CC BY
28
Дюдюн С. А., Горбунцов В. В. МАЛАСЕЗИНА 1НФЕКЦ1Я ГЕН1ТАЛ1И: НОВ1 МОЖЛИВОСТ1...
УДК: 616.64:618.1:616.9-002.828:582.282.23-085
Маласезшна шфекщя гешталш: иов1 можливост п1двищення ефективност лжування хворих з 1ПСШ
Дюдюн С. А., Горбунцов В. В.
Днтропетровська державна медична академ1я
МАЛАССЕЗИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ ГЕНИТАЛИЙ: НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИППП Дюдюн С. А., Горбунцов В. В.
Л^вання шфекцш, що передаються статевим шляхом (1ПСШ), на сьогоднiшнiй день -одна з найбшьш актуальних проблем сучасно! науково! медицини та охорони здоров'я. На за-гальноприйнятий погляд, це обумовлено майже пандемiчною поширенiстю цiе! патологи серед населення, численнютю 11 форм та рiзновидiв, розматстю та складнiстю спричинених нею про-явiв, тяжким характером 11 ускладнень та наслщ-кiв. Важливо й те, що 1ПСШ часто обумовлюють втрату репродуктивно! функци, працездатност та суттево погiршують якiсть життя, - i не тiльки самих хворих, але й соцiально пов'язаних з ними багатьох iнших людей [7, 9, 11, 17, 24, 29, 37, 43].
Захворювання, обумовлеш 1ПСШ, уражують усi верстви та вiковi групи населення. Треба за-значити й те, що зараження 1ПСШ здiйснюеться не виключно статевим шляхом (при статевих контактах): стшкють збудниюв 1ПСШ до чинни-юв зовнiшнього середовища та значно! бшьшост засобiв дезшфекци обумовлюе вражаючу кшь-кiсть можливостей, не пов'язаних зi статевими контактами, прямих та непрямих умов та способiв зараження та передачi цiе! шфекци [19, 24, 29, 37]. Щ епiдемiологiчнi особливост обумовлюють те, що в значнш кiлькостi клiнiчних випадкiв зараження хворих на 1ПСШ вiдбуваеться не при статевих контактах, - коли особи усвщомлюють можливють зараження та вживають певш про-фiлактичнi заходи, - а при шших обставинах (вщвщування басейнiв або купання в шших мю-цях; зайняття професiйною дiяльнiстю, спортом; оздоровчi процедури) [29, 37, 43].
MALASSEZIA INFECTION OF GENITALS: THE NEW POSSIBILITIES OF INCREASING EFFICIENCY OF TREATING PATIENTS WITH STD
Dyudyun S. A., Gorbuntsov V. V.
Незважаючи на досягнення сучасно! фармакологи, проблему лшування 1ПСШ не можна визнати виршеною. На цей час не юнуе «уш-версального» лшувального засобу, який був би здатний забезпечити санащю хворого з урогеш-тальною шфекцшною патолопею. Ця проблема обумовлена численнютю та надзвичайною рiзно-манiтнiстю вщомих збудникiв 1ПСШ.
Сучасна медицина нараховуе кшькадесят, серед самих розповсюджених у свт, збудникiв урогенiтальних iнфекцiй; до ще! групи входять представники вiрусiв, бактерiй, грибiв, найпро-стiших, багатокштинних мiкро- та макрооргашз-мiв [9, 16, 29, 43]. Рiзноманiття !х морфологiчних та фiзiологiчних властивостей обумовлюе те, що ефективнi - по вщношенню до одних збудникiв -лшарсью засоби часто не тшьки не ефективнi по вiдношенню до шших, але й створюють умови до !х росту та розвитку спричинено! ними патологи (як це вщомо щодо розвитку кандидозу у пащ-ентiв, яким проводилася нерацюнальна - саме в сенсi можливост розвитку грибково! патологи -антибактерiальна терапiя) [11, 26, 38, 47].
Виходячи з цього, аксюмою ращонально! терапи хворих з 1ПСШ е визначення в кожному конкретному клшчному випадку збудника захворювання та вибiр лiкарського засобу вщпо-вщно чутливостi до нього визначено! шфекци [9, 16, 28, 43].
Вивчення особливостей фiзюлогп та патологи вщомих збудникiв 1ПСШ дали можливiсть значно шдвищити ефективнiсть лiкування хворих з щею патологiею; але не вс аспекти ще! пробле-
ми з'ясоваш, i дослщження у цьому, безумовно актуальному для сучасно! медицини напрямку тривають.
Проблема ефективно! терапи 1ПСШ не об-межуеться необхiднiстю визначення окремого збудника захворювання та вибору вiдповiдного лшарського засобу. У сучасних дослiдженнях, присвячених 1ПСШ, пiдкреслюеться, що в пере-важаючiй бiльшостi випадкiв у хворих мае мiсце полiiнфекцiя [9, 16, 28]. Треба вщзначити, що фиурантами такого полiiнфекцiйного процесу часто виступають не тiльки свiдомо патогеннi збудники, але й таю мшрооргашзми, патоген-нiсть яких рядом авторiв вважаеться умовною або патогеннiсть яких до цього часу не повнютю з'ясована [9, 16, 28, 29].
Для практично! медицини важливими е на-уковi даш про те, що у сшвюнуванш, через мож-ливосп симбiозу та антагонiзму, мiкроорганiзми набувають таких особливих властивостей, якi не мають окремо; це обумовлюе особливосп проявiв патологи, а також суттевi складнощi у дiагностицi та лшуванш подiбних випадкiв [9, 16, 28]. Асощащя збудникiв 1ПСШ робить обов'язковим для призначення ефективно! терапи визначати в кожному клiнiчному випадку всi iнфекцiйнi агенти, якi е у конкретного пащента i яю можуть брати участь у розвитку в нього урогештально! патологи, та враховувати вс !х особливостi (як окремо, так i в сшвюнуванш), що визначають обумовленi ними особливосп патологiчного процесу [4, 9, 16, 28].
Найбшьш частими збудниками урогештально! патологи вважаються [8, 11, 12, 17, 24, 25, 29, 37]:
- Chlamydia trachomatis;
- Trichomonas vaginalis;
- Ureaplasma urealyticum;
- Candida albicans.
Вщомо i мае важливе практичне значення те, що через особливосп власно! морфологи та фiзiологi! кожний з них обумовлюе певш особливосп проявiв захворювання та визначае особливосп у обстеження та лшуванш хворих. Урахування цього моменту в ктшчнш практицi дозволяе суттево пiдвищити ефективнiсть лшу-вання хворих з 1ПСШ та запобiгти виникненню серйозних ускладнень. Особливосп патологи, обумовлеш характером взаемовщношень цих збудникiв при сшвюнуванш в органiзмi людини, також мають суттеве значення у дiагностицi та лiкуваннi хворих з урогештальними iнфекцiями [2, 7-9, 11, 12, 16, 19, 24, 25, 27, 28, 31, 36, 37].
Перспективу подальшого розвитку науково-практичних дослщжеиь 1ПСШ можна бачити в тому, що дослщжеииями останнiх рок1в виявлено та встановлено патогенну роль багатьох «нових» iнфекцiйних агентiв, якi можуть передаватися статевим шляхом та призводити до розвитку захворювання у людини [4, 9, 16, 29]. Значна юль-кють з цих шфекцшиих агеипв (коринебактерii, йeрсiнii та ш.) була добре вiдомою клшщистам за можливiстю спричинення ними захворювань (iнших, не урогенiтальних) органiв та систем, -але роль ix у розвитку урогенiтальноi патологii стало можливо визначити лише завдяки цше-спрямованим дослщженням; результати цих дослщжень також дозволили суттево пiдвищити ефективнють лiкування хворих з 1ПСШ. Тому роботи щодо вивчення ролi вщомих збудникiв патологii та коменсалiв оргашзму людини у ви-никненнi та розвитку урогештально!' патологи визнано перспективним напрямком дослiджень.
Треба вiдзначити, що особливу роль у патологи людини вщирають грибковi мiкроорганiзми. Проблеми медичноi мiкологii посiдають одно з чшьних мiсць у перелiку першочергових на-прямкiв сучасних дослiджень.
Визначення ролi та значення дрiжджеподiб-них грибiв роду Candida у виникненш та розвитку генiтальноi патологи вщкрило для клiнiчноi медицини в цшому та дерматовенерологи зокре-ма перспективний напрямок дослiджень проблеми кандидозу [26, 38, 50]. Значення кандидозноi шфекци, - як збудника захворювання, так i са-проф^, - для виникнення та розвитку генпаль-но! патологи загальновiдоме. Багато робгг було присвячено дослiдженню цього аспекту патологи 1ПСШ, результати цих дослщжень мають безза-перечну практичну значимiсть, оскiльки дозволили суттево шдвищити ефективнiсть лiкування хворих з урогенпальною патологiею [26, 38, 40].
При цьому необхщно зазначити, що у вивчен-нi патологи 1ПСШ iснуе певний брак дослщжень ролi iншиx, ще бiльш розповсюджених збудникiв захворювань людини - дрiжджеподiбниx грибiв роду Malassezia. Пандемiчна поширенють цих лiпофiльниx дрiжджеподiбниx грибiв у навко-лишньому середовищу та серед населення, рiз-номанiтнiсть проявiв ^ei iнфекцiйноi патологii, численнi спостереження вюцеральних форм маласезiозу та летальних випадюв, пов'язаних з цieю iнфекцieю, проблеми ii дiагностики та л> кування, - усе це обумовлюе актуальнють досл> джень у цьому напрямку. Бшьшють дослiдникiв епiдемiологii маласезiйноi шфекци згодна у тому,
3-4 2010
що pi3Hi види цього збудника присутш на шкiрi бшьш, шж у 90 % всього населення. Наведене вище дае пiдстави розглядати проблему маласе-зюзу, як одну серед проблем сучасно! науково! та практично! медицини, що у наш час найбшьш динамiчно розвиваеться [1, 3, 5, 6, 39, 50, 54].
Виршення проблем лабораторно! дiагности-ки грибiв роду Malassezia при захворюваннях людини стало пiдставою для стрiмкого розвитку дослiджень проблеми маласезюзу i дало можли-вiсть розширити уяви про спектр спричинено! цим збудником патологи, в якому проблеми 1ПСШ та шфекцшних захворювань сечостатево! системи, беззаперечно, мають посiсти чшьне мiсце [3, 5, 6, 39].
Згщно класифiкацiï Мiжнародноï комiсiï з таксономи грибiв, рiд Malassezia е одним з п'ятнадцяти родiв дрiжджеподiбних грибiв, якi складають сiмейство Cryptococcaceae, що входить до групи недосконалих дрiжджiв i вщ-носиться до анаморфних базидiомiцетiв (iнодi ще до цих грибiв застосовують стару назву роду Pityrosporum, запропоновану Кастеланi у 1908 р.) [3, 5, 6, 38, 39].
