CC BY
88
Животов В.А., Дрожжин А.Ю., Ветшев П.С.
ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ
ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ
Животов В.А., Дрожжин А.Ю., Ветшев П.С. УДК: 616.447-079.2
Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, Москва
TOPICAL DIAGNOSIS OF LESIONS OF THE PARATHYROID GLANDS
Zhivotov V.A., Drozhzhin A.Yu., Vetshev P.S.
Введение
Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) - эндокринное заболевание, обусловленное развитием аденомы, первичной гиперплазии или рака одной или нескольких околощитовидных желез (ОЩЖ), функция которых отличается повышенной продукцией и увеличенной секрецией паратиреоидного гормона (ПТГ), а также уменьшением зависимости от регулирующего влияния внеклеточного кальция [7].
В настоящее время ПГПТ признан одной из наиболее часто встречаемых эндокринопатий, занимающей третье место по распространённости, уступая лишь сахарному диабету и заболеваниям щитовидной железы (ЩЖ) [4, 5, 14, 17]. Результаты эпидемиологических исследований демонстрируют, что наиболее часто ПГПТ встречается в возрасте 40-60 лет, у женщин - в 3 раза чаще, чем у мужчин. В общей популяции распространенность ПГПТ составляет 0,1-1%, в популяции лиц старше 55 лет - 2-3% [5]. Крупных исследований, позволяющих достоверно судить о эпидемиологии ПГПТ в российской популяции в целом, не проводилось. По результатам анализа обращений представленными ФГБУ «Эндокринологический Научный Центр» Минздрава России, заболеваемость в Москве в 2007 году составила - 2,42 на 100 тыс. населения, а в 2009 г. - 3,1 на 100 тыс. человек. Необходимо подчеркнуть, что этот показатель значительно ниже, чем в западных странах, однако отмечается тенденция к ежегодному приросту. Учитывая оптимизацию скрининга ПГПТ и постоянное развитие инструментальных методов диагностики, можно прогнозировать дальнейший рост эпидемиологических показателей. Таким образом, страны, в которых скрининг гиперкальциемии улучшается, находятся на пороге своеобразной «эпидемии» ПГПТ, в их ряду и Россия [5, 16, 17, 23].
Причинами развития ПГПТ в 80-85% случаев оказывается единичная аденома ОЩЖ, в 4% множественные аденомы ОЩЖ, либо их гиперплазия 10% (как правило, в рамках наследственной патологии: синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН) I или МЭН 2а типа, семейной гиперкальцеурической гиперкальцемии, и др.), в 1-4% наблюдений причиной считают рак ОЩЖ [6, 7, 16].
На сегодняшний день хирургическое лечение ПГПТ признается единственным эффективным и радикальным способом лечения, приводящим к стойкой ремиссии заболевания и в большинстве случаев, при своевременной диагностике, к полному восстановлению сформировавшихся на его фоне нарушений костной системы и висцеральных органов [8, 17, 23]. Абсолютными показаниями для операции считают все виды симптоматического гиперпаратиреоза [6, 7, 16, 25]. Эффективность оперативного лечения ПГПТ высококвалифицированными специалистами, достаточно высока и достигает 95-98% [3, 6, 7, 8, 59]. Двусторонняя ревизия шеи с интраопераци-онной оценкой всех ОЩЖ и удалением макроскопически патологически измененных, описанная еще в 1925 году F. Mandl, длительное время оставалась практически единственным и широко используемым методом в лечении ПГПТ. При этом предоперационному поиску измененных ОЩЖ не уделялось должного внимания.
Бесспорно, операции при таком подходе и объеме весьма травматичны, занимают много времени, при этом повышается вероятность развития осложнений - травмы возвратных гортанных нервов, кровотечений, тяжелого гипопаратиреоза и др., обусловленных необходимостью длительной ревизии в анатомически сложной зоне. Однако, среди пациентов перенесших, казалось бы «успешную» операцию в 2-5% наблюдений лечение оказывается неэффективным, с возникновением персистенции или рецидива заболевания. Таким пациентам показана повторная операция, которая всегда сложнее и сопряжена с еще более высоким риском возникновения осложнений, что признается большинством специалистов.
Основные причины неэффективного хирургического лечения, как правило, обусловлены сложностью интраоперационного выявления измененных ОЩЖ в вследствие их малого размера, возможной эктопии, а также случаями их множественного поражения [4, 7, 8, 43, 47, 52, 55].
Эктопия ОЩЖ встречается нередко - в 15-20% наблюдений и весьма разнообразна по локализации [7, 8]. ОЩЖ могут локализоватся в переднем верхнем средостении, либо в тиротимической связке или даже в ткани тимуса, вдоль пищевода в заднем верхнем средо-
Животов В.А., Дрожжин А.Ю., Ветшев П.С. ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ
стенье, в футляре сонной артерии, в аортальном окне, а в 2-3% среди всех эктопий, ОЩЖ рассполагаются интратиреоидно. В редких случаях, выявляется так же увеличение числа ОЩЖ (более четырех). Все это может представлять серьезные затруднения в плане точности дооперационной диагностики. Более того у 12-23% пациентов с ПГПТ патологические изменения возникают одновременно в нескольких ОЩЖ. Безусловно такая вариабельность расположения, множественный тип поражения и (или) их комбинации являются трудно разрешимой задачей и в ходе интраоперационной ревизии ОЩЖ, даже бригаде опытных хирургов. Сама же операция может значительно расширяться, увеличивая риски осложнений, продолжительность и экономические затраты на ее выполнение.
