CC BY
72
Сравнительная характеристика методов топической диагностики при первичном гиперпаратиреозе
Д.м.н., проф. Н.С. КУЗНЕЦОВ, к.м.н. И.В. КИМ*, С.Н. КУЗНЕЦОВ , А.М.АРТЕМОВА, д.м.н. Н.Г.МОКРЫШЕВА
Comparative characteristic of different methods for topical diagnostics of primary hyperparathyroidism
N.S. KUZNETSOV, I.V. KIM, S.N. KUZNETSOV, A.M. ARTEMOVA, N.G. MOKRISHEVA ФБГУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития России, Москва
Топическая диагностика состояния околощитовидных желез (ОШЖ) — важный этап предоперационного обследования больных с первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ). Существующие диагностические методы требуется использовать для каждого пациента. Задача исследования — изучение диагностической ценности каждого из методов и их сочетания. Полученные данные свидетельствуют о высокой чувствительности и специфичности всех методов дооперационной топической диагностики патологии ОШЖ у больных с ПГПТ. Чувствительность УЗИ, сцинтиграфии, УЗИ+сцинтиграфии и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) составила 96,8, 91,8, 99,2 и 95,2%, а специфичность — 91,9, 84,2, 94,1 и 94,1% соответственно. Статистически значимые различия чувствительности и специфичности между УЗИ и «золотым стандартом» диагностики патологии ОШЖ отсутствовали, что позволяет рекомендовать УЗИ в качестве единственного метода первичной топической диагностики патологии ОШЖ при ПГПТ. В то же время при любых сомнениях в диагностической точности УЗИ требуется применение комплекса диагностических мероприятий, включая однофотон-ную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) и МСКТ, особенно в случае атипичного расположении ОШЖ. На основании результатов исследования разработан оптимальный диагностический алгоритм при ПГПТ.
Ключевые слова: первичный гиперпаратиреоз, парааденома, паратгормон, УЗИ, сцинтиграфия, SPECT, ОФЭКТ, парати-реоидэктомия.
Topical diagnostics of pathology of parathyroid glands (PTG) is an important stage of preoperative examination of the patients presenting with primary hyperparathyroidism (PHPT). Individual patients do not necessarily need the entire scope of the currently available diagnostic techniques to be applied for the elucidation of their clinical conditions. The objective of the present study was to estimate the diagnostic value of each concrete method and its combination with other tools. The data obtained point out to the high efficacy and specificity of each method of preoperative topical diagnostics of PTG pathology in the patients with PHPT. The sensitivity of ultrasound studies, scntiography, their combination, and multispiral computed tomography (MSCT) was estimated at 96.8%, 91.8%, 99.2%, and 95.2% respectively. Their specificity was 91.9%, 84.2%, 94.1%, and 94.1%. The study did not reveal a significant difference between sensitivity and specificity of ultrasound studies and the «golden standard» of diagnostics of PTG pathology. This finding allows the ultrasound studies to be recommended as the sole method for primary topical diagnostics of PTG pathology in the patients presenting with PHPT. At the same time, any doubt as regards the results of an ultrasound study requires that a more comprehensive examination of the patients be performed with use of the entire scope of the scintigraphic techniques including single-photon emission computed tomography (SPECT) and MSCT especially in the cases of atypical localization of parathyroid glands. The results of the study provided a basis for the development of the optimal algorithm for diagnostics of PHPT.
Key words: primary hyperparathyroidism, parathyroid adenoma, parathormone, ultrasound studies, scintigraphy, SPECT, parathy-roidectomy.
Современные хирургические подходы к лечению первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) в последнее время эволюционировали в сторону минимально инвазивных вмешательств. Основным критерием успешности таких вмешательств является максимально точная дооперационная визуализация патологически измененной околощитовидной железы (ОЩЖ) [1—3]. Для этого в настоящее время используют преимущественно УЗИ, сцинтиграфию с 99mTс-MIBI, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ), мультиспираль-ную компьютерную томографию (МСКТ) с контрастированием и магнитно-резонансную томографию (МРТ) [1].
УЗИ является высокочувствительным методом диагностики патологии ОЩЖ [4—6]. Доступность и относительная дешевизна исследования обусловили его использование в качестве первого метода топической диагностики при ПГПТ во многих специализированных центрах [7]. Однако чувствительность метода прямо зависит от подготовленности специалиста и варьирует в широких пределах (от 51 до 90%) [7—9].
