CC BY
14
УДК: 616.98:616.5[-0207-08
Нов1 аспекти етюлогп, патогенезу, кл1н1чних особливостей та л1кування хворих на 1нфекц1йн1 ураження великих
шк1рних складок
Носонова Г. В.
Запор1зький державний медичний утверситет
КлУко-лабораторно обстежено 80 хворих на Ыфекцшы ураження великих шфних складок (1УВШС); у 47 (58,75 %) з них виявлено мiкст-iнфекцií - асо^аци дерматомiцетiв (Trichophyton spp., Epidermophyton spp.) i дрiж-джоподiбних грибiв (Candida spp.) з бактерiальними збудниками. Моноiнфекцií було виявлено у 33 (41,25 %) хворих. При проведен кластерного аналiзу всiх отриманих даних ми розподтили хворих у двi клiнiко-терапевтичнi групи, у першу чергу, базуючись на особливостях мiкробного пейзажу великих шкiрних складок. Це дало можли-вiсть диференцiйовано проводити терапю пацieнтам рiзних груп. Хворим першо''' клiнiко-терапевтичноí групи, де збудниками 1УВШС були моноiнфекцií, призначались етюлопчш препарати (Ламiкон, Спорагал, еритромiцин), гепатопротектори (Дарст), iмуномодулятори (Субалiн, Тiотриазолiн), адаптогени (Гшцисед); зовнiшня терапiя (Ламiкон, Клотримазол, Фузiдерм), а хворим друго' клшко-терапевтично''' групи (з мiкст-iнфекцiями) - ^ракона-зол (Спорагал), Цинарiкс, Лiастен; зовншньо - крем Триакутан. Отриманi сприятливi клiнiко-лабораторнi резуль-тати лiкування з нормалiзацieю показникiв iмунного статусу, особливо IL-10 та IL-12, а також бiохiмiчних аналiзiв.
Ключовi слова: шфекцмш ураження, великi шкiрнi складки, диферен^альний дiагноз, мiкст-iнфекцiя, бiохiмiчнi показники, iмунiтет, терапiя.
На сучасному етапi залишасться недостатньо вирiшеною проблема етюлогп, патогенезу, диференщально! дiагностики, профiлактики та терапп iнфекцiйних уражень шкiри [1, 4], у тому чи^ й у великих шюрних складках (ВШС), до яких вiдносять:
- пахвиннi;
- мiжсiдничнi;
- складки пiд молочними залозами;
- великi складки живота та пахви.
Актуальшсть ретельного вивчення цих дер-
матозiв не викликае сумнiву у зв'язку iз широкою розповсюджешстю ще! патологи серед на-селення багатьох кра!н свггу [2, 13].
Найчастiше iнфекцiйний процес у цих дшян-ках викликаний грибами та бактерiями [7, 16], але слщ пiдкреслити, що ураження ВШС спосте-рiгаеться i при дерматозах з нешфекцшною етю-лопею, що потребуе проведення ретельно! диференщально! дiагностики захворювань [2, 14, 16].
Фактори ризику виникнення 1УВШС численш; при цьому найбшьш важливими вважаються [5]:
- гiпергiдроз;
- ожиршня;
- цукровий дiабет.
Пригшчення iмунно! вiдповiдi, збiльшення колошзаци шюри бактерiальними та iншими
агентами також е факторами ризику поряд з не-достатньою гшеною, недо!данням, ваптшстю, носiнням тiсно прилягаючо! одежi.
В останш роки спостерiгаеться збiльшення числа ускладнень дерматозiв рiзноманiтними мiкст-iнфекцiями; цьому сприяе [5-10]:
- безконтрольне використання антимшроб-них препаратiв;
- несприятлива екологiя навколишнього се-редовища;
- зниження захисних сил органiзму;
- iмунодефiцитнi стани;
- недотримання саштарних норм;
- супутня хронiчна патолопя та iншi фактори. Мiкробнi алергени мають достатньо виразну
антигенну актившсть, що призводить до сенси-бшзаци органiзму, сприяе перебудовi iмунно! вщповщ та появi певно! стiйкостi до найсучас-нiших методiв лiкування [3, 11, 12, 15].
Усе це привернуло нашу увагу до проблеми 1ЗВШС та спонукае до пошуку нових, ефектив-нiших засобiв диференщально! дiагностики та лiкування з урахуванням показникiв мшробно-го пейзажу уражено! та неуражено! шкiри, бю-хiмiчних аналiзiв та стану iмунно! системи.
Мета дослщження - пiдвищення ефектив-ностi дiагностики та лiкування хворих на шфек-
ци ВШС з диференцшованим використанням етiотропних препаратiв та iмуномодулюючих засобiв на пiдставi вивчення особливостей кт-нiчних проявiв, перебiгу та ролi взаeмовiдносин мiкробного пейзажу шкiри з характером iмун-ного статусу та функцш печiнки.
Досягнення поставлено! мети передбачае ви-рiшення наступних задач:
1 Провести ктшчне обстеження хворих на 1УВШС та виявити сучасш особливостi поши-реностi та перебпу дерматозiв у залежностi вiд етюлогп та патогенезу.
2 Вивчити до i пiсля лiкування показники м> кробного пейзажу шкiри у хворих на 1УВШС.
3 Вивчити до i пiсля терапп функцiональний стан основних кттинних та гуморальних ланок iмунологiчного захисту (iнтерлейкiни 10, 12; СБ4+, СБ8+, СБ16+, СБ22+, iмуноглобулiни основних класiв О, А, М), неспецифiчних фак-торiв захисту та функци печiнки при рiзних кт-нiчних проявах дерматозiв.
4 Розробити комплексну методику лiкування хворих на рiзнi шфекцп ВШС, об'еднавши хворих у науково обгрунтоваш ктшко-терапевтичш групи з урахуванням мiкробiоценозу шюри, iмунологiчних порушень та функцiонального стану печшки з диференцiйованим використанням етютропних препаратiв та iмуномодулюю-чих засобiв, а також зовшшньо! терапп.
5 Оцiнити механiзми впливу розробленого нового методу л^вання iнфекцiй ВШС на до-слiдженi показники мшробного пейзажу шю-ри, iмунологiчного стану та функци печшки та з'ясувати найближчi та вщдалеш результати л> кування розробленим методом, порiвняти !х зi стандартними методами терапп 1УВШС.
Об'ект дослiдження - чоловiки та жшки, хворi на 1УВШС.
Методи дослщження, використанi для розв'язання визначених задач:
- клшчш методи:
1) з'ясування скарг, анамнезу захворю-
вання та життя;
2) аналiз суб'ективних та об'ективних да-
них обстеження;
3) постановка дiагнозу;
4) контроль ефективносп лiкування;
- загальнолабораторнi методи:
1) клшчш аналiзи кровi, сеч^ калу;
2) серологiчнi аналiзи кровц
- функцiональнi методи - люмшесцентна дiагностика 1УВШС;
- мiкроскопiчнi та культуральш дослiдження
мшробного пейзажу:
1) уражено! шкiри в областi ВШС;
2) неуражено! шкiри в област ВШС та шкiри верхньо! частини тулуба;
- бiохiмiчнi методи:
1) загальний бшок;
2) бiлковi фракцп: альбумiн, глобулiни, альбумiно-глобулiновий коефiцiент;
3) актившсть аланшово! трансамшази (АЛТ);
4) актившсть аспарагшово! трансамiнази (АСТ);
5) актившсть y-глутамiлтранспептидази;
6) бiлiрубiн загальний;
7) тимолова проба;
8) холестерин загальний;
9) триглщериди;
10) холестерин - лшопротеадв високо! щiльностi (ЛПВЩ);
11) холестерин - лшопротеадв низько! щiльностi (ЛПНЩ);
12) рiвень глюкози кровi;
- iмунологiчнi методи:
1) НСТ-тест;
2) Д,-10,1Ь-12;
3) СБ4+, СБ8+, Стб+, СБ 19+;
4) iмуноглобулiни основних класiв О, А, М;
- статистичш методи - оцшка достовiрностi дослiджених показниюв.
Пiд спостереженням знаходилось 80 хворих на 1УВШС у вiцi вщ 18 до 86 рокiв (середнш вiк 51,2 ± 7,8), серед них: оаб чоловiчоl статi - 46 (57,5 %), жшочо! - 34 (42,5 %). У переважно! бiльшостi хворих (43 хворих - 53,75 %) трива-лiсть захворювання складала до одного року. Слщ звернути увагу, що особи чоловiчоl статi страждали на 1УВШС вщ 1 до 3 рокiв у 38,75 % випадюв (31 хворий). Чоловшв, що хворь ли на цю патологiю вiд 4 до 20 роюв, було 12 (15 %), бiльше 20 рокiв - 3 (3,75 %). Серед жшок 1УВШС найбiльше зустрiчались тiльки з трива-лiстю до одного року (24 хворих - 30 %); вщ 6 до 20 роюв та бшьше таких пацiенток не було.