Удосконалення класичних та впровадження нових методiв мiкологiчних дослщжень забез-печило виявлення багатьох видiв грибiв роду Malassezia, який на цей час налiчyе тринадцять вцщв:
- M. furfur (Robin; Baillon, 1889);
- M. pachydermatis (Weidmman; Dodge, 1935);
- M. sympodialis (Simmons, Gueho, 1990);
- M. slooffiae (Guillot, Migdley, Gueho, 1990);
- M. globosa (Migdley, Guillot, Gueho, 1996);
- M. obtusa (Migdley, Guillot, Gueho, 1996);
- M. restricta (Migdley, Guillot, Gueho, 1996);
- M. dermatis (Sugita, Takashima, Shinoda et al., 2002);
- M. equi (Nel, James, Bond, Hun, Herrtage, 2002);
- M. japonica (Sugita, Takashima, Kodama, Tsuboi, Nishikawa, 2003);
- M. yamatoensis (Sugita, Tajima, Takashima, Amaya, Saito, Tsuboi, Nishikawa, 2004);
- M. nana (Hirai, Kano, Makimura, Duarte, Hamdan, Lachance, Yamaguchi, Hasegawa, 2004);
- M. caprae (Cabanes F. J., Theelen B., Castella G., Boekhout T., 2007);
- M. cuniculi (Cabaœs F. J., Vega S., Castella G., 2010);
(M. equina деякими авторами нещодавно було виключено за формальними ознаками з перелшу
маласезш) [3, 6, 38, 39]. Треба вщзначити, що спещалюти прогнозують протягом найближчих poKÍB визначення ще багатьох нових вцщв.
Головними збудниками захворювання вважа-ються M. globosa, M. sympodialis та M. restricta, при чому в значнш кшькост випадюв вияв-ляються комбшаци збудникiв декiлькох видiв [3, 5, 6, 39, 54].
Для уяви клшчного значення ще1 шфекци треба зазначити те, що за класифшащею за сту-пенем ризику (BSL) дрiжджеподiбнi гриби роду Malassezia вщнесено до друго! групи шфекцш-них патогешв - умовно-патогеннi, що краще пристосованi до iснуваннi у макрооргашзму; при цьому деякi види цього роду визнано небез-печними у деяких видах професшно1 дiяльностi [5, 6, 38, 39].
Щодо контагюзност маласезiй, - дискусiя тривае i до нашого часу, хоча переконливi свщо-цтва заразливостi цього гриба на початку двад-цятого столотя були приведенi Кебнером, якому вдалося прищеплення збудника рiзнокольорового лишаю to6í та пiддослiднiй тваринi (кроликовi) [5, 38, 39]. На користь визнання грибiв Malassezia як патогенних мiкроорганiзмiв також свщчать данi [1, 3, 5, 38, 39, 41]:
- про фiзiологiю цих грибiв:
1) стутнь адаптаци;
2) вiдношення до субстрапв макроорга-нiзму;
3) утворення своерщних патогенних про-дуктiв метаболiзму, що змiнюють метаболiзм людини та тварин;
- про характер взаемоди з клiтинами макрооргашзму:
1) патогенний вплив на оргашзащю, про-лiферацiю та диференщювання клiтин рiзних тканей органiзму хазя!на;
2) складнi взаемовiдношення з iмуноци-тами.
Важливим для питания патогенезу маласезш-но! шфекци та шдвищення ефективностi л^ван-ня та профшактики i! е також урахування особли-вих фiзiологiчних та бiохiмiчних властивостей грибiв роду Malassezia [1, 3, 5, 6, 38, 39, 54].
Встановлено, що вс гриби роду Malassezia (о^м M. globosa) адаптоваш до умов гшокси. Цей факт мае певне значення у пракгищ дiагнос-тики, лiкування та профшактики маласезшно! шфекци, бо адаптацiя до рiзних рiвнiв кисню, -вщ нормальних до низьких, - дае можливють iснувати збудникам як на поверхш шкiри та слизових, так i всередиш фолiкулiв, залоз, сере-
довищ та тканей макрооргашзму [3, 5, 6, 38, 39].
Одною з головних характеристик роду е л> пофшьшсть його представниюв, що обумовлюе своeрiднiсть патогенезу цiei iнфекцii. Усi пред-ставники роду Malassezia (за виключення xiба щоM. pachydermatis) е облпатними лшофшами. Встановлено, що цi гриби in vitro окислюють ненасичеш жирнi кислоти, ненасичеш триглiце-риди, сквален та холестерин. Особливу увагу у дослiдженняx фiзiологii цих грибiв придiляють потребi ix у олешовш кислотi, яка у бюлогй органiзму людини вiдноситься до незамшних жирних кислот i дефiцит яко! е важливою проблемою клшчно! патологii [1, 3, 5, 6, 38, 39, 54].
Гриби роду Malassezia у процесi своei жит-тeдiяльностi не потребують вiтамiнниx добавок, не зброджують вуглеводнi, не утитзують неор-ганiчний сульфат або сульфп в якостi единого джерела шрки, не ростуть без мiкроелементiв. Для них притаманна потреба у субстран, що мютить азот, бо в якосп единого джерела азоту щ дрiжджi метаболiзують майже усi (за винятком цисте]^) амiнокислоти, солi амошю, сечовину, креатинiн, сечову кислоту та алантош; але вони не ростуть на штратах [3, 5, 38, 39]. Така можли-вiсть до метаболiзму сечовини, сечовоi кислоти та деяких iншиx складових сечi дае шдставу вва-жати перспективним дослщження маласезiйноi iнфекцii саме урогенiтального тракту.
Дослщження метаболiтiв життeдiяльностi грибiв роду Malassezia дало багато цшних да-них, якi вже використано в клшчнш практицi. Встановлено антибактерiальнi властивосп такого метаболiту обмiну грибiв роду Malassezia, як азелашова кислота, вщносно пропiоновиx i гно-етворних бактерш (що вже знайшло практичне застосування при лшуванш вугрово! хвороби); широко використовуються в практицi ii специ-фiчна цитостатична дiя вiдносно аномальних ме-ланоцитiв при пiгментниx новоутвореннях шкiри (у тому числi i меланомах та iншиx порушеннях шгментацй шкiри - хлоазмах та ш.) [5, 39].
Певний iнтерес викликають i данi хромато-масспектрометричних дослщжень, якими встановлено факт видшення культурами грибiв роду Malassezia гамма-лактошв, що обумовлюють фруктовий аромат культур цього гриба. Заслуго-вують уваги й даш про синтез цими дрiжджами флюороxромiв, деяких пiгментiв та шших бю-логiчно активних речовин [3, 5, 38, 39].
Визначену роль у патогенезi маласезiозу шю-ри вщпрають також фактори xiмiчного захисту цих грибiв. Окрiм антимiкробноi дп азелаiновоi
кислоти, у фiльтратах культурально! рiдини гри-6íb Malassezia знайдено фактори антифунгально! активностi - термостабшьш, недiалiзуeмi та розчиннi у хлороформа Вiдносно грибiв роду Malassezia вщомо також таке властиве й багатьом шшим родам дрiжджiв явище, як утворювання кiлерних токсинiв, що приводять до шдукци росту особин свого виду, а iнодi - й шших родiв [1, 3, 5, 38, 39, 47].
Рядом дослщжень також показано, що грибам роду Malassezia притаманш особливi та складш взаeмовiдношення з iншими представниками мшробюти людини, частина яких вiдома як збудники 1ПСШ [1, 5, 38, 39, 47]; це також е тд-ставою для цiлеспрямованих дослщжень ролi й мiсця цих лшофшьних дрiжджiв у формуваннi та розвитку патологи оргашв сечостатево! системи у хворих з 1ПСШ.
Аналiзуючи фiзiологiю цих дрiжджеподiбних грибiв, необх1дно звернути увагу також i на вкрай неординарну !х резистентнiсть до факторiв зо-внiшнього середовища, яка обумовлюе значну розповсюджешсть цiе! iнфекцi!, пояснюе деякi моменти патогенезу та створюе певнi проблеми !! лiкування та профшактики. Вважаеться, що саме незвичайно високий вмют лiпiдiв на по-верхнi та усерединi клiтинMalassezia (бшьш, нiж 15 % загально! ваги) обумовлюе ряд унiкальних !х адаптацiйних властивостей, що сприяють ви-живанню цих мiкроорганiзмiв [3, 5, 38, 39, 54].
Грибам роду Malassezia притаманна тдвище-на пристосовуванють до коливань осмолярносп зовнiшнього середовища. Той факт, що вони продовжують рют при концентрацiях NaCl у середовищу вiд 0 до 12-16 % дало привщ гово-рити про «екстремальну галотолерантнiсть» цих мiкроорганiзмiв (при цьому деякi автори ствер-джують, що дрiжджi роду Malassezia е не тшьки «екстремально галотолерантними», але й слабо галофiльними) [3, 5, 38, 39, 54]. Вщзначимо, що таю властивосп грибiв роду Malassezia можуть мати певне значення зважаючи на особливiсть умов розвитку шфекцп у сечостатевих шляхах.
Встановлено, що вш представники роду Malassezia стшю до високих та низьких температур i майже ва (окрiмM. globosa таM. restricta) добре переносять люфшзащю [3, 5, 38, 39].
Звертають на себе увагу й даш про вщношення цих грибiв до дп рiзноманiтних детергентiв. Показано, що культури грибiв роду Malassezia зберпали життездатнiсть та цiлiснiсть мембрани цитоплазми пiсля пiвгодинноl обробки 1-вiдсот-ковим роз-чином додецилсульфату натрiю та 1-вщсотковим
3-4 2010
розчином лаурилмонопальмггату при температурi шзму дають тдстави вважати, що дослщження
до 50°С. Важливим е також те, що щ дрiжджi не ролi i мiсця саме грибiв роду Malassezia у роз-
гинуть i вiд ди етилового спирту [5, 38, 39]. витку шфекцшно! урогештально! патологи е
Наведенi вище особливосп цього мiкроорга- доцiльним та актуальним.
Особливосп переб1гу та кшшчних прояв1в 1ПСШ
Досвiдом практично1 медицини прийнято за аксiому те, що ефектившсть лiкування значною мiрою залежить вщ урахування лiкарем особли-востей клшчних проявiв захворювання.
Визнано, що одним з головних аспектов дiа-гнозу 1ПСШ, як i шшо! iнфекцiйноl патологи, е визначення стади iнфекцiйного процесу, - бо принципи та методи л^вання гостро1 (свiжо!) та хрошчно! шфекци суттево рiзняться [7, 11, 18, 19, 27, 33, 36].
