CC BY
28
УДК 616.523 - 002.828:616.64:618.1 ] -07-085.282
Комплексна терашя хворих на кандидо-герпетичну шфекщю
Гарбузов Д.О.
Днтропетровсьш державна медична академ1я
КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ КАНДИДО-ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
Гарбузов Д.А.
Клинико-лабораторно обследовано 120 женщин с урогенитальным кандидозом; у 90 из них установлена герпесвирусная инфекция (ВПГ1 - у 20, ВПГ2 - у 70). Отмечены клинические особенности течения микст-инфекции, изменения иммунного статуса, что позволило распределить больных в 2 клинико-тера-певтические подгруппы. Это дало возможность дифференцированно проводить терапию как при моноинфекции, так и при сочетанном поражении с патогенетически обоснованным назначением специфических препаратов (Герпетад и Пимафуцин), а также иммуномодуляторов (Кагоцел, Амиксин, Тиотриазо-лин, Протефлазид) и местно - суппозиториев с хлор-хинольдолом. Получены, в отличие от группы сравнения, благоприятные клинико-лабораторные результаты лечения, сдвиги иммунного статуса, особенно ФНО-а, а-ИФН и секреторного иммуноглобулина А в сыворотке крови и влагалищном отделяемом.
COMPLEX THERAPY OF PATIENTS WITH CANDIDIASIS-HERPES INFECTIONS Garbuzov D.O.
120 women with urogenital candidiasis have been examined in the clinicodiagnostic laboratory and the herpetic infection has been fixed from among 90 ones of them (VSH1 - at 20, VSH2 - at 70). The clinical features of the mix-infection clinical course and the immune status' changes have been noted, that allows distributing the patients into 2 clinical-therapeutic subgroups. It has enabled us to carry out the therapy differentially both at the monoinfection and at the combined lesion by pathogenetically proved prescription of the specific preparations (Herpetad and Pymaphucin) and also the immunomodulators (Kagocel, Amixin, Theotriozolin, Protephlazid) and (locally) suppositories with chlorchynoldon. Favorable clinical-laboratory results of the treatment, the shifts of the immune status (especially FNO-a, a-IFN and the secretory immunoglobulin A in blood serum and vaginal excreta) have been obtained in contrast to the comparison group.
Одшею з важливих проблем венерологи е змшана шфекщя, яка згадусться у ба-гатьох наукових працях як дерматовенерологами, так i сумiжними фахiвцями (урологами, акушер-гшекологами та ш.) [1, 2]; од-нак щ роботи присвячеш трихомонаднш, уре-аплазмовш, хламщшнш шфекщям [3, 4]. Вра-ховуючи широку розповсюджешсть вiрус-них шфекцш, на наш погляд, перспективно дослщити змшаш процеси урогештальних кандидозiв i герпес^русно! шфекци. Однак, ми не виявили таких дослщжень у лтературц юнують лише окремi згадки про !х репстра-щю i необхщнють вивчення ще! проблеми [57]. Незважаючи на численш дослщження ок-ремо по кожнш iз цих шфекцш, багато важливих питань мехашзму розвитку, особливо стану iмунного статусу, а також терапп ВПГ-шфекцп, особливо у сполученш з кан-
дидозною, залишаються дюкусшними i по-требують виршення [8-10].
Вище викладене зумовило вибiр мети роботи - шдвищити ефектившсть лшуван-ня хворих зi змшаною кандидо-герпетичною шфекщею за допомогою розробки диферен-цiйованих показань i методики комплексно! загально! i мшцево! терапп з урахуванням етюлогп, клiнiчних особливостей, iмунного статусу.
Досягнення поставлено! мети передбачае реалiзацiю таких задач:
1. Вивчити етюлопчш фактори, рiзнi су-часнi методи дiагностики, особливостi клiнiчних проявiв i переб^у урогенiтально-го кандидозу, сполученого з герпетичною iнфекцiею, супутню патологiю.
2. Визначити у динамвд спостереження стан неспецифiчних факторiв захисту, ак-
тивност нейтрофiлiв, показникiв кл^инно-го i гуморального iMyHiTeTy, а також piBeHb факторiв некрозу пухлини, a-iнтерферонy, секреторно! фракцп IgA (sIgA) у кровi та ва-гiнальномy видiленнi у обстежених хворих як з моно-, так i з мiкст-iнфекцieю (кандидо-герпетичною).
3. Визначити диференцiйованi показання до призначення терапи шляхом порiвняльно-го аналiзy клiнiчних особливостей, переб^у захворювання, етiологiчних факторiв та iмyнного статусу, видiливши при цьому рiзнi рiвнi клiнiко-лабораторних порушень у спостережуваних хворих.
4. Обгрунтувати вибiр лiкарських форм мшцевого застосування за допомогою мш-робюлопчних, фармакологiчних i експери-ментальних дослщжень при лiкyваннi канди-до-герпетично! шфекцп.
5. У вiдповiдностi до видiлених нами рiвнiв клiнiко-лабораторних порушень об'еднати хворих на мiкст-iнфекцiю у кон-кретнi клiнiко-терапевтичнi групи i розроби-ти методику iндивiдyалiзовано! комплексно! терапп з диференцiйованим призначенням специфiчних засобiв, патогенетичних препа-ратiв, а також мшцевих лiкарських форм; дати клшшо-лабораторну оцiнкy li ефектив-ность
Об'ектом дослiдження були жiнки, хворi на герпесвiрyснy та кандидозну шфекщю; експериментальнi тварини.
Для розв'язання визначених задач були використаш такi методи дослщження:
1) загальнi клiнiчнi;
2) мшроскошчш та мiкологiчнi (мшро-скошя, кyльтyральнi, iдентифiкацiя грибiв роду Candida за допомогою Auxacolor (BioRad), дослщження КУО);
3) вiрyсологiчнi (1ФА, П1Ф та ПЦР);
4) гематологiчнi показники;
5) показники неспецифiчних факторiв захисту (ФАЛ, Ц1К, титр комплементу, НСТ-тест);
6) показники кл^инного iмyнiтетy (CD 3 + ; CD 4 + ; CD 8 + ; CD 4 +/CD 8 + ; CD 16+; CD 25+);
7) показники гуморального iмyнiтетy (CD 22+; IgA, IgM, IgG);
8) фактор некрозу пухлини (ФНП-a) та a-штерферону (а-1ФН);
9) рiвень секреторно! фракцi! IgA (sIgA) у кровi та вагшальному видiленнi;
10) порiвняльний аналiз клшчних проявiв i лабораторних показникiв у кожного досль дженого з видшенням клiнiко-терапевтичних
груп;
11) обгрунтування показань, методики комплексно! терапи з диференцшованим ви-користанням специфiчних препаратiв, iMy^-модyляторiв i мiсцевих засобiв;
12) ощнка резyльтатiв лiкyвання хворих за даними регресу клжчних проявiв, елiмi-нацп грибiв i вiрyсiв, динамши iмyнологiч-них показникiв.