Найчастше iнфекдiйний процес розвивав-ся на фонi попереднього ураження iнфекцiею шкiри стоп та шгтьових пластинок (57 хворих -71,25 %); але великий вiдсоток становили i хворi, що мали ураження тшьки у ВШС (23 хворих -28,75 %). Слщ зауважити, що, за нашими даними, розповсюджена форма шфекцшного процесу зу-стрiчалась тiльки в осiб чоловiчоl стал, з розпо-всюдженням процесу на тулуб, верхнi та нижнi кшщвки (12 хворих - 15 %, причому вони були старшi за 50 роюв), а у жшок - навпаки, частше
ураження ВШС зустрiчалось на фонi ураження невеликих складок (також 12 хворих - 15 %), що ймовiрно обумовлено родом професшно! д> яльностi (роб^нищ вологих пiдприeмств, про-давцi овочiв та фруктiв, прибиральницi та ш.).
У переважно! бiльшостi хворих (68 хворих -85 %) спостерпались ознаки гшерпдрозу - тд-вищена пiтливiсть в областi складок, долонь та тдошов, причому хворi чоловiчоl статi бiльше скаржилися на щ симптоми. Шкiра в областi складок була мацерована, при наявносп хрошч-ного перебiгу iнфекцiйного процесу - шфшь-трована. Усi цi явища створювали сприятливi умови для приеднання вторинно! шфекцп та ускладнювали перебп.
Серед супутнiх захворювань, у 58 (72,5 %) хворих на 1УВШС вщзначеш скарги, якi можуть свщчити про рiзноманiтнi порушення функщо-нального стану оргашв травлення, у тому чи^ i печiнки. У 49 (61,25 %) хворих на 1УВШС вияв-лено ознаки ендокринопатiй (порушення функ-цп щитоподiбноl залози, шдшлунково! залози, обмежений гiпертрихоз, ожирiння та ш.). Як вiдомо, у хворих на цукровий дiабет характер-ним е розвиток метаболiчного синдрому, змши рН шкiри, нейротрофiчнi та мшроциркуляторш порушення, а також бактерiальна та грибкова колонiзацiя шкiри - усе це призводить до висо-ко! захворюваностi хворих ЦД на 1УВШС (26 хворих - 32,5 %).
Отже, у бшьшосп випадкiв 1УВШС у хворих розвивались на фош:
- супутнiх хронiчних захворювань;
- шдвищено! маси тiла;
- надмiрноl пiтливостi;
- порушень дiети та ппени.
У дослiджувальних хворих найчастше зу-стрiчались дiабет та хрошчний гастрит.
Серед 80 обстежених хворих на шфекцп ВШС, домiнантними видами були:
- дерматомщети (Trichophyton spp, Epidermophyton spp.) - у 52 (65 %) хворих;
- дрiжджоподiбнi гриби (Candida spp.) - у 22 (27,5 %);
- бактерiальнi шфекцп (еритразма - C. minu-tissimum) - у 6 (7,5 %) хворих.
За нашими даними:
- хворши на мшоз, викликаний дерматомще-тами, - 52 (65 %) хворих;
- збудником шфекцшного процесу виявились гриби роду Trichophyton - у 43 (82,7 %) хворих, серед них:
1) Tr. rubrum - у 39 (90,7 %) хворих;
2) Tr. mentagrohytes та Tr. violacaeum - у чотирьох (9,3 %) хворих; - збудником захворювання виявився гриб Epidermophyton floccosum - у 9 (17,3%) хворих.
У результат^ можна зробити висновок, що на сучасному еташ дерматомщети, а в особли-вост Tr. rubrum, залишаються провщним етю-лопчним чинником у розвитку патолопчного процесу у ВШС; це ствпадае з даними науково! лтератури останшх роюв.
За нашими даними, при мшоз^ викликаному грибами роду Trichophyton (32 чоловша та 11 жi-нок) процес часто не обмежувався складками, а мав тенденщю до залучення у процес сумiжних дiлянок, розповсюджуючись на шкiрнi покриви в обласп сiдниць, нижньо1 частини спини, живота, стегон. Часто пацiенти скаржились на сильний, не-стерпний свербiж, особливо при розповсюджених формах (що спостер^алось у 12 хворих - 15 %). 1нтенсивне розчухування призводило до числен-них екскорiацiй, що були покрип геморагiчними кiрками, та формувань лiхенiфiкацil. При мiкозi ВШС, викликаному T. rubrum, часто спостерпа-еться грибкове ураження пушкового волосся та шгпв (20 хворих - 25 %).
При пахвинному епiдермомiкозi зазвичай у хворих (двох жiнок та 7 чоловшв) процес почи-нався гостро, але при вiдсутностi ращонально! те-рапй трансформувався в хрошчну форму. У п'яти хворих процес починався як одностороннш, у подальшому приймав симетричний характер та мав тенденщю до розповсюдження на прилепи дшянки шкiрного покриву i пахвинш складки. У чоловiкiв шкiра мошонки уражалась завжди (7 хворих), найчастше у виглядi невеликого почер-воншня та iнфiльтрацil шкiри без вираженого лу-щення. У деяких хворих (3 пащента) з'являлись додатковi дшянки за межами основного вогнища (мшди). Хворi пред'являли скарги на свербiж, печiння та больовi вiдчуття, особливо при пере-суваннi, тертi одягом чи контакп з милом.
У вшх хворих на мiкоз ВШС, спричинений дерматомщетами, було знайдено нитки мще-лiю. Культура грибу була видшена при посiвi матерiалу, взятого з вогнищ ураження у ВШС, у 38 (73,1 %) хворих. У 14 (26,9 %) хворих гриб було видiлено при ro^i матерiалу з iнших ло-катзацш грибкового процесу - на тулубi (ниж-ня частина), кiнцiвках чи при зiскобi з уражених грибом шгтьових пластинок.
Було визначено, що Tr. rubrum вцщляеться частiше у хворих з початковими стадiями патолопчного процесу або обмежено в монокульту-р^ а в асощащях з мiкромiцетами та дрiжджопо-
дiбними грибами - при бшьш активному розви-тку ураження, у pa3i розповсюдження процесу i3 залученням гладенько! шкiри, ступшв та шгпв.
Мiкробiоценоз шкiри в облaстi ВШС у хворих на 1УВШС складався з 178 штaмiв мшрооргашз-]шв з 11 родiв та 12 вцщв; був представлений:
- родом Trichophyton:
1) Tr. rubrum (26,9 ± 2,3 % - 48 штaмiв)
2) Tr. mentagrohytes та Tr. violacaeum
(2,2 ± 0,2 % - 4 штами);
- родом Epidermophyton: E. floccosum (5,1 ± 0,3 % - 9 штaмiв);
- коковою флорою;
- мшромщетами.
Звертае увагу, що збудники рубромiкозу у ВШС у бшьшост випaдкiв становили асоща-цiю з грибами роду Candida, а саме з C. albicans (9,6 ± 0,8 % - 17 штaмiв). Також з цих дшянок ви-сiвaлись дрiжджоподiбнi гриби роду Malassezia -M. furfur (5,1 ± 0,5 % - 9 штaмiв). 1нтенсившсть колонiзaцi! проб шкiри складала 105-107 КОЕ/см2 та доходила до 109 КОЕ/см2. Мiкробiоценоз шкь ри верхньо! частини тулуба у хворих на 1УВШС, збудником яких е дерматомщети, переважно був представлений коковою флорою, а саме стафшо-коками (66,7 ± 6,4 % - 44 штами). 1нтенсившсть колонiзaцi! проб шюри складала 103-105 КОЕ/ см2, стерильних посiвiв було 15,6 ± 1,5 %.
Так, серед 52 хворих, у яких виявлялись 1УВШС, обумовленi дермaтомiцетaми, у 28 хворих на рубромшоз спостерiгaвся усклад-нений перебн iнфекцiйного процесу (мшст-форми), що тдтверджувалось клiнiчно та лабо-раторно (у 15 хворих - у вигщщ моноiнфекцi!). У трьох хворих, де збудником захворювання був E. floccosum, виявлялась мшст-шфекщя, що також тдтверджувалось ктшчною картиною (наявнють мшщв за межами основних вогнищ уражень, свербiж, печiння та больовi вщчут-тя) та лабораторними дослщженнями. Згiдно з отриманими даними, можна зробити висновок, що патогенна флора справляла значний вплив на перебк- грибкового процесу, викликаючи його загострення та затяжний перебiг.
Для кандидозу ВШС (20 жшок та два чоло-вiки) характерною була поява еритеми; потiм у глибинi складки з'являлись дрiбнi везикули з тонкою дряблою покришкою, що швидко роз-кривались, утворюючi ерозп; при цьому часто приеднувалась вторинна бaктерiaльнa шфекщя, що супроводжувалось формуванням пустул. Од-нак, у 8 випадках (36,4 %) перебiг процесу вщбу-вався без пустушзацн. У 13,6 % випадюв (у трьох хворих) на видимо здоровш шкiрi, прилегло! до 1-4 2014 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
основних дшянок ураження, можна було вияви-ти мЫди (левурди) у вигщщ ,^бних везикул, пустул чи еритематозно-сквамозно! висипки.