Сцинтиграфия ОЩЖ с 99mTс-MIBI основана на тропности липофильного радиофармпрепарата с катионными свойствами к митохондриям клеток ОЩЖ. Распространяясь по кровотоку после внутривенного введения, препарат первоначально накапли-
© Коллектив авторов, 2012 ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, 3, 2012
*e-mail: [email protected]
вается в митохондриях наиболее активных клеток организма, где его концентрация достигает максимума уже через 5—15 мин после введения. На изображении можно увидеть «щитовидную фазу» исследования. В среднем через 2 ч радиофармпрепарат остается только в гиперактивных клетках ОЩЖ («околощитовидная фаза» исследования) [10, 11]. В настоящее время чувствительность метода доведена до 68—95%, а специфичность — до 75—100% [12]. Кроме того, сцинтиграфическое исследование менее зависимо от подготовленности специалиста [19].
Использование ОФЭКТ значительно увеличивает чувствительность сцинтиграфии, особенно в случаях эктопического расположения, маленьких опухолей и множественном поражении ОЩЖ [13, 14, 20—22].
УЗИ и сцинтиграфия — взаимодополняющие методы, особенно в сложных диагностических случаях, а их сочетание считается «золотым стандартом» топической диагностики патологии ОЩЖ. Сочетание УЗИ и сцинтиграфии повышает чувствительность до 96—98% [15, 29—31].
МСКТ с контрастированием и МРТ позволяют визуализировать парааденому размерами 2—3 мм и получить хорошее изображение шейных тканей, упрощающую хирургическое вмешательство. Кроме того, МСКТ и МРТ незаменимы при эктопическом расположении парааденом в средостении. Чувствительность этих методов топической диагностики достаточно высока и достигает 57—82% [6, 16—18, 23—28], однако высокая стоимость исследования несколько ограничивает их применение преимущественно трудными диагностическими случаями.
Таким образом, существует необходимость выработки оптимального алгоритма дооперационного обследования больных с ПГПТ.
Цель исследования — оценить диагностическую ценность методов топической диагностики аденом/ гиперплазий ОЩЖ при ПГПТ и выработать оптимальный алгоритм предоперационного топического обследования больных с ПГПТ.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ результатов предоперационного топического обследования больных с ПГПТ, оперированных в хирургическом отделении ФБГУ «Эндокринологический научный центр» с 2004 по 2010 г. Проанализированы результаты обследования 391 пациента (350 (89,5%) женщин и 41 (10,5%) мужчина), средний возраст больных — 52,72±12,84 года. Подавляющее большинство — 348 (89%) составили больные со спорадическим вариантом ПГПТ и солитарной аденомой/гиперплазией, у 20 (5,1%) имелось множественное поражени-ее ОЩЖ, у 23 (5,9%) — ПГПТ в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН).
У 11 (2,8%) пациентов гистологически подтвержден рак ОЩЖ; во всех остальных случаях — поражения ОЩЖ были доброкачественными — аденома либо гиперплазия.
У всех больных проведено гормональное обследование, изучены нарушения фосфорно-кальци-евого обмена, проведена тщательная диагностика состояния «органов-мишеней»: костной, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной и мочевыде-лительной системы. Пациентам с ПГПТ в рамках синдрома МЭН проведена диагностика патологий других органов эндокринной системы.
Для топической диагностики всем больным проводили УЗИ на аппарате Valuson E8 фирмы «General Electric» (США). Исследование было проведено опытным специалистом; оно начиналось с визуализации типичных мест расположения ОЩЖ и заканчивалось просмотром доступных паратра-хеальных областей и зон нетипичной локализации ОЩЖ. Выявленные парааденомы, как правило, были гипоэхогенными, имели овоидную форму, располагались за капсулой щитовидной железы.
Также всем больным выполнено сцинтиграфи-ческое исследование с 99mTс-MIBI (Технетрил, производства ООО «Диамед», Россия) преимущественно на базе отделения лучевой диагностики Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Проводили двухфазное исследование. Первое изображение («щитовидная фаза») получали через 15 мин после внутривенного введения Технетрила, а второе («околощитовидная фаза») — через 2—3 ч. В сложных диагностических случаях (атипичное расположение, множественное поражение) ОЩЖ проводили ОФЭКТ шеи и средостения.
