CC BY
21
На допомогу пед1атру / To Help the Pediatrician
УДК 616.2-008.8-085:615.235 DOI: 10.22141/2224-0551.12.2.2017.99773
Кривопустов С.П.
Нацональний медичний унверситетiMeHi О.О. Богомольця, м. Ки!в, Украна
КомбЫована мукоактивна тератя захворювань дихальних шляхiв у дiтей, що супроводжуються утворенням в'язкого секрету
For cite: Zdorov'ye Rebenka. 2017;12:158-61. doi: 10.22141/2224-0551.12.2.2017.99773
Резюме. В cmammi докладно розгл.янут1 мехатзми терапевтичног дпрЬзних мукоактивних засоб1в. Наведет cy4acHi тдходи до мукоактивног терапи захворювань дихальних шляхiв у дтей, що супроводжуються утворенням в'язкого секрету. При цьому обГрунтована доцыьшсть поеднаного використання лжарських засобiв, що мають рiзний мехатзм мукоактивног ди, — амброксолу та карбоцистегну. Крiм того, це сприятиме пiдвищенню ефективностi антибютикотерапи захворювань дихальних шляхiв.
Ключовi слова: амброксол; дти; захворювання дихальних шляхiв; карбоцистет
1нфекцшш захворювання дихальних шляхiв е найпоширешшими у дггей. Вони нерщко супроводжуються кашлем та утворенням мокротиння.
Як вщомо, кашель е захисним рефлексом, що спрямований на вщновлення прохвдносп трахео-бронхiальноI системи шляхом видалення надлишку секрету, мокротиння. Ефектившсть ще! дренажно! функци багато в чому зумовлюеться юльюстю та реолопчними властивостями мокротиння (Абатуров А.Е., 2006).
При курацп дитини з кашлем клшщист щоразу повинен визначити, яке значення мае цей симптом саме у даного пащента — захисне або патолопчне, чи е необхiднiсть у лжарських засобах, що вплива-ють на кашель, i, якщо така потреба е, яю лiкарськi засоби найбшьш доцiльнi у конкретного пащента. Це, зокрема, стосуеться дггей iз бронх1том, пневмо-нiею, риносинуситом та ш.
У дитини може бути вологий кашель, обумовле-ний секретом, що накопичуеться в дихальних шляхах. Характеристика кашлю залежить вщ таких влас-тивостей трахеобронх1ального секрету, як в'язюсть, еластичнiсть i текучють. У цiлому мокротиння може бути рiзним за кiлькiстю, рщким або густим, без-барвним або жовтим. Важливо пам'ятати, що жов-
тий mnip мокротиння не е вiрогiдною ознакою бак-терiальноi етюлогп захворювання.
За будь-яких умов лiкар мае придшяти велику увагу характеристицi повггря, яким дихае дитина, його вологосп, адекватному надходженню рщи-ни до оргашзму дитини. Терапевтичний пiдхiд при кашлi мае завжди акцентуватися на запобтанш по-лшрагмазп. Грамотний патогенетичний пiдхiд до ль кування вимагае вщ клiнiциста Грунтовних знань з патогенезу захворювання та клтчно! фармакологи.
У випадках, якщо захворювання дихальних шля-хiв супроводжуеться утворенням в'язкого секрету, що важко вщдшяеться, вщповщна муколiтична те-рапiя мае бути адекватною для дано! клшчно! си-туацп. Доцшьно при цьому розглядати комбiновану терапiю з використанням рiзних лiкарських засобiв, якi мають рiзнi механiзми розрiдження в'язкого мо-кротиння.