Пiд спостереженням перебувало 120 жiнок, хворих на урогештальний кандидоз; серед них у 90 одночасно дiагностовано герпес-вiрyснy iнфекцiю. Також, окрiм 25 здорових ошб, як групу порiвняння обстежено 30 хворих тшьки на герпесвiрyснy iнфекцiю. Пе-реважну частину хворих (56 %) становлять жшки у вiцi вiд 20 до 40 роюв, тобто у вщ найбiльшо! статево! активностi. 1з 150 хворих:
- були незайманими - 4,6 %;
- регулярно жили статевим життям -58,7 %;
- не жили статевим життям протягом останшх 1-5 ромв через болшш вiдчyття у пiхвi, що виникають пiд час статевого акту, - 36,7 %.
1з 150 хворих 34 були пращвниками сшьського господарства, 82 - службовцями, 28 - робггниками, 5 - учнями, 1 - пенсюнер. Таким чином, основний контингент був представлений службовцями, серед яких пе-реважали особи, не пов'язаш за характером пращ з будь-якими професшними шкщливо-стями (46 о^б), працiвники сфери послуг (10 о^б). Звертае на себе увагу значна кшьюсть серед хворих медичних пращвниюв (20 осiб), змушених в силу свое! професп постшно контактувати з антибiотиками.
Дiагноз урогештального кандидозу вста-новлювали на пiдставi клiнiчних проявiв, мiкроскопiчного дослiдження на елементи гриба, при якому особливу увагу звертали на кшьюсть клiтин Candida з бруньками i наявнiсть псевдомщелт. Також проводив-ся висiв на середовище Сабуро i цукровий бульйон, визначення КУО (позитивний тест - понад 1000 в 1мм3 патолопчного матерiа-лу). Одночасно щентифшащя штаму Candida проводилась за типами росту i здатностi до зброджування п' яти стандартних цyкрiв. В окремих сумшвних випадках щентифша-щю грибiв роду Candida проводили за допомогою комерцшного тесту "Auxacolor" фiрми Bio Rad. До нього входить 13 теслв асимь ляци для рiзних цyкрiв, середовище з цикло-гексимiдом i тест на фенолоксидазну ак-тивнiсть. Про результати робили висновки
за змшою кольору шдикатора. В окремих випадках проводили дослщження сеч^ взято! стерильно катетером, i3 подальшим зась вом осаду !! пiсля центрифугування на сере-довище Сабуро.
Одночасно за допомогою спецiальних методiв (мiкроскопiя, П1Ф, 1ФА, ПЦР) проводили ретельне обстеження, як правило, неодноразово i тсля комбiновано! провокацп на наявшсть гоноре!, трихомонiазу, хламь дiозу, уреаплазмозу, бактерiального вагшо-зу та шших iнфекцiй. Якщо подiбнi iнфекцi! виявлялись поряд iз герпетичною i кандидоз-ною, таких хворих iз дослщження виключа-ли.
Ми пропонуемо перше дослщження на дрiжджеподiбнi гриби проводити одразу ж тсля менструащ! або тсля статевого контакту напередоднi провокацп, а подальшi -пiсля провокацп.
Дiагноз урогенiтального герпесу вста-новлювали за даними клiнiчно! картини, до-слiджень П1Ф, 1ФА у тест «Вектор -ВПГ- IgG - стрип.», а також ПЦР.
Необхщно вiдзначити, що перше дослщження на герпетичну тфекщю дощльно проводити напередоднi менструацi!, а наступ-нi - пiсля провокацп.
У в^х 120 хворих був комплексно дiаг-ностований урогенiтальний кандидоз; як збудник щентифшовано:
C. albicans - у 76 % хворих;
C. tropicalis - у 12 %;
C. glabrata - у 8 %;
C. feruse та C. parapsibosis - у 4 % хворих.
За допомогою комплексу iмунологiчних дiагностичних тес^в на герпесвiрусну тфекщю встановлено наявшсть антитш до ВПГ-1 i вщсуттсть антитш до ВПГ-2 у 20 (23 %), а антитiл до ВПГ-1 i ВПГ-2 - у 70 (77 %) хворих.
Пщвищена продукцiя антитiл спостер^а-лась у 62 жiнок iз тяжким перебiгом герпе-тично! шфекщ! i визначалась у межах 48,1 ± 6,8 Ме/мл, у той час як у решти 28 жшок iз середнiм i легким перебiгом рiвень антитiл був невисоким - 3,4 ± 0,8 Ме/мл.
У в^х хворих на урогеттальний герпес були позитивнi П1Ф i ПЦР.
Ми чiтко визначили критерп вiдбору пацiентiв для обстеження i !х виключення.
1з перенесених захворювань найчастiше виявлялись застуднi (90,8 %) i гнiйно-запальнi (20%) хвороби. Захворювання, що супровод-жуються порушенням iмунного статусу
(ревматизм, туберкульоз) не були виявлеш. Також не було виявлено суттевих патологiчних змш з боку периферiйноi кровi. Прискорена РЗЕ в межах 18-40 мм/ч спостер^алась лише у 15 (10 %) хворих, незначний лейкоцитоз - у 14 %, еозиноф-шя - у 5 %. При дослщженш сечi у 9 хворих виявлеш поодиною еритроцити, у 7 - слщи бшка, у 3 - цукор (0,5-1,0 %). 1з супутнiх захворювань переважали гiнекологiчнi - 40 %, шлунково-киш-кового тракту - у 47 %, ендокринш - у 9,7 %.
Хворих з рiзними формами гострого канди-дозного ураження сечостатевих оргашв було 9 (7,5 %), хрошчного - 111 (92,5 %). Саме у грут пащенпв iз хрошчним процесом були хворi, що страждають на герпес-вiрусну iнфекцiю.
Переважна частина хворих (92,5 %) страж-дала на хрошчний процес, iз них 72,5 % - на вульвовапшт. Ваптт спостерь гався у 3,3 % хворих, вульвгг - у 1,6 %, уретрит - у 16,6 %, проктит - у 3,3 % i запалення цервшального каналу - у 2,5 %. Крiм того, у 6 (5 %) хворих виявлена наявшсть глоситу i у 4(3,3 %) - ураження шюрних складок.