Кроме того, у 121 (30,9%) пациента была выполнена КТ шеи и средостения с контрастированием на аппаратах Somatom Emotion 16 фирмы «Siemens» (Германия) и Aquilion One фирмы «Toshiba» (Япония) (320-срезовая объемно-динамическая МСКТ) на базе отделения рентгенодиагностики и интервенционной радиологии ФБГУ ЭНЦ. КТ шеи и средостения не входило в обязательный диагностический алгоритм обследования и, как правило, проводилось в сложных диагностических случаях — при атипичном расположении или множественном поражении ОЩЖ, а также при неоднозначных результатах сцинтиграфии и УЗИ. Результаты КТ служили дополнительными критериями при диагностике, выборе оперативного доступа и объема оперативного вмешательства.
Все пациенты были прооперированы в хирургическом отделении ФБГУ ЭНЦ. Объем оперативного вмешательства при спорадическом ПГПТ заключался в удалении одной или нескольких патологически измененных ОЩЖ. Кроме основного заболевания, 48 (12,3%) пациентам выполнены адекватные оперативные вмешательства по поводу различных за-
болеваний щитовидной железы. У больных с МЭН-синдромом проводили субтотальную (удаление не менее 3 ОЩЖ) или тотальную паратиреоидэктомию с аутотрансплантацией участка наименее измененной ОЩЖ в т. ЬгаеИю-гаМаШ. При раке ОЩЖ выполняли радикальное оперативное вмешательство — «единым блоком» удаляли патологически измененную ОЩЖ, прилежащую долю щитовидной железы и паратрахеальную клетчатку на стороне поражения.
Во всех случаях сравнивали расположение патологической ОЩЖ, обнаруженной интраопераци-онно, с результатами дооперационной топической диагностики (УЗИ, сцинтиграфия и КТ). Адекватность оперативного вмешательства оценивали по нормализации уровня паратгормона (ПТГ) и фос-форно-кальциевого обмена в послеоперационном периоде, а с 2006 г. еще и по результатам интра-операционного определения уровня ПТГ. В трудных диагностических случаях для поиска парааде-ном и минимизации хирургического вмешательства применяли интраоперационное УЗИ.
По результатам дооперационного обследования у 375 (95,9%) пациентов патологический очаг располагался на шее в виде солитарного либо множественного поражения или атипично (за трахеей, за пищеводом и др.). У 16 (4,1%) больных патологический очаг располагался в средостении на различном уровне. Большинство из этих пациентов оперированы торакоскопически (ранее производили неполную стернотомию). У всех больных с расположением парааденомы в средостении наличие «патологического очага» было до операции подтверждено результатами сцинтиграфии с 99тТс-М1В1 и КТ с контрастированием. После операции отмечалась нормализация уровня ПТГ и фосфорно-кальциево-го обмена.
Дооперационную топическую диагностику оценивали при расположении патологического очага в пределах шеи.
Группа пациентов с расположением параадено-мы в средостении служила контролем (отсутствие патологического очага на шее — отрицательный результат). Использование этой группы для сравнения основывалось на следующем:
— ни в одном случае УЗИ, сцинтиграфия, МСКТ не выявляли патологических образований на шее;
— патологический очаг в средостении являлся единственным диагностируемым очаговым поражением ОЩЖ;
— во всех случаях удаление образования средостения привело к нормализации ПТГ и фосфорно-кальциевого обмена.
Статистический анализ проводился с помощью пакета 8ТЛТ18Т1КЛ 6.0. Использовали критерий х2.
Результаты
Анализ чувствительности, специфичности и точности каждого из методов топической диагностики аденом/гиперплазий ОЩЖ проводился путем сравнения с результатами интраоперационных находок. Сопоставимые результаты оценивались критериями кон- и дискордантности. Истинно положительный результат (ИП) — соответствие до-операционной диагностики определенным методом интраоперационному результату. Истинно отрицательный результат (ИО) — группа контроля, представленная больными с патологией ОЩЖ в средостении (гарантированное отсутствие патологии ОЩЖ на шее). Ложноположительный результат (ЛП) — выявление поражения одним из методов топической диагностики в отсутствие патологии во время операции. Ложноотрицательный результат (ЛО) — отсутствие патологии на дооперационном этапе и обнаружение парааденомы во время операции.