В свою очередь одно из ключевых направлений в развитии эндокринной хирургии на современном этапе, постулирует минимально инвазивные высоко прецизионные подходы к выполнению оперативных вмешательств, обеспечивающих надежную эффективность и минимальный риск развития осложнений. Необходимым условием выполнения указанных принципов являются максимально точная дооперационная топическая диагностика и верификация патологически измененных ОЩЖ.
В многочисленных исследованиях было показано, что точная дооперационная диагностика гиперфункци-онирующих желёз, позволяет оптимально спланировать оперативное вмешательство и улучшить его отдаленные результаты [2, 7, 8, 31, 32, 61].
Таким образом, именно этап предоперационной топической и функциональной диагностики в современной хирургии гиперпаратиреоза является ключевым и сохраняет высокую актуальность.
Анализ методов топической диагностики
при хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза
В современных условиях топическая диагностика считается одним из динамично развивающихся направлений хирургии вообще и эндокринной хирургии, что связано как с совершенствованием имеющихся, так и активным внедрением в клиническую практику инновационных технологий, на фоне высоких запросов клинической медицины [2, 9, 51, 52].
В клинической практике для топической диагностики измененных ОЩЖ используется немалый арсенал методов; что во многом затрудняет выбор минимального но достаточного набора диагностических технологий.
• Ультразвуковое исследование шеи (УЗИ).
• Сцинтиграфия околощитовидных желез (СЦГ).
• Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ)
• ОФЭКТ в сочетании с КТ.
• Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием
• Магнитно-резонансная томография (МРТ).
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
• Пункционная аспирационная биопсия парааденом с определением ПТГ в смыве.
• Селективный венозный забор крови из вен шеи и сре-достенья с определением паратиреоидного гормона
• Селективная артериография.
Алгоритм топической диагностике при ПГПТ в зарубежных рекомендациях разделяет методы на две линии, к основным или методам «первой линии» относят: УЗИ шеи и сцинтиграфию (СЦГ) с радиофармпрепаратом (РФП) 99шTc-SestamiЫ (соединение технеция с солью ме-токсиизобутилизонитрила), а остальные методы считают дополнительными или «второй линии» диагностики которые применяются в случае различающихся либо отрицательных результатов первой линии диагностики [28, 31, 37, 47, 59, 61].
В отечественных клинических рекомендациях по топической диагностике ПГПТ от 2016 года методом «первой линии» предложено УЗИ шеи, а все другие представлены в качестве дополнительных при недостаточных или отрицательных результатах УЗИ, четкий порядок их применения также не определен.
Как показал обзор современной литературы, общепринятой четкой последовательности применения методов диагностики и их комбинаций на сегодняшний день нет [20, 23, 28, 31, 32, 37, 47, 59, 61].
Ультразвуковое исследование
Высокочувствительный, наиболее доступный и распространённый, метод диагностики патологически изменённых ОЩЖ. В настоящее время УЗИ шеи осуществляется высокочастотными линейными датчиками (7.5-15МГц) что позволяет обнаруживать ОЩЖ размером 5 мм и более.
Параметры чувствительности метода во многом специалистзависимые и варьируют в широком пределе от 51% до 90%, специфичность от 76% до 89,7% [2, 7, 13, 16, 24, 49]. В исследовании других авторов, получены еще более высокие показатели, так чувствительность УЗИ может достигать 91%, а специфичность 98% [1].
Значительно снижает чувствительность УЗИ ОЩЖ наличие сопутствующей узловой патологии ЩЖ, частота которой по некоторым данным составляет 51,4% наблюдений [33, 40]. В таком случае увеличивается риск как ложноположительных так и ложноотрицательных результатов, это связано со схожестью УЗ- картины увеличенных ОЩЖ и узловых образований ЩЖ (кисты, аденомы, многоузловой коллоидный зоб), с локализацией узлов в зоне типичной для ОЩЖ (задняя и боковая поверхность ЩЖ).
Применение допплерографии в ходе УЗИ, иногда позволяет выявить сосудистую ножку опухоли ОЩЖ, таким образом, помогая выделить аденому, в том числе при небольших ее размерах, а также отличить аденому от узлового образования ЩЖ [18, 53]. Так, в одних исследованиях применение допплерографии по сравнению с обычным режимом увеличивало чувствительность УЗИ
Животов В.А., Дрожжин А.Ю., Ветшев П.С.
ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ
шеи с 73% до 83%, соответственно [41]. Однако в других работах авторы не находят преимуществ в применении допплерографии [30].