Зважаючи на часте сшвюнування у хворого декшькох шфекцшних агентiв одночасно, перед практичними лшарями часто виникае питання: чи одночасно сталося зараження пацiента та чи не сталося так, що до юнування одно1 хрошчно! шфекци додалася ще одна. У подiбних випадках перебiг та прояви патологи у хворих набувають певних особливостей, без урахування яких не може бути повноцшного лiкування [9, 16, 28]. Цей аспект у дослщженнях 1ПСШ е новим та актуальним з огляду на сучасну динам^ шфекцшних процесiв у суспiльствi. Однак при цьому, враховуючи вiдомi данi про те, що у хворих маласезшна шфекщя звичайно iснуе хронiчно (часто - з перших дшв 1хнього життя) [5, 38, 39], при л^ванш у них 1ПСШ також необхщно враховувати можливi особливостi перебиу, якi можуть набути обидва (чи бшьше) iнфекцiйнi процеси при подiбному спiвiснуваннi. Але слiд вiдмiтити, що в сучаснш спецiальнiй лiтературi бракуе даних щодо дослiдження цiе! проблеми.
Варте уваги й те, що зазвичай у якостi про-вокуючих у хворих виникнення та розвиток маласезюзу (пускових) факторiв були визна-чеш рiзноманiтнi iмуносупресивнi, екзогеннi та ендогенш, природнi, побутовi, професiйнi та ятрогенш чинники, що негативно впливали на обмш речовин та мiкроекологiю (мшробюценоз) макроорганiзму, а саме [5, 6, 38, 39]:
- стреси;
- гострi та хрошчш супутнi шфекцшно-запальнi захворювання;
- антибiотикотерапiя;
- штоксикаци та хронiчнi порушення обмiну речовин;
- фiзiологiчнi та патологiчнi, а також ятрогенш ендокринопати та iмунопаri!;
- нерацiональна гiгiена окремих дiлянок шкiри та iн.
Зараження та подальше лшування 1ПСШ без-умовно пов'язане з виникненням у хворих ушх цих проблем. Особливу увагу при цьому треба придшити антибютикотерапп, яка е вiдомим фактором, провокуючим часто розвиток у хворих тяжких торшдних проявiв грибково! iнфекцi!.
Урахування особливостей розвитку та проявiв кандидозно! шфекцн генiталiй при проведеннi антибiотикотерапi! при лшування бактерiаль-них 1ПСШ е безумовно важливим моментом, обов'язковим у будь-якому випадку [11, 26, 38]. Але треба вщмгтити, що брак до^джень особливостей розвитку та перебиу у хворих на 1ПСШ маласезшно! iнфекцi! (бiльш розповсюджено! за кандидозну) можна вважати суттевим недолшом сучасно! дерматовенерологi! (а також пов'язаних з нею сумiжних дисциплiн).
Важливим для призначення рацюнально! терапi! 1ПСШ аспектом також е детальне визначення особливостей проявiв iнфекцiйного процесу - i не тiльки сечостатево! системи, але й iнших оргашв i систем, що, як вщомо, також без-посередньо або непрямо вражаються збудникам 1ПСШ [9, 16, 43].
Вщомо, що через особливосп свое! морфологи та фiзiологi! збудники 1ПСШ мають рiзний трошзм до клiтин та субстратiв оргашз-му хворих i викликають суттево рiзнi типи та реакцi! захисту макрооргашзму; це обумовлюе наявнiсть суттевих особливостей та рiзницi клiнiко-морфологiчних проявiв захворювання, якi залежать не тшьки вiд роду, але й навпь вiд виду збудникiв 1ПСШ [28, 29, 43].
Численними дослiдженнями були встановлеш важливi для дiагностики, лшування та профi-лактики особливостi клшчних проявiв 1ПСШ стосовно вiдомих !х представникiв - гонококiв, трихомонад, хламщш, мiкоплазм, грибiв роду Candida тощо. З огляду на проблему, що розгля-даеться, треба вiдзначити безумовну важливють дослiджень, присвячених вивченню особливостей клшчних проявiв кандидозно! шфекци [11, 26, 38, 40, 47, 50].
Важливо те, що у порiвняннi з грибами роду
Candida, гриби роду Malassezia мають цшу низку своерщних чинниюв патогенностi. Вони часпше спричиняють у хворих порушення про-лiферацii та диференцiювання кттин (у першу чергу, епiтелiальниx), порушення iмунiтету та розвиток запалення, реакцй непереносностi [3, 5, 38-41]. Виходячи з цього, треба зазначити, що вщсутнють дослщжень особливостей клiнiчниx проявiв маласезiйноi урогенiтальноi iнфекцii е безумовним недолгом дослiджень 1ПСШ.
На цей час достовiрно встановлено маласе-зшну етiологiю багатьох вiдомиx проявiв патологи, розроблено критерп ix диференцiйноi дiа-гностики. Визначення всix юнуючих рiзновидiв маласезiйноi iнфекцii ще не завершено, перелш клiнiчниx форм маласезюзу й досi поновлюеться новими рiзновидами уражень [1, 3, 5, 6, 38, 39].
Важливим аспектом проблеми маласезюзу, у напрямку якого до^дження с^мко й динамiчно розвиваються, е:
- маласезюз iншиx органiв (вуха, ока, вну-трiшнix органiв);
- маласезюз слизових;
- системш форми маласезiйноi iнфекцii;
сучаснi особливостi ешдемюлоги, особливостей клiнiчниx проявiв, дiагностики, лiкування та профiлактики цих форм суттево привертають до себе увагу науковщв та практичних лiкарiв [5, 6, 38, 39].
Встановлено, що недерматолопчними про-явами маласезiозу можуть бути:
- маласезюз слизових ротово! порожнини, ока, статевих оргашв;
- маласезшний зoвнiшнiй сухий отит, блефарит;
- вюцеральш ураження i явища системнoi iнфекцii, -
особливо у хворих з iмунoдефiцитoм чи як наслщок нерацioнальнoi терапii антим^обними засобами, гормонами або цитостатиками [5, 6, 38, 39, 46-48, 52-54, 58].
Треба шдкреслити, що урогештальним про-явам маласезiйнoi iнфекцii присвячеш лише oкремi дoслiдження. Варте уваги те, що ще в 1898 р. у своему вщомому пoсiбнику професор Max Josehp звертав увагу на наявнють у хворих на «себорею» особливих прoявiв баланопоститу, який був схожий з проявами баланопоститу дiа-бетикiв (кандидозного баланопоститу) [49].
У вщомих публiкацiяx пoвiдoмляeться, що ктшчними проявами урoгенiтальнoгo маласез> озу у чoлoвiкiв може бути баланопостит, уретрит (навiкулiт), ураження тизoнieвиx залоз тощо [5, 6, 38, 39, 46-48, 52-54, 58]; але обсяг дослщжень цiei проблеми не можна визнати достатньо задо-вiльним. До цього треба додати також зауваження на вiдсутнiсть даних дoслiджень щодо особливостей прoявiв урoгенiтальнoi патологи у хворих при одночасному ствюнування маласезiйнoi iнфекцii та 1ПСШ (також надзвичайно пошире-них серед населення). Щ, а також багато шших даних примушують серйoзнiше вiднoситися до проблеми урогештального маласезioзу, особливо при наявносп у хворих 1ПСШ. Недолши в облас-тi дiагнoстики i лiкування цiei патoлoгii можна вважати небажаним явищем сучаснoi наукoвoi i практичнoi медицини.
Враховуючи наведене вище можна зробити певний висновок про те, що на цей час е доцшь-ним та необхвдним проведення дoслiдження особливостей перебиу та клiнiчниx прoявiв 1ПСШ у хворих при наявносп у них маласезiйнoi iнфекцii генiталiй, що, безумовно може сприяти тдви-щенню ефективносн лiкування хворих з 1ПСШ.
Особливост iмунних показиикчв у хворих на 1ПСШ
На цей час е загальноприйнятим те, що одним з головних мoментiв лiкування хворих на 1ПСШ е проведення !м рацioнальнoi патoгенетичнoi те-рапii; тому дослщження патогенезу урогешталь-них iнфекцiй - один з прюритетних напрямкiв дослщжень проблеми лiкування урoгенiтальнoi iнфекцiйнoi патологи [9, 15, 17, 25, 28, 56, 59].
Серед патогенетичних аспекпв 1ПСШ чiльне мiсце пoсiдають iмуннi змiни, якi, за даними бшьшосп автoрiв, мають переважно 77-клiтиннo-опосередковану залежнiсть i ступiнь вираженoстi яких е вельми лабiльним [11, 22, 15, 25, 59].
У бшьшосп дослщжень показано, що у хворих на урогештальш iнфекцii спостерпаеться
зниження кiлькoстi CD3+, CD4+, CD4+/CD8+ шдексу, яке залежить вiд спектру збудниюв i свiдчить про недостатнють Г-клiтиннoi ланки iмунiтету [11, 22]. Але е також даш про те, що у хворих з рецидивами урогештальних шфекцш мае мюце зменшення кiлькoстi Г-лiмфoцитiв CD3+ та CD4+ при ютотно незмiненiй кшькосп CD8+ - клiтин [11].
Багатьма дослщженнями у хворих на урогештальш шфекци також доведене тдвищення рiвня CD22+ -клiтин, поеднане з пригшченням кoнцентрацiй IgA, IgM та IgG; це, на думку дослщниюв, характеризуе наявнiсть iмунoлo-гiчнoгo дисбалансу мiж пiдвищенoю кiлькiстю
попередник1в антитшопродукуючих кл1тин та дефщитом ¡муноглобутшв [22]. Але також ic-нують данi й про те, що при рецидивах уроге-нпальних iнфекцiй у хворих немае доcтовiрних розбiжноcтей кiлькоcтi CD22+, IgA та IgM вщ даних показникiв у здорових людей та мае мюце пщвищення рiвня IgG [11].
У хворих на урогештальш iнфекцiï також встановлено збшьшення вмicту Ц1К, що, на думку ряду авторiв, вщображае стан компенсаторних можливостей оргашзму зв'язування антигенiв та може вказувати на тенденщю до розвитку аутоагресивних процешв, як наcлiдок тривалого хрошчного запального процесу [11, 22].
Рядом дослщжень встановлено, що важливу роль у локалiзацiï та лiквiдацiï сечостатевих шфекцш вiдiграють клiтинно-опоcередкованi i фагоцитарш реакцiï, у тому чиcлi за участю факторiв мiжклiтинноï взаемодiï - штерлейкшв, iнтерферонiв, фактору некрозу пухлин та iн. [11, 22, 56]. У хворих на 1ПСШ встановлено знижен-ня ФЧ нейтрофiлiв та Ф1 полiнуклеарiв, що, на думку дослщниюв цiеï проблеми, cвiдчить про пригшчення у хворих на урогештальш шфекцн кiлькоcтi функцiонально активних кл^ин, ix поглинально1' здатноcтi та шюструе у них стан фагоцитарно!' недостатносп, котрий, можливо, й обумовлюе персистенщю збудникiв [11, 22]. Ряд дослщниюв також звертають увагу i на змен-шення у хворих на 1ПСШ титру лiзоциму [11].