Мiкробiоценоз шкiри у хворих на кандидоз ВШС був представлений C. albicans (81,9 %); iншi види, що видшялись, були збудниками non-albicans:
- C. tropicalis - 9,1 % випадюв;
- C. glabrata та C. Krusei - 4,5 % випадюв;
- C. parapsilolis (викликала кандидозний фо-л^л^ у ВШС) - 4,5 % випадюв.
Максимальне висiвaння збудниюв вщ-мiчaлось у виглядi мшробних aсоцiaцiй (95,45 ± 8,4 % - 6 вaрiaнтiв, 21 випадок); при цьому iнтенсивнiсть росту у пошвах бiопроб у перевaжнiй бшьшост становила 105-107 КУО/ см2, досягаючи 109 КУО/см2. Нaйбiльшa частота визначення асощативних форм збудникiв була у жшок - 95 ± 8,2 %. Слщ вiдзнaчити, що збудники кандидозу у ВШС у бшьшост випадюв захворювання переважно знаходились в асощацп з коковою флорою (57,9 ± 4,6 % - 22 штами). 1ншими вaрiaнтaми мiкст-iнфекцi! було поед-нання збудниюв кандидозу:
- з дрiжджоподiбними лшофшьними грибами роду Malassezia - M. furfur (13,2 ± 1,2 % -5 штaмiв);
- з плюеневими грибами родiв Alternaria spp. таMucor (10,5 ± 1,1 % - 4 штами).
Мшробюценоз шкiри верхньо! частини тулуба у хворих на мшоз ВШС, збудником якого були гриби роду Candida, було представлено коковою флорою та мшромщетами. 1нтенсивнють росту у пошвах бюпроб у переважнш бiльшостi становила 103-105 КУО/см2.
Так, мшробний пейзаж складався з 72 шта-мiв мiкрооргaнiзмiв з 8 родiв та 14 видiв. Учас-никами мiкробних aсоцiaцiй виявились пред-ставники роду Candida spp.:
- у синергiзмi з представниками роду Staphylococcus (що, як результат, ускладнюе пе-ребк- iнфекцiйного процесу);
- у комбшацн зi збудниками роду Malassezia spp. та плюеневими грибами родiв Alternaria spp. та Mucor, -
що спостер1галось у 14 з 22 хворих на кандидоз.
При 1УВШС еритразмою (5 чоловтв та одна жшка) у бшьшост (83,3 %) випадюв виявлення дерматозу носило випадковий характер. З анамнезу виявлялось, що перебп захворювання був хронiчний та ремюш не наступало. На фонi шд-вищено! пiтливостi та недостатньо! гшени шюр-них покривiв у двох пащенпв приедналась вторинна шфекщя та розвинувся запальний процес,
з'явилось почервоншня та набряк, сформувалась попршсть. При запаленнi пацieнти скаржились на свербiж та больовi вiдчуття в област уражень (у пахвинних складках). Ускладнена форма ери-тразми зустрiчалась у пацieнтiв, що страждають на цукровий дiабет та ожирiння. Як правило, загострення спостерiгались у лггнш перiод, що пов'язано з високою температурою та вологiстю.
При вивченш мiкробного пейзажу шкiри при еритразмi у дiлянках ураження (пахвиннi складки та шд пахвами) та верхньо! частини тулуба не було виявлено значних вiдмiнностей вiд складу мшрофлори шюри у групи порiвняння. Виклю-чення склали тiльки пащенти з ускладненою формою еритразми (у двох з них вiдмiчено при-еднання бактерiально! шфекцн), де перевагу ста-новила кокова флора (57,9 ± 5,4 % - 11 штамiв).
Таким чином, при дослщженш хворих на 1УВШС, з 6 пащенпв, у яких була виявлена еритразма, у двох спостерiгався ускладнений перебк- дерматозу (наявнiсть мшст-шфекцл), тдтверджений клiнiчно та лабораторно.
Взагалi, в мшробний пейзаж уражено! шкiри ВШС увiйшло 277 штамiв мiкроорганiзмiв з 11 родiв та 16 видiв, серед них штами:
- дерматомщепв - 63 штами (22,7 ± 2,1 %);
- стафiлококiв та стрептокоюв - 112 (40,5 ± 3,8 %);
- грамнегативних паличок - 12 (4,3 ± 0,3 %) штамiв.
Звертае увагу те, що на ураженш шкiрi найбшьш часто висiвався S. aureus (51 штам -
45.5 ± 4,3 %). Дрiжджоподiбнi гриби склали
25.6 ± 2,1 % (71 штам, 5 видiв, 2 роду). Серед плюеневих грибiв найчастiше видiлялись роди Alternaria spp. та Mucor (4,7 ± 0,2 % - 13 шта-мiв). Корiнебактерiй було 6 (2,2 ± 0,1 %) штамiв та виявлялись C. minutissimum.
У бшьшосп пацiентiв, хворих на 1УВШС, виявлено дерматомiцети, а також мшроорга-нiзми родiв Staphylococcus spp, Candida spp. та Malassezia spp., як склали 88,8 ± 7,8 %; рщше виявлялись плiсеневi гриби, стрептококи та ен-теробактерн.
У результат проведених дослiджень, можна зробити висновок, що мшробний пейзаж шю-ри ВШС при 1УВШС характеризуеться яюсно-кiлькiсними змiнами та мае сво! особливостi. У ходi лабораторного дослщження визначено рiз-номанiття штамiв мiкроорганiзмiв, збiльшення патогенних видiв та !х активний синергiзм, що ускладнюе перебiг захворювання.
При вивченнi чутливостi збудниюв до пре-паратiв було виявлено, що на сучасному еташ:
- сформована резистентнють представникiв роду Candida spp. до препарапв нiстатину -58,47 ± 5,4 %;
- штами C. albicans та C. parapsilolis висо-кочутливi до ^раконазолу - 97,9 ± 9,5 % та флу-коназолу - 89,6 ± 8,1 %;
- штами C. tropicalis високочутливi тiльки до клотримазолу - 100 %;
- штами C. glabrata та C. Krusei високочут-ливi до Bcix вище перерахованих антимiкотикiв майже у 100 %.
Штами стафшокоюв, що були видшенш вiд хворих на 1УВШС дослiджували на чутливiсть до низки антибютиюв. Чутливiсть мiкрофлори коливалась у широкому дiапазонi та залежала вщ видiв мiкроорганiзмiв:
- S. aureus у асощацн з грибами C. albicans та Tr. rubrum мав найбшьшу чутливють до азитро-мiцину, амiкацину, цефотаксиму;
- збудники еритразми (C. minutissimum) зали-шаються високочутливими до препаратiв ери-тромщину (87,3 ± 8,2 %).
Групу порiвняння склали 20 осiб вшом вiд 18 до 86 роюв, що не мали проявiв шфекцш-них уражень шкiри (чи даних про щ дерматози в анамнез^ та захворювань з виразним iмуно-дефiцитом. Матерiал для дослiдження брали з тих же дшянок шюри, що й у хворих з уражен-нями ВШС. Мiкробiоценоз шюри верхньо! частини тулуба у практично здорово! людини було представлено 56 штамами мiкроорганiзмiв з 7 родiв та 14 видiв. Домшантне положення в м> кробiоценозi шюри цie! дiлянки займали коки, дифтеро!ди та коринебактерн, дрiжджоподiбнi гриби та !х асоцiацi!. Iнтенсивнiсть колонiзацi! проб шюри не перевищувала 10М03 КОЕ/см2, стерильних посiвiв було 45,3 ± 4,1 %.
Також ми вивчали мшробюценоз шкiри у практично здорово! людини в област пахвинних та аксилярних складок. Слщ зауважити, що тд пахвами мiкробний пейзаж вивчався за умов, що пащент не користувався антиперсш-рантами. У цих дшянках мiкробний пейзаж був представлений 81 штамом мiкроорганiзмiв з 11 родiв та 16 видiв i також був представлений коками, дифтеро!дами та коринебактерiями, дрiжджоподiбними грибами та мшромщетами. Iнтенсивнiсть колонiзацi! проб шюри склада-ла 103-105 КОЕ/см2, стерильних посiвiв було 19,2 ± 1,8 %.
Таким чином, патогенш коки, мiкромiцети часто висiвались з вогнищ уражень у хворих на рубромкоз (28 з 43 хворих), кандидоз (14 з 22 хворих), еритразму (2 з 6 хворих), що мали,
головним чином, захворювання з гострим пере-бпом та з ускладненнями. Пщвищена температура, волопсть у складках шюри, мацеращя рогового шару та трщини пiдвищують здатшсть проникнення не тiльки грибiв, але i патогенних кокiв (стaфiлококи та стрептококи). Патогенна мшрофлора чинить вплив на основний процес, який набувае бшьш виразного запального характеру у вогнищах ураження, з наявшстю ппе-реми, вузликiв при ексудативних формах.
Зпдно з нашими дослщженнями, можна зро-бити висновок, що патогенна флора справляла значний вплив на перебй грибкового процесу, викликаючи його загострення та затяжний пе-ребт Ймовiрно, що фактори змши мiкробного пейзажу шкiри можна розцшювати, як прогнос-тичну ознаку рецидивiв 1УВШС.