Малый размер измененных ОЩЖ так же может быть причиной ложно-отрицательных результатов при УЗИ. Так, в проведенных исследованиях только 35% аденом с массой менее 200 мг были видны на УЗИ [27, 56].
Еще одну, пока трудно преодолимую для УЗИ задачу, представляет эктопия ОЩЖ, которая часто оказывается одной из причин ложноотрицательных результатов. По мнению некоторых авторов, чувствительность УЗИ в диагностике эктопированных аденом ОЩЖ составила лишь 25% [7, 18, 27, 35].
Во многочисленных работах авторы отмечают что диагностические возможности УЗИ в случае с множественным поражением ОЩЖ значительно ниже чем при солитарных аденомах. Информативность УЗИ шеи после перенесенных операций на шее также снижается [1, 2, 3, 7, 8, 13, 16, 27, 43, 46].
Следовательно, УЗИ шеи не может быть единственным или решающим для хирурга методом топической диагностики среди подобных пациентов.
В последние годы опубликованы работы, свидетельствующие о внедрении инновационных технологий, позволяющих добиться более высоких результатов в УЗ-диагностике ПГПТ. Так, в 2014 году показан очень высокий результат чувствительноси 95,9% при применении контрастирования в УЗИ шеи с целью диагностики аденом ОЩЖ. Критерием для выявления аденом ОЩЖ служили краевая гиперваскуляризация опухоли в артериальную фазу и быстрое вымывание контраста в позднюю фазу [26].
Особое внимание следует обратить на возможность одновременного использования ультразвука в качестве как диагностического и терапевтического метода. Описано использование сфокусированного ультразвука высокой интенсивности (Н№и) в качестве способа для одновременного обнаружения и лечения аденомы ОЩЖ. Авторами была достигнута полная ремиссия заболевания в 23% и хорошая выявляемость у 69% пациентов [39]. Хотя более широко метод используется при опухолевой патологии другой локализаци [10, 11, 22].
Таким образом, показатели эффективности УЗИ шеи для выявления патологически измененных ОЩЖ вариабельны что объясняется влиянием целого ряда факторов. Пути оптимизации метода продолжают изучатся. Вместе с тем УЗИ шеи остается одним из основных методов топической диагностики ПГПТ.
Планарная сцинтиграфия
Выполнение планарной СЦГ ОЩЖ возможно в двух вариантах: двухфазный и двухизотопный. Оба варианта имеют схожую диагностическую значимость для локализации солитарных аденом ОЩЖ, с чувствительностью 88-90% [7, 13, 15, 16, 21, 47]. Точность планарной СЦГ ОЩЖ с помощью с 99шТс-М1В1, по разным оценкам, ва-
рьирует в диапазоне от 74% до 95,2% [7, 16, 17, 21, 28, 40]. В отличии от УЗИ метод позволяет эффективно выявлять аденомы и гиперплазированные ОЩЖ расположеные ин-тратиреоидно, в глубоких анатомических пространствах шеи, и медиастинально [12, 21].
В некоторых публикациях о применении планарной сцинтиграфии с 99шТс-МШ1 недостаточную информативность в диагностике патологически измененных ОЩЖ авторы связывают с малыми размерами ОЩЖ [44, 48, 54].
Некоторые исследователи отмечают более высокую вероятность получения ложноотрицательных результатов у больных с нормокальциемическим ПГПТ, а также при поражении верхних ОЩЖ, которые, как правило, имеют меньшие размеры, чем нижние.
Достаточно частой причиной получения ложнопо-ложительных результатов при планарной сцинтиграфии при ПГПТ оказываются структуры, накапливающие РФП в большем количестве, чем окружающие ткани, так же как и аденомы ОЩЖ. К ним относятся доброкачественные узловые образования ЩЖ, чаще всего токсические аденомы, тимомы. Реактивные лимфаденопатии и метастазы в лимфатические узлы (ЛУ) шеи и средостения также могут быть причиной ложноположительных результатов [19, 21, 29, 30, 58].
Отмечено снижение чувствительности сцинтигра-фии в случаях с множественным характером поражения ОЩЖ вне зависимости от их патоморфологической природы и как в случаях с множественными аденомами так и при гиперплазии ОЩЖ чувствительность снижается в 1,5-2 раза по сравнению с выявлением солитарных аденом и составляла 38-55% [21, 30, 44, 47].
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ)
В течение последних лет среди методов радионуклид-ной диагностики на ряду с планарной сцинтиграфией все чаще применяют так называемую ОФЭКТ. Это относительно новый метод, позволяющий получить не просто проекцию распределения изотопов в органах и тканях на плоскость, а серию томографических срезов органа или части тела, что значительно повышает точность и пространственную наглядность диагностики. Так, за счет ротационной гамма камеры, ОФЭКТ обеспечивает хорошую перекрестную топономику и трехмерную реконструкцию, что улучшает топографическое определение очага поглощения РФП [12, 19, 21].
Для ОФЭКТ характерно достаточно маленькое пространственное разрешение порядка 4-6 мм, что позволяет выявлять практически все увеличенные ОЩЖ.