Загальновщомо, що слиз вiд порожнини носа до термшальних бронхiол зволожнюе слизовi оболон-ки та виконуе функщю захисту. Так, бронхiальний секрет продукуеться келихоподiбними клiтинами, що видiляють слизовий секрет, а також секретор-ними клггини Клара, якi синтезують фосфолшщи i бронхiальний сурфактант. Вважають, що остан-
© «Здоров'я дитини», 2017 © «Child's Health», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденци: Кривопустов Серг1й Петрович, доктор медичних наук, професор кафедри педетри № 2, Нац1ональний медичний ушверситет ¡мен1 О.О. Богомольця, бульв. Т. Шевченка, 13, м. КиТв, 02000, УкраТ'на; e-mail: krivopustov@voliacable.com
For correspondence: Serhii Kryvopustov, MD, PhD, Professor at the Department of pediatrics N 2, Bogomolets National Medical University, T. Shevchenko boulevard, 13, Kyiv, 02000, Ukraine; e-mail: krivopustov@voliacable.com
Hi трансформуються у келихоподiбнi клiтини при розвитку запалення. Пiдслизовi бронхiальнi залози видiляють слизово-серозний секрет, а плазматичш клiтини по поверхш слизово! оболонки виробляють iмуноглобулiни — IgA, IgG (Зайцева О.В., 2002; Си-нопальников А.И., Клячкина И.Л., 1997; Костроми-на В.П., Ярощук Л.Б., 2006).
Слиз складаеться переважно з води, мiстить юни натрiю, хлору та iн., i саме вiд умiсту води залежить консистенц1я мокротиння. Щiльна частина секрету мае глжопротеши (нейтральнi та ки^ муцини, спiввiдношення яких i обумовлюе в'язкий характер секрету), бшки плазми, iмуноглобулiни тощо. Отже, секрет, що утворюеться за рахунок транссудацп плазмових компонентiв кровi, секреторно! дiяль-ностi епiтелiю, вивiльнення бiлкiв та медiаторiв запалення, мае насамперед воду та муцини.
Слиз складаеться iз зовшшнього (гель) та вну-трiшнього шару (золь). Саме верхнш шар (гель) й утворюеться переважно за рахунок муцишв. Вщомо, що за умов патологи зменшуеться сшввщношення муцинiв рiзних типiв. Зниження рiвня сiаломуцинiв, тобто кислих муцинiв, призводить до тдвищення в'язкостi секрету. До такого самого ефекту призводить i пщвищення нейтральних фукомуцинiв. Цей процес синтезу муцишв контролюеться мембрано-асоцiйованими та секреторними генами. В структурой оргашзацй гелю та золю мають велике зна-чення внутрiшньомолекулярнi та мiжмолекулярнi дисульфiднi та водневi зв'язки, руйнування яких i призводить до зменшення в'язкостi секрету (Мизер-ницкий Ю.Л., 2002; Чучалин А.Г., 2007; Seagrave J., Albrecht H.H. et al., 2012, та ш)
У нижньому шарi — золi рухаються вiйки ми-готливого еттелш. Спiввiдношення фаз гелю i золю визначаеться активнiстю серозних i слизо-вих залоз, а це впливае на реолопчш властивостi бронхiального секрету, його в'язкiсть i еластич-нiсть. За переважно! активностi серозних шдсли-зових залоз розвиваеться бронхорея. Гiперплазiя клiтин, що утворюють слиз, характеризуеться збшьшенням в'язкостi бронхiального секрету та пщвищеним умiстом глжопроте!шв.
Слиз мае багато факторiв протиiнфекцiйного захисту, у тому чи^ неспецифiчних ^муноглобу-лiни). Накопичення в'язкого трахеобронхiально-го секрету призводить не лише до порушення дре-нажно! функцп бронхiального дерева, але i змiн з боку мiсцевого iмунного захисту. Погiршення реологiчних властивостей бронхiального секрету веде до порушення рухливосп вiйок миготливого епiтелiю, що блокуе !х очисну функцiю. Це спри-яе фжсацн, колошзацн i бшьш глибокому про-никненню мiкроорганiзмiв у товщу слизово! оболонки (Зайцева О.В., 2003; Волков И.К. и соавт., 2006, та ш.)