Отмечено закономерное снижение точности любого из методов топической диагностики у больных с множественными поражениями ОЩЖ и при синдроме МЭН. Так, при сцинтиграфии в подавляющем большинстве случаев диагностировалась только одна, наиболее измененная ОЩЖ, как правило, имеющая максимальные размеры. УЗИ ОЩЖ оказалось более точным методом — более чем в половине случаев УЗИ выявляло патологию более одной ОЩЖ. По всей видимости, причиной снижения точности методов диагностики у этой категории пациентов связано с неравномерным развитием заболевания в разных ОЩЖ, часть из которых вообще диагностировалась только интраоперационно. Интраоперационная динамика уровня ПТГ у таких больных определяла тактику оперативного лечения; использование интраоперационного УЗИ позволя-
Таблица 1. Результаты топической диагностики патологии ОЩЖ на дооперационном этапе при использовании разных методов
Конкордантность Дискордантность
Метод дооперационнои диагностики-
ОЩЖ истинно истинно ложноположительная ложноотрицательная
положительная (ИП) отрицательная (ИО) (ЛП) (ЛО)
УЗИ ОЩЖ («=391) 361 16 2 12
Сцинтиграфия ОЩЖ («=391) 342 16 3 30
УЗИ+сцинтиграфия ОЩЖ («=391) 371 16 1 3
КТ шеи («=121) 99 16 1 5
Таблица 2. Чувствительность, специфичность и точность дооперационных методов топической диагностики при ПГПТ
Метод
Чувствительность, Специфичность,
Предсказательная Предсказательная
ценность ценность положительного отрицательного результата, %_результата, %
Диагностическая
точность исследования, %
УЗИ ОЩЖ 96,8
Сцинтиграфия ОЩЖ 91,8
УЗИ+сцинтиграфия ОЩЖ 99,2
КТ шеи 95,2
91,9 84,2 94,1 94,1
99,4 99,1 99,7 99,0
57.1 34,8
84.2 76,2
96,4 91,6 99,0 95,0
ло ускорить поиск и минимизировать операционную травму.
При использовании МСКТ шеи обнаружена тенденция к гипердиагностике парааденом размерами до 1 см; как при солитарном, так и при множественном поражении ОЩЖ выявлялись не только патологически измененные ОЩЖ, но и узловые образования щитовидной железы и измененные лимфатические узлы. Однако метод оказался незаменимым в случаях атипичного расположения ОЩЖ, особенно в средостении, а также и при неоднозначных результатах УЗИ и сцинтиграфии.
Распределение данных дооперационных методов исследования представлено в таблице кон- и дискордантности (табл. 1).
Результаты сравнения чувствительности, специфичности и точности дооперационных методов топической диагносткии при ПГПТ приведены в табл. 2
Обсуждение
Результаты исследования свидетельствуют о высокой чувствительности и специфичности каждого из методов дооперационной диагностики патологии ОЩЖ у больных с ПГПТ. Каждый из этих методов может использоваться при диагностическом поиске патологического очага. Специфичность несколько ниже только для сцинтиграфического исследования, что, по всей видимости, связано с недостаточной чувствительностью гамма-камеры при парааде-номах малых размеров, это обусловливает в таких случаях необходимость использования ОФЭКТ, значительно увеличивающий диагностическую точность исследования. При использовании МСКТ шеи выявляется тенденция к гипердиагностике, поэтому МСКТ не должен служить единственным методом дооперационной диагностики патологии ОЩЖ.
Важным результатом исследования является отсутствие статистически значимых различий чувствительности и специфичности между УЗИ и «золотым стандартом» диагностики патологии ОЩЖ — сочетания УЗИ и сцинтиграфии с 99тТс-М1В1. Это позволяет рекомендовать УЗИ в качестве единственного метода первичной топической диа-
гностики при ПГПТ, что значительно удешевляет дооперационное обследование больных. Следует подчеркнуть, что надежность УЗИ прямо зависит от опытности специалиста.
Вместе с тем любое сомнение в диагностической точности УЗИ у больных с ПГПТ требует развертывания всего комплекса диагностических мероприятий — сцинтиграфического исследования, включая ОФЭКТ, а также МСКТ, особенно в случае атипичного расположении ОЩЖ.
При множественном поражении ОЩЖ и при синдроме МЭН точность всех дооперационных методов топической диагностики снижается. Все это требует обязательного интраоперационного контроля уровня ПТГ в качестве критерия адекватности оперативного вмешательства. При поиске измененных ОЩЖ необходима билатеральная ревизия шеи и интраоперационное УЗИ.
Результаты приведенного исследования позволяют предложить алгоритм диагностики при ПГПТ (см. рисунок).
узи
=с
Удаление парааденомы
ИОПТГ 4п
«+» Ч
ИОПТГ «-»
Завершение операции
Сцинтиграфия, ОФЭКТ, КТ, МРГ
1
Билатеральная ревизия, Иктраоперационное УЗИ
Диагностический алгоритм
ИОПТГ — определение интраоперационного уровня паратгор-мона.