Хворi на хрошчний вульвовапшт при мшст-тфекцп скаржилися на свербiж, печь ння i видiлення з пiхви. При оглядi на шкiрi вiдмiчали висипання папуло-везикульозних елеменив, ерозii, гiперемiю слизовоi тхви з переходом на вульву, з бшувато-^рим на-льотом. В окремих хворих були ерозп, трь щини, схильнi до кровоточивостi. Видiлення з шхви були сироподiбнi або вершково подiбнi, бiлувато-сiрого кольору з неприем-ним запахом. У 9 хворих було зареестрова-но папiломатоз у дшянщ уретри i нижньоi третини тхви. У 115 хворих вiдмiчено ати-повi варiанти ураження сечостатевих ор-ганiв:
- у 5 iз них переважали явища атрофи, що нагадують крауроз;
- у 4 - явища лейкоплаки з герпетичними висипаннями, бшяст плiвки, вершково подiбнi видiлення;
- у 6 хворих шюра лiхенiфiкована, вкри-та екскорiацiями i геморагiчними кiрками, слизова шхви i губ - синюшно-червона, суха, в'яла, атрофiчна, тобто клшша була крау-розоподiбна.
Гострий вульвовапшт i проктит харак-теризувалися типовою клжчною картиною; лише при проктит спостерiгалась мацера-цiя, лiхенiфiкацiя, по периферп - дрiбнi папули, слщи екскорiацii, трiщини. Ендоцервь цит залежав клшчно вiд гостроти процесу.
1мунний статус вивчено до лшування:
- у 30 хворих на урогеттальний канди-
доз (перша група);
- у 30 хворих на герпесвiрусну шфекщю (друга група);
- у 90 хворих iз сполучним ураженням цими шфекщями (третя група).
У хворих друго! групи ми не вщзначили статистично вiрогiдних змiн фагоцитозу, титру комплементу, НСТ-тесту, Ц1К. У той же час у хворих першо! групи статистично значуще пригнiчувалися:
- ФЧ - до 2,5 ± 0,4 проти здорових о^б (3,9 ± 0,02 %) при р < 0,05;
- ПФ - до 52,3 ± 1,1 % i 64,4 ± 1,0, вщпов-Щно;
- НСТ-тест - до 1,68 ± 0,02 % (2,27 ± 0,23 % - у здорових) при р < 0,05.
Ц1К був збшьшений до 82,1 ± 4,1 од. опт. щiльн. (41,23 ± 0,9 од. опт. щшьн. у здорових) при р < 0,01.
Найбшьш суттeвi змiни спостерiгались у хворих третьо! групи iз мiкст-iнфекцieю. Так, ФЧ становило 2,0 ± 0,03, ПФЛ -4,61 ± 1,0 %, НСТ-тест - 1,41 ± 0,01% при р < 0,05. Статистично значущим був рiзко тдвищений рiвень Ц1К - до 102,4 ± 3,2 од. опт. щшьн. при р < 0,001.
Пригшчення НСТ-тесту i фагоцитозу при урогештальному кандидозi i мшст-шфекцп, що вщбивае резервнi можливостi внутрш-ньоклiтинних систем у^х фагоцитiв, свщ-чить про зниження функщонального стану природного iмунiтету. Пiдвищення рiвня Ц1К ми розщнюемо як показник розвитку аутоагресивних процешв, особливо при три-валому хрошчному перебiгу запального про-цесу.
При вивченш клiтинного i гуморального iмунiтету найменш виразнi змiни зареестро-ваш у хворих на урогенiтальний герпес (друга група). Так, статистично значуще спо-стер^алось зниження абсолютних i вщнос-них показникiв СВ16+ до 14,14 ± 0,92 % i
0,35 ± 0,03 109/ (17,74 ± 0,26 % i
л
0,43 ± 0,01 109/ - у здорових) прир < 0,05. Крм
л
того, у цш групi був рiзко пiдвищений показник ФНП-а - до 233,14 ± 4,6 нкг/мл проти 5,33 ± 0,8 нкг/мл у здорових, а також а-1ФН - до 8,89 ± 1,6 нкг/мл (7,7 ± 1,87 нкг/мл у здорових).
На вiдмiну вщ цього, у хворих на урогешталь-ний кандидоз (перша група) статистично вiрогi-дно (р < 0,05) було зменшене число СВ3 + - до 38,2 ± 0,5 % i 0,82 ± 0,01 109/ проти 48,6 ± 0,4 % i
л
1,15 ± 0,01 109/ у здорових людей, СВ4+ - до
л
20,10 ± 0,16 % i 0,45 ± 0,01 109/ (26,9 ± 0,03 % i
л
0,6 ± 0,01 109/ - у здорових).Також у хворих ще!
л
групи статистично значуще пригшчувався iндекс СВ4+/СВ8+ - до 1,15 ± 0,01 (1,49 ± 0,01 - у здорових). У хворих першо! групи зменшувався рiвень СВ16+ - до 13,18 ± 0,83 % i 0,32 ± 0,02 109/ (при 17,74 ± 0,26 % i
л
0,43 ± 0,01 109/ - у здорових), а також СВ25+ -
л
15,53 ± 0,8 %; 0,34 ± 0,02 109/ i 21,7 ± 1,3 %,
л
0,5 ± 0,01 109/ , вiдповiдно. У хворих ще! групи
л
був рiзко пiдвищений рiвень ФНП-а - до 128 ± 24,5 нкг/мл прир < 0,001.
Найбшьш суттевi змiни iмунiтету вiдмiченi у хворих третьо! групи на мшст iнфекцiю. Так, статистично значущим було зниження рiвня Т^мфо-цитiв до 32,30 ± 0,3 % i 0,64 ± 0,01 109/ за раху-
л
нок зменшення кiлькостi Т-хелперiв (СВ4+) до 18,4 ± 0,2 % i 0,34 ± 0,01 109/. Пригнiчувався
л
рiвень iндексу СВ4+/СВ8+ - до 1,05 ± 0,01, а також СВ16+ - до 12,13 ± 0,1 % i 0,28 ± 0,03 1 09/ i СВ25+ - до 9,8 ± 2,1 % i 0,23 ±
л
0,01 109/ Одночасно у хворих на мшст-шфекщю
л
спостерiгалось рiзке збiльшення ФНП-а - до 249,1 ± 42,3 1 09/
л.