За показаннями у пацiентiв iз захворюванням органiв дихання застосовують лiкарськi засоби, що сприяють зниженню в'язкостi секрету та полш-шують його вщходження. Мукоактивнi речовини,
здатнi впливати на секреторну активнють клiтин i трахеобронхiальний секрет, можуть посилювати секрецiю бронх1альних залоз i розрiджувати мо-кротиння шляхом впровадження молекул води в структуру фракцп золю (мукогiдранти); можуть без-посередньо впливати на фiзико-хiмiчнi, реолопчш властивосп секрету (муколiтики); можуть також впливати на утворення секрету i вщновлювати сшв-вiдношення рiзних клаав муцинiв слизу, зменшую-чи його в'язюсть (мукорегулятори).
Без сумнiву, продуктивний кашель е важли-вим мехашзмом захисту бронхолегенево! системи, i вш пригнiчуватися не повинен. Нерацiональною е комбiнацiя лiкарських засобiв, якi модифжують бронх1альну секрецiю, iз засобами, що пригшчують кашель.
Достатньо складним е лшування пацieнтiв при патологи, що супроводжуеться утворенням саме в'язкого мокротиння, що важко вiддiляеться. При цьому до-щльним е сп1льне використання препарат1в, як1 впли-вають на рiзнi ланки мукоактивно!" ди, тобто засобiв, що ефективно зменшують в'язюсть мокротиння, на-приклад амброксолу та карбоцисте'шу.
Вiдомо, що реологiчнi властивосп мокротиння можуть бути ютотно полшшеш при використаннi муколiтичних засобiв (Абатуров А.Е., 2006). У щ-лому видшяють муколiтики прямо! та непрямо! дй. Наприклад, муколiтик прямо! дп ацетилцистеш призводить до розриву дисульфщних зв'язкiв муко-полiсахаридiв мокротиння. Муколггик непрямо! дп бромгексин призводить до деполiмеризацп муко-проте!нових i мукополюахаридних волокон. У прак-тичнiй педiатрп широко використовують препарати амброксолу та карбоцисте'шу, i саме за наявност значно! кiлькостi в'язкого мокротиння, що важко вщдшяеться, доцшьно розглянути можливють !х комбiнованого застосування.
Так, амброксол е активним метаболiтом бром-гексину. Вш збiльшуе секрецiю залоз дихальних шляхiв, сприяе розрщженню в'язкого бронхiально-го секрету, полегшуеться його вщходження, змiнюе спiввiдношення серозного та слизового компонен-тiв мокротиння, стимулюе цилiарну активнiсть, збшьшуе мукоцилiарний клiренс. Амброксол стимулюе клггини Клара та активiзуе гiдролiзуючi фер-менти, що також призводить до зниження в'язкост мокротиння.
Амброксол стимулюе утворення ендогенного ле-геневого сурфактанту. Це важлива особливють амброксолу щодо здатностi стимулювати синтез i секре-цiю сурфактанту в альвеолярних пневмоцитах 2-го типу та блокувати його руйнацiю. Сурфактант, як вщомо, пiдтримуе поверхневий натяг легень. Також вш бере участь у забезпеченш транспорту стороннiх частинок вщ альвеол до бронхiального вщдшу, де починаеться мукоцилiарний транспорт (Парамонова Н.С., Харченко О.Ф., 2012).
Амброксол продемонстрував протизапальш властивосп in vitro, наприклад гальмуючий вплив на продукцго IL-1, TNF. Вiдомий i антиоксидант-
Том 12, № 2, 2017
www.mif-ua.com,http://childshealth.zaslavsky.com.ua
159
ний ефект амброксолу. 1снують роботи, в яких за-значено, що bîh стимулюе вироблення протеазних iнгiбiторiв, IgA, IgG. Амброксол сприяе пщвищен-ню концентрацИ антибютика в альвеолах i слизо-вш оболонцi бронхiв (Beeh K.M. та ствавт., 2008; Yang B. та ствавт., 2002; Парамонова Н.С., Харчен-ко О.Ф., 2012). Пщвищення концентрацИ антибютика при застосуванш з амброксолом показано як для бета-лактамiв, так i для макролщв (Franchini F. et al., 1988).