Таким чином, серед обстежених хворих на 1УВШС домiнaнтними видами були мшст-iнфекцi! - асощаци дермaтомiцетiв (Trichophyton spp., Epidermophyton spp.) та дрiжджоподiбних грибiв (Candida spp.) з бaктерiaльними збуд-никами - 47 (58,75 %) хворих. Моношфекци були виявлеш у 33 (41,25 %) хворих. Отрима-ш нами дaнi свiдчaть про зрушення мшробних aгентiв у бiк мшст-форм, !х превалювання над моноiнфекцiями та утворення aсоцiaцiй, що призводить до ускладнення перебйу шфекцш-ного процесу; це пояснюе високу частоту неза-довiльних результaтiв лiкувaння цих патологш на сучасному етaпi. Крiм загальних порушень (нейроендокринних, обмiнних) у хворих, важ-ливу роль у появi мiкст-форм також вiдiгрaють соцiaльно-економiчнa ситуащя та екологiя на-вколишнього середовища.
У 80 хворих на 1УВШС при ощнщ бiохiмiч-них дослщжень було встановлено, що, на вiдмiну вiд здорових осiб групи порiвняння, значно час-тiше виявлялись порушення бiлкового (знижен-ня рiвня загального бшка нижче 65 г/л) та вугле-водного (рiвень цукру кровi бiльше 6,5 ммоль/л у груш хворих з мшст-шфекщями) обмiнiв. У 25 (31,25 %) хворих показники активной фермента у сироватщ кровi були вище норми:
- АлАТ - бiльше 42 Од/л.;
- АсАТ - бiльше 37 Од/л.
Щодо лiпiдного обмiну також вщзначались порушення (60 хворих - 75%):
- загальний холестерин - бшьше 6,2 ммоль/л;
- холестерин ЛПВЩ - часпше був нижче 1,04 мкмоль/л;
- холестерин ЛПНЩ - значно перевищував 2,59 мкмоль/л;
- триглщериди - у межах 0-1,7 мкмоль/л.
Найбшьш показове шдвищення цих показ-ниюв вiдмiчено у хворих на 1УВШС з мшст-формами, що свiдчить про те, що мшст-шфекщя ускладнюе перебiг основного процесу та впли-вае на ефектившсть лiкування.
Для оцiнки стану захисно! системи оргашз-му, а також належного ведення пацiентiв, при-значення адекватно! диференцiйовано! терапi!, ми провели дослщження стану iмунно! системи у хворих на 1УВШС.
Функцюнальна активнiсть фагоцитiв була достовiрно знижена ^ < 0,01) головним чином у хворих на 1УВШС, обумовлених мшст-iнфекцiями:
- Ф1 мав виразну тенденцiю до зменшення -36,7 ± 1,63 (у груш контролю - 75,9 ± 2,38);
- ФЧ - 3,68 ± 0,24 (у груш контролю -8,42 ± 0,74);
- показники НСТ-тесту - 10,8 ± 0,98 (у груш контролю - 22,3 ± 1,82).
Отримаш даш свiдчать про пригнiчення функцi! фагоцш!в на фонi ускладненого пере-бйу 1УВШС. Прогресування подальшого зменшення активносп фагоцитарних клiтин залежало вщ розповсюдженостi iнфекцiйного процесу, перебйу та супутньо! патологi! у хворих
Також, у хворих на 1УВШС, обумовлених мшст-шфекщями, вiдзначались достовiрнi зм> ни ф < 0,05 таp < 0,01) кiлькiсного складу осно-вних популяцiй та субпопуляцш лiмфоцитiв -зниження числа:
- лейкоцитiв - до 4,92 ± 0,32 (у груш контролю - 6,32 ± 0,54);
- лiмфоцитiв - до 1,13±0,11 (у групi контролю - 1,76 ± 0,13).
При дослщженш було виявлено, що:
- абсолютне число СВ3+ (зрших 77-лiмфо-цитiв) було статистично значимо ^ < 0,05) знижено в груш хворих на мшст-шфекцй -0,74 ± 0,03 (у груш контролю - 1,13 ± 0,04) при незначному збшьшенш у групах хворих на 1УВШС, обумовлених дерматомщетами (1,38 ± 0,05) та дрiжджоподiбними грибами (1,36 ± 0,04), ^м хворих на еритразму;
- абсолютне число СВ4+ (Г-хелперiв) було також знижено у хворих на мшст-шфекцй -0,34 ± 0,02 (у груш контролю - 0,68 ± 0,07), на вщмшу вiд хворих у групах з 1УВШС, обумовлених дерматомщетами (0,82 ± 0,06) та дрiж-джоподiбними грибами (0,92 ± 0,04), де спосте-рйались пiдвищенi показники рiвня С04+;
- абсолютне число С08+ (Г-цитотоксичних/ супресорiв клiтин) у хворих групи з мшст-iнфекцiями було бiльш зменшено ^ < 0,05 та
р < 0,01) до 0,22 ± 0,02 (у груш контролю -0,52 ± 0,04) у порiвняннi з групою 1УВШС, обу-мовлених дерматомiцетами та дрiжджоподiбни-ми грибами, в яких число СВ8+ було на рiвнi здорових ошб (0,48 ± 0,02 та 0,44 ± 0,03);
- коефщент СВ4+/СВ8+ у хворих на мшст-iнфекцi! достовiрно (р < 0,05) був значно ниж-че - 1,18 ± 0,02 на вщмшу вiд iнших досл> джувальних груп (1,6 ± 0,01 та 1,6 ± 0,02) та групи контролю (1,6 ± 0,01), що свщчить про суттевi зсуви iмунорегуляторного iндексу i, як наслiдок, iмунопатологiчнi змши, що, можли-во, е наслщком вторинного iмунодефiцитного стану в результат впливу хронiчно! грибково! та бактерiально! iнфекцi!; не слiд iгнорувати i можливий iмунодефiцитний фон, що сприяв ви-никненню цих iнфекцiйних дерматозiв, а при-еднання iншо! шфекцп ще бiльш пригнiчувало явища iмуносупресi!;
- мало мiсце пiдвищення СD16+ - як у груш з моношфекщями, обумовленими дерматомщета-ми та дрiжджоподiбними грибами (0,36 ± 0,02), так i у хворих з мшст-шфекщями - 0,27 ± 0,02 (у груш контролю - 0,16 ± 0,01);
- абсолютне число СD22+ було статистично значимо (р < 0,05) збiльшено - до 0,72 ± 0,02 (у груш контролю - 0,56 ± 0,04) у хворих з мшст-шфекщями, як прояв iмунорегуляторних порушень з наявшстю ознак iмунодефiциту: збiльшення числа СВ19+ та зниження коефщ> ента СВ4+/СВ8+.
При вивченнi рiвня iмуноглобулiнiв кровi у дослiджених хворих:
- вiдмiчено суттеве пiдсилення продукцi! IgG в усiх групах:
1) у груш з мшст-шфекщями - 17,3 ± 1,1;
2) у груш 1УВШС, обумовлених дермато-
мiцетами - 15,2 ± 1,1;
3) у груш 1УВШС, обумовлених дрiжджо-
подiбними грибами, - 15,4 ± 1,2, -
при показниках у контролi - 12,6 ± 0,9, що ствпадае з даними лiтератури щодо тдвищен-ня цього iмуноглобулiну при гострих та хрошч-них бактерiальних та грибкових iнфекцiях;
- не було вiдмiчено статистично достовiрних змш рiвня IgA^;
- рiвень IgM був достовiрно (р < 0,01) збшь-шений до 2,9 ± 1,1 у групi хворих з мшст-iнфекцiями (у групi контролю - 1,4 ± 0,2).
Отримаш дан свщчать про порушення гуморального ¡муштету у груп1 хворих на 1УВШС з мкст-шфекщями 1 вказують на те, що при наявнос-т1 бактер1ально!' шфекцп спостерпаеться усклад-нення перебпу мшотичного процесу у ВШС.
Дослiдження píbhíb цитоюшв показало статистично достовiрне (p < 0,001) шдвищення концентраци IL-10 у сироватщ KpoBi:
- у хворих на 1УВШС з мiкст-iнфекцiями -до 42,3 ± 5,5 (у rpyni контролю - 4,7 ± 3,4);
- у хворих на 1УВШС, що обyмовленi дерматомщетами, - до 25,12 ± 3,3;
- у хворих на 1УВШС, що обумовлеш дрiж-джоподiбними грибами - до 23,5 ± 4,7.
Рiвень IL-12 дослiджyваних хворих з мшст-iнфекцiями достовiрно перевищував показники у здорових осiб:
- у хворих на 1УВШС з мшст-шфекщями збiльшyючись до 235,2 ± 14,68,2, p < 0,001 (у груш контролю - 74,9 ± 28,9);
- у хворих на 1УВШС, що обумовлеш дерма-томiцетами, - до 151,49 ± 15,58,p < 0,01;
- у хворих на 1УВШС, що обумовлеш др1жджо-иод1бними грибами - до 150,46 ± 12,43, p < 0,01.
У хворих на еритразму рiвень IL-12 не вщ-рiзнявся вщ груии контролю (р > 0,05).
У 31 % хворих були шдвищеш рiвнi обох ци-токшв.