Слiд зазначити, що ми не змогли вщм^ити статистично значущих змiн у жоднiй груш показ-никiв рiвня СВ22+ (5^мфоцити) i СВ8+ (Т-су-пресори).
Таким чином, пригшчення продукщ! клiтин-кiлерiв i рют ФНП-а i а-1ФН може свщчити про особливостi формування за-пальних реакцш на iнфекцiйний фактор, особливо при мшст-шфекцп. Пригнiчення клiтинного iмунiтету (зниження СВ3+, СВ4+ i шдексу СВ4+/СВ8+) ми розцiнювали як показник вторинного iмунодефiциту у хворих на урогештальний кандидоз i, особливо, мшст-шфекщю.
Особливо! уваги вимагало вивчення рiвня iмуноглобулiнiв I, А { М, а також секретор-но! фракцi! ^А ^^А). У хворих на герпесв> русну шфекщю показники рiвня ^О, ^А, ^М у сироватцi кровi не вiдрiзнялись статистично значуще вщ рiвня у здорових людей. У той же час у сироватщ кровi вiдмiчено статистично вiро-
пдне збшьшення р1вня sIgA до 38,4 ± 6,0 нг/мл, проти 30,4 ± 4,2 нг/мл у здорових. У хворих на урогеттальний кандидоз також було бшьш ви-разне збшьшення sIgA - до 50,4 ± 8,0 нг/мл.
Найбшьш cyrreBÎ зсуви рiвня iмуноглобулiнiв вiдмiчено у хворих з мшст-шфекщею. Так, у цих хворих статистично вiро-гiдно був збiльшений у сироватщ кровi рiвень IgA - до 2,25 ± 0,24 нг/мл ( проти
1,6 ± 0,09 нг/мл у здорових), зниження IgG -до 8,2 ± 0,8 нг/мл (9,7 ± 0,95 нг/мл - у здорових) i збшьшення концентрацп sIgA - до 52,4 ± 7,0 нг/мл (30,4 ± 0,2 нг/мл - у здорових) при р < 0,05. Це свщчить про певне на-пруження гуморального iмyнiтетy при мшст-шфекцп, особливо мiсцевого iмyнiтетy.
На вiдмiнy вiд цього, рiвень sIgA у вап-нальному вм^т статистично вiрогiдно (р < 0,05) був знижений у хворих на уроген-iтальний кандидоз до 33,6 ± 3,4 нг/мл (44,6 ± 5,1 нг/мл - у здорових), а у хворих на мшст-шфекщю - до 32,1 ± 2,8 нг/мл при нормальному рiвнi у хворих на урогеттальний герпес (41,8 ± 4,8 нг/мл).
При проведенш порiвняльного аналiзy у обстежених хворих вмшту секреторно" фракци IgA (sIgA) у сироватцi кровi i у вап-нальному вмют виявилось, що при високо-му рiвнi sIgA у сироватцi кровi у хворих yсiх груп, бшьш вираженому у хворих на урогеттальний кандидоз i мшст-шфекщю, спо-стерiгалось зниження цих показниюв у вап-нальному вмiстi при нормальних показниках у хворих на герпесвiрyснy шфекщю.
Ми рекомендуемо диференцтаований тдхщ до комплексно!' терапiï хворих на гер-петичну, кандидозну шфекщю та ix сполу-чення. Враховуючи результати порiвняльно-го аналiзy особливостей клтчних проявiв i перебiгy шфекцта, локалiзацiй патолопчно-го процесу, змш iмyнного статусу, лшуван-ня проводилось диференцшовано у кожнiй iз видшених груп:
- перша група - 30 хворих, яю страждали на урогеттальний кандидоз;
- друга група - 30 хворих, яю страждали на герпесвiрyснy шфекщю;
- третя група - 90 хворих, яю страждали на сполучш ураження цими шфекщями.
Пiдбiр хворих у групи передбачав одно-значнiсть вiкy, клжчних форм, тривалостi i перебiгy захворювання.
Однак у третiй грyпi, що складалась iз 90 хворих на мшст iнфекцiю, ми провели по-рiвняльний аналiз у кожного хворого кл>шчних
особливостей i перебiгy захворювання, локашзацл патологiчниx змiн, стану iмyнного статусу. У ре-зyльтатi проведеного аналiзy цi 90 хворих були розподшеш на двi пiдгрyпи:
- перша тдгрупа складалася з 48 хворих iз xронiчним, тривалого перебту процесом, бага-товогнищевими ураженнями, з бшьш виражени-ми зрушеннями фагоцитозу, з рiзким збшьшен-ням рiвня Ц1К; у них спостерiгалось суттеве при-гнiчення Т-ланки iмyнiтетy, зрушення ФНО-а i а-1ФН, збiльшення концентрацп sIgA у сироватщ кровi i зниження ïï у вагiнальномy вмютц
- друга пiдгрyпа складалася з 42 хворих на мшст-шфекщю; тут перебк- процесу був бiльш шдгострим або вiдзначалось загострення хрот-чного процесу, не було великовогнищевосп, а зрушення в iмyнiтетi торкались в основному Т- ланки iмyнiтетy, фагоцитарних реакцiй, змiн секреторного iмyноглобyлiнy А у вагшальному вмiстi.
Для отримання порiвнянниx результапв i бiльш об'ективноï оцiнки ефективносп запропоновано-го нами лiкyвання, 90 хворих основно" (третьоï) групи ми роздшили на
2 пiдгрyпи:
- 68 хворих одержали запропоноваш нами препарата етiотропноï терапiï, патогенетичш засоби, оригiнальне мiсцеве лiкyвання;
- 22 хворих одержали традицшне лшування.
Як традицiйнi препарати, використовували
флуконазол, ацикловiр, але не одночасно, а по-ступово, що суттево подовжуе перiод лiкyвання. Як патогенетичнi засоби, призначали:
- Циклоферон - по 2,0 г в/м через день, Ш0;
- Алохол;
- Панкреатин;
- йогурт;
- метилурацил;
- в^амши - у загальноприйнятих дозах.
Мшцево рекомендували офщинальш су-
позиторiï з нiстатином.
Ми використовували з метою специфiч-ноï терапи герпесвiрyсноï iнфекцiï Герпетад (ацикловiр) - Alex Pharma, Gmbh (Шмеччина), який мае виражену антивiрyснy дiю. Призначали внутршньо пiсля i^i по 800 мг тричi на добу протягом 10 дшв i поим по 800 мг 1 раз у добу - до 1 мюяця.
Мюцево рекомендували 2-вщсоткову мазь Герпетад.