Карбоцистеш е одночасно як муколiтиком, так
1 мукорегулятором. Шляхом розриву дисульфщних мiсткiв гажопротешв вiн спричиняе розрщжен-ня надмiрно в'язкого секрету бронхiв, сприяе ви-веденню мокротиння. Мукорегуляторний ефект карбоцистешу пов'язаний з активащею сiаловоï трансферази — ферменту келихоподiбних клiтин слизовоï оболонки бронхiв. Вш нормалiзуе юльюс-не спiввiдношення кислих та нейтральних сГалому-цинiв, що сприяе зменшенню в'язкостi бронхiаль-ного секрету.
Карбоцистеш полегшуе вiдходження мокротиння за рахунок пщвищення мукоцилiарного кль ренсу, мае антиоксидантш властивостi, що зумов-лено здатнiстю сульфгiдрильних груп зв'язувати вГльш радикали. Сприяе регенерацИ слизовоï оболонки, нормалiзуе ïï структуру та зменшуе гшерп-лазiю келихоподiбних клiтин. Активуе дiяльнiсть вiйчастого ештелш. Вiдновлюе як секрецiю IgA, тобто йому притаманний специфiчний захист, так i кшьюсть сульфгiдрильних груп компоненпв слизу, тобто мае неспецифiчний захист. Доведена анти-оксидантна активнiсть карбоцисте'шу, вш виявляе протизапальний ефект за рахунок кiнiнiнгiбуючоï активностi сiаломуцинiв (Duijvestijn Y.C. та ств-авт., 2009; Nogawa H. та спiвавт., 2009; Ndour C. та спiвавт., 2001 та ш)
Карбоцистеш пiдвищуе ефектившсть антибю-тикотерапИ захворювань дихальних шлях1в, сприяе проникненню антибiотикiв у бронх1альний секрет, зокрема амоксицилiну, цефуроксиму. Як зазнача-ють И.В. Маев, Г.А. Бусарова (2003), карбоцистеш на 20 % посилюе ефект антибютиюв на бронхГаль-ному рiвнi.
Комбiнованим муколгтичним препаратом е сироп Пектолван Ц, що мютить амброксолу гщ-рохлорид та карбоцистеш. Важливо пам'ятати, що препарат можна застосовувати дггям вжом вiд
2 рокiв.
У дггей бiльш молодшого вiку можливiсть очи-щення дихальних шляхiв вщ бронх1ального секрету обмежена через вiковi анатомо-фГзюлопчш особли-востi. Отже, муколiтичнi агенти слщ застосовувати з урахуванням вжу пацiента. Крiм того, в будь-якому вiцi при порушенш бронхiально'ï моторики та посиленiй секрецИ слизу (наприклад, при такому рщюсному захворюваннi, як первинна цилiарна дискiнезiя) препарат, що мiстить амброксол, слщ застосовувати з обережшстю, оскГльки вiн може по-силювати секрецго слизу.
Важливе значення цей напрямок фармакотерапИ мае в лiкуваннi бронхолегеневоï патологИ у дiтей. Крiм того, муколгтична терапiя використовуеться й при захворюваннях лор-органiв, наприклад, як до-пом1жний засiб при гострому риносинусип з метою зменшення в'язкостi секрецш з пазух (Klossek J.M., Mesbah K., 2011; та iн.) Педiатрам i сiмейним лжа-рям слщ пам'ятати, що до симптомiв гострого ри-носинуситу у дiтей може належати i кашель, що зу-стрiчаеться при цьому в 50—80 % хворих (Wang D.Y. та ствавт., 2011).
У випадках, коли патент з патолопею оргашв дихання отримуе антибютики, слiд ураховувати, що останш самi можуть пiдвищувати в'язюсть секрету через лiзис мiкробних ттл, лейкоцитiв i вивiльнення ДНК.
При антибютикотерапп' шфекцшних захворювань бронхолегенево! системи у датей, зокрема пневмонп, слщ пам'ятати, що обидва компонента сиропу Пектолван Ц, як амброксолу пдрохлорид, так i карбоцистеш, сприяють шдвищенню ефективностi ще! етю-тропно'1' терапл за рахунок проникнення антибютика в броншальний секрет, тдвищення його концентрацп' в слизовiй оболонщ бронхов i альвеолах.