По сравнению с планарной сцинтиграфией отмечается меньшее число ложноположительных и ложноо-трицательных результатов при проведении ОФЭКТ [21]. Некоторыми учеными ОФЭКТ признается эффективным методом топической диагностики ПГПТ, с высокой чувствительностью, достигающей 90,3% [19].
Животов В.А., Дрожжин А.Ю., Ветшев П.С. ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ
Также ОФЭКТ может иметь преимущества для выявления локализации эктопии ОЩЖ в трахеопищеводной борозде при ретротрахеальном, ретроэзофагеальном и медиастинальном расположении аденом ОЩЖ, а также при локализации опухоли в толще верхних полюсов ви-лочковой железы. Такую эктопию невозможно увидеть на УЗИ, а другие методики (планарная сцинтиграфия, КТ) не позволяют точно визуализировать аденому [12, 21, 42].
Несмотря на ранее описанные преимущества чувствительность ОФЭКТ снижается в случае с множественным поражением ОЩЖ и обратно пропорциональна количеству измененных ОЩЖ. При солитарной аденоме ОЩЖ она составляет 62-90%, а при множественном поражении - 15-59% [55].
Одним из более современных в диагностике ПГПТ является метод ОФЭКТ в сочетании с КТ. Который представляет собой гибридную систему в которой совмещены два различных типа исследований: радионуклидной диагностики (ОФЭКТ) и рентгеновской диагностики (низ-кодозной бесконтрастной компьютерной томографии). Такое объединение позволяет сочетать функциональную чувствительность ОФЭКТ с высокой анатомической детализацией мультиспирального КТ что обеспечивает одновременное получение диагностической информации для обоих типов исследования [34]. В тоже время, несмотря на казалось бы высокую эффективность, методов ОФЭКТ и ОФЭКТ/КТ, показанную в ряде исследований, они значительно не превосходят обычную планарную сцинтиграфию. Так, в 2015 году был проведен метаанализ в который были включены 18 крупных исследований, опубликованных за последние 25 лет, целью исследования было сравнить различные методы диагностики планарную сцинтиграфию, ОФЭКТ и ОФЭКТ/КТ в предоперационной диагностике у больных ПГПТ. Чувствительность этих методов составила 63%, 66%, 84%, соответственно [62].
Во многих отечественных и зарубежных публикациях авторы рекомендуют применять ОФЭКТ и ОФЭКТ/КТ в случаях с эктопическим расположением ОЩЖ и у пациентов ранее подвергшихся оперативному лечению по поводу ПГПТ [7, 12, 15, 16, 21, 43, 47].
Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ/КТ)
Перспективным методом топической диагностики ПГПТ является позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ). Применяется в топической диагностике измененных ОЩЖ, как правило в случаях, когда по данным УЗИ и других методов не получены или неоднозначны результаты.
Первоначальное применение ПЭТ/КТ с РФП ^-дезоксиглюкозой, широкого применения не получило в связи с накоплением ^-дезоксиглюкозы в ЩЖ [28]. Однако в последние годы разработаны новые РФП на которые возлагают большие надежды в диагностике ПГПТ - это ^-флюорохолин и 11С-метионин. Авторы исследования оценивали результаты ПЭТ / КТ с использова-
нием ^-флюорохолина в группе из 12 пациентов с отрицательными результатами УЗИ и СЦГ; чувствительность ПЭТ / КТ составила 89%, с двумя ложноположительными и одним ложноотрицательным результатом [45]. Менее оптимистичные выводы были сделаны исследователями, оценивающими эффективность ПЭТ/КТ с 11С-метио-нином. Так, исследования не показали существенных различий в чувствительности между ОФЭКТ/КТ с использованием 99ш Tc-Sestaшibi и ПЭТ с использованием 11С-метионина [36].
Компьютерная томография
КТ с внутривенным контрастным усилением позволяет достаточно с большой точностью определить локализацию измененных ОЩЖ как в случае с ортото-пическим расположением и нормальным числом, так и при наличии добавочных желез и эктопии в том числе в средостение. Так точность КТ по мнению авторов находится в пределах от 41% до 67% [29], что нельзя считать достаточным. По данным других исследований диагностическая чувствительность КТ варьирует в диапазоне от 46 до 87% [38]. Вместе с тем, в литературе представлены исследования в которых показаны и более высокие параметры чувствительности и специфичности 95,2% и 94,1%, соответственно [15].
К недостаткам КТ с контрастированием можно отнести более высокую лучевую нагрузку относительно низкую доступность, достаточно высокую стоимость исследования, возможность развития аллергических реакций на контрастный препарат, неперносимость, наличие противопоказаний.
Следует отметить, что при диагностическом поиске аденом ОЩЖ исследование со стандартным шагом в 5 мм возможно только при наличии желез массой 5 г и более. В других случаях необходим более мелкий шаг снимков (2 мм), что в свою очередь увеличивает лучевую нагрузку и стоимость. В то же время с помощью этого метода могут быть получены важные в практическом плане данные при атипичной локализации ОЩЖ, а также уточнены топографо-анатомические взаимоотношения ОЩЖ с крупными сосудами и другими важными анатомическими образованиями.
