалната част на левия лоб

Резултатите ни показват, че субтракционната техника е полезна в случаите, когато пациентите са претърпели оперативна интервенция на щитовидната жлеза и при тях са налице остатъци от тироиден паренхим с различни размери и форма. Техниката има значение за откриване на повече от една абнормна паращитовидна жлеза. Подобни резултати се цитират и от други автори (3).

Мъж на 51г след състояние на оперативна интервенция на щитовидна и паращитовидни

жлези с МЕН 1 синдром - феохромоцитом, паращитовидни аденоми и пролактином със следните клинико-химични показатели: ПТХ -1180пг/мл ; общ калций -2,37ммол/л; йонизиран калций - 1,8ммол/л; фосфор - 0,7 ммол/л. УЗД на щитовидната жлеза -Десен лоб - 10/9/15 мм. Лял лоб - 20/18/42 мм. нормоехогенна, хомогенна структура. Каудално от ложето на десен лоб наличие на хипоехогенен възел, суспектен за паратироиден аденом с размери 22/12,9 мм. До каудалния край на ляв тироиден лоб формация с р-ри 10/12 мм.

На образа от субтракционата техника фиг.А и на образите от ранния SPECT фиг.Б се визуализират две зони на хиперфиксация на радиомаркера каудално на двата лоба на жлезата, суспектни за аденоми на паращитовидни жлези. На SPECT образите зоната под остатъка на десния лоб е разположена дорзално на жлезата. Фиг. С представя късните статични образи на 120 мин.

I

VI

Фиг.А - на горния ред е образа на щитовидната жлеза, а на долния ред е субтракционния образ. На субтракционния образ се визуализират два аденома в каудалните части на двата лоба на щитовидната жлеза, съвпадащи с ехографските находки.

I f - I I

Фиг. Б - SPECT образи (хиперфиксиращата зона под остатъка на десния лоб е разположена дорзално на жлезата).

20 МИН 120 МИН

!

N

Фиг.С - на късните статични образи 120 мин се регистрираха две зони на остатъчна активност в каудалните части на двата лоба на жлезата. Находките се свързват с аденоми на паращитовидни жлези.

В някои случаи значение има и провеждането на късната фаза. При 5 пациента комбинирахме двата метода.

Жена на 56г с общ калций 2,77 тто1/1, йонизиран калций 1,29 тто1/1, фосфор - 0,89 тто1/1 и ПТХ 90 рg/m1. УЗД - хипоехогенна зона с неправилна форма в левия лоб цент-рално суспектна за паращитовиден аденом.(фиг.А и фиг.В)

ч

Фиг.А Субтракционен образ - не се регистрира фокус на остатъчна активност. 20 МИН 120 МИН

! ш

Фиг.В - на късни планарни образи (120 мин) се регистрира фокус на остатъчна активност в левия лоб срединно.

От обработените резултати при проведените изследвания с двойно изотопната субтракционна техника с 99mTc- pertehnetat/99mTc sestamibi можем да обобщим, че тази методика дава възможност да се визуализират абнормите паращитовидни жлези след провежда-не на субтракцията още в ранната фаза и да не се дочака късна фаза, което съкращава вре-мето на изследването в рамките на около 80 - 90 минути. Съчетаването на субтракционната методика с ранната SPECT техника допълва информацията за топичната локализация на аденомите и има значение за ранното измиване на радиофармацевтика при някои аденоми.

Резултати показват, че субтракционната техника е полезна в случаите, когато пациентите са претърпели оперативна интервенция на щитовидната жлеза и при тях са налице остатъци от тироиден паренхим с различни размери и форма, както и за откриване на повече от една абнормна паращитовидна жлеза.

Комбинирането на субтракционна техника с двуфазовата техника в някои случаи увеличава диагностичната чувствителност. Подобни мнения изказват и други автори и според тях подхода от комбинация на двете техники е оптимален (4).

Като недостатъци при субтракционната техника в резултат на проведените и обработени от нас сцинтиграфски изследвания отчитаме необходимост от инжектиране на два радионуклида, необходимост от пълното съдействие от страна на пациента да остане неподвижен и много точното позициониране при двете сцинтиграфски изследвания,- ве-роятност от наличието на артефакти на образите получени при дигиталната субтракция и пациента да е спрял заместителната терапия с тиреоидни хормони за 2-3 седмици.

