CC BY
20
Орипнальш досл1дження Ог1д1па! РезеагоИез ( ■ § ГАСТРОЕНТЕРОЛОПЯ СД5ТЮЕ1ЧТЕЮЮСУ
Гастроентеролопчш захворювання у д1тей / 0аз1тоеп1его!одюа! □¡зеазез ¡п С1пУс1геп
УДК 616.36-002.08+616-071.1+616-053.3
ЗАВГОРОДНЯ Н.Ю., ЛУК'ЯНЕНКО О.Ю., ЯГМУР В.Б., СКИРДА 1.Ю., ПЕТ1ШКО О.П.
ДУ «1нститутгастроентерологП' НАМН Украни», м. Днпропетровськ
КЛЫкО-АНАМНЕСТИЧЫ ОСОБЛИВОСТ СТЕАТОЗУ ПЕЧНКИ
У ДПЕЙ
Резюме. Стаття присвячена вивченню клiнiко-анамнестичних особливостей стеатозу печiнки у дтей. Наведенiрезультати порiвняльного анал'зу данихобстеженняхворихз ознаками стеатозупечiнки та хво-рих без стеатозу. Визначення наявност й ступеня стеатозу печiнки проведено за допомогою апарата FibroScan-502-touch з дослiдженням контрольованого параметра ультразвукового затухання (САР). Ви-явлено особливост способужиття й харчування дтей iз стеатозом печiнки: гiподинамiчний споабжиття, переважання звичок швидкого харчування, вживання недостатньоIдобовоIюлькост рщини. Встановле-но, що стеатоз печiнки тсно асоцйований з ожирiнням / ппоталамiчними розладами, пщвищенням ар-терiального тиску та рiвнiв атерогеннихлiпiдiв сироватки кров'1. Ключовi слова: стеатоз печiнки, транзieнтна еластографiя, дти.
Вступ
Жирова дегенеращя печшки (стеатогепатоз) — па-толопчний стан, що морфолопчно характеризуемся макро- та мшровезикулярною акумулящею лшгдгв у гепатоцитах з ураженням бгльше шж 5 % клггин [1]. Розвиток стеатозу печшки у дггей е ушверсальною ре-акщею на вплив рiзноманiтних ендогенних та екзоген-них чинникгв. Стеатогепатоз може супроводжувати си-стемш, шфекцшно-запальш, спадковi та метаболiчнi захворювання або бути наслгдком прийому гепатоток-сичних агентiв [1, 3]. На сьогодш провiдною нозолопч-ною формою, морфологiчним пiдГрунтям яко! е жирова дистрофiя печiнки, у структурi хронiчних дифузних захворювань печшки у дггей i пiдлiткiв е неалкогольна жирова хвороба печшки (НАЖХП) [10, 12, 13]. НА-ЖХП тюно асоцiйована з абдомiнальним ожиршням, iнсулiнорезистентнiстю, порушенням толерантностi до вуглеводiв i дислiпiдемiею, тобто е «печшковим» проявом метаболiчного синдрому [7].
Поширенють НАЖХП значно варiюе мiж кра!на-ми свiту й становить 3 % у загальнш дитячiй популяци, пiдвищуючись до 80 % у дггей з ожиршням [9]. В Спо-лучених Штатах поширенiсть нозологи, верифшовано!
даними морфолопчного дослiдження, коливаеться вгд 9,6 % у дггей Гз нормальною вагою до 38 % в ошб з ожиршням [17]. У кра!нах АзГ! НАЖХП зустрГчаеться у 3 % дггей Гз нормальною вагою, у 25 % дггей — Гз надмГрною вагою г у 76 % дггей, яы страждають вгд ожирГння [13]. За результатами европейських дослгджень НАЖХП ви-являеться у 11 % дггей Гз надмГрною вагою [14].
СкладностГ своечасно! дГагностики НАЖХП пов'язанГ з вГдсутнГстю специфГчних клГнГчних Г бГохГмГчних маркерГв захворювання, що вимагае про-ведення активного скриншгу у групах ризику, а саме — у дггей з ожиршням та надмГрною вагою тгла [5].
На сьогодш золотим стандартом дГагностики НАЖХП залишаеться бюпшя печшки, що дозволяе провести диференцшну дГагностику мГж стеатозом Г стеатогепатитом, оцшити стадГю фГброзу та виключи-ти шшг причини ураження печГнки [1, 3]. Однак, вра-ховуючи швазивнють, цей метод мае багато обмежень
© Завгородня Н.Ю., Лук'яненко О.Ю., Ягмур В.Б., Скирда 1.Ю., Петгшко О.П., 2015 © «ГастроентерологГя», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
у застосуванш. TpaH3ieHTHa еластографiя е одним i3 найбiльших сучасних досягнень у сферi нешвазивно! дiагностики структурних змiн печшки [9]. Переваги методу: вiдсутнiсть больових вщчуглв при дослгджен-нi, швидюсть виконання та можливiсть проведення бгля лiжка пацieнта у клiнiцi. Реестращя параметра контрольованого ультразвукового затухання (САР) дае мождивють кiлькiсно оцiнити стушнь стеатозу [5]. Ви-користання транзieнтно! еластографГ! з дослiдженням САР дозволяе вiрогiдно визначити наявнiсть i стушнь стеатозу та фiброзу печiнки [8].