Более совершенной технологией КТ в диагностике патологически измененных ОЩЖ на сегодняшний день является 4D КТ [47]. Метод 4D КТ включает КТ-ангио-графию с шагом снимков 1 мм с одновременной оценкой перфузии крови в ОЩЖ в единицу времени. При этом оценка интенсивности кровотока может использоваться как показатель функциональной активности железы. Поэтому наряду с анатомической локализацией преимуществом такого исследования является возможность условной оценки функции ОЩЖ. Однако данная технология сопряжена с еще большей лучевой нагрузкой и стоимостью.
Так, в исследовании на 87 пациентах с ПГПТ сравнивалась чувствительность УЗИ шеи, планарной СЦГ и 4D
Животов В.А., Дрожжин А.Ю., Ветшев П.С.
ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ
КТ. По результатам исследования чувствительность 4D КТ достигала 85,7% а УЗИ и сцинтиграфии 48% и 40%, соответственно [57]. Столь низкие параметры чувствительности УЗИ и СЦГ показанные в данном исследовании явно противоречат данным других авторов [1, 2, 47]. Что подтверждает необходимость дополнительного изучения в сравнительном аспекте методов топической диагностики и накопления большого клинического материала.
МРТ околощитовидных желез
Эффективный метод в топической диагностике измененных ОЩЖ, включая наблюдения эктопии. Чувствительность колеблется от 69 до 95% и зависит от размеров и патоморфологии увеличенных ОЩЖ (аденомы и гиперплазия), а также от используемой методики МРТ. В случае с применением МРТ с силой магнитного поля 1,5 Тл чувствительность достигает 80% [47]. В случае диагностики крупных аденом чувствительность достигает 95%, в случае малых - 74% [60]. По данным других исследователей чувствительность метода при солитарных образованиях составляет 76,2%, при множественном поражении и диффузной гиперплазии - 42,9%, что сопоставимо с УЗИ и КТ. Чувствительность и специфичность этого метода в топической диагностике ПГПТ не превышает таковую для КТ [32, 47]. Следует отметить и большую продолжительность МРТ исследования чем УЗИ и КТ, так же высокую стоимость и низкую доступность для исследования.
Инвазивные методы топической диагностики
Из миниинвазивных методов дооперационной топической диагностики можно выделить тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию (ТАПБ) с определением уровня ПТГ в смыве из иглы. Применение данной методики оправдано для дифференциальной диагностики с узловыми образованиями ЩЖ, при ин-тратиреоидной эктопии ОЩЖ [20, 50].
Селективная артериография, субтракционная ангиография, селективный забор крови из вен с определением уровня ПТГ в настоящее время применяются редко в виду риска серьезных осложнений. Их применение оправдано в сложных диагностических случаях, у повторно оперируемых больных, при отрицательных результататах других неинвазивных методов [4, 13, 47].
Основной критерий эффективности выполненой операции при ПГПТ снижение уровня ПТГ в сыворотке крови более чем на 50% при срочном интраоперационном исследовании [3, 4, 6, 7, 8, 28, 47, 55, 60]. Однако такое исследование требует наличия современной лаборатории в клинике и специального оборудования, к сожалению, остается малодоступным большинству не специализированных центров, что еще раз подтверждает важность проведения и необходимость точной предоперационной топической диагностики.
Заключение
Первичный гиперпаратиреоз одно из наиболее распространенных заболеваний эндокринной системы, единственным эффективным методом лечения которого на современном этапе остается хирургический.
Стремление к уменьшению операционной травмы, обеспечение высокой прецизионности современного оперативного вмешательства при ПГПТ, а также снижение риска осложнений и повышения эффективноти хирургического лечения, устанавливают сегодня высокие требования клиницистов к эффективности топической диагностики на предоперационном этапе.
В последнее время для уточнения локализации патологически изменённых ОЩЖ используются различные по технологии, эффективности, безопасности и стоимости методы диагнотики, перечень которых постоянно растет: включая УЗИ, сцинтиграфию, ОФЭКТ, ПЭТ, КТ, МРТ и гибридные варианты этих методов, тонкоигольная биопсия с определением содержания паратгормона.
Эффективность перечисленных методов исследована в разной степени многими авторами. Однако в проведённых к настоящему времени работах получены противоречивые и порой неоднозначные результаты, при этом параметры определяющие общую эффективность методов варьируют в широких диапазонах, что вызывает определенную неудовлетворенность специалистов. До настоящего времени нет надежного и общепризнанного алгоритма применения методик. В то же время большое число высокотехнологичных методов затрудняют подбор минимальной но достаточной с точки зрения как клинической эффективности так экономических затрат схемы в топической диагностике ПГПТ.
Таким образом, потребность выработки единого диагностического протокола диктует необходимость проведения дальнейших сравнительных исследований чувствительности специфичности и общей эффективности современных методов дооперационной диагностики, их сопоставления с интраоперационными данными, результатами морфологических исследований и набора большого числа клинических наблюдений.