Встановлено, що хворим на урогештальш ш-фекцп притаманний дискоординований характер змш цитокiнового спектру, котрий обумовлюе варiабельний клiнiчний перебiг. Так, рядом до-cлiджень визначено, що зменшення концентрацп у-1ФН i пiдвищення активноcтi IL-4 у хворих на 1ПСШ асоцшоваш з полiiнфiкованicтю, часто поеднуеться з тенденщею до збiльшення рiвня IL-1 та фiзiологiчними коливаннями потенцiалу ФНП-а [22]. При цьому привертають до себе увагу даш про те, що найбшьш вираженi змiни iмунного стану мають мicце у хворих, у яких мшст-шфекщю складали не менше трьох мшро-органiзмiв [11], а також те, що пригшчення вмюту CD 16+/CD56+ целюлярних елеменлв бiльш вагоме у мшст-шфшованих пацiентiв [22]. Такi оcобливоcтi, безумовно, вимагають урахування 1'х при призначенш хворим на 1ПСШ iмуномо-делюючо1' терапн та виборi ïï заcобiв та методик застосування.
Треба, однак, зазначити, що на тепершнш момент не юнуе загальноприйнято!' думки про характер, напрямок та cтупiнь iмунниx змiн у
хворих на 1ПСШ i це, можливо, пов'язане саме з рiзноманiттям та особливостями збудниюв цiei патологii та супутнiх шфекцш.
Дослщження особливостей iмуногенезу урогенiтальних шфекцш показали, що у хворих на сечостатевий хламщюз спостершаеться виражений дисбаланс iмунноi вiдповiдi з боку клпинного iмунiтету, що виражався у зниженш загальноi кiлькостi Т^мфоцитарно!' популяцп (СО3+), в основному - за рахунок Г-хелперно!' (СО4+) субпопуляцii, але з одночасним зростан-ням кшькосп ТЧшмфоципв iз цитотоксичною активнiстю (СО8+) i, вiдповiдно, зниженням 1Р1 (СО4+/СО8+). На думку дослiдникiв, цi даш в> рогiдно пояснюють виникнення гшерерпчних спотворених реакцiй з боку клпинно!' ланки iму-нiтету у вщповщь на появу антигенно!' стимуляцii в обстежених пащенпв [21, 33]. Але в деяких дослщженнях показано, що 1Р1, незважаючи на певну тенденщю до зниження, статистично в> рогщно!' рiзницi з показниками групи контролю не мав [37].
Результатами значно!' кшькосп дослщжень також показано, що хрошчний урогенiтальний хламiдiоз супроводжуеться активащею гумо-рально!' ланки iмунiтету (збшьшенням загально!' кiлькостi СО 19+ -клпин; вмiсту основних класiв iмуноглобулiнiв ^ окрiм iншого, - рiвня ^Е; рiвня Ц1К) [14, 33]; але в iнших дослщженнях показано, що у значно!' кшькосп хворих з такою патолопею, незважаючи на високий вмiст -В^мфоципв, рiвень iмуноглобулiнiв усiх класiв був понижений [37].
Певний штерес мають також даш про:
- зниження у хворих на урогенпальний хлам> дюз кiлькостi нейтрофiлiв i пщвищення кiлькостi еозинофiлiв [37];
- пщвищення абсолютно!' кшькосп СО 16+ -тм-фоципв (А^-клпин) з одночасним зниженням !'х функцiональноi активностi, пов'язаноi як з лiмфокiновою продукцiею, так i з кшерною активнiстю;
- зниження показниюв фагоцитарно! ланки, активностi систем комплементу та лiзоциму [19];
- пщвищення показниюв НСТ-тесту [37].
Серед особливостей iмунних змiн у хворих
з хламщшною урогенiтальною iнфекцiею ряд дослщниюв зазначають [18, 21]:
- зниження рiвня 1Ь-2, що, на !'хню думку, свiдчить про порушення продукцн цитокiнiв, внаслiдок чого порушуеться пролiферацiя i диференцiацiя Г^мфоципв та мшробоцидна i
цитотоксична актившсть моноцитiв;
- тдвищення рiвня 1Ь-6,1Ь-4 та 72,-3.
При цьому у хворих на хрошчний урогеш-тальний хламдюз активнiсть Г-регуляторних лiмфоцитiв характеризувалась тдвищенням спонтанно! i зниженням стимульовано! продукцп протизапального 1Ь-10 [18, 30], тодi як у пащен-тiв з тривалою шфекщею сечостатево! системи нехламщшно! етiологi! було вiдмiчено зниження обох показниюв [18]. Вивчення продукцi! у-1ФН Г-хелперами 1 типу у пащенпв з хронiчним урогенiтальним хламiдiозом продемонструвало зниження спонтанно! продукцп цитоюну [18, 33]. Звертають також на себе увагу й даш про тдвищення у цих хворих рiвня ФНП-а у сироватщ кровi [19]
Особливий штерес у дослiдженнях iмуноге-незу урогенiтально! хламiдiйно! iнфекцi! мають данi дослiджень змiн iмунних показниюв без-посередньо у сечостатевiй система Так, при дослiдженнi iмунокомпетентних клпин слизово! оболонки у цих хворих з урогештальним хлам> дiйним уретритом встановлене зниження [15, 37, 56, 59]:
- кшькосп СО4+ ^мфоципв;
- вмiсту у-1ФН у секрет передмiхурово! за-лози;
- рiвнiв IgG та sIgA;
- вмiсту шдклашв IgG - IgG 1, IgG 2 та IgG 3.
Важно вщзначити, що однiею з особливостей
урогенiтального хламiдiозу в останнi роки е його поеднання з шшими супутшми iнфекцiями [31]. Так, при поеднанш хламiдiйно! iнфекцi! з геш-тальним кандидозом у хворих вiдмiчаеться [31]:
- при достовiрному зниженш загального числа Т^мфоципв та збшьшенш числа СО8+ - кт-тин - зниження кшькосп А^^мфоципв;
- при збшьшенш рiвня IgG та шдвищеш рiвня Ц1К, - зниження рiвнiв ^А та IgМ.
При поеднанш хламщшно! iнфекцi! з геш-тальним кандидозом спостерiгаються також ютотш змiни показникiв мiсцевого iмунiтету: у слизу спостерпаеться достовiрне збiльшення рiвня IgG та 7gA, а також поява IgM [31].
У цшому треба зазначити, що хламщшна ш-фекцiя на фонi генiтального кандщозу помiтно змiнюе у хворих картину неспецифiчного захис-ту - як загального, так i мiсцевого, надаючи осо-бливостi клiнiчному перебiгу основного захво-рювання [31]; це ще раз тдтверджуе актуальнiсть дослiдження у хворих на 1ПСШ особливостей iмунних змiн, обумовлених супутньою iнфекцiею статевих оргашв.
В iмунопатогенезi мiкоплазмово! шфекцй урогенiтального тракту також виявлено дисбаланс iмунно! системи - риси вторинного клпин-ного iмунодефiциту та активащю гуморально! ланки iмунiтету. Встановлено також, що вщ особливостей iмунних змiн залежить клiнiчний перебiг урогештально! мiкоплазмово! iнфекцi! [35]. Але при цьому, на вiдмiну вiд шших 1ПСШ, при мiкоплазмовiй iнфекцi! нерщко спостерi-гають змiни спiввiдношення С^4+/С^8+ у бiк його пiдвищення, що, на думку дослщниюв цiе! проблеми, вказуе на тенденщю до розвитку ау-тоiмунних процесiв [24, 36]. Проте деяю автори також вщзначають зниження iмунорегулятор-ного iндексу за рахунок зменшення кшькосп Г-хелперiв (насамперед, у хворих iз хронiчним i латентним перебiгом захворювання) [35, 36].
Вщсутшсть достовiрних змiн В-кл^ин (СО 19+) у хворих на свiжий урогенiтальний мiко-плазмоз дозволяе казати про вщсутшсть бактерi-ально! супресi! на !х синтез [36]; при цьому у цих хворих також встановлено зменшення у сироват-щ кровi вмiсту Ц1К, ^М i нормальнi показники рiвня ^А [35]. Але, за даними шших дослщниюв, спостерiгаеться одночасна гшерфункця В-клiтин зi збiльшенням вмюту ^А та ^М [24]. 1мунш змiни у хворих на урогештальний мiкоплазмоз також характеризуются [35, 36]:
- зниженням показниюв фагоцитозу;
- активацiею внутршньоклпинного кисень-залежного метаболiзму нейтрофiлiв i моноцитiв (найбiльшою мiрою - шд час загострення за-хворювання);
- зменшенням кшькосп природних кiлерiв (СО 16+).
Зпдно з даними ряду авторiв, при мшо-плазмових уретритах у хворих в клпинному складi уретри виявлялася значна кiлькiсть по-лiморфноядерних лейкоципв, а також клiтин макрофагально-лiмфоцитарного ряду. Крiм того, при цiе! патологи у хворих спостерпалося у рiз-них вiддiлах урогенiтального тракту зниження рiвня секреторного ^А, а також тдвищення активносп лiзоциму [15, 36, 56].
У хворих на сечостатевий трихомошаз визна-чено такi особливосп iмунних змiн:
- зниження вщносного i абсолютного вмiс-ту Г^мфоципв (але при цьому показники В^мфоципв статистично достовiрно не змi-нювалися);
- достовiрне зростання в сироватщ кровi рiв-нiв ^Мта IgG (але без достовiрного пiдвищення
3-4 2010
вмЮту IgА)^;
- достовiрне зниження в слизових видшен-нях вмюту ^А, збiльшення IgG та вщсутшсть коливань ^М.
При цьому показники стану мюцевого iму-нiтету корелюють з показниками визначення iмуноглобулiнiв у сироватцi кровi обстежених хворих [17, 25, 27, 56].
Безсумшвний практичний iнтерес мають даш про те, що захворювання сечостатево! системи, обумовленi змiшаною iнфекцiею, ктшчно про-тiкають важче i тривало, погано тддаються лiкуванню; на !хньому фонi частiше виникають рiзноманiтнi ускладнення [31].
До цього часу залишаються недостатньо розкритими мехашзми взаемодi! з клпинами iнфiкованого органiзму як бактерш-асощанпв, так i вiдомих збудникiв 1ПСШ [31].