Специфiчне лiкyвання yрогенiтального кандидозу проводили препаратом Натамщин (пiмафyцин) - Astellas (Японiя); це протигрибко-вий полiеновий антибiотик групи макролiдiв. Призначали його по 100 мг 3-4 рази на добу, 12-16 див.
Диференцшовано використовували iмуномоду-лятори Кагоцел, Тiотрiазолiн, Протефлазид, Ам-iксин.
Кагоцел - Alex pharma, Gmbh (Нiмеччина), ТОВ «Ниармедик плюс» (Росiя) - мае здат-шсть iндукувати продукцiю штерферону i викликае утворення в органiзмi так званого пiзнього iнтерферону. Його призначають внутрiшньо пiсля ïжi по 2 табл. три рази на добу протягом 5 дшв.
Амшсин - «Iнтерхiм» (Украïна) - низькомо-лекулярний синтетичний iндуктор iнтерферону, стимулюе утворення, у вiдповiдь на введення Амшсину, a- i ß-типiв штерферошв. Амiксин мае iмуномодулюючий ефект, пригшчуе синтез про-тизапальних цитокiнiв ФНП-a i a-iнтерферону, знижуе ступiнь iмунодепресiï, вiдновлюе спiввiдношення Th/Ts. Його призначають по 0,125 г у добу протягом 2 дшв, по^м - по 0,125 г через день протягом 14 дшв; курс лшування - 16 дшв.
Вгтчизняний препарат Тiотрiазолiн - «Галич-фарм» (Украша) дае стимулюючий вплив на Т-клiтинний iмунiтет, неспецифiчнi фактори захис-ту, мае гепатопротективну, антиоксидантну, мем-браностабiлiзуючу i протизапальну дда. Його призначають по 2,0 мл 2,5-вщсоткового розчину внутрiшньом'язово протягом 10 дшв.
Протефлазид - «Фгтодерм» (Украша) мютить флавоноïднi глiкозиди, як пригнiчують фермент ДНК-полiмеразу в клгтинах, iнфiкованих вiрусом Herpes simplex 1 та 2 титв. Це приводить до зниження здатност або повного блокування реп-лiкацiï вiрусноï ДНК, збшьшуе продукцiю ендо-генних a- i
у-штерферошв, що шдвищують загальний рiвень iмунноï вщпов^. Застосовуеться внутрiшньо у краплях за схемою протягом 4 тижшв. Для мюцевого застосування вико-ристовують примочки (80 крапель препарату i 20 мл фiзiологiчного розчину).
Хлорхшольдол (5-7 дихлор - 8-гщрокси-хшольдол) - похiдне хiнолiну, дiе на бактери, найпростiшi, гриби.
Хворi першо].' групи (30 осiб), що страж-дали на урогештальний кандидоз, отриму-вали специфiчне лiкування Пiмафуцином: внутршньо - у таблетках, мiсцево - у ви-глядi крему. Як iмуномодулятор, був реко-мендований Амшсин, 16 днiв. Хворi друго1' групи (30 ошб), що страждали на урогештальний герпес, отримували специфiчне лшування Герпе-тадом i мiсцево - 2-вщсоткова мазь Герпетад; iз
iмуномодуляторiв використовували Протефлазид - внутрiшньо i мюцево.
Частина хворих третьо].' групи (головно1'), якi страждали на комбшоване ураження кандидоз-ною i герпетичною iнфекцiею (64 особи), отримували специфiчне лiкування Пiмафуцином i Гер -петадом одночасно. Як iмуномоделюючу тера-пiю, хворим першо].' шд-групи використовували Кагоцел i одночасно ш'екцп Тiотрiазолiну, друго1' - лише Кагоцел.
Слщ вiдзначити, що усi хворi основно1' шдгру-пи (64 особи) отримували супозиторп, що мiстять хлорхшольдол, 1 рази на добу, 14-22 дш
Для виявлення фунгiцидноï активност анти-мiкотикiв, якi широко представлен в рiзних оф> цинальних супозiторiях, ми провели порiвняльне фармакологiчне дослщження ix, враховуючи дiа-метр зон затримки росту Candida, а також мшмальну iнгiбуючу концентрацiю.
На базi кафедри технологи лiкiв Запо^зько-го державного медичного ушверситету на пер-шому етапi була виявлена фунгщидна активнiсть xлорxiнольдолу у вiдношеннi дрiжджеподiбниx грибiв (зона затримки росту:
- 40,0 ± 2,5 проти 30,0 ± 1,5 - для шстатину;
- 5,0 ± 0,5 - для штроксолшу;
- 38,2 ± 2,1 - для Пiмафуцину;
- 14,2 ± 1,1 - для леворшу;
- 25,0 ± 2,5 для мшоназолу).
М1К була 15,5 мкг/мл проти 35,5 мкг/мл, 60,0 мкг/мл, 19,6мкг/мл, 31,2 мкг/мл i 17,5 мкг/мл, вщповщно.
Нами було використано хлорхшольдол, який випускаеться в^чизняною фармацев-тичною промисловштю у виглядi супози-торив по 150 мг. Вш був фунгщидно достат-ньо активним i доступним за цшою.
Слiд зазначити, що переносшсть лiкування була задовiльною, ускладнень не заре-естрова-но. Цьому сприяло одночасне призначення хво-рим у терапевтичних дозах Карсилу, Гепарсилу, Есенцiале-форте, вгамшв групи В у рiзниx ком-бiнацiяx для неприпустимостi полiгронiозiï.
Оцшка ефективностi лiкування проводилась 3 рази - шсля лiкування, через 1 мюяць, через 3 мiсяцi.
Критерiями вилiковностi були:
- елiмiнацiя збудника;
- частота, тривалють та переб^ рецидивiв;
- зникнення клiнiчниx симптомiв захворюван-
ня;
- стiйка нормалiзацiя лейкоцитарноï та цитологiчниx реакцiй.
Середня тривалшть лшування становила для хворих з мшст-шфекщею 30-32 дня (31,3 ± 2,1 дня) у першш шдгруш i 28-30 днiв (29,5 ± 3,1 дня) - у другш пiдгрупi.
У той же час у 24 хворих iз мшст-шфекщею групи порiвняння тривалiсть лiкування становила 38-42 дш (40,0 ± 3,4 дня).
Зменшення клiнiчноï симптоматики спо-стерiгалось уже на 4-5 день лшування. Кль нiчнi прояви усувались до 10-12 дня лшування у 85,8 % пацiентiв. Зникали видiлення з уретри i дизуричш прояви до 12-14 дня лшування у
89.3 % пацiентiв.