Литература
1. Артемова А.М. Сравнительная оценка методов топической диагностики при первичном гиперпаратиреозе. // Тезисы докладов Международного научного форума патология паращитовидных желез: современные подходы к диагностике и лечению. - Спб. - 2010. С. 36-37.
2. Ветшев П.С., Мусаев Г.Х., Салиба М.Б., Парнова В.А. Ультразвуковое исследование в хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. - № 2.
3. Газ Р.Д. Хирургическая тактика при персистирующем и рецидивном гиперпаратиреозе // Материалы (XIII) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. - Спб. 2003. Т. 2. - С. 83-89.
4. Голохвастов Н.Н. Гиперкальциемия. Первичный гиперпаратиреоз. СПб.: Гиппократ, 2005. С.136.
5. Дедов И.И., Васильева Т.О., Рожинская Л.Я. Эпидемиология первичного гиперпаратиреоза // Проблемы эндокринологии. - 2010. - 5. Т. 56.
6. Дедов И.И., Рожинская Л.Я., Мокрышева Н.Г., Васильева Т.О. Этиология патогенез клиническая картина и лечение первичного гиперпаратиреоза // Осте-опероз и сотеопатии. - М.: 2010.
Животов В.А., Дрожжин А.Ю., Ветшев П.С. ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ
7. Калинин А.П. Майстренко Н.А., Ветшев П.С. Хирургическая эндокринология : руководство. - СПб: «Питер», 2004. -
8. Калинин А.П., Котова И.В., Богатырев О.П. и др. Хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза. - М., 2003.
9. Карпов О.Э, Ветшев П.С., Левчук А.Л. Интеграция инновационных технологий и мультидисциплинарного подхода в хирургическую практику // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - М.: 2016.
- № 3. Т. 11. С. 3-11.
10. Карпов О.Э. Ветшев П.С., Бруслик С.В., Свиридова Т.И. Возможности неинвазивной ( HIFU) абляции вторичных опухолей печени // Медицинский вестник Юга России. - 2014. - 4.
11. Карпов О.Э. Ветшев П.С., Бруслик С.В., Серебряник П.С., Слабожанки-на Е.А. Возможности HIFU технологии в комплексном лечении онкологических больных // Главный врач юга России. - 2010. - 2.
12. Корнев А.И. Ветшев П.С. и др. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография в диагностике и хирургическом лечении первичного гиперпарати-реоза // Материалы 16-го (XYI) Рос. симпоз. по хирург. эндокринологии. - Саранск. - 2007. - С. 121-122.
13. Котова И.В. Калинин А.П. Современные методы диагностики первичного гиперпаратиреоза // Проблемы эндокринологии. - 2003. - 6. - С. 46-50.
14. Кузнецов Н.С., Ветшев П.С., Ипполитов И.Х. и др. Первичный гиперпара-тиреоз // Хирургия. - М. - 1996. - №2.- С. 129-137.
15. Кузнецов Н.С. Ким И.В., Кузнецов С.Н. Методы топической диагностики при первичном гиперпаратиреозе. Сравнительная характеристика // Эндокринная хирургия. - М. - 2012. - 2. - С. 4-11.
16. Мельниченко Г.А. Национальное руководство по эндокринологии. Под ред. акад. РАН и РАМН И.И. Дедова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
17. Мокрышева Н.Г. Первичный гиперпаратиреоз (эпидемиология, клиника, современные принципы диагностики и лечения). Дисс. докт. мед. наук. - М.: 2011. - С. 280.
18. Назаренко Г.И. Краснова Т.В., Зыкова Н.А. и др. Технологические аспекты диагностики опухолей околощитовидных желез инструментальными методами лучевой визуализации // Ультразвук. и функцион. диагн. - 2004.
19. Оралов Д.В., Александров Ю.К, Пампутис С.Н. Значение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии при первичном гиперпаратиреозе // Russian Electronic Journal of Radiology. - Ярославль. - 2012. - Т. № 2. - С. 34.
20. Пампутис С.Н., Александров Ю.К., Патрунов Ю.Н., Лопатникова Е.Н. Диагностика изменённых околощитовидных желёз при лечении первичного гиперпаратиреоза интерстициальной лазерной коагуляцией // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. - 2014.
- №1. - С. 97-102.
21. Паша С.П., Терновой С.К. Радионуклидная диагностика. - М. 2008. С. 208-10.
22. Свиридова Т.И., Бруслик С.В., Ветшев П.С. Неинвазивная ультразвуковая абляция опухолей печени. // Анналы хирургической гепатологии. - 2014. - №1.
- Т. 19.
23. Черноусов А.Ф. Ипполитов Л.И., Ветшев С.П., Орлова И.В., Салиба М.Б.
Роль своевременности хирургического лечения гиперпаратиреоза как самостоятельной меры профилактики специфических осложнений // Фарматека. - М.
- 2012. - №8. - С. 241.
24. Черноусов А.Ф. Ипполитов Л.И., Мусаев Г.Х., Салиба М.Б. Комплексное» ультразвуковое исследование паращитовидных желез в диагностике и хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза // Хирургия. - 2014. - N 6.
- С. 13-20.