У хворих на урогештальний кандидоз також визначено ознаки iмунного дисбалансу в клггин-нiй ланщ iмунно! системи за гшо-Г-хелперним типом, яю посилюються при давностi захворювання i полягають у зниженш числа Т^мфоципв (СО3+), в основному, за рахунок Г-хелперiв (СО4+) [26].
При ще! iнфекцi! у хворих визначаеться стш-ка, прогресуюча згодом сенсибшзащя за ^Е-чуттевим типом та еозинофшя. При цьому, на тлi високо! активностi сироваткового гуморального iмунiтету (стiйко! гiперiмуноглобулiнемi! М та гiперiмуноглобулiнемi! G) мае мiсце прогресуюча пперпродукщя Ц1К; це, на думку дослщниюв цiе! проблеми, безумовно свщчить про порушення регуляцi! процесiв антитшогенезу. Генiтальний кандидоз також супроводжуеться шдвищенням вмiсту в сироватцi кровi ФНП-а та 1Ь-8, а також шдвищенням спонтанного синтезу штерферону мононуклеарами кровь При цьому у хворих на урогештальний кандидоз вiдмiчаеться певна недостатнють гуморальних факторiв мiсцевого специфiчного антикандидозного iмунiтету сли-зово! оболонки:
- iстотно нижи рiвнi IgА';
- достовiрно наростаюча гiперiмуноглобулi-немiя Е;
цi змши збiльшуються при тривалому пере-бпу iнфекцi! [26, 56].
Наведенi вище даш наявно демонструють ю-нування певних особливостей iмунних змiн, що залежать вщ особливостей збудникiв захворювання, та важливють урахування цього моменту
при призначенш та проведенш рацюнально! патогенетично! iмуномоделюючо! терапи. При цьому треба вщзначити брак дослщжень особливостей iмунних змiн у хворих на 1ПСШ з супутньою маласезiйною iнфекцiею генiталiй.
Головними моментами патогенезу маласезш-но! iнфекцi! е [1, 3, 5, 38-41]:
- порушення пролiферацй та диференщюван-ня ештелюципв;
- змiни хiмiзму та фiзичних властивостей екс-кретiв залоз шкiри;
- специфiчнi порушення обмiну деяких речо-вин (наприклад, меланшу) через дiю на клiтини продукпв життедiяльностi гриба;
- порушення iмунного стану;
- запалення та розвиток сенсибшзацп.
Вiдомо, що M. furfur е сильним шдуктором
альтернативного шляху активацй комплементу. Виявлено здатнiсть маласезш iндукувати ви-сокий рiвень специфiчних IgE-антитт. Ряд до-слiдникiв звертае увагу на високу алергеннiсть грибiв роду Malassezia. Суттевою особливiстю взаемодй маласезiй з макроорганiзмом е !хня резистентнiсть до механiзмiв фагоцитарного кшшгу вiльними та фiксованими макрофагами. Припускаеться, що в основi здатностi цих грибiв уникати окисного кiлiнгу фагоцитами лежить той факт, що азела!нова кислота, яку утворюють цi дрiжджi, iндукуе формування кисневих радика-лiв нейтрофiлами. Ряд дослiджень поясняють цей феномен властивостями лшщно! оболонки цих грибiв. Звертають на себе увагу також даш екс-периментiв, що свщчать за спроможнiсть клiтин грибiв Malassezia пригнiчувати екскрекцiю за-пальних цитокiнiв мононуклеарними клiтинами периферiйно! кровi [3, 5, 38-41].
У спещальнш лiтературi практично вiдсутнi данi про змiни iмунiтету у хворих з урогешталь-ним маласезiозом, хоча даш про змiни iмунiтету у пащенпв з маласезiозом шкiри i рекомендацн щодо проведения !м iмуномоделюючоl терапп чис-леннi та загальиовiдомi; але характер та напрямок iмуииих змш та методики iмуиокорекцil при цш патологil дотепер остаточио ие визначеш [5, 38-41].
Бiльшiсть дослiдникiв згодш у тому, що у хворих з рiзними клiнiчними формами маласезюзу шкiри мають мiсце визначеш рiзноманiтнi змiни клiтинного та гуморального iмунiтету i факторiв неспецифiчного природного захисту. У хворих на маласезюз шкiри мають мiсце явища функщ-онально! дезадаптацiйно! iмунно! недостатностi з iмунорегуляторними порушеннями:
- з ознаками напруження та функцюнально! недостатносп компенсаторно! функцй iмунноi системи (переважно, в ураженш шкiрi), головним чином, з боку CD 3+, CD 4+ та CD 22+ клiтин, ^ G, ^ М та ^ А;
- з ознаками активно! iмунноi вщповда з недостатнiстю Г-ланки iмунiтету та розвитком сенсибiлiзацii у вогнищах уражень запальних форм маласезiозу;
- зi зниженням показникiв клiтинних факто-рiв природно!' резистентностi та розвитком !х гiперергiчноi реакцii при недостатносп iнших факторiв та систем iмунiтету при маласезiйному пустульозi, -
що характеризуються взаемним зв'язком та взаемною залежшстю, мають рiзний ступiнь вираженосн та рiзну спрямованiсть змiн у кровi уражено! та неуражено! шюри залежно вiд до-мiнуючоi клшчно! форми маласезiозу шкiри (у комбшацй декiлькох клiнiчних форм, одночас-но юнуючих у хворого) та пов'язаш з особливос-тями клiнiчних проявiв (наявностi, поширеностi та ступеня запальних явищ) i перебiгу маласезш-но! iнфекцii та супутнiх захворювань [5, 38-41].
Таким чином, враховуючи наведене вище, можна дшти висновку, що:
- вщсутнють дослiджень особливостей iмун-них змiн у хворих на 1ПСШ з супутньою мала-сезшною iнфекцiею генiталiй можна вважати недолгом дослiджень патогенезу 1ПСШ;
- вивчення цього аспекту проблеми дасть об-rрунтованi пiдстави до призначення рацюнально! iмунокоригуючоi терапii, що, безумовно, тдви-щить ефективнiсть лiкування пацiентiв з под> бною патологiею.
Вiдомо, що одним з важливих аспектiв патогенезу шфекцшних процесiв е стан кислотно-лужного балансу макроорганiзму [4, 8, 10, 23, 32, 34, 42, 44, 51, 55, 57, 60].
Мшрооргашзми мають потребу [8, 10, 23, 32, 34, 42, 57]:
- у певних концентращях деяких хiмiчних речовин, особливо юшв водню;
- у абсолютно певному сшввщношенш рiзних юшв;
- у тдтримщ певного окислювально-вщ-новного потенщалу середовища.
1они Н+ i ОН - найрухомiшi з усiх юшв; тому щонайменшi змiни !х концентрацп справляють на мiкроорганiзми сильний вплив, у зв'язку з чим встановлення i пiдтримка задано! оптимально! величини рН мае ютотне значення для !хньо!
життедiяльностi [8, 23, 42, 51, 55].
Бшьшють видiв бактерш здатна рости в широкому дiапазонi рН (~ 4 од.), але !х швидкий рiст спостерпаеться у значно вужчому дiапазо-ш - приблизно 2 од. РН; при цьому значення рН тдтримуеться на постшному, оптимальному рiвнi, який часто сильно вiдрiзняеться вiд рН середовища. Несприятлива концентращя Н+ i ОН у середовищi впливае на рiзнi структурнi i бiохiмiчнi параметри мшробних клiтин [8, 10, 20, 23, 32, 34, 42, 51, 55, 57].
Визначено, що для переважно! бшьшосп про-карюпв оптимальним е середовище з рН, близь-ким до нейтрального (таю оргашзми називають нейтрофiлами); проте рiст багатьох нейтрофшв можливий в середовищах, значення рН яких ле-жить у дiапазонi вщ 4 до 9. Також вщомо, що ба-гато нейтрофiлiв здатш рости або виживати при значеннях рН, що лежать за межами вказаного дiапазону; такi прокарiоти вважаються кислото-або лужнотривкими - толерантними; зокрема:
- кислототривкими е багато яю гриби, мшо-бактерii;
- лужнотривкими (стшкими до значень рН, близьких до 9-10) е багато яю ентеробактерй [8, 20, 23, 32, 42, 60].
Вщомо, що у деяких вцщв бактерiй адаптацiя до певних значень рН середовища привела до того, що оптимум рН для росту перемютився в кислу (рН - до 4 i нижче) або лужну (рН - вщ 9 i вище) обласп. Таю прокарюти названi ацидо-або алкалофшьншш, вiдповiдно; значення рН пiдтримуеться [8, 20, 23, 32, 34, 42]:
- у вшх вщомих ацидофшов - близько 6,5;
- у нейтрофшв - 7,5;
- у алкалофшов - 9,5.
Треба вщзначити, що здiбнiсть до росту при низьких або високих значеннях рН забезпечуе мшрооргашзмам певнi переваги, оскiльки в цих умовах мала конкуренцiя з боку бшьшосп iнших мiкроорганiзмiв [8, 10, 20, 23, 32]. При цьому важно зазначити й те, що деяю бактерп (обл> гатш форми) не просто легко переносять висою концентрацii Н+ або ОН-, але й потребують цих iонiв для росту i стабшьносн [20, 23, 32, 42, 51].
Встановлено, що багато бактерш (напри-клад - актиномщети; бактерii, що розкладають сечовину) вiддають перевагу вищим значенням рН, тобто злегка лужним середовищам. Лише небагато мiкроорганiзмiв толерантш до кислого середовища (лактобацили, АсеШЬа^ег та ш.) або навiть ацидофшьш (наприклад, деякi види ТЫоЬасШш). Гриби також вщдають перевагу
3-4 2010
нижчим значенням рН. Таю даш варто врахову-вати при дослщження урогештальних шфекцш [20, 23, 34, 42].
Мае певний практичний штерес також те, що пiдтримка визначеного рН шд час росту важлива
перш за все для тих мiкрооргаmзмiв, якi хоча i про-дукують кислоти, але не мають до них толерант-ностi (лактобацили, ЕШеюЬа^епасеае, багато псевдомонад), - тобто таких, що найбшьш часто зустрiчаються у сечостатевих органах [20, 23, 42].
Особливосп кислотно-лужного стану у хворих на 1ПСШ
Для тдтримання життедiяльностi та захисту вiд несприятливих факторiв середовища та iнвазi! мiкроорганiзмiв органiзм людини еволюцiйно ви-робив певш засоби захисту, серед яких здатнiсть пiдтримання та регулювання кислотно-лужного балансу е одним з найголовшших [4, 10, 13, 23, 32, 34, 42, 45, 51, 55, 57, 60].