Метою нашого дослщження було вивчення клштэ-анамнестичних особливостей стеатозу печшки у дггей.
Об'ект i методи дослщження
Пiд спостереженням перебували 14 пацieнтiв, яю лiкувались у дитячому вщдтенш ДУ «1нститут гастро-ентерологГ! НАМН Укра!ни» м. Днiпропетровська в 2015 рощ з приводу функцюнальних бшарних та ш-тестiнальних розладiв. Серед пацieнтiв було 6 (42,8 %) дiвчат та 8 (57,2 %) хлопщв вiком 8—17 роыв. Середнiй вiк пацieнтiв становив (10,9 ± 3,5) року.
Нами проведено вивчення скарг, даних ктшчного обстеження, антропометричних даних, лабораторних даних, ретроспективний анатз даних анамнезу життя й перебГгу захворювання. Визначення наявностi й ступе-ня стеатозу печiнки проводилось за допомогою апарата FibroScan-502-touch (Echosens, Paris, France) з досль дженням САР. За показником САР дгти були подiленi на 2 групи: 1-ша група (основна) — 7 дгтей iз стеатозом, 2-га група (контрольна) — 7 дгтей без стеатозу.
Дослщжуваш групи були одноргдними за статевим i вшовим розподглом. Так, основну групу становили 4 хлопчики та 3 дГвчинки, середнш вш — (12,3 ± 2,6) року, контрольну групу також становили 4 хлопчики та 3 дГвчинки, середнш вш — (9,6 ± 3,4) року.
Антропометричнi данi, що вивчались: зрют (довжи-на тта), вага, окружшсть тали, окружшсть стегна.
Розрахунок iндексу маси тiла (1МТ) проводили за формулою (1):
1МТ = маса тта, кг / (довжина тта, м)2.
(1)
Вимiрювання артерiального тиску (АТ) проводи-лося за методом Короткова. Нормальним АТ вважався систолГчний (САТ) i дiастолiчний (ДАТ), рiвень якого був нижчим за 90-й перцентиль криво! розподглу АТ в популяцГ! для втповтного вшу, статi, зросту [11].
У сироватщ кровГ визначали вмют загального холестерину (ХС), вмют триглiцеридiв (ТГ), холестерину лшопротещв високо! щтьносп (ХС ЛПВЩ) з вико-ристанням наборiв реактивiв Cormey (Польща) за допомогою бюхгмГчного аналiзатора Stat Fax 1904 Plus, Awareness Technology (США).
За формулою Фридвальда (2) розраховували холестерин лшопротещв низько! щтьносп (ХС ЛПНЩ):
ХС ЛПНЩ = ХС - ХС ЛПВЩ
— ТГ / 2,18 (ммоль/л).
(2)
Холестерин лшопротещв дуже низько! щтьносп (ХС ЛПДНЩ) шдраховували на основГ емпiричних результат вирахуванням Гз ТГ за формулою (3):
ХС ЛПДНЩ = ТГ / 2,18 (ммоль/л).
(3)
Антропометричш вимiрювання проводили загально-прийнятими методами. Ощнювання 1МТ — за центиль-ними таблицями вщповщносп 1МТ вiку й стаи дитини, запропонованими Всесвггаьою оргашзащею охорони здоров'я (ВОЗ), зг1дно з Наказом МОЗ Укра!ни № 55 вщ 03.02.2009 «Про затвердження протоколiв лiкування дiтей з ендокринними захворюваннями». При переви-щеннi iндекса маси тта 95-го перцентилю для втповщ ного вiку i статi дiагностували ожирiння. Надмiрна вага тiла визначалась при показниках 1МТ в межах 85-95-го перцентилiв. Нормальна вага вщповщала показникам 1МТ, що перебували в межах 5-85-го перцентилiв [2, 18].
Для з'ясування тривалост звичайно! добово! ру-хово! активностi дитини, середнього добового об'ему вживання питно! води, звичок швидкого харчування проведено опитування батьюв.
Статистичний аналiз одержаних даних проводили за допомогою пакета прикладних програм Statistica 6.0. Наявнiсть втмшностей показникiв дослiджуваних груп за умов розподту, втмшного вiд нормального, визначалась за непараметричним критерiем Манна — У!тш. Вiдмiнностi визнавались значущими при р < 0,05.