Отже, було встановлено, що збшьшення синтезу дослiджyваних iнтерлейкiнiв (IL-10 та IL-12), особливо у хворих з мшст-шфекщями, свщчить про гiиерактивацiю про- та протиза-иальних механiзмiв, ix дисоцiацiю, що сприяе приеднанню до грибковоi флори бактерiальноi iнфекцii; це видно з наведених вище даних та бiльш ускладненого иеребiгy дерматозiв.
Проведенi нами клiнiко-лабораторнi дослi-дження показали, що отримаш даш у хворих на 1УВШС, обумовлених дерматомщетами, дрiж-джоиодiбними грибами, еритразмою та мшст-формами, вiдрiзняються, що обумовило необ-xiднiсть подальшого проведення ix иорiвняль-ного аналiзy. Ми виявили у хворих достовiрно рiзнi клшшо-лабораторш зрушення, що дозволило видшити двi клiнiко-тераиевтичнi групи:
- у першу групу - моноiнфекцiй увшшли 33 хворих на 1УВШС, що обумовлеш
1) дерматомщетами (Trichophyton spp.: Tr. rubrum, Tr. Mentagrohytes, Tr. violacaeum, а також Epidermophyton spp.) - 21 хворий;
2) др1жджопод1бними грибами (C. albicans та збудники non-albicans: C. tropicalis, С. para-psilosis, C. glabrata, C. Krusei) - 8 хворих, -
а також 4 хворих на еритразму (C. minutissimum);
- у другу групу увшшло 47 хворих на 1УВШС, що обумовлеш мшст-формами.
Бiоxiмiчнi показники у хворих та ].'х iмyнний статус показано у табл. 1.
Таблиця 1 - Бюжшчт показники та 1мунний статус дослвджених хворих
Показники Розм1р-шсть Показники у хворих першо! групи, у яких захворювання обумовили: Показники у хворих дру-го! групи
дерматомщети др1жджопод1бш гриби еритразма
Бюшмчт показники
Загальний бiлок г/л 66,0 ± 4,0 69,0 ± 2,0 73,0 ± 2,0 62,0 ± 3,0
Альбумш г/л 44,1 ± 4,2 46,7 ± 4,9 46,5 ± 3,6 43,7 ± 3,8
Глобулши; г/л 65 ± 2,05 24,35 ± 2,15 26,1 ± 0,7 26,15 ± 3,05
Альбумшо-глобулшовий коефщент 1 1,98 ± 0,2 1,85 ± 0,19 1,55 ± 0,1 1,64 ± 0,16
Глюкоза ммоль/л 5,6 ± 0,9 6,3 ± 0,7 5,2 ± 0,5 6,85 ± 1,15
БЫрубш загальний ммоль/л 13,5 ± 1,4 13,0 ± 1,2 12,8 ± 1,2 16,0 ± 1,5
Тимолова проба Sh 1,3 ± 0,14 1,2 ± 0,1 1,1 ± 0,2 1,3 ± 0,15
АЛТ Од/л 38,5 ± 4,2 39,0 ± 4,0 26,0 ± 2,0 40,0 ± 4,0
АСТ Од/л 35 ± 3,6 35,5 ± 3,5 34 ± 3,4 38 ± 4,0
Холестерин ммоль/л 6,2 ± 0,1 6,4 ± 0,2 6,1 ± 0,05 7,0 ± 0,5
Холестерин ЛПВЩ ммоль/л 1,0 ± 0,1 1,1 ± 0,1 1,2 ± 0,2 1,0 ± 0,15
Холестерин ЛПНЩ ммоль/л 4,1 ± 0,2 4,1 ± 0,3 3,8 ± 0,4 4,3 ± 0,5
Триглщериди ммоль/л 1,5 ± 0,2 1,6 ± 0,2 1,6 ± 0,4 1,8 ± 0,2
1мунний статус
Ф1 % 59,8 ± 3,84 60,4 ± 4,25 62,3 ± 1,23 36,7±1,63
ФЧ % 4,15 ± 0,32 4,17 ± 0,38 6,35 ± 0,58 3,68±0,24
Нейтрофши х109/л 5,23 ± 0,32 4,94 ± 0,37 4,73 ± 0,34 5,43±0,32
НСТ-тест % 15,6 ± 1,23 16,4 ± 1,62 18,2 ± 1,23 10,8±0,98
Лейкоцити х109/л 5,12 ± 0,42 5,17 ± 0,38; 6,14 ± 0,43 4,92±0,32
Шмфоцити х109/л 1,58 ± 0,14 1,68 ± 0,15 1,49 ± 0,17 1,13±0,11
CD3+ х109/л 1,38 ± 0,05 1,36 ± 0,04 1,27 ± 0,05 0,74±0,03
CD4+ х109/л 0,82 ± 0,06 0,92 ± 0,04 0,86 ± 0,05 0,34±0,02
CD8+ х109/л 0,48 ± 0,02 0,44 ± 0,03 0,47 ± 0,02 0,22±0,02
CD 16+ х109/л 0,42 ± 0,03 0,39 ± 0,02 0,29 ± 0,02 0,27±0,02
CD 19+ х109/л 0,47 ± 0,01 0,38 ± 0,01 0,52 ± 0,03 0,72±0,02
CD4+/CD8+ 1 1,6 ± 0,01 1,6 ± 0,02 1,5 ± 0,01 1,18±0,02
IgG г/л 15,2 ± 1,1 15,4 ± 1,2 12,8 ± 1,1 17,3±1,1
IgA г/л - - 1,5 ± 0,2 2,1±0,1
IgM г/л 1,6 ± 0,1 1,6 ± 0,2 1,5 ± 0,1 2,9±1,1
IL-10 П2/ШЛ 25,12 ± 3,3 23,5 ± 4,7 4,9 ± 1,6 42,3±5,5
IL-12 п2/шл 151,49 ± 15,58 150,46 ± 12,43 66,8 ± 8,4 235,2±14,6
Отже, у хворих на еритразму дослщжувальш показники були наближенi до групи контролю. Це все свщчить про взаемозалежшсть патоге-нетичних зрушень i3 клiнiчними проявами та перебпом захворювань шкiри з локалiзацieю у ВШС, що потребуе призначення комплексного диференцшованого лiкування, враховуючи приналежнють хворих до вибрано! ктшко-терапевтично! групи.
До того ж треба додати, що при вивченш м> кробного пейзажу шкiри при еритразмi у д^н-ках ураження (паховi складки та пiд пахвами) та верхньо! частини тулуба, значних вщмшностей вiд складу мiкрофлори шкiри у групи порiв-няння не було виявлено. При вивченш мшро-бюцинозу шкiри звертае увагу, що збудники рубромшозу у ВШС бiльшу частину випадкiв становили асоцiацiю з грибами роду Candida, а саме з C. albicans та коковою флорою. Також з цих дшянок вишвались дрiжджоподiбнi гриби роду Malassezia - M. furfur. Зус^чались грам-негативш мiкроорганiзми - рiд Enterococcus був
представлений Ent. faecalis - у паховш та мiж-сiдничнiй областях. Вишвались плiсеневi гриби родiв Alternaria spp. та Mucor. Iнтенсивнiсть ко-лонiзaцi! проб шкiри складала 105-107 КОЕ/см2 та доходила до 109 КОЕ/см2. Збудники кандидо-зу у ВШС у вшх випадках захворювання голо-вним чином знаходились в асощаци з коковою флорою; переважну бiльшiсть склали представ-ники стафшокоюв (S. aureus, S. haemoliticus, S. saprophyticus та S. epidermidis). У випадку, коли виавались C. tropicalis в асощаци з S. aureus та S. haemoliticus, де переважала штенсившсть росту 107-109 КУО/см2, iнфекцiйний процес мав хрошчний перебiг. 1ншими вaрiaнтaми мшст-iнфекцi! були поеднання збудниюв кандидозу:
- з дрiжджоподiбними грибами роду Malassezia - M. furfur та плюеневими грибами родiв Alternaria spp. та Mucor;
- зi стрептококом - St. haemoliticus та ентеро-бaктерiями.
- з дерматомщетами (у деяких випадках - у рaзi зниження реaктивностi макрооргашзму та
наявност супутньо! соматично! патологи).
Обов'язковими учасниками мшробних асощ-ацш виявились представники роду Candida spp.:
- у синергiзмi з представниками роду Staphylococcus (що, як результат, ускладнюе перебiг iнфекцiйного процесу);
- у комбшацп з1 збудниками роду Malassezia spp.
Зустрiчались два випадки ускладнено! фор-
ми еритразми (приеднання бактерiально! шфек-цп), де перевагу становила кокова флора: стаф> лококи та стрептококи.
Таким чином, при проведеш б1ох1м1чних й 1мунних досл1джень та !х пор1внянн1, а також ана-л1зу мшробного пейзажу шюри ми видшили дв1 клшко-терапевтичш групи, яю статистично значимо в1др1знялися м1ж собою за отриманими по-казниками. Найбшьш сутки зрушення вщзнача-лись у грут хворих з мшст-шфекщями - це змши:
- у бiохiмiчних показниках;
- у мiкробiоценозi уражено1 та неуражено1 шкiри;
- у функщях фагоцитуючих клiтин;
- сташв Т- та 5-ланок лiмфоцитiв;
- рiвнiв про- та протизапальних цитокшв.