Вщомо, що кислотно-лужна рiвновага в кровi людини, шдтримуюча ки^ i лужнi компоненти в певнш рiвновазi в дуже вузьких межах, е одним з найстабшьшших параметрiв:
- кислотнiсть плазми артерiально! кровi людини коливаеться в межах вщ 7,37 до 7,43 рН, складаючи в середньому 7,4 рН;
- кислотшсть рiдин усередиш людського ор-ганiзму в нормi спiвпадае з кислотнiстю кровi i знаходиться в межах вiд 7,35 до 7,45 рН.
Навiть невелике зрушення вщ вказаних меж може привести до важко! патологi! [4, 10, 13, 23, 32, 45, 57].
Кислотно-лужний стан покривiв (бар'ерних або примежових структур) людського тша (шкiри та слизових) е важливою ланкою протшнфек-цiйного захисту оргашзму. Так, поверхня шкiри покрита водно-лшщною кислотною мантiею (мантiею Маркiонiнi), що складаеться з сумiшi шкiрного сала i поту, в яку додаш органiчнi кислоти (молочна, лимонна та шш^, утворенi в результатi бiохiмiчних процесiв, що протiкають в етдермюь Кислотна водно-лiпiдна мантiя шкiри е першим бар'ером захисту вщ мшроор-ганiзмiв. У бiльшостi людей у нормi кислотнiсть мантi! рiвна 5,5-6,7 рН; при цьому, незважаючи на деяю фiзiологiчнi коливання, залежнi вщ часу доби, клiмату, iндивiдуальних особливос-тей органiзму, у здорово! людини величина рН шюри досить постшна i в нормi коливаеться в незначних межах. На здоровш шюр^ що мае рН в межах 5,5, нормальна мшрофлора вiдносно стабшьна i проявляе резистентнiсть колонiзацi!. Встановлено, що кисла реакщя поверхнi шюри уповiльнюе рiст мiкроорганiзмiв та перешкоджае !х проникненню в глибшi шари [4, 10, 13, 23, 32, 42, 45, 51, 55, 57, 60].
Сучасш дослщження свщчать про те, що коли кислотшсть шюри порушена (зокрема, коли рН
вище 5-6), то виникнення шфекци бшьш вiрогiд-не. Встановлено, що при деяких шюрних захво-рюваннях величина кислотносп поверхнi шкiри змiнюеться, наприклад [10, 32, 42, 51, 55, 57, 60]:
- при грибкових захворюваннях рН зростае до 6 (слабокисла реакщя);
- при екземi - до 6,5 (майже нейтральна реакщя);
- при вугровш хворобi - до 7 (нейтральна);
- у розпалi захворювання на бешиху у хворих мае мюце зниження кислотносп шкiри, що су-проводжуеться зниженням середнього рiвня рН сеч^ яке нормалiзуеться в реконвалесцентному та помiжрецидивному перiодах захворювання.
Важливим для дослщження значення змiн кислотно-лужного балансу у розвитку урогеш-тально! патологи е також даш про вщмшнють кислотносп шюри людини у рiзних топогра-фiчних дiлянках тiла, серед яких парагештальш дiлянки займають особливе мюце; це тдтвер-джуеться спостереженням особливостей локат-зацi! у цих дiлянках ряду iнфекцiйних дерматозiв (еритразми, етдермофт!, кандидозу тощо) [4, 10, 23, 32, 42, 45].
Встановлено, що для захисту сечостатевих оргашв вщ транзиторно! та патогенно! мшро-флори також iснують певнi чинники захисту i вiд !х стану залежить, чи буде людина шфшована мiкрофлорою i чи спричинить вона у нього захворювання (запальний процес). Кислотно-лужний баланс (рН) сечостатевих оргашв традицшно вщносять до головних (поряд з мехашчними та iмунологiчними) чинникiв захисту сечостатевих оргашв та оргашзму в цшому. Серед цих факторiв захисту особливе значення надаеться також [2, 23]:
- у жшок - нормальнiй лактобацилярнш мi-крофлорi;
- у чоловшв - протимiкробному фактору передмiхурово!залози.
Кислотшсть рщин усерединi людського оргашзму в нормi здебiльше сшвпадае з кислотнiстю кровi i знаходиться в межах вщ 7,35 до 7,45 рН. Але встановлено, що кислотно-лужний стан слизових сечостатево! системи суттево вiдрiзняеться
в1д стану шюри та шших слизових людського ор-гашзму через особливють умов юнування та склад видшень (сеч1 та секрепв залоз) [4, 13, 23, 44, 45].
Було встановлено, що нормальна кислотшсть шхви жшки коливаеться вщ 3,8 до 4,4 pH i в середньому складае 4,0-4,2 pH. Багато дослщжень було присвячено вивченню змш кислотно-лужного стану жшочих сечостатевих органiв при рiзних захворюваннях, i результати 1х дозволили суттево пiдвищити ефективнiсть лiкування жшок з такими урогенiтальними ш-фекцшними захворюваннями, як бактерiальний вагiноз, урогештальний кандидоз, трихомонiаз та iн. [2, 17, 23, 44]. При цьому треба вщзначити певний брак дослщжень кислотно-лужного стану слизових сечостатево! системи чоловтв, - до-слiдження змш якого у хворих на 1ПСШ може також суттево пiдвищити ефективнють лiкування урогенiтальноï iнфекцiйноï патологiï.
Вiдомi данi дослiджень свiдчать за те, що фiзiологiя кислотно-лужного стану сечостатевоï системи у чоловiкiв суттево вiдрiзняеться вiд фiзiологiï жiнок. Нейтральне або слаболужне середовище уретри створюеться уретральним секретом i секретом передмiхуровоï залози. Таке середовище перешкоджае розмноженню ацидо-фiльних бактерiй в уретрi (наприклад нормаль-них лактобацил шхви, дрiжджеподiбних грибiв роду Candida тощо) [44].
Кисле середовище сечовипускального каналу чоловша (що обумовлено сечею) також, як i кисле середовище шхви жшки, вороже для шм'я чоловша. Передшм'я нейтралiзуе залиш-кову кислотшсть у сечовипускальному каналi, чим створюеться сприятливiше середовище для проходження ^м'я. Сiк простати мае лужну реакщю, яка також вiдiграе роль у нейтралiзацiï кисло1' реакцiï сеч^ що залишаеться в уретрi. Цинк-пептидний комплекс (або протимiкробний чинник простати), який мае виражену проти-мшробну активнiсть, також сприяе пiдтримцi нейтрально-лужного середовища уретри [43, 44].
Встановлено, що нормальний рiвень кис-лотносп сперми знаходиться у межах вщ 7,2 до 8,0рН. Вщхилення вiд цих значень саме по собi не розглядаеться, як патолопя, але у сукупностi з шшими вiдхиленнями може свiдчити про наяв-нiсть захворювання. Визначено, що збшьшення рiвня рН сперми вiдбуваеться при шфекцшному процесi; рiзко лужна реакщя сперми (кислотнiсть приблизно 9,0-10,0 рН) свiдчить про патологiю передмiхуровоï залози; при закупорщ вивiдних протокiв обох шм'яних мiхурiв утворюеться
кисла реакщя сперми (кислотшсть 6,0-6,8 рН). Здатнють тако1' сперми до заплiднення понижена. Необхщно враховувати, що у кислому середови-щi сперматозощи втрачають рухливють i гинуть, а якщо кислотшсть им'яно1" рiдини стае менше 6,0 рН, сперматозощи повнiстю втрачають рухливють i гинуть [43, 44].
Вщомо, що у регуляци кислотно-лужного балансу на поверхш слизово1' сечостатевих ор-ганiв, окрiм секретiв залоз, певну роль вiдiграе також кислотшсть сечi [23, 43, 44]. Встановлено, що у здорово1' людини при нормальному питному режимi i збалансованому харчуванш кислотнiсть сечi знаходиться в межах вщ 5,0 до 6,0 рН, але може коливатися вщ 4,5 до 8,0 рН. Кислотшсть сечi пщвищуеться, якщо в рацюш людини переважае м'ясна 1'жа, багата бiлками. Збiльшуе кислотнiсть сечi важка фiзична робота. Молочно-рослинна дiета призводить до того, що сеча стае слаболужною. Пiдвищення кислотностi сечi також виникае при пiдвищенiй кислотносп шлунку, хоча при цьому знижена кислотшсть шлункового соку не впливае на кислотшсть сечь Встановлено також, що кислотшсть сечi пов'язана з показниками кислотно-лужного балансу кровi i змша кислотностi сечi найчастше вiдповiдае змiнi кислотностi кровi. Кислотшсть сечi змiнюеться при багатьох захворюваннях або станах оргашзму; тому треба визнати, що кислотшсть сечi е важливим дiагностичним чинником i дослщження його мае безумовне практичне значення [8, 10, 13, 23, 44].
Численш дослщження були присвячеш осо-бливостям життедiяльностi та патогенносп збудникiв урогенiтальних iнфекцiй, пов'язаним з особливостями змш кислотно-лужного стану сечостатево1' системи хворих. Щ данi дали багато для покращення лшування хворих а 1ПСШ i з усшхом широко застосовуються у практищ [2, 8, 17, 23, 44]. Певний штерес при цьому мають даш про те, що при зниженш рН середовища збшьшуеться феномен прилипання хламiдiй. Також важливим було встановлення того, що трихомонади не розвиваються при нормальному рН шхви (у дiапазонi 4,0-5,5), а також при рН, що досягае 7,0 (це спостериаеться у жшок перед початком або вщразу тсля менструаци, а також у дiвчаток i немолодих жiнок); оптимум росту трихомонад визначено при рН середовища 5,9-6,5. При цьому вивчення взаемоди трихомонад з вiрусами показало, що трихомонади можуть бути переносниками вiрусiв при збереженнi нейтрального рН середовища [2, 7, 8, 12, 17].
Мае також практичне значення для дiагноcтики та л^вання 1ПСШ той факт, що, на вщмшу вщ ба-гатьох iншиx збудникiв урогештально1' патологи, мiкоплазми продукують фермент уреазу, завдяки чому розщеплюють сечовину на вуглекислий газ i амiак, змiнюючи рН середовища з 6,0 до 7,5. Од-нак ряд дослщниюв вказують на те, що осюльки фермент аргiназа, продукований Mycoplasma hominis, розкладае амшокислоту аргiнiн, можли-во, навпаки, пщвищення рН середовища [8, 20].
Деяю доcлiдники вiдзначають, що амiак, який утворюеться при ферментаци сечовини, змiнюе рН середовища в лужну сторону, що обумовлюе особливост змiн стану середовища при житте-дiяльноcтi iншого збудника 1ПСШ - уреаплазми. Пщ впливом уреази (Ureaplasma urealyticum) вщбуваеться розщеплювання сечовини з утво-ренням амiаку, що призводить до змiнирН середовища в лужну сторону [20].