Регрес ктшчних проявiв дещо затримувався на 3-4 дш у хворих третьо1' групи з мшст-шфек-цiею i на 6-8 дшв - у груш порiвняння, як лшува-лись традицшно.
Негативнi реакцп на Candida наприкшщ курсу лiкування отриманi у 86 % хворих третьо1' групи; при дослщженш через мiсяць - у 90 %; через 3 мюящ - 86,9 %; а у груш порiвняння - у
72.4 % хворих.
При спостереженш за хворими протягом 1-3 роюв рецидиви зареестрованi у 7 хворих групи порiвняння.
При спостереженш за хворими з мшст-шфек-щею на протязi 1-3 роюв спостерiгалося зменшення кiлькостi рецидивiв герпес-вiрусноï шфекцл та ïx тривалосп.
Пiсля лiкування сприятливi зрушення отримаш в iмунному статусi. Так, у хворих першо1' групи, що страждають на урогенiтальний кандидоз, вiдмiчено статистично значущий рiст ФЧ до 3,2 ± 0,03, ПФЛ - до 62,4 ± 1,4 %, НСТ-тесту - до 2,05 ± 0,4% i зниження Ц1К до 64,3 ± 3,8 од. оп. щшьн.; однак вони не досягали показниюв у здорових оаб. У хворих друго1' групи, що страждають на урогештальний герпес, ми не вщзначили статистично вiрогiдниx зрушень пiсля лiкування ФЧ, ПФЛ, НСТ-тесту, титру комплементу i Ц1К, що можна пояснити тим, що i до лшування цi по-казники суттево не змшювались, у порiвняннi зi здоровими особами, та i в комплексному л^-ваннi ми застосовували тшьки Протефлазид.
У хворих третьо1' групи з мiкст-iнфекцiею статистично значуще шсля лiкування зростала ФЧ - до 3,1 ± 0,2, ПФЛ - до 58,2 ± 1,4 %, знижувалась Ц1К до 68,4 ± 4,1 од. оп. щшьн., залишались без змш титр комплементу i НСТ-тест.
При вивченнi iмунноï системи у хворих першо1' групи статистично вiрогiдно тдви-щувався рiвень CD3+ - до 42,3 ± 0,6 %
(0,98 ± 0,01 109/ ) за рахунок збiльшення CD4+ -
л
до 23,4 ± 0,2 % (0,51 ± 0,005 1 09/ ).
л
Однак не було вiрогiдниx зрушень шдексу CD4+/CD8+ (1,2 ± 0,005 проти 1,15 ± 0,01 до лку-вання), а також CD8+ (19,5 ± 0,08 %; 0,42 ± 0,01 проти 12,47 ± 0,11 % i 0,39 ± 0,02 1 09/ до л^ван-
л
ня).
Статистично значуще збiльшувалось число CD 16+ - до 15,8 ± 0,24 % (0,38 ± 0,01 109/ ), без суттевих зрушень CD25+
л
(14,4 ± 2,16 % i 0,31 ± 0,005 1 09/ проти 15,5 ± 3,85
л
i 0,32 ± 0,02 1 09/ до лшування).
л
Статистично вiрогiдно знижувався рiвень ФНП-a - до 82 ± 11,4 нкг/мл проти 128 ± 24,5 нкг/мл до лшування i залишались без змiн рiвень a-IФП (7,8 ± 1,1нкг/мл) i CD22+ (13,1 ± 1,4 % i 0,32 ± 0,02 1 09/ ); однак ус показники не
л
досягали рiвня здорових людей.
У хворих друго1' групи ми не вщм^или статистично значущих змiн шсля л^вання CD3+, CD4+, CD8+, CD 4 +/CD8+, CD25+, CD22+ . У той же час статистично вiрогiдно зменшувався рiвень ФНП-a - до 96,2 ± 12,8 нкг/мл i a-1ФН - до 7,9 ± 1,2 (233,1 ± 44,6 нкг/мл i 8,89 ± 1,6 нкг/мл, вщпо-вiдно, до лшування). Також збiльшувався рiвень CD 16+ - до 16,2 ± 0,7 % i
0,4 ± 0,01 109/ (проти 14,1 ± 0,92 % i
л
0,35 ± 0,03 109/ до лiкування).
л
Iмуноглобулiн М не зазнавав значних зрушень шсля лшування в усix групах хворих. У той же час у хворих третьо1' групи заре-естровано збшьшення IgG пiсля лiкування до 9,6 ± 0,8 г/л.
На вщмшу вiд цього достатньо показово змшився рiвень секреторного IgA (sIgA) у сиро-ватцi. У хворих першо1' групи вiн статистично значуще зростав до 58,6 ± 7,2 нг/мл, друго1' - до 42,4 ± 5,4 г/л i третьо1' - до 68,6 ± 6,4, суттево перевищу-ючи показники у здорових о^б (30,4 ± 4,2 г/л).
Пюля лiкування зростав рiвень секреторного IgA у вагшальному вмiстi у хворих першо1' групи - до 40,5 ± 4,1 нг/мл i третьо1' - до 54,4 ± 4,4 нг/мл (р > 0,05), у той час як у здорових ошб вш становив 44,6 ± 5,1 нг/мл. Рiст sIgA у
сироватщ при паралельному збiль-шеннi його у вапнальному вмiстi ми розцiнюемо як сприятли-ве зрушення мiсцевого iмунiтету.
Таким чином, проведена диференцiйована тератя жiнок, хворих як тiльки на урогешталь-ний кандидоз або урогештальний герпес, так i при iх сполученнi (мiкст-iнфекцiя), з використанням за показниками специфiчних препаратiв (Герпе-тад, Пiмафуцин), мiсцево - супозитори з хлорхь нольдолом, а також рiзних за спрямованiстю iму-номодуляторiв (Протефлазид, Кагоцел, Тiотрiа-золiн, Амшсин) дозволила одержати сприятливий терапевтичний ефект (як кшшчний, так i мшроб-iологiчний), який перевищуе результати лшуван-ня традицiйними методами. Також вщзначеш позитивнi зрушення у показниках iмунного статусу, якi наближалися у бшьшосп випадкiв до показникiв у здорових людей.
Це може свщчити про усунення iнфекцiйного агента i запального процесу. Однак повно' нор-малiзацii цих показникiв не наставало.