25. Шулутко А.М., Семиков В.И., Грязнов С.Е. Диагностика и лечение первичного гиперпаратиероза / Современные аспекты хирургической эндокринологии // Матер. XVII Росс. симпоз. по хир. эндокринологии. - Пермь.
- 2009.- С. 240-41.
26. Agha A Hornung M., Schlitt H.J., Stroszczynski C., Jung E.M. The role of contrast-enhancend ultrasonography (CEUS) in comparison with 99mTechnetium-sestamibi scintigraphy for localization diagnostic of primary hyperparathyroidism // Clin Hemorheol Microcirc. - 2014. - С. 58:515-520.
27. Berber E. Parikh R.T., Ballem N., Garner C.N., Milas M, Siperstein A.E. Factors contributing to negative parathyroid localization: an analysis of 1000 patients // Surgery. 2008. Р. 144 74-79.
28. Bilezikian J.P., Khan A.A. and Potts Jr. J.T. Guidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism:Summary Statement from the Third International Workshop // J Clin Endocrinol Metab. 2009 Feb. 94(2). С. 335-339.
29. Caixas A., Berna L., Piera J., Rigla M., Matias - Guiu X., Farrerons J., Puig
- Domingo M. Utility of 99m Tc-sestamibi scintigraphy as a first - line imaging
procedure in the preoperative evaluation of hyperparathyroidism // Clin. Endocrinol..
- 1995. Vol. 43, № 5.
30. De Feo M.L., Colagrande S., Biagini C., Tonarelli A., Bisi G., Vaggelli L., Bor- relli D., Cicchi P., Tonelli F., Amorosi A., Serio M., Brandi M.L. Parathyroid glands: combination of (99m) Tc MIBI scintigraphy and for demonstration of parathyroid gland and nodules // Radiology. - 2000. - Vol. 214, - № 2. - P. 393-402.
31. Dijkstra B., Healy C., Kelly L.M. et al. Parathyroid localisation-current practice // J R Col.l Surg. Edinb. 2002. - Vol. 47. - P. 599-607.
32. Gawrychowski J., Bula l. Imaging diagnostics for primary hyperparathyroidism // Endokrynol Pol. - 2013. - Vol. 64. P. 404-408.
33. Gomes E.M., Nunes R.C., Lacativa P.G. et al. Acta Cir. Bras. - 2007. - Vol. 22.
- P. 105-109.
34. Guerin C. Lowery A., Gabriel S., Castinetti F., Philippon M., Vaillant-Lombard J., Loundou A., Henry J.F., Sebag F., Taieb D. European Federa Preoperative imaging for focused parathyroidectomy: making a good strategy even better // European Journal of Endocrinology/European Federation of Endocrine Societies. - 2015.
- N172. - P. 519-526. .
35. Haber R.S., Kim C.K., Inabnet W.B. Ultrasonography for preoperative localization of enlarged parathyroid glands in primary hyperparathyroidism: comparison with 99-mtechnetium sestamibi scintigraphy // Clin Endocrinol (Oxf). - 2002. - 57:241-249.
36. Hayakawa N., Nakamoto Y., Kurihara K., Yasoda A., Kanamoto N., Miura M., et al. A comparison between 11C-methionine PET/CT and MIBI SPECT/CT for localization of parathyroid adenomas/hyperplasia // Nucl Med Commun. - 2015. - P. 36:53-59..
37. Hindie E., Ugur O, Fuster D, O'Doherty M, Grassetto G, Urena P., et al. EA-
NM parathyroid guidelines // Eur J Nucl Med Mol Imaging. - 2009. - P. 1201-1216.
38. Johnson N.A., Tublin M.E., Ogilvie J.B. // AJR. - 2007. - Vol. 188.
- P. 1706-1715.
39. Kovatcheva R., Vlahov J., Stoinov J., Lacoste F., Ortuno C., Zaletel K. US-
guided high-intensity focused ultrasound as a promising non-invasive method for treatment of primary hyperparathyroidism // Eur Radiol. - 2014. - 24:2052-2058.
40. Krausz Y. Lebensart P., Klein M., Weininger J., Blachar A., Chisin R., Shiloni E. Preoperative localization of parathyroid adenoma in patients with concomitant thyroid nodular disease // World J. Surg. - 2000. - Vol. 24, № 12.
- P.1573-1578.
41. Lane M.J., Desser T.S., Weigel R.J., Jeffrey R.B. Use of color and power Dop-pler sonography to identify feeding arteries associated with parathyroid adenomas. // AJR Am J Roentgenol. - 1998. - Vol. 171. P. 819-823.
42. Lo C.Y., Lang B.H., Chan W.F. et al. A prospective evaluation of preoperative localization by technetium-99m sestamibi scin-tigraphy and ultrasonography in primary hyperparathyroidism // Am. J. Surg. - 2007. - Vol. 193. - P. 55-159.
43. Lo Ch.-Y. Heerden J.A. Parathyroid reoperations // Textbook of endocrine surgery / Red. O.H. Clark Q-Y. Duh. - Philadelphia: W. B. Saunders Company. - 1997. Ch. 51. - P. 411-417.