Багато з дослщжень проблеми особливостей розвитку урогештально1' патологи при змшах кислотно-лужного балансу сечостатево1' системи присвячено урогештальному кандидозу. Встановлено, що оптимальш для росту бшьшосп дрiжджеподiбниx грибiв значення рН знаходять-ся в област середньо1' киcлотноcтi (рН 4-6). Про-те окремi види здатш розвиватися в киcлiшому cередовищi. При цьому важливо вiдмiтити, що в такому слабокислому cередовищi не росте бшь-шicть бактерiй, якi найбшьш часто е представ-никами мшробюти людини. Встановлено також, що дрiжджеподiбнi гриби роду Candida можуть тривало знаходитися в дуже кислих середовищах (рН 2,5-3,0), хоча розвиток ïx сповшьнюеться. Для практики лiкування та профшактики уроге-нiтальноï патологи також важливо урахування
Висновки та перспективи
1. 1снукт методи лшування 1ПСШ не можна вважати достатньо ефективними, бо вони недо-статньо повно враховують рiзноманiття особливостей клiнiчниx проявiв урогенiтальноï патологи та патогенетичних змш у хворих на 1ПСШ у залежност вiд аcоцiацiй вщомих iнфекцiйниx агентiв та, зокрема, маласезшно1' iнфекцiï геш-талiй. У вивченш патологи 1ПСШ icнуе певний брак дослщжень ролi та мicця дрiжджеподiбниx грибiв роду Malassezia у виникненш та розвитку урогенiтальноï патологи. Надзвичайна висока поширешсть цих лiпофiльниx дрiжджеподiбниx грибiв серед населення, рiзноманiтнicть проявiв цiеï iнфекцiйноï патологи, чиcленнi спостережен-ня вicцеральниx форм малаcезiозу та летальних
тiеï оcобливоcтi, що закислення середовища в значно бiльшому ступеш затримуе рicт грибiв у порiвняннi з ïï залуженням [2, 23].
Зважаючи на вищенаведене, приходиться однак вщзначити певний брак дослщжень особливостей розвитку в умовах норми та патологи кислотно-лужного стану гешгалш шшого, можливо, ще бшьш розповсюдженого серед населення представника дрiжджеподiбниx грибiв -грибiв роду Malassezia.
Окремими дослщженнями вже встановлено значення змш кислотно-лужного стану шюри для розвитку таких проявiв малаcезiйноï шфекци, як рiзнокольоровий лишай [5, 39].
Гриби роду Malassezia, на вщм^ вщ грибiв роду Candida, мають багато важливих для розвитку патологи людини властивостей; зокрема треба вщзначити ïx надзвичайну (можливо, обумовлену лшофшьшстю) стшюсть до фiзико-xiмiчниx факторiв середовища:
- осмолярну стшюсть;
- екстремальну гало толерантшсть;
- cтiйкicть до бiльшоcтi детергенпв та дезiн-фектантiв.
Встановлено, що деяю види грибiв Malassezia здатш рости у межах кислотносп вщ pH 2,0 до 11,0 [3, 5, 38, 39].
Таю особливоси обумовлюють певну ак-туальнicть дослщжень змш кислотно-лужного балансу для уточнення ролi та мicця грибiв роду Malassezia у виникненш та розвитку патологи у хворих з урогештальними шфекщями, що, без-умовно, здатне пщвищити ефективнicть лiкуван-ня запальних захворювань cечоcтатевоï системи за рахунок обгрунтованого iндивiдуалiзованого застосування методiв коригуючоï терап^.
подальших дослiджень
випадкiв, пов'язаних з цiею iнфекцiею, проблеми ïï дiагноcтики та лiкування, - усе це обумовлюе актуальшсть доcлiджень у цьому напрямку.
2. На цей час юнуе об'ективна необxiднicть вивчення особливостей клiнiчниx проявiв уро-генiтальноï патологй та патогенетичних змiн у хворих на 1ПСШ, як1 мають супутню малаcезiйну iнфекцiю статевих оргашв, для можливоcтi пiд-вищення ефективносп терапй таких пацiентiв. Це дасть можливють пiдвищення ефективноcтi лiкування хворих на 1ПСШ шляхом розробки методики комплекcноï диференцiйованоï терап^, яка б враховувала наявнicть cупутньоï маласе-зiйноï iнфекцiï статевих органiв. Найбiльш пер-спективними шляхами для вирiшення цiеï задачi
можна вважати:
- комплексне вивчення особливостей ктшч-них проявiв 1ПСШ у пащентов, у яких е мала-сезiйна iнфекцiя статевих органiв;
- дослщження особливостей iмунних змiн та змш показникiв факторiв природно! резистент-ностi у хворих на 1ПСШ при наявностi у них маласезшно! шфекци статевих органiв;
- вивчення особливостей кислотно-лужного стану у хворих на 1ПСШ з супутньою маласе-зiйною iнфекцiею генiталiй.
3. Проведения комплексного анатзу особливостей кшшчних проявiв та клiнiко-лабораторних показникiв дослщжених пацiентiв дасть можли-вiсть визначення об'ективних, науково обгрун-
Л1ТЕРАТУРА
1. Арзуманян В. Г. Антагонистическая активность
Malassezia spp. к другим клинически значимым родам дрожжей / В. Г. Арзуманян, А. Ю. Сергеев, О. В. Шелемех, И. М. Ожован, О. А. Сердюк // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2009. - Т. 147, № 9. - С. 298-303.
2. Базолина Е. А. Лабораторно-клинические особенности развития и коррекция дисбакте-риоза влагалища у женщин репродуктивного возраста, больных острым трихомониазом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.46, 14.00.10 / Базолина Елена Александровна; [Место защиты: «Воен.-мед. акад. им. С. М. Кирова»]. - СПб., 2008. - 16 с.
3. Богданова Т.В. Морфолого-физиологические характеристики дрожжевых организмов - Malassezia species (Malassez, 1874) Baillon, 1889 (обзор) / Т.В. Богданова // Проблемы медицинской микологии. - 2011. - Т. 13, № 1. - C. 3-13.
4. Бойко О. В. Биохимические критерии бактерио-
носительства: Дисс. ... д-ра мед. наук: 14.00.46 / Бойко Оксана Витальевна; [Место защиты: ГОУВПО «Российский государственный медицинский университет»]. - М., 2006. - 213 с.
5. Горбунцов В. В. Комплексна таргентна тератя маласезюзу шюри : Дис. д-ра мед. наук: 14.01.20 / Вячеслав Вячеславович Горбуицов. - К.: Нац. мед. ун-т iм. О. О. Богомольця, 2009. - 336 с.
6. Горбунцов В. В. Малассезиоз кожи / В. В. Гор-
бунцов // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2010. - № 1-2. - С. 125-153.
7. Гриценко В. А. Хронический урогениталь-ный трихомоноз у мужчин как микст-инфекция: лабораторная диагностика и клинико-микробиологические особенности / В. А. Гриценко, В. В. Андрейчев // Вестник
тованих рiвнiв виявлених порушень та розпо-дшення хворих на 1ПСШ, в яких е маласезшна шфекщя статевих оргашв, у конкретш ктшко-терапевтичш групи. З урахуванням таких кшшко-патогенетичних рiвнiв змш видшених груп буде можливо визначити диференцшоваш показання та розробити методику комплексно! диференщ-йовано! терапи хворих на 1ПСШ з супутньою маласезшною шфекщею статевих оргашв, до-слщити динам^ вивчених кшшко-лабораторних показниюв та результатов запропоновано! методики терапи та дати ктшко-лабораторну ощнку !! ефективносто, що виршить задачу шдвищення ефективносп л^вання хворих на 1ПСШ з супутньою маласезшною шфекщею гешталш.
последипломного медицинского образования.
- 2009. - № 1. -С. 62-63.
8. Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций / Г.А. Дмитриев. - М.: Мед. книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003. - 336 с.
9. Дмитриева М. В. Роль условно-патогенной бактериальной флоры в развитии и течении рецидивирующих уретритов и хронических бактериальных простатитов, совершенствование этиотропной терапии: Дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.11 / Дмитриева Марина Викторовна; [Место защиты: ГОУВПО «Уральская государственная медицинская академия»].
- Екатеринбург, 2007. - 128 с.
10. Донцов Д. В. Роль кислотности кожных покровов в патогенезе рожи и предупреждения ее рецидивов: Дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.10 / Донцов Денис Владимирович; [Место защиты: ГОУВПО «Ростовский государственный медицинский университет»]. - Ростов-на-Дону, 2009. - 130 с.
11. Дюдюн А. Д. Комплексно-диференцшована тератя i диспансеризащя хворих з рецидивами урогешгальних шфекцш (хламщоз, трихомо-шаз, уреаплазмоз, кандидоз, бактерiальний ва-гшоз): Автореф. дис... д-ра мед. наук: 14.01.20 / Анатолш Дмитрович Дюдюн; Нац. мед. ун-т iм. О. О. Богомольця. - К., 2003. - 34 с.
12. Ермоленко Д. К. Урогенитальный трихомони-аз: Пособ. для врачей / Д. К. Ермоленко, В. А. Исаков, С. Б. Рыбалкин, Т. С. Смирнова, Ю. Ф. Захаркив. - СПб. - В. Новгород, 2007. - 96 с.
13. Жданова О. С. Механизмы противоинфекци-онной защиты кожи у больных раком молочной железы в условиях противоопухолевой химио-
3-4 2010
терапии: Дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.16 / Жданова Оксана Сергеевна; [Место защиты: ГУ «Научно-иследовательский институт фармакологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН»]. - Томск, 2005. - 104 с.
14. Земсков А. М. Типовые реакции иммунной системы и их коррекция при хламидиозе различной локализации / А. М. Земсков, В. М. Земсков, Л. А. Новикова, Л. Р. Бялик, М. А. Ковалевская, М. Н. Челнова, М. А. Земсков, В. И. Золоедов // Иммунопатология. Аллергология. Инфектология. - 2001. - № 1. - С. 79-84.
15. Зиганшин О.Р. Состояние местного иммунитета репродуктивного тракта мужчин при воспалительных заболеваниях половой системы // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2001. - № 1. - С. 36-40.
16. Караев З.О. Этиологическая характеристика но-зокомиальных инфекций мочевыводящих путей / З.О. Караев, Л.Р. Мамедова // Проблемы медицинской микологии. - 2010. - № 3. - С. 13-15.
17. КисинаВ. Урогенитальный трихомониаз: современный взгляд на проблему / В. Кисина, А. Гущин, В. Вавилов // Врач. - 2010. - № 1. - С. 18-20.