Критери виключення пацiентiв iз дослiдження: на-явнють ознак вiрусного, автоiмунного чи медикамен-тозно iндукованого гепатитiв.
Результати та iх обговорення
З'ясування харчових уподобань виявило переважан-ня звичок швидкого харчування у дггей iз стеатозом: 100 % дггей основно! групи вщдавали перевагу фаст-фу-ду порiвняно з 57,1 % групи контролю (рп = 0,05).
Дiти основно! групи характеризувались нижними середшми рiвнями добово! фiзично! активностi (рис. 1) — 34,3 хв/добу (95% довiрчий штервал (Д1) 11,7-56,9) порiвняно з 55,7 хв/добу (95% Д1 11,7-56,9) контрольно! групи (рп = 0,06). Дгти основно! групи вживали меншi об'еми води за добу порiвняно з дiтьми контрольно! групи (рис. 2) — 1,1 i 1,4 л/добу втповщ но, р = 0,03.
' ги '
Аналiз антропометричних даних дггей дослтжува-них груп виявив значущ вiдмiнностi мiж групами за середшми значеннями ваги тта, шдексу маси тта й окружност тали (табл. 1).
Так, показники середньо! ваги, 1МТ, окружностi тал!! дiтей основно! групи були вiрогiдно вищими порiв-няно з показниками дiтей контрольно! групи (рп < 0,01).
Окружшсть стегна, що перевищувала значення 95-го перцентиля, визначалася у 100 % хворих 1-! групи на втмшу вiд 42,9 % хворих 2-! групи (рп = 0,02).
Поширенють ожирiння була в 2 рази вищою у па-цiентiв iз стеатозом: ожирiння мали 85,7 % дггей основно! групи та 42,9 % дггей групи контролю.
60 50 40 30 20 10 0
Основна трупа Контрольна група □ Середня добова активнють, хв/добу
1,4*
1,4 -
1,2 - 1,1* А
1 "
0,8 "
0,6 -
0,4 -
0,2 -
0 - -^
Основна група Контрольна група
□ Вживання води, л/добу
Примтка. * — Р = 0,06 — значущсть в'щм'шностей мж показниками основно!' та контрольноi груп. Рисунок 1 — Показники середньоi добовоi актив-ност щослщжуваних груп
Примтка. * — Р < 0,05 — значущсть вщмнностей м 'ж показниками основноi та контрольноi груп. Рисунок 2 — Показники вживання води у щосл'1-джуваних хворих
Клшчш ознаки rinoTaraMi4Horo синдрому пубертатного вшу (дисшту!таризм) спостер^ались у 42,9 % хворих контрольно! групи та не виявлялись у груш контролю (рп = 0,05).
Гепатомегал1я при визначенш розмiрiв печшки за Курловим була виявлена лише в одно! дитини (7,14 %) основно! групи.
Середш значення САТ i ДАТ були вiрогiдно вищи-ми в основнш грyпi (рис. 3) i становили 122,9 мм рт.ст. (95% Д1 111,6-134,1) (рп = 0,01) i 80,0 мм рт.ст. (95% Д1 70,6-89,3) (рп = 0,02) в!дповщно.
У клiнiчнiй картиш захворювання у дiтей основно! групи переважали симптоми диспепсп: на пе-чiю скаржились 57,1 % хворих, вщрижку — 75,1 %, але вщмшносп не були статистично значущими (рп > 0,05).
Аналiз загальноклiнiчних лабораторних даних ви-явив, що середш значення швидкост осщання ери-троцитiв були вiрогiдно вищими в основнiй грyпi: 12,4 мм/год (95% Д1 8,8-16,1) порiвняно з 8,0 мм/год (95% Д1 1,1-14,9) групи контролю (рп = 0,05). Виявлеш
Таблиця 1 — Характеристика антропометричних показниюв пац1ент1в щослщжуваних груп
Антропоме-тричн1 показ-ники Основна група Контрольна група
Середня вага, кг 72,20 ± 19,28* 41,50 ± 14,51*
1МТ, кг/м2 28,60 ± 4,74* 20,00 ± 4,05*
Окружнють тапи, см 85,10 ± 6,23* 65,00 ± 11,25*
особливост узгоджуються з теорieю «багатьох пара-лельних yдарiв», згiдно з якою прогресування стеатозу вiдбyваeться внаслщок розвитку системно! i локально! запально! вiдповiдi [16].
Вивчення рiвнiв глшеми та глiкозильованого ге-моглобiнy показало, що вщмшносл в основнiй i контрольнiй грyпi не мали достатньо! значyщостi (ри > 0,05). Середнш рiвень глюкози кровi становив (5^21 ± 0,43) ммоль/л (95% Д1 4,94-5,48), глшозильо-ваного гемоглобiнy — (4,34 ± 1,08) мкмоль/г Hb (95% Д1 3,34-5,33).
140 120 100 80 60 40 20
0
CAT