У хворих основно! третьо! групи (64 хворих), яю страждають на мшст-шфекщю i яких було лшовано за запропонованою нами методикою, на
кшець терапн вiдмiчено статистично значуще збiльшення CD3+ - до 41,4 ± 0,28 % i 0,92 ± 0,01 109/ за рахунок збiльшення CD4+ до
л
24,5 ± 0,2 % i 0,51 ± 0,005 109/ . При цьому сутте-
л
во зрiс шдекс CD4+/CD8+ - до 1,2 ± 0,005 (р < 0,05). Ми не змогли вщзначити статистично значущих зрушень CD25+ i CD22+; однак статистично вiрогiдно зростала кшьюсть CD 16+ - до 15,3 ± 0,6 % i 0,37 ± 0,01 109/ i CD25+ - до
л
16.1 ± 1,16 % i 0,36 ± 0,02 1 09/ Також ми зареест-
л
рували вiрогiдне (р < 0,01) зниження рiвня ФНО-а до 102 ± 21,4 нкг/мл без суттевих зрушень рiвня а-1ФН (13,9 ± 1,2 нкг/мл проти
14.2 ± 0,08 нкг/мл до лiкyвaння). При вивченш рiвня iмyноглобyлiнiв у сироватщ кровi пiсля лiкyвaння вiдмiчено збiльшення кiлькостi IgA у хворих першо! групи до 2,1 ± 0,18 г/л i у хворих третьо! групи до 2,4 ± 0,25 г/л у порiвняннi з показниками !х до лшування.
Висновки
Подано теоретичне обгрунтування i нове рiшення наукового та практичного завдання, що полягае у шдвищенш ефективностi лiкування шляхом розробки комплексного методу терапи хворих на змшану герпес-вiрусну та кандидозну шфекщю урогенiтального тракту iз диференцшо-ваним призначенням специфiчних препаратiв системно!' i мiсцевоi дii, засобiв iмуномодулюючоi терапii з урахуванням взаемозв'язку етюлопчних чинниюв, клiнiчних даних та переб^у запального процесу, особливостей iмунного статусу.
1. У зв'язку iз значною розповсюджешстю урогенiтального кандидозу та герпесвiрус-но! iнфекцii серед населення, вщсутшстю у лiтературi даних про особливосп механiзму роз-витку i лшування цих iнфекцiй при 'х поеднанш (мiкст-iнфекцiя), що викликае в останнш час пiдвищений iнтерес у дослщниюв i практичних лiкарiв, дослiдження цього е надзвичайно акту-альними для сучасно! дерматологii.
2. Клiнiко-анамнестичне дослщження 120 жшок у вiцi 20-50 роюв, хворих на урогеш-тальний кандидоз, дозволив виявити, що 59 % iз них жили регулярно статевим життям i 34 % -не жили останш 1-2 роки; бшьшють були служ-
бовцями i робiтникaми, медичними пращвника-ми. За допомогою мiкроскопiчних i мшолопчних дослiджень, iдентифiкaцi! штaмiв на цукрах та на тестi "Luxacolor" (BioRad), у сечi, стерильно взятiй катетером у 120 хворих, видшеш Candida як етюлопчний фактор за допомогою П1Ф, 1ФА i ПЦР встановлений урогештальний герпес у 90 хворих (ВПГ-1 - у 20 i ВПГ-2 - у 70).
3. Встановлеш клiнiчнi особливостi перебiгy мшст-шфекцп: виразний свербiж, печiння; верш-ковоподiбнi, з неприемним запахом видiлення з шхви; пaпyльовезикyльознi висипання на шюрц ерозi!; значна гiперемiя слизово! шхви з переходом на вульву; бшувато-арий налщ нерiдко -наявшсть пaпiломaтозy; aтиповi прояви: aтрофiя, крауроз, лейкоплаюя, шкiрa лiхенiфiковaнa з екс-корiaцiями i геморaгiчними кiркaми.
4. У хворих на мшст-шфекщю, на вiдмiнy вiд yрогенiтaльного кандидозу або герпесу, вщзна-чаються певнi особливост змiн iмyнного статусу: при пригшченш фагоцитозу (зниження ФЧ, ПФЛ та НСТ ) i шдвищенш рiвня Ц1К зареестро-вано зниження Т^мфоципв за рахунок 77-хелперiв (CD4+), пригшчення iндексy CD4+/CD8+ , змен-шення натуральних кiлерiв (CD 16+) та рецепторiв
до штерлейкшу-2 (CD25+); pi3Ke збшьшення ФНП-а; без змш - а-1ФН, piBeHb IgA; зниження IgG; picT sIgA у сироватщ KpoBi при його зниженнi у вагшальному вмють
5. Поpiвняльний aHani3 клiнiчних пpоявiв, пе-pебiгу шфекцл, локaлiзaцi! пaтологiчного процесу, загального та мюцевого iмунiтету у кожного об-стеженого хвоpого виявив pi3Hi piBHi клшшо-лaбоpaтоpних поpушень, що дозволило pозподi-лити хвоpих i3 мшст-шфекщею на двi клшко-теpaпевтичнi шдгрупи:
- пеpшa - хвоpi з хpонiчним довготpивaлим пpоцеcом, бaгaтоочaговicтю уpaжень, з в^азни-ми зpушеннями фагоцитозу, збшь-шенням Ц1К, пpигнiченням Т- ланки iмунiтету, piзким збшьшен-ням ФНП-а та а-1ФН, збiльшенням концентpaцп sIgA у cиpовaтцi кpовi i зниженням - у вагшаль-ному вмютц
- дpугa - пеpебiг зaхвоpювaння був загостре-ний, не було багатоочаговосп, був незначно ^и-гшчений фагоцитоз, Т-ланка iмунiтету, помipнi змши cекpетоpного iмуноглобулiну А тiльки у ва-
Практичнi
1. Для дiaгноcтики уpогенiтaльного кандидо-зу pекомендуeтьcя пpоводити мiкpоcкопiчне дос-лiдження видiлень, особливо - на щ^ахунок числа бpунькотвipних клiтин i пcевдомiцелiю, n^pa-хунок КУО, iдентифiкувaти штам Candida за типом pоcту i здaтнicтю збpоджувaння 1х п'ти ос-новних цукpiв, пpи змозi викоpиcтовувaти дiaгно-стикум Auxacolor (BioRad), а також дослщжен-ня по Candida сеч^ cтеpильно взято! кaтетеpом. Пеpше доcлiдження, як i нacтупнi, шсля комбшо-вано! пpовокaцii, доцiльно пpоводити одpaзу ж пicля зaкiнчення менcтpуaцii.