Корисним е досвiд застосування препарату Пектолван Ц у комплекснш терапп бронхолеге-невих захворювань у дггей проф. Ю.В. Марушка та спiвавт. (2015). Було проаналiзовано ефектившсть зазначено! терапИ у дгтей Гз гострим брон-хгтом i позалжарняною пневмошею. Автори зро-били висновок, що включення до комплексного лжування цих хворих комбшованого мукоактив-ного препарату Пектолван Ц веде до швидкого полегшення симптомГв захворювання, досягнен-ня мукорегулюючого ефекту та запобГгае розвитку ускладнень, пов'язаних Гз порушенням мукоциль арного клГренсу.
Отже, в лжуванш захворювань дихальних шля-хiв, якi супроводжуються утворенням в'язкого секрету, що важко вщдыяеться, слiд використо-вувати вщповщш мукоактивш лжарсью засоби. Клшщист мае зробити оптимальний виб1р щодо мукоактивно'1' терапп. Для пiдвищення ïï ефек-тивностi обГрунтованим е використання комбшо-ваних муколiтичних засобiв, зокрема амброксолу пдрохлориду та карбоцисте'шу, що мають рiзнi механiзми розрщження в'язкого мокротиння. За-значена комбшащя амброксолу пдрохлориду та карбоцисте'шу у препарат! Пектолван Ц завдяки полшшенню дренажно!' функцп 6ронх!в, розрЬ дженню в'язкого мокротиння сприяе быьш ефек-тивному очищенню дихальних шлях!в.
У практиц амбулаторноï та стацiонарноï педь атрИ при лжуванш захворювань оргашв дихання необхщно пам'ятати, що вщдавати перевагу комбь нованш муколггачнш терапй слщ саме у випадках утворення в дгтей густого в'язкого секрету, який важко вщдГляеться.
Конфлжт iнтересiв. Не заявлений.
Reference
1. Abaturov AYe. Mucolytic therapy of inflammatory diseases of tracheobronchila system in children. Medicus amicus. 2006;1. (in Russian).
2. Volkov IK. Role of mucolytic therapy in treatment of chronic pulmonary diseases in children. Consilium medicum. Supplemen. 2005;1. (in Russian).
3. Zaitseva OV. Mucolytic therapy in comprehensive treatment of pulmonary diseases in children. Consilium medicum. Pediatrics. 2002;5(10). (in Russian).
4. Zaitseva OV. Mucolytic agents for the treatment ofpulmonary diseases in children: current approaches to the problem. Rossijskij medicinskij zhurnal. 2003;1. (in Russian).
5. Prescribing information for Pektolvan®C.
6. Kostromina VP, Yaroschuk LB. Rational mucolytic therapy in the treatment of pulmonary diseases. Therapia. 2006;3:26-32. (in Russian).
7. Maev IV, Busarova GA. Mucolytic agents for the treatment of chronic obstructive lung disease. Lechashhij vrach. 2003;1. (in Russian).
8. Marushko YuV, Gischak TV, Mika My, Marushko YeYu. Experience of Pektolvan C usage for the complex therapy of bronchopulmonary diseases in children. Zdorov'ja Ukrainy. December 2015. (in Ukrainian).
9. Mizernitskyi YuL, author; CaregorodcevAD, Tabolin VA, editors. Otharkivajushhie i mukoliticheskie sredstva v terapii bron-holegochnyh zabolevanij u detej. In: Rukovodstvo po farmakoterapii v pediatrii i detskoj hirurgii [Expectorants and mucolytic agents for the therapy of broncho-pulmonary diseases in children. In: Guidelines on pharmacotherapy in pediatrics and pediatric surgery]. Moscow: Med-praktika-M; 2002. (in Russian).
10. Paramonova NS, Kharchenko OF. Klinicheskaja farmak-ologija [Clinical pharmacology]. Minsk: Vysshaja shkola; 2012. (in Russian). 320p.
11. Chuchalin AG, editor. Respiratornaja medicina: rukovodstvo [Respiratory medicine: guidelines]. Vol. 1. Moscow: Geotar-Media; 2007. 2 vols. (in Russian).