18. Кологр1мова В. В. Фактори мiжклiтинноï кооперацп iмунноï системи у хворих на хро-шчний сечостатевий хламщюз та можливосп впливу на них нових iмунотропних препарапв : Дис... канд. мед. наук: 14.03.08 / Валерiя Володимирiвна Коло^мова; Донецьк. держ. мед. ун-т iм. М. Горького. НД1 травматологи та ортопеди. - Донецьк, 2006. - 161 с.
19. Кошкин С. В. Урогенитальный хламидиоз: клинико-иммунологическая характеристика, иммуногенетические маркеры, вопросы прогноза и лечения: Дис.... д-ра мед. наук: 14.00.11 / Сергей Владимирович Кошкин. - М. : ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий», 2008. - 284 с.
20. Ленгелер Й. Современная микробиология. Под ред. Й. Ленгелера, Г. Древса, Г. Шлегеля. - М., 2005. - 288 с.
21. Мельник О.П. Комплексне лшування усклад-неного сечостатевого хламщюзу у жшок до-ксицилшом у поеднанш iз вобензимом : Дис... канд. мед. наук: 14.01.20 / О.П. Мельник; АМН Украши. 1н-т дерматологи та венерологи. - Харюв, 2005. - 202 с.
22. Мокрецов С. С. Порушення iмунного статусу у хворих на урогештальт шфекци та ï^ комплексна корекщя : Дис... канд. мед. наук: 14.01.20 / Сергш Свгенович Мокрещв; Нац. мед. ун-т iм. О. О. Богомольця. - К., 2004. - 152 с.
23. Молчанов О. Л. О роли модуляции кислот-
ности влагалищной жидкости в терапии бактериального вагиноза / О. Л. Молчанов, Ю. Л. Тимошкова, В. Г. Абашин // Гинекология. - 2010. - Т. 12, № 1. - С. 33-35.
24. Немченко О. И. Урогенитальный микоплазмоз (обзор литературы) / О.И. Немченко, Е.В. Уварова // Consilium Medicum. - 2007. - № 1. - С. 45-51.
25. Олисов А.О. Роль местной иммунотропной терапии в комплексном лечении урогенитального трихомониаза / А.О. Олисов, Э.А. Баткаев, Л.В. Имаева // Вестник последипломного медицинского образования. - 2010. - № 3. - С. 21-25.
26. Резтченко Н. А. Клшшо-патогенетичне значення порушень системи iмунiтету й !хня корекщя при гештальному кандидозi в жшок: Дис... д-ра мед. наук: 14.03.08 / Резшченко На-таля Анатоливна; Донецький держ. медичний ун-т iм. М.Горького. - Донецьк, 2007. - 363 с.
27. Романкова О.1. Дiагностика i л^вання сечостатевого трихомошазу у жшок з урахуванням показниюв стану шхвового середовища та кль шчного переб^ захворювання: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.20 / О.1. Романкова; Нац. мед. ун-т iм. О. О. Богомольця. - К., 2005. - 17 с.
28. Рюмин Д. В. Проблемы этиологии и патогенеза смешанной (сочетанной) урогенитальной инфекции / Д. В. Рюмин // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2009. - № 2. - С. 63-71.
29. Савичева А. М. Микробиологические исследования в диагностике репродуктивно значимых инфекций: прогресс за 20 лет / А. М. Савичева // Журнал акушерства и женских болезней. - 2010. - № 1. - С. 45-50.
30. Савченко В. С. Функцюнальна активнють iмунокомпетентних кттин здорових та хворих на хрошчний сечостатевий хламщюз в умовах iмунотропного впливу in vitro : Дис... канд. бюл. наук: 03.00.09 / Вiкторiя Станюла-вiвна Савченко; Кшвськ. нац. ун-т iм. Тараса Шевченка. - К., 2005. - 19 с.
31. Севостьянова Т. В. Дiагностика, переби та л^вання гештального хламщюзу у жшок з урахуванням iмунного статусу : Дис... канд. мед. наук: 14.01.01 / Тетяна Вiкторiвна Севастьянова; Донецьк. держ. мед. ун-т iм. М. Горького. - Донецьк, 2000. - 165 с.
32. Ткаченко С. Ацидотерапия - новое патогенетическое направление терапии акне / Светлана Ткаченко // Косметика & медицина. - 2011. -№ 3.-С. 48-60.
33. Федорук Г.В. Лаферон в комплекснш терапп хрошчного урогештального хламщюзу : Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.03.08 /
Г.В. Федорук; Нац. мед. ун-т ím. О. О. Богомольця. - К., 2001. - 17 с.
34.ХайруллинР. Г. Механизмы противоинфекци-онной защиты кожи и слизистых оболочек у больных раком молочной железы в условиях кислородо- и озонотерапии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.16, 14.00.14 / Хайруллин Равиль Газнавийевич; [Место защиты: ГОУВПО «НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН»] - Томск, 2007. - 21 с.
35.Халыь АхмадХалыьАбу Сара. Особливост кль шчного переб^, дiагносики, терапи i контролю ерадикацп урогештального мтроплазмозу у жшок : Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.01 / Халшь Ахмад Халшь Абу Сара; Нац. мед. ун-т ím. О. О. Богомольця. - К., 2008. - 18 с.
36. Шевченко О. П. Дiагностика i тератя мшо-плазмово! урогеттально! шфекци у чоло-вшв з урахуванням особливостей бюлоги збудниюв, патогенезу та клшчного перебиу захворювання: Дис... канд. мед. наук: 14.01.20 / Олена Петрiвна Шевченко; Нац. мед. ун-т ím. О. О. Богомольця. - К., 2005. - 162 с.
37. Якубович А. И. Урогенитальный хламидиоз / А. И. Якубович, А. Р. Корепанов. - Иркутск, Полиграфический центр «РИЭЛ», 2007. -108 с.
38. AshbeeH. R. Pathogenic Yeasts (The Yeast Handbook) / H. R. Ashbee, E. M. Bignell. - Springer,
2009. - 365 p.
39. Boekhout T. Malassezia and the Skin - Science and Clincial Practice / T. Boekhout, E. Gueho-Kellermann, P. Mayser, A. Velegraki. - Springer,
2010. - 250 p.
40. Breitenbach M. Fungal Allergy and Pathogenicity (Chemical Immunology and Allergy) / M. Breitenbach, R. Crameri, S.B. Lehrer. - Karger, 2002. - 310 p.
41. Brown G. D. Immunology of Fungal Infections / G.D. Brown, M.G. Netea. - Springer, 2007. - 500 p.
42. Chikakane K. Measurement of skin pH and its significance in cutaneous diseases / K. Chikakane, H. Takahashi // Clin. Dermatol. - 1995.
- Vol. 13. - P. 299-306.
43. Dahm P. Evidence-based Urology / P. Dahm, R. Dmochowski. - BMJ Books, 2010. - 432 p.
44. Diaz J. L. Biofluid dynamics of the human urinary system / Luis de Jesus Diaz, Yarimar Padua Rosado and Melissa Pérez González // Congress on Biofluids Dynamics of Human Body System at University of Puerto Rico, Mayaguez. July 10, 2004. - P. J-1 - J-36
45. Dikstein S. Measurement of skin pH / S. Dikstein,
A. Zlotogorski // Acta Derm. Venereol. (Stockh).
- 1994. - Vol. 185. - Suppl 1. - P. 18-20.
46. Frequency and spectrum of Malassezia yeasts in the area of the prepuce and glans penis / P. Mayser, M. Schütz, H. C. Schuppe, A. Jung, W. B. Schill //
B. J. U. Int. - 2001. - Vol. 88, No 6. - P. 554-558.
47. Frequency of bacteria, Candida and malassezia species in balanoposthitis / M. Alsterholm, I. Flytstrom, R. Leifsdottir [et al.] // Acta Derm. Venereol. - 2008. - Vol. 88, No 4. - Р. 331-336.
48. Glans penis and prepuce colonisation of yeast fungi in a paediatric population: pre- and postcircumci-sion results / I. A. Aridogan, M. Ilkit, V. Izol [et al.] // Mycoses. - 2009. - Vol. 52, No 1. - Р. 49-52.
49. JosehpMax. Болезни кожи. Руковод. для врачей и студентов / Max Josehp. - СПб.: Практическая медицина, 1900. - 273 с.
50. Kavanagh K. New Insights in Medical Mycology / K. Kavanagh. - Springer, 2007. - 304 p.
51. Korting H. C. Influence of skin cleansing preparation acidity on skin surface properties / H.C. Korting, M. Megele, L. Mehringer, et al. // Int. J. Cosmet. Sci. - 1991. - Vol. 13. - Р. 91-102.
52. Malassezia and Candida colonisation on glans penis of circumcised men / I. A. Aridogan, M. Ilkit, V. Izol, A. Ates // Mycoses. - 2005. - Vol. 48, No 5. - P. 352-356.
53. Malassezia furfur folliculitis of the vulva: olive oil solves the mystery / P. Nyirjesy, J. M. Nixon, C. A. Jordan, H. R. Buckley // Obstet. Gynecol. - 1994. - Vol. 84, No 4. - Pt. 2. - P. 710-711.
54. Matousek J. L. Evaluation of the effect of pH on in vitro growth of Malassezia pachydermatis / Jennifer L. Matousek, Karen L. Campbell, Ibulaimu Kakoma, Philip F. Solter, David J. Schaeffer // Can. J. Vet. Res. - 2003. - Vol. 67, No 1. - Р. 56-59.
55. Mauro T. Barrier recovery is impeded at neutral pH, independent of ionic effects: implications for extracellular lipid processing / T. Mauro, S. Grayson, W.N. Gao, et al. // Arch. Dermatol. Res. - 1998. - Vol. 290. - Р. 215-222.
56. Mestecky J. Mucosal Immunology: 3rd ed. / P. L. Ogra, J. Mestecky, M. E. Lamm, W. Strober, J. R. McGhee, J. Bienenstock. - Elsevier Academic Press, 2005. - 1885 р.
57. Ohman H. In vivo studies concerning a pH gradient in human stratum corneum and upper epidermis / H. Ohman, A. Vahlquist // Acta Derm. Venereol. (Stockh). - 1994. - Vol. 74. - Р. 375-379.
58. Penile shaft involvement in pityriasis versicolor / R. K. Khaddar, F. Cherif, R. Ben Hadid [et al.] // Acta Dermatovenerol. Alp. Panonica Adriat. -2008. - Vol. 17, No 2. - Р. 86-89.
59. Pudney J. Innate and acquired immunity in the human penile urethra / Jeffrey Pudney, Deborah Anderson // Journal of Reproductive Immunology. - 2011. - Vol. 88. - Iss. 2. - P. 219-227.
60. Schmid M. H. The concept of the acid mantle of the skin: its relevance for the choice of skin cleansers / M. H. Schmid, H. C. Korting // Dermatology. - 1995. - Vol. 191. - Р. 276-280.