У вiдповiдностi з видiленими групами, була розроблена комплексна диференцiйована тера-пiя хворих на 1УВШС з призначенням препара-тiв етюлопчно!, патогенетично1 та симптоматично! дп, а також зовшшшх засобiв.
Найбiльш виражений позитивний ефект вiд лiкування можна досягти тшьки шляхом шдив> дуального тдходу до хворого та патолопчного стану в областi ВШС. Для отримання бiльш до-стовiрних даних були виключенi захворювання, що супроводжуються виразними порушеннями iмунного статусу (ауггамунш захворювання, ту-беркульоз, ревматизм та ш.).
Спершу, проводили ретельний збiр скарг, анамнезу життя та захворювання, клшшо-лабораторне дослiдження хворих. Враховували результати ль кування, що проводилось до включення у наше до^дження, а також переносимiсть лiкiв i алер-гологiчний анамнез. Виключали дою рiзноманiт-них побутових та професшних факторiв, що могли б впливати та перебiг дерматозiв.
Серед лшарських засобiв, що нами призна-чались при лiкуваннi хворих на 1УВШС, можна видiлити:
- етютропш засоби (антимiкотики та анти-бактерiальнi);
- гепатопротектори;
- пробiотики;
- ферментш та антиоксидантнi препарати;
- адаптогени;
- iмуномодулятори;
- гшосенсибшзатори.
По показанням призначались антигiстамiннi та седативш препарати.
Хворим першо1 клшшо-терапевтично! групи, де збудниками 1УВШС були дерматомщети, при-значали тербiнафiн (Ламтон) - по 1 табл. (250 мг) 1 раз на день тсля 1ди. Середня тривалiсть курсу л^вання - 2-4 тижня, у залежност вiд розпо-всюдженостi процесу; при наявност супутнього мiкозу стоп курс л^вання в рядi випадюв продо-вжували до 6 тижшв, при супутньому онiхомiкозi - до 12 тижшв. Також хворим призначали:
- Дарсш - по 1 табл. (0,035 г) 3 рази на добу внутршньо, термшом - вщ двох тижнiв до двох мюящв;
- Субалiн - по однш дозi 2 рази на добу за 30-40 хв. до 1ж, 20 дшв;
- Алерон - по 1 табл. (5 мг) 1 раз на добу, 10-20 дшв.
Зовшшня тератя полягали у застосуванш Ламшону у виглядi спрею 2 рази на добу; тсля зникнення ексудативних явищ у складках шю-ри, використовували крем Ламшон. Курс лiку-вання тдбирали iндивiдуально.
Мiсцеве лiкування, без застосування системно! терапil було ефективне у хворих за умови ураження гладенько! шюри, у тому чи^ ВШС. У випадку ураження шгпв пiдключались до те-рапi! системш препарати.
Хворим першо! клiнiко-терапевтично! групи, де збудниками 1УВШС були дрiжджоподiбнi гриби, призначали:
- Спорагал - по 1 табл. (100 мг) 2 рази на добу, 14-28 дшв;
- Дарсш - по 1 табл. (0,035 г) 3 рази на добу, термшом вщ двох тижшв до двох мюящв;
- з iмуномодуляторiв:
1) Потриазолш - по 2,0 мл 2,5-вщсотково-
го розчину внутршньом'язово на протязi 10
дшв , а потм по 1 табл. 2 рази на добу, 20 дшв;
2) Субалш - по 40-60 капель 3 рази на
добу за 30-40 хв. до !ж1, 20 дшв;
- Алерон - по 1 табл. (5 мг) 1 раз на добу, 10-20 дшв;
- природнш адаптоген Глщисед - по 2 табл. сублшгвально 3 рази на добу протягом 20-30 дшв.
Зовшшньо використовували крем Клотрима-зол, що наносили на уражеш дшянки поверхш шюри декшька (до 4-х) разiв на добу.
Хворим на еритразму призначали:
- еритромщин - по 1 табл. (250 мг) 4 рази на добу протягом 7 дшв;
- з гепатопротекторiв - Дарсш по 1 табл. (0,035 г) 3 рази на добу, термшом вщ двох тижшв до двох мюящв.
Зовшшньо застосовували Фузщерм та Фуз> дерм Б (у випадку ускладненого перебпу дерматозу); крем наносили тонким шаром на уражеш дшянки шюри 2-3 рази на добу протягом 7 дiб. У подальшому, щоб уникнути рецидивiв, рекомендували:
1-4 2014
- дшянки ураження обробляти 2-вщсотковим салщиловим спиртом;
- припудрювання (5-10-вщсотковою борною) пудрою протягом 2-3 тижшв;
- щоденне використання антисептичного мила чи гелю для душу (бензо!лпероксид).
Хворим друго! клiнiко-терапевтично! групи (з мiкст-iнфекцiями) рекомендували прийом ^ра-коназолу (Спорагал) - по 1 капсулi (100 мг) 2 рази на добу, 1 мюяць. При супутньому онiхомiкозi застосовували метод пульс-терапй, призначаючи препарат по 2 капсули 2 рази на добу протягом 1 тижня з послiдуючими перервами:
- при ураженш нiгтьових пластинок на ногах проводили 3 курси л^вання: 1 тиждень прийо-му препарату, потм 3 тижнi - перерва;
- при ураженш шгпв тшьки на руках проводили 2 курси лшування: 1 тиждень прийому препарату, 3 тижнi - перерва.
У перервах рекомендували:
- азитромщин - по 500 мг 1 раз на добу через день, N 6-8;
- Цинаршс - по 1 табл. (55 мг) 3 рази на добу, 2-3 мюящ;
- з iмуномодуляторiв - Лiастен по 1 табл. (2 мг) сублшгвально 2 рази на добу, вщ 10 до 20 дiб, шдивщуально;
- з антипстамшних препарапв - Алерон по 1 табл. (5 мг) 1 раз на добу, 10-20 дшв.
Зовшшньо у хворих на мшст-шфекцл застосовували крем Триакутан до 4 тижшв.
У результат застосування запропоновано! терапп:
- клшко-лабораторне покращення стану хворих першо! групи (з моношфекщями) спо-стерiгалось у середньому на 3-5-й день вщ початку лшування;
- у хворих друго! групи (з мшст-шфекщями) регрес висипки у ВШС наступав шзшше - у середньому, на 5-7-й день, що обумовлено бшьш тяжким перебпом iнфекцiйного процесу у цих дiлянках;
- у 28 (84,8 %) хворих з моно шфекщями спостерпалось повне одужання (повний регрес висипки у ВШС) через 2 тижш тсля початку л^вання, що пiдтверджувалось лабораторно;
- у бшьшосп хворих з мiкст-iнфекцiями (40 хворих - 85,1 %) повне клшко-лабораторне одужання вщзначалось до 21-го дня.
Таким чином, загальна тривалють лщування хворих на 1УВШС, яким проводилася терапш за запропонованою методикою, не перевищувало тер-мш1в, рекомендованих нормативами МОЗ Укра!ни.
У хворих на 1УВШС шсля л1кування спосте-рпалась норматзащя бюх1м1чних гоказниюв, особливо статистично значиме у хворих групи з мшст-шфекщями, як1 отримували рекомендова-ний нами геиатопротекторний препарат Цинаршс:
- нормалiзацiя бiлкового обмiну - рiвень за-гального бiлка:
1) у першш групi - 70,8 ± 2,2 г/л;;
2) у другш групi - 73,0 ± 5,0 г/л, -
у порiвнянi з групою контролю - 75,5 ± 6,5 г/л;
- вуглеводного обмiну - рiвень цукру кровк
1) у першiй групi - 5,3 ± 0,5 ммоль/л;
2) у другш груш - 5,5 ± 1,0 ммоль/л, -при нормi - 5,0 ± 0,6 ммоль/л. Показники активност ферментiв у сироватщ
кровi не перевищували показниюв в нормi. У лiпiдному обмш вiдзначалась нормалiзацiя по-казникiв у 45 % з 75 % дослщжених хворих, у яких вш був порушений:
- загальний холестерин:
1) у першш груш - 5,8 ± 0,1 ммоль/л;
2) у другш груш - 5,9 ± 0,5 ммоль/л, -
у порiвнянi з групою контролю -4,93±0,69 ммоль/л;
- холестерин ЛПВЩ:
1) у першш груш - 1,0 ± 0,1 мкмоль/л;
2) у другш груш - 1,0 ± 0,1 мкмоль/л, -при нормi - 1,25 ± 0,12 мкмоль/л, що спосте-
рпалось у 55 % хворих;
- холестерин ЛПНЩ:
1) у першш груш - 3,5 ± 0,16 мкмоль/л;
2) у другш груш - 3,7 ± 0,2 мкмоль/л, -при нормi - 2,75 ± 0,35 мкмоль/л;
- триглщериди - у межах 0-1,7 мколь/л в обох групах.