12. Sinopalnikov AI, Kliachkina IL. Place of mucolytic agents in complex treatment of pulmonary diseases. Rossijskij medicinskij vest-nik. 1997;2(4). (in Russian).
13. Chuchalin AG, Abrosimov VN. Kashel [Cough]. 2nd ed., rev. Moscow: Chelovek i lekarstvo; 2012. 160p.
14. Beeh KM, Beier J, Esperester A, Paul LD. Antiinflammatory properties of ambroxol. Eur J Med Res. 2008 Dec 3;13(12):557-62. PMID: 19073395.
15. Duijvestijn YC, Mourdi N, Smucny J, et al. Acetylcysteine and car-bocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho-pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009Jan 21;1. doi: 10.1002/14651858.CD003124.pub3.
16. Franchini F, et al. Effect of a mucolytic agent on the bioavailability of antibiotics in patients with chronic respiratory disease. Current Therapeutic Research. 1988;43(4).
17. Klossek JM, Mesbah K. Presentation and treatment of acute maxillary sinusitis in general practice: a French observational study. Rhinology. 2011;49(1):84-9. doi: 10.4193/Rhino09.126.
18. Ndour C, Ahmed K, Nakagawa T, et al. Modulating effects of mucoregulating drugs on the attachment of Haemophilus influenzae. Microb. Pathog. 2001;30(3):121-7. doi: 10.1006/mpat.2000.0417.
19. Nogawa H, Ishibashi Y, Ogawa A, et al. Carbocysteine can scavenge reactive oxygen species in vitro. Respirology. 2009; Jan 14(1):53-9. doi: 10.11U/j.1440-1843.2008.01424.x.
20. Seagrave J, Albrecht HH, Hill DB, Rogers DF, Solomon G. Effects of guaifenesin, N-acetylcysteine, and ambroxol on MUC5AC and mucociliary transport in primary differentiated human tracheal-bronchial cells. Respir Res. 2012 Oct 31;13:98. doi: 10.1186/14659921-13-98.
21. Wang DY, Wardani RS, Singh K, Thanaviratananich S, Vicente G, Xu G, et al. A survey on the management of acute rhinosinus-itis among Asian physicians. Rhinology. 2011 Sep;49(3). doi: 10.4193/ Rhino10.169.
22. Yang B, Yao DF, Ohuchi M, et al. Ambroxol suppresses influenza-virus proliferation in the mouse airway by increasing antiviral factor levels. EurRespir J. 2002;19(5):952-8. PMID: 12030738.
OTpuMaHO 29.03.2017 ■
Кривопустов С.П.
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
Комбинированная мукоактивная терапия заболеваний дыхательных путей у детей, сопровождающихся образованием вязкого секрета
Резюме. В статье подробно рассмотрены механизмы терапевтического действия различных мукоактивных средств. Приведены современные подходы к мукоактивной терапии заболеваний дыхательных путей у детей, сопровождающихся образованием вязкого секрета. При этом обоснована целесообразность совместного использова-
ния лекарственных средств, имеющих разный механизм мукоактивного действия, — амброксола и карбоцистеина. Кроме того, это способствует повышению эффективности антибиотикотерапии заболеваний дыхательных путей. Ключевые слова: амброксол; дети; заболевания дыхательных путей; карбоцистеин
S.P. Kryvopustov
Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
Combined mucoactive therapy of diseases of the respiratory system associated with formation
of a viscous secretion in children
Abstract. The article considers in detail the mechanisms of therapeutic action of various mucoactive agents. Modern approaches to mucoactive therapy of respiratory diseases in children are presented, they are accompanied by the formation of a viscous secretion. At the same time, the expediency of combined use of drugs
having different mechanism of mucoactive action — ambroxol and carbocysteine is justified. In addition, it helps to increase the effectiveness of antibiotic therapy for respiratory diseases. Keywords: ambroxol; children; respiratory diseases; carbocys-teine
Том 12, № 2, 2017
www.mif-ua.com,http:Hchildshealth.zaslavsky.com.ua
161