ИОПТГ «+» — снижение уровня ПТГ более чем на 50% от исходного через 15 мин после удаления парааденомы (показатель адекватности оперативного вмешательства). ИОПТГ «—» — отсутствие адекватного снижения ПТГ, требующее дальнейшего поиска измененной ОЩЖ.
Выводы
1. Отсутствие статистически значимых различий чувствительности и специфичности между УЗИ и «золотым стандартом» диагностики патологии ОЩЖ позволяет рекомендовать УЗИ в качестве единственного метода первичной топической диагностики патологии ОЩЖ при ПГПТ (чувствительность УЗИ ОЩЖ — 96,8%, специфичность — 91,9%).
2. Сомнительные результаты УЗИ у больных с ПГПТ требуют проведения всего комплекса диагностических мероприяий — сцинтиграфического исследования, включая ОФЭКТ, а также МСКТ, особенно в случаях атипичного расположения ОЩЖ.
3. Специфичность сцинтиграфического исследования ОЩЖ у больных с ПГПТ ниже (84,2%), чем других методов топической диагностики, что диктует обязательное привлечение ОФЭКТ.
4. При множественном поражении ОЩЖ и у больных с синдромом МЭН точность всех доопе-
рационных методов топической диагностики снижается, что требует интраоперационного контроля уровня ПТГ в качестве критерия адекватности оперативного вмешательства, а для поиска ОЩЖ — билатеральной ревизии шеи с интраоперационным УЗИ.
5. Предложенный диагностический алгоритм позволяет оптимизировать и удешевить диагностический комплекс дооперационного обследования больных с ПГПТ.
Участие авторов
Концепция и дизайн исследования — Н.С. Кузнецов, И.В. Ким
Сбор и обработка материала — И.В. Ким, С.Н. Кузнецов, А.М. Артемова
Статистическая обработка данных — И.В. Ким, С.Н. Кузнецов
Написание текста — И.В. Ким, С.Н. Кузнецов, Н.Г. Мокрышева
Редактирование — Н.С. Кузнецов
ЛИТЕРАТУРА
1. Hindie E, Ugur O., Fuster D. Parathyroid Task Group of the EANM 2009 EANM parathyroid guidelines. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009; 36: 1201—1216.
2. Grant C.S., Thompson G., Farley D. Primary hyperparathyroidism surgical management since the introduction of minimally invasive parathyroidectomy: Mayo Clinic experience. Arch Surg 2005; 140: 472—478.
3. Mekel M, Mahajna A., Ish-Shalom S. Minimally invasive surgery for treatment of hyperparathyroidism. Isr Med Ass J 2005; 7: 323—327.
4. Mazzeo S., Caramella D., Lencioni R. Comparison among sonography, doubletracer subtraction scintigraphy, and doublephase scintigraphy in the detection of parathyroid lesions. Am J Roentgenol 1996; 166: 1465—1470.
5. Scheiner J.D., Dupuy D.E., Monchik J.M. Preoperative localization of parathyroid adenomas: a comparison of power and colour Doppler ultrasonography with nuclear medicine scintigraphy. Clin Radiol 2001; 56: 984—988.
6. Wakamatsu H, Noguchi S., Yamashita H. Technetium-99m tetrofosmin for parathyroid scintigraphy: a direct comparison with 99mTc- MIBI, 201Tl, MRI and US. Eur J Nucl Med 2001; 28: 1817—1827.
7. Huppert B.J., Reading C.C. Parathyroid sonography: imaging and intervention. J Clin Ultrasound 2007; 35: 144—155.
8. Gooding G.A. Sonography of the thyroid and parathyroid. Radiol Clin North Am 1993, 31: 967—989.
9. Ulanovski D., Feinmesser R., Cohen M. Preoperative evaluation of patients with parathyroid adenoma: role of high-resolution ultrasonography. Head Neck 2002; 24: 1—5.
10. Crane P., Laliberte R, Heminway S. Effect of mitochondrial viability and metabolism on technetium-99m-sestamibi myocardial retention. Eur J Nucl Med 1993; 20: 20—25.
11. Mitchell B.K., Cornelius E.A., Zoghbi S. Mechanism of technetium 99m sestamibi parathyroid imaging and the possible role of p-glycoprotein. Surgery 1996; 120: 1039—1045.