2. Для дiaгноcтики геpпеcвipуcноi шфекцп pе-комендуеться викоpиcтовувaти тести 1ФА (Век-тоp - IgG), П1Ф i ПЦР. Доcлiдження на геpпеcв-ipуcну iнфекцiю paцiонaльно пpоводити пеpед початком менcтpуaцii або шсля комбшовано! ^о-вокaцii.
3. Кpитеpiями для включення хвоpих на мшст-iнфекцiю у пеpшу клiнiко-теpaпевтичну шд^упу були: хpонiчний, тpивaло пеpебiгaючий ^оцес; бaгaтовогнищевicть уpaження сечостатевих оpгaнiв; ^ш^тчен^ ФАЛ, НСТ-тесту; збшьшен-ня Ц1К; зниження числа лiмфоцитiв у ^овц у дpугу - пiдгоcтpий або зaгоcтpений пеpебiг хpо-нiчного ^оцесу, уpaження не бiльше двох сечостатевих оpгaнiв, незначне зниження кшькост лiмфоцитiв у кpовi.
гiнальному вмють
6. Враховуючи наявнiсть таких рiвнiв клшшо-лабораторних порушень, рекомендувалося, одно-часно з традицiйною терапiею, призначати хво-рим з мiкст-iнфекцiею першо! кшшко-терапевтич-но! пiдгрупи Герпетад та Имафуцин разом, а також Кагоцел i iн'екцi! Тiотрiазолiну; друго! -Герпетад та Имафуцин, Кагоцел, мюцево -супозиторi! з хлорхшольдолом; хворим тшьки на урогенiтальний кандидоз - Имофуцин та Амш-син; тшьки на урогештальний герпес - Герпетад i Протефлазид.
7. Розробленi i впровадженi методи лiкування при вщсутност ускладнень i небажаних ефектiв дозволили отримати на 30-32 день лшування ви-разний терапевтичний ефект, на протилежшсть хворим, якi отримували традищйну терапiю (флу-коназол, ацикловiр - послiдовно, Циклоферон, Алохол, Панкреатин, йогурт, вгамши); досягти клiнiко-лабораторного видужання вщ кандидозу у 86,9 %, а у груш порiвняння - у 72,4 %; значно скоротити кшьюсть рецидивiв.
рекомендацп
4. Хворим на урогештальний кандидоз реко-мендуеться проводити терапiю Пiмафуцином -по 100 мг 3-4 рази на добу, 7-10 дшв, Амшси-ном - по 0,125 г два дш шдряд, а потiм по 0,125 г щоденно протягом 16 дшв. Одночасно рекомен-дований прийом Карсилу, панкреатину, йогурту, вгамшв групи В у загальноприйнятих дозах.
5. Хворим, що страждають на урогештальний герпес, рекомендуеться Герпетад (ацикловiр) по 800 мг 3 рази на добу протягом 10 дшв, а пстм 800 мг 1 раз на добу - до 1 мюяця, а також Протефлазид - внутршньо у краплях за схемою, 1 мюяць. Одночасно призначають Гепарсим, панкреатин, йогурт, вггамши групи В у загально-прийнятих дозах.
6. Хворим, що страждають на мшст-шфек-щю, рекомендовано одночасний прийом Герпе-таду i Имафуцину; одночасно призначаеться хворим першо! шдгрупи Когацел - по 2 табл. три рази на добу, 5 дшв та ш'екцп Тiотрiазолiну - по 0,2 мл 2-вщсоткового розчину внутршньом'язо-во, 10 дшв. Хворим друго! шдгрупи, о^м Герпе-таду i Пiмафуцину, рекомендували лише Кагоцел за вказаною схемою. Одночасно з даною те-рашею призначаються Есенщале-форте, Вобен-зим, Бiфiформ i вiтамiни групи В у загальноприй-нятих дозах.
7. Для мiсцево! терапп хворих на мшст-шфек-
цда рекомендован офiцинальнi супозитори з хлор-
хiнольдолом - по 150 мг один раз на добу на шч,
протягом 14-22 дшв .
Л1ТЕРАТУРА
1. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз (Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение). - М: Триада-Х, 2001. - 472 с.
2. Айзятулов Р.Ф. Заболевания, передаваемые половым путем (этиология, клиника, диагностика, лечение). - Донецк, 2000. - 384 с.
3. Ковалева Л.Н. Опыт терапии урогенитальной грибково-вирусной инфекции (ГВИ) // Акт. вопр. дерматовенерологии и косметологии (Сб. работ).- Одесса, 2003. - С. 50-52.
4. Проблемы смешанных хламидийно-герпети-ческих инфекций: вопросы персистенции, диагностики, лечения / Кузнецова В.Г., Корчан И.В., Ревутов В.П., Логачева Л.А. и др. / Тор -суевские чтения: сб. научн. работ. - Медин-фо, 1999. - Вып.1. - С. 89-93.
5. Зубанов А.А. Особливосп перебшу та лшу-вання хворих на змшаиу хламщйно-герпетич-ну шфекцш / Тези допов. VII Укр. з'!зду дер-матовенеролопв. - К., 1999. - С. 151-152.
6. Елинов Н.П. Candida species и кандидемия: Состояние проблемы (Обзор) // Пробл. мед. микологии. - Т. 3, № 1. - С. 4-15.
8. Оцшку ефективносп л^вання рекомендовано проводити 3 рази - тсля лшування, через
1 мюяць i через 3 мюящ.
7. Кандидо-трихомонадные поражения кожи у детей / Тапков Ю.Л., Концевых Е.В., Князева Т.Ю., Романова С.Н.) / Современная микология в России (1-й съезд микологов: Тез. докл.). - М, 2002. - С. 344.
8. Урогенитальный кандидоз как микст-инфекция / Наумнина Е.В., Рудаков Н.В., Пастухов В.В., Батурлина С.Н. и др.) / Пробл. мед. микологии. - 2002. - Т.4, № 2. - С. 16-17.
9. Ревутов В.П. Эффективность применения комбинированной антибиотикотерапии при лечении больных смешанной урогенитальной инфекцией / Збiрник орг.-метод., лш.-проф. i офщшних матерiалiв по боротьбi зi захворю-ваннями, що передаються статевим шляхом: Щц ред. Р.В. Богатирьово'. - К. - Харюв: Факт, 1999. - С. 277-281.
10. Иммунотерапия бактериального вульво-вагинита и трихомониаза / Мирович Д.Ю., Ки-щук И.В., Моружина Б. Т. и др. / Актуальш питання дерматовенерологи та косметологи (Збiрник наук.-практ. роб^). - Донецьк, 2002. - С. 68.