Отрицателните сцинтиграфски скенове могат да се обяснат с различни фактори. Един от тях е размерът на паращитовидните жлези. По-малките паращитовидни жлези е по-малко вероятно да бъдат открити в сравнение с по-големите.

При изясняване на причините за фиксацията на 99mTc- sestamibi в тъканите на паращитовидните жлези A.Carpentier и съавтори (1998) (5) открили зависимост в нивото на натрупване на радиофармацевтика от клетъчния състав на аденома. Авторите установили, че не само количеството митохондрий, но също така и количеството оксифилни клетки влияят на натрупването на 99mTc- sestamibi в туморите. При наличие на оксифилни клетки над 25% , фиксацията на препарата се отбелязва в 78% от случаите. Също така са възможни лъжливо отрицателни резултати, ако оксифилните клетки в аденома на паращитовидните жлези не съдържат достатъчно количество митохондрий. (Benard F. et al.,1995) (6)

По-малките паращитовидни жлези е по-малко вероятно да бъдат открити в сравнение с по-големите жлези. Вариабилността, поемането на радиомаркера от паратироидните аденоми е друг фактор водещ до фалшиво отрицателни сцинтиграфски резултати и се свързва с различие в перфузията и метаболитната активност, съдържанието на оксифилни клетки, експресията на Р-glicoprotein и експресията на протеин определящ (multidrug pesis-tance - relatd protein) , както и клетъчния цикъл (7,8).

Заключение: Резултатите от нашето проучване показват, че двойно-изотопната субтракционна методика с 99mTc- pertehnetat/ 99mTc sestamibi съчетана със SPECT техника дава възможност да се визуализират абнормите паращитовидни жлези след провеждане на субтракцията още в ранната фаза, което съкращава времето на изследването в рамките на около 90 минути. Съчетаването на субтракционната методика с ранната SPECT техника допълва информацията за топичната локализация на аденомите и е от изключителна полза за предоперативната минималноинвазивна интервенция на паращитовидните жлези.

Библиография

1. Carty SE, Worsey MJ, Virji MA, et al. Concise parathyroidectomy: the impact of preoperative SPECT 99mTc sestamibi scanning and intraoperative quick parathormone assay. Surgery. 1997;122:1107-1114.

2.Hindie' E, Ugur O, Fuster D, et al. 2009 EANM parathyroid guidelines. Eur J Nucl Med

211

Mol Imaging. 2009;36:1201-1216.

3.М. Гарчева, И.Костадинова, В. Стойнова, К.Младенов,Н.Темелкова. Комплексна диагностика на първичния хиперпаратиреоидизъм чрез субтракционна планарна сцинтиграфия и SPECT техника.Рентгенология и Радиология, Suppl.09 В-1-1-1 стр.40

4. Leslie WD,Dupont JO, Bybel B, Riese KT. Parathyroid 99mTc-sestamibi scintigraphy: dual-traser subtraction in superior to double-phase washout. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002;29(12): 1566-1570.

5.Carpentier A.,Jeannotte S., Verreault J. et al.(1998) Preoperative localization of paratjyroid lesions in hyperparathyroidism: relationship between technetium - 99 m - MIBI uptake and oxyphil cell content. J. Nucl.Med., 39(8):1441-1444.

6.Benard F.,Lefebre B., Beuvon F., Langlois M.F., Bisson G. (1995) Rapid washout of technetium - 99 - MIBI from a large parathyroid adenoma.J. Nucl. Med., 36(2): 241-243.

7.Bhatnagar A, Vezza PR, Bryan JA, Atkins FB, Ziessman HA. Technetium -99m-sestamibi parathyroid scintigraphy: effect of P-glicoprotein, histology and tumor size on detectability. Nucl Med 1998;39(9): 1617-1620.

8. Turgut B, Elagoz S, Erselcan T, et al. Preoperative localization of parathyroid adenomas with technetium -99m- methoxyisobutylisonitrile imaging: relationship with P- glycoprotein expression, oxyphylic cell content, and tumoral tissue volume. Cancer Biother Radiopharm 2006; 21(6):579-590.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.