Пюля проведеного лшування також вщзначалось усунення дисбалансу мшробного пейзажу шюри у ВШС та верхньо! частини тулуба (клшчно здорова шюра у хворих на 1УВШС). Значно зменшувались чи взагалi не виявля-лись мiкробнi асоцiацi! патогенних та умовно-патогенних мiкроорганiзмiв: M. furfur, C. albicans, St. aureus, St. haemoliticus та ш. Непа-тогенш пiококи та деякi види дрiжджоподiбних грибiв вiдзначались пiсля проведеного лшуван-ня з такою ж частотою, як i у здорових осiб.
Найб!льш1 1мунолог1чн1 зрушення спостериа-лись у групi дослiджуваних хворих з мшст-iнфекцiями. Пiсля проведення лiкування цiе! групи хворих за допомогою Лiастену за схемою, ми спостерпали статистично значиме (p < 0,01) збiльшення:
- Ф1 - з 36,7 ± 1,63 до 75,6 ± 4,3;
- ФЧ - з 3,68 ± 0,24 до 8,12 ± 0,52;
- НСТ-тесту - з 10,8 ± 0,98 до 21,8 ± 1,23, -досягаючи рiвня групи контролю (умовно
здоровi особи).
У групи хворих на моношфекци також спо-стерiгалась нормалiзацiя вище представлених iмунологiчних показникiв; однак слщ зазначи-ти, що до лшування значущих iмунологiчних зрушень не було виявлено, вiдповiдно iмуноко-рекцiя була проведена:
- Субалшом (хвор^ в яких 1УВШС обумовле-нi дерматомщетами);
- Тiотриазолiном (хворi з кандидозною ш-фекцiею).
Кiлькiсть лейкоцитiв та лiмфоцитiв у кровi пiсля лшування за запропонованою нами методикою статистично достовiрно збiльшувались (p < 0,05) у хворих на мшст-шфекци:
- лейкоцити - з 4,92 ± 0,32 до 6,12 ± 0,24;
- лiмфоцити - з 1,13 ± 0,11 до 1,68 ± 0,15.
Кр1м того, тсля призначеного л1кування у хворих друго! групи було виявлено статистично до-стов1рне (p < 0,05 таp < 0,01) збшьшення числа:
- CD3+ - з 0,74 ± 0,03 до 1,12 ± 0,04;
- CD4+ - з 0,34 ± 0,02 до 0,68 ± 0,03;
- CD8+ - з 0,22 ± 0,02 до 0,46 ± 0,03.
Рiвень лiмфоцитiв з кiлерною функщею
(CD 16+) до та пiсля л^вання не вiдрiзнявся вiд групи контролю у пащенпв обох груп. Щодо рiв-ня CD 19+, то вш статистично значимо (p < 0,05) знижувався пiсля лiкування у пащенпв з мшст-iнфекцiями (з 0,72 ± 0,02 до 0,60 ± 0,01), а iмуно-регуляторний вдекс (CD4+/CD8+) збшьшував-ся (p < 0,05) у хворих ще! ж групи (з 1,18 ± 0,02 до 1,58 ± 0,01).
Показники рiвнiв Ig G та Ig М статистично достовiрно (p < 0,05 таp < 0,01) знижувались у хворих на 1УВШС з мiкст-формами пiсля про-веденого нами диференцiйованого шдивщуал> зованого лшування:
- Ig G - з 17,3 ± 1,1 до 12,8 ± 1,0 при нормi 12,6 ± 0,9;
- Ig М - з 2,9 ± 1,1 до 1,5 ± 0,2 при норм1 1,4 ± 0,2.
Вщзначались статистично значимi (p < 0,001,
Висновки
У статп дано теоретичне узагальнення i нове виршення науково! i практично! задачi у шдвищенш ефективностi лiкування хворих на 1УВШС шляхом вивчення взаемозв'язку та вза-емозалежностi клiнiчних проявiв та перебйу дерматозiв, !х механiзмiв розвитку та розробки на цш основi алгоритмiв iндивiдуалiзованих по-казань та пiдходiв до комплексно! диференцшо-вано! терапi!' i профiлактики рецидивiв.
При комплексному клшшо-лабораторному обстеженнi хворих на 1УВШС (46 чоловiкiв та 34 жшки у вiцi вiд 18 до 86 роюв, середнiй вш -51,2 ± 7,8 року) з переважною тривалютю захво-рювання до одного року (43 хворих - 53,75 %) визначено особливост перебйу 1УВШС:
- виразнiсть гшерпдрозу;
- попередне ураження шкiри стоп та шгтьо-вих пластинок (71,25 %);
- реестращя розповсюджених форм - у чоло-вiкiв старших за 50 роюв;
- ураження невеликих складок - у жшок;
- надлишкова вага;
- наявшсть дiабету та хронiчного гастриту;
р < 0,01 та р < 0,05) зниження рiвнiв цитокь тв, що приводило до нормалiзацi! дисбалансу iмунно! вiдповiдi шляхом проведено! диферен-цiйовано! iндивiдуалiзовано! терапi!; це тдтвер-джувалось клiнiчно та лабораторно. Таю змши в iмунному статусi можна пояснити правильно пщбраними препаратами при цш патологi! та корекцi! мшробного пейзажу шкiри у ВШС. Так, у хворих з мшст-шфекщями зменшився рiвень:
- я,-10 - з 42,3 ± 5,5 п2/мл до 8,2 ± 0,03 п2/мл (у здорових осiб - 4,7 ± 3,4 п2/мл);
- IL-12 - з 235,2 ± 14,6 п2/мл до 97,3 ± 5,6 п2/мл (у здорових осiб - 74,9 ± 28,9 п2/мл).
При диспансеризаци хворих на 1УВШС, частота спостережень була в середньому 2 рази на рш, комплекс заходiв з профiлактики рецидивiв визначався рекомендацiями щодо проведення комплексу санiтарно-протиепiдемiчних заходiв:
- дотримання правил особисто! гiгieни;
- виявлення та лшування контактних осiб;
- дезшфекщя одежi, нижньо! бiлизни, взуття та предмета побуту;
- рацiональне працевлаштування;
- усунення провокуючих факторiв.
При необхщносп призначали консультацi! сумiжних спещалюта: терапевта, ендокриноло-га, оториноларiнголога, стоматолога та ш лiка-рiв з приводу супутшх захворювань.
Ефективнiсть запропоновано! нами методики комплексно! диференцшовано! iндивiдуа-лiзовано! терапi! та диспансеризаци хворих на 1УВШС оцiнювалася за допомогою порiвняння подальшого перебiгу та клшчних проявiв дерматозу тсля проведеного лiкування.
- порушення дiети та гiгiени.
Мiкробний пейзаж шюри у хворих на 1УВШС,
при вивченш у дiлянках ВШС, на вiдмiну вiд здо-рових людей i у хворих на еритразму (коки, диф-теро!ди, коринебакгери, дрiжджоподiбнi гриби та мiкромiцети, з штенсивнютю колонiзацi! 103105 КУО/см2), був представлений рiзноманiггям штамiв мiкроорганiзмiв (Staphylococcus spp, стрептококи, ентеробакгерi!, гриби та in), збiль-шенням патогенних штамiв (S. aureus, Candida, стрептокок) та !х синергiзмом:
- Candida spp. iз Staphylococcus,Malassezia spp.;
- дерматомщети з коковою флорою, плюене-вими грибами;
- рубромiкоз з Candida albicans, Malassezia furfur;
штенсившсть колонiзацi! - до 109 КУО/см2). При вивченш мшробного пейзажу на шкiрi у верхнш частинi тулуба суттевих вщмшностей його вiд складу флори в дшянках ВШС не виявлено, але штенсившсть колошзаци була мен-шою - 103-105 КУО/см2.
При вивченш iмунного статусу у хворих на
1УВШС, було виявлено пригшчення функцп фагоцита та iмунорегуляторнi порушення з ознаками iмунно! недостатностi:
- тдвищення С^ 19+;
- зниження коефiцieнту CD4+/ CD8+;
- дисощац1я р1вня CD3+, CD4+, CD8+ та CD16+;
- збшьшення продукцi! IgG та /§М, цитою-нiв - IL-10, /¿-12, - особливо у хворих на мшст-iнфекцi!.
При бiохiмiчних дослщженнях виявлялись:
- порушення бiлкового обмiну - зниження рiвня загального бшка нижче 65 г/л;
- порушення вуглеводного обмiну - рiвень цукру кровi бiльше 6,5 ммоль/л;
- порушення лшщного обмiну:
1) загальний холестерин бшьше 6,2 ммоль/л;
2) холестерин ЛПВЩ частiше був нижче 1,04 мкмоль/л;
3) холестерин ЛПНЩ значно перевищу-вав 2,59 мкмоль/л;
- змши показниюв активносп фермента у сироватщ кровi, що були вище норми:
1) АлАТ - бшьше 42 Од/л;
2) АсАТ - бiльше 37 Од/л.
Найбшьш виразнi змiни цих показникiв також вiдмiчено у хворих на 1УВШС з мiкст-формами.