44. Merlino J.I., Ko K., Minotti A., McHenry C.R. The false negative technetium- 99m- sestamibi scan in patients with primary hyperparathiroidism: correlation with clinical factors and operative findings // Am Surg. - 2003. - Vol. 69, № 3. - P. 225-229.
45. Michaud L., Burgess A., Huchet V., Lefevre M., Tassart M., Ohnona J., et
al. Is 18F-fluorocholine-positron emission tomography/computerized tomography a new imaging tool for detecting hyperfunctioning parathyroid glands in primary or secondary hyperparathyroidism? // J Clin Endocrinol Metab. - 2014. - 99.
- P.4531-4536.
46. Miller D.L., Doppman J.L., Shawker T.H., Krudy A.G., Norton J.A., Vuci-
ch J.J., et al. Localization of parathyroid adenomas in patients who have undergone surgery. Part I: Noninvasive imaging methods // Radiology. - 1987. - Vol.162.
- P.133-137.
47. Minisola S., Cipriani C., Diacinti D. et al. Imaging of the parathyroid glands in primary hyperparathyroidism // Eur J Endocrinol. - 2016. - Vol. 174. - N 1. - P. 1-8.
48. Mitchell B.K. Kinder B.K., Cornelius E., Steward A.F. Primary hyperpa-ra-thyroidism: preoperative localization using technetium-sestamibi scanning // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 1995. - Vol. 80, № 1.
- P. 7-10.
49. Nasiri S., Soroush A., Hashemi A.P. et al. - Parathyroid adenoma Localization // Med J Islam Repub Iran. - 2012. - Vol. 26.- N 3. - P. 103-109.
50. Owens C.L., Rekhtman N., Sokoll L., Ali SZ. Parathyroid hormone assay in fine-needle aspirate is useful in differentiating inadvertently sampled parathyroid tissue from thyroid lesions // Diagn Cytopathol. - 2008. - N36. - P. 227-231.
51. Phillips C.D. Shatzkes D.R. Imaging of the parathyroid glands // Semin Ultrasound CT MR. - 2012. - Vol. 33. N2. - P. 123-129.
Животов В.А., Дрожжин А.Ю., Ветшев П.С.
ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ
52. Piciucchi S., Barone D., Gavelli G. et al. Primary hyperparathyroidism: imaging to pathology // J Clin Imaging Sci. - 2012. - Т. 2. - Р. 59-62.
53. Rickes S., Sitzy J., Neye H., Ocran K.W., Wermke W. High-resolution ultrasound in combination with colour-Doppler sonography for preoperative localization of parathyroid adenomas in patients with primary hyperparathyroidism // Ultraschall Med. - 2003. Vol. 24, № 2. - P. 85-89.
54. Rodrigues J.M., Paricio P.P Ch. 42. Localization studies in patients with persistent or recurrent hyperparathyroidism // Textbook of endocrine surgery / ред. Red. O.H.Clark Q-Y. Duh. - W. B. - Philadelphia : Saunders Company, 1997. - Ch. 42. - P. 341-346.
55. Ruda J.M., Hollenbeak C.S., Stack B.C. A systematic review of the diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism from 1995 to 2003 // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2005. - V. 132. N3. Р. 359-372.
56. Rumack C.M., Wilson S.R., Charboneau J.W., Levine D. Diagnostic Ultrasound. 4th edition. - Philadelphia: Elsevier Mosby. - 2011.
57. Starker L.F., Mahajan A., Bjorklund P., Sze G., Udelsman R., Carling T. 4D parathyroid CT as the initial localization study for patients with de novo primary hyperparathyroidism // Annals of Surgical Oncology. 2011. - 18. P.1723-1728.
58. Taillefer R., Boucher Y., Potvin С., Lambert R. Detection and localisation of parathyroid adenomas in patients with hyperparathyroidism using a single ra-dionu-clide imaging procedure with technecium-99m sestamibi (double-phase study) // J. Nucl. Med. - 1992. - Vol. 33, № 10. - P. 1801-1809.
59. The American association of clinical endocrinologists and the American association of endocrine surgeons Position statement on the diagnosis and management of primary hyperparathyroidism // Endocrine practice. - 2005. - N1. - Vol. 11.
60. Wada A., Sugihara M., Sugimura K. et al. Radiat. Med. - 1999. - Vol. 17. - P. 275-282.
Wang T.S., Cheung K., Farrokhyar F. et al. Would scan, but which scan? A cost-utility analysis to optimize preoperative imaging for primary hyperparathyroidism // Surgery. - 2011. - Vol. 150. - N6. - P. 1286-94. Wei W.J., Shen C.T., Song H.J., Qiu Z.L., Luo QY. Comparison of SPET/CT, SPET and planar imaging using 99mTc-MIBI as independent techniques to support minimally invasive parathyroidectomy in primary hyperparathyroidism: a meta-analy-sis // Hell J Nuc.l Med. - 2015. - Vol. 18. P. 127-135.
61
62
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: 89262557138 dr.drojjin@gmail.com