12. Kaczirek K., Prager G., Kienast O. Combined transmission and (99m) Tcsestamibi emission tomography for localization of
mediastinal parathyroid glands. Nuklearmedizin 2003; 42: 220— 223.
13. Lorberboym M, Minski I., Macadziob S. Incremental diagnostic value of preoperative 99mTc-MIBI SPECTin patients with a parathyroid adenoma. J Nucl Med 2003; 44: 904—908.
14. Ansquer C, MirallieE., Sadot S. Comparison of 99mTc-MIBI/99mTc dual planar scintigraphy, 99mTc-MIBI SPECT and ultrasound in preoperative localization of parathyroid lesions for primary hyperparathyroididsm [abstract]. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005; 31: S263.
15. Haber R.S., Kim C.K., Inabnet W.B. Ultrasonography for preoperative localization of enlarged parathyroid glands in primary hyperparathyroidism: comparison with (99m)technetium sestamibi scintigraphy. Clin Endocrinol (Oxford) 2002;57: 2: 241—249.
16. McDermott V.G., Fernandez R.J., Meakem T.J. Preoperative MR imaging in hyperparathyroidism: results and factors affecting parathyroid detection. Am J Roentgenol 1996; 166: 705—710.
17. Lee V.S., Spritzer C.E. MR imaging of abnormal parathyroid glands. Am J Roentgenol 1998; 170: 1097—1103.
18. Gotway M.B., Higgins C.B. MR imaging of the thyroid and parathyroid glands. Magn Reson Imaging Clin N Am 2000; 8: 163—182.
19. Lo C.Y., LangB.H., Chan W.F. et al. A prospective evaluation of preoperative localization by technetium-99m sestamibi scintigraphy and ultrasonography in primary hyper[arathyroidism. Am J Surg 2007;193: 155—159.
20. Kebapci M, Entok E, Kebapci N. et al. Preoperative evaluation of parathyroid lesions in patients with concomitant thyroid disease: role of high resolution ultrasonography and dual; phase technetium 99m sesramibi scintigraphy. J Endocrinol Invest 2004;27:24—30.
21. Lumachi F., Marzola M.C., Xuchetta P. et al. Hyperfunctioning parathyroid tumors in patients with thyroid nodules. Sensitivity and positive predictive value of highresolution ultrasonography and 99mTc sestamibi scintigraphy. Endocrin Relat Cancer 2003;10: 419—423.
22. Freudenberg L.S., Frilling A., Sheu S.Y. et al. Optimizing preoperative imaging in primary hyperparathyroidism. Langenbecks Arch Surg 2006; 391: 551—556.
23. Krubsack A.J., Wilson S.D., Lawson I.L. Prospective comparison of radionuclide, computed tomographic, sonographic and magnetic resonance localization of parathyroid tumors. Surgery 1989; 106: 639—646.
24. Kier R., Blinder R.A., Herfkens R.J. MR imaging with surface coils in primary hyperparathyroidism. J Comput Ass Tomogr 1987; 11: 863—868.
25. Spritzer C.E., Gefter W.B., Hamilton R. Abnormal parathyroid glands: highresolution MR imaging. Radiology 1987; 162: 487— 491.
26. Kneeland J.B., Krubsack A.J., Lawson T.L. Enlarged parathyroid glands: highresolution local coil MR imaging. Radiology 1987; 162: 143—146.
27. Ruf J., Lopez Hänninen E., Steinmüller T. Preoperative localization of parathyroid glands. Use of MRI, scintigraphy, and image fusion. Nuklearmedizin 2004; 43: 85—90.
28. YaoM, Jamieson C, BlendR. Magnetic resonance imaging in preoperative localization of diseased parathyroid glands: a comparison with isotope scanning and ultrasonography. Can J Surg 1993; 36: 241—244.
29. Lumachi F., Zucchetta P., Marzola M.C. et al. Advantages of combined 99mtechnetium-sestambi scintigraphy and high resolution ultrasonography in parathyroid localization: comparative study in 91 patients with primary hyperparathyroidism. Eur J Endocrinol 2000; 143: 755—760.
30. Sukan A., Reyhan M, Ay din M. et al. Preoperative evalution of hyperparathyroidism: the role of dual-phase parathyroid scintigraphy and ultrasound imaging. Ann Nucl Med 2008; 22: 123—131.
31. De Feo M.L., Colagrande S, Biagini C. et al. Parathyroid glands combination of (99m)Tc MIBI scintigraphy and US for demonstration of parathyroid glands and nodules. Radiology 2000; 214: 393—402.