Порiвняльний аналiз ктшчних проявiв, пе-ребiгу, змiн лабораторних показниюв у кожного хворого на 1УВШС виявив рiзнi рiвнi клiнiко-лабораторних порушень, що дозволило об'еднати !х у двi клiнiко-терапевтичнi групи:
- перша - 33 хворих з моношфекщями (у 21 обумовлеш дерматомщетами, у 8 - дрiжджопо-дiбними грибами, у 4 - С. minutissimum), з не-
Л1ТЕРАТУРА
1.ГлухенькийБ. Т. Лiкуванняхворихзпiодермiями та поверхневими мшозами гладко! шкiри препаратами ново! генераци / Б. Т. Глухень-кий, А. Б. Глухенька // Укра!нський журнал дерматологi!, венерологи, косметологи. -2004. -№ 4. - С. 50-52.
2. Грибанова Т. В. Дерматозы крупных складок: диагностика, клиника, рациональная наружная терапия / Т. В. Грибанова // Клиническая дерматология и венерология. - 2010. - № 1. -С. 40-44.
3. КлШчна iмунологiя та алерголопя: тдручник
/ Ред. Г. М. Дранника. - К.: Здоров'я, 2006. -888 с.
4. Коляденко В. Г. Системна тератя мiкозiв з урахуванням життeдiяльностi патогенних грибiв / В. Г. Коляденко, В. I. Степаненко, А. В. Кравченко // Новости медицины. -2010. - № 319. - С. 22-26.
5. Котрехова Л. П. Этиология, клиника, лечение
дерматимикозов у больных сахарным диабе-
значними порушеннями показниюв iмунного статусу, змш мшробного пейзажу та бiохiмiч-них зрушень;
- друга - 47 хворих з мшст-шфекщею (T. rub-rum з C. albicans, коковою флорою, M. furfur; C. albicans iз S. aureus, Malassezia i плюеневими грибами), iз суттевими порушеннями iмунного
1 бiохiмiчного статусу, мшробюценозу.
Враховуючи рiзнi рiвнi клшшо-лабораторних порушень, рекомендувалась комплексна дифе-ренцшована тератя:
- перша група:
1) у 21 хворого на 1УВШС, обумовлених дерматомщетами, - тербшафш, дарсiл, суба-лiн, алерон, крем Ламiкон;
2) у 8 хворих на 1УВШС обумовлених дрiжджоподiбними грибами, - спорагал, дарсш, тiотриазолiн, субалiн, алерон, глiци-сед, крем клотримазол;
3) при еритразмi - еритромiцин, дарсш, фузщерм;
- друга група (47 хворих з мшст-шфекщею) -спорагал, азитромщин, цинарiкс, лiастен, але-рон, крем триакутан.
Розроблеш та впровадженi алгоритми лшу-вання при вiдсутностi ускладнень та небажа-них ефектiв дозволили одержати, на вiдмiну вiд хворих, якi л^вались традицiйно, виразний терапевтичний ефект у хворих першо! групи на 3-5 день л^вання, друго! - на 5-7-й день. У 28 (84,8 %) хворих першо! групи повне ктшко-лабораторне одужання отримано через
2 тижш, а у 40 (85,1 %) хворих друго! групи - на 21-й день, що вщповщае термшам, рекомендо-ваних нормативами МОЗ Укра!ни.
том / Л. П. Котрехова, К. И. Разнатовский // Проблемы медицинской микологии. - 2005. -Т. 7, № 4. - С. 13-18.
6. Кубанова А. А. Бинафин в лечении микоза ногтей / А. А. Кубанова, Н. В. Кожичкина // Вестник дерматологии и венерологии. -2010. - № 3. - С. 70-74.
7. Кузнецова Ю. К. Лечение микст-инфекций кожи / Ю. К. Кузнецова, Н. С. Сирмайс // Вестник дерматологии и венерологии. -2013.- № 5. - С. 132-137.
8. Кулага В. В. Аллергия и грибковые болезни. Руковод. для врачей / В. В. Кулага, И. М. Ро-маненко, С. Л. Афонин и др. - Луганск: Эл-тон-2, 2005. - 520 с.
9. Проценко О. А. Опыт лечения поверхностных
микозов кожи у ВИЧ-позитивных больных / О. А. Проценко // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2006. - № 3-4 (9). - С. 26-28.
10. Св1тлова О. Б. Комплексна диференцшована
тератя хворих на мшози шюри та слизових оболонок з супутшми хронiчними запальни-ми захворюваннями кишечнику: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Харюв, 2010. - 20 с.
11. Соболев А. В. Особенности иммунореактивно-сти у больных с микогенной аллергией: научное издание / А. В. Соболев // Проблемы мед. микологии. - 2009. - Т. 11, № 2. - С. 111-112.
12. Федотов В. П. Грибы как осложненный фактор некоторых дерматозов (патогенез, клинические особенности и терапия) / В. П. Федотов, В. В. Горбунцов // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2008. -№ 1-2 (11). - С. 295-296.
13. Black J. M. MASD part 2: incontinence-associated dermatitis and intertriginous dermatitis:
a consensus / J. M. Black, M. Gray, D. Z. Bliss [et al.] // J. Wound Ostomy Continence Nurs. -2011. - Vol. 38, No 4. - P. 359-70.
14. Black J. Organisms cultured from sites of intertriginous dermatitis in hospitalized patients: a pilot study / J. Black, K. Edwards, J. Cuddigan [et al.] // J. WOCN. - 2011.
15. Kasraie S. Interleukin IL-31 induces pro-inflammatory cytokines in human monocytes and macrophages following stimulation with staphylococcal exotoxins / S. Kasraie, M. Niebuhr, T. Werfel // Allergy. - 2010. - Vol. 65, No 6. - P. 712-721.
16. Microorganisms in intertriginous psoriasis: no evidence of Candida / I. Flystrom, I. M. Berg-brant, J. Brared, L. L. Brandberg // Acta Derm. Venereol. - 2003. - Vol. 83, No 2. - P.121-123.
НОВЫЕ АСПЕКТЫ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ КРУПНЫХ КОЖНЫХ СКЛАДОК Носонова А. В.
Запорожский государственный медицинский университет
Клинико-лабораторно обследовано 80 больных инфекционными поражениями крупных кожных складок (ИПККС); у 47 (58,75 %) из них выявлены микст-инфекции - ассоциации дерматомицетов (Trichophyton spp., Epidermophyton spp.) и дрожжеподобных грибов (Candida spp.) с бактериальными возбудителями. Моноинфекции были выявлены у 33 (41,25 %) больных. При проведении кластерного анализа всех полученных данных мы распределили больных по двум клинико-терапевтическим группам, в первую очередь, основываясь на особенностях микробного пейзажа крупных кожных складок. Это дало возможность дифференцировано проводить терапию пациентам разных групп. Больным первой клинико-терапевтической группы, где возбудителями ИПККС были моноинфекции, назначались этиологические препараты (Лами-кон, Спорагал, эритромицин), гепатопротекторы (Дар-сил), иммуномодуляторы (Субалин, Тиотриазолин), адаптогены (Глицисед); наружная терапия (Ламикон, Клотримазол, Фузидерм), а больным второй клинико-терапевтической группы (с микст-инфекциями) -итраконазол (Спорагал), Цинарикс, Лиастен; наружно - крем Триакутан. Получены благоприятные клинико-лабораторные результаты лечения с нормализацией показателей иммунного статуса, особенно IL-10 и IL-12, а также биохимических анализов. Ключевые слова: инфекционные поражения, крупные кожные складки, дифференциальный диагноз, микст-инфекция, биохимические показатели, иммунитет, терапия.
NEW ASPECTS OF THE ETIOLOGY, PATHOGENESIS, CLINICAL FEATURES AND TREATMENT OF INFECTIOUS LESIONS OF THE LARGE SKIN FOLDS Nosonova G. V. Zaporizhzhya State Medical University
80 patients with infectious lesions of the large skin folds (ILLSF) were examined clinically and laboratory; 47 (58,75 %) of them revealed mixed infection - the association of dermatomycetes (Trichophyton spp., Epidermophyton spp.) and yeasts (Candida spp.) with bacterial pathogens. Monoinfections were detected in 33 (41.25 %) patients. When conducting the cluster analysis of all the data, we distributed the patients among two clinical and therapeutic groups, primarily based on the features of the microbial landscape of the large skin folds. This gave a chance to carry out the differentiated treatment of the different groups of patients. The patients of the first clinical-therapeutic group (with monoinfection of ILLSF) took the etiological medications (Lamikon, Sporagal, erythromycin), hepatoprotectors (Darsyl), immunomodulators (Subalin, Thiotriazoline), adaptogens (Glycised); the external therapy (Lamikon, clotrimazole, Fuziderm), and the patients of the second clinical-therapeutic group (with mixed infection) - itraconazole (Sporagal), Cynarix, Liasten; externally - cream Triacutan. Favorable clinical and laboratory results of the administered treatment together with normalization of the immune status, especially of IL-10 and IL-12 and biochemical analyzes were obtained.
Key-words: infectious lesions, large skin folds, differential diagnosis, mixed infection, biochemical indices, immunity, therapy.
Носонова Анна Викторовна - ассистент кафедры дерматовенерологии и косметологии с циклом эстетической медицины ФПО Запорожского государственного медицинского университета. 69063, г. Запорожье, ул. Кирова, 67, кафедра дерматовенерологии и косметологии с циклом эстетической медицины ФПО. [email protected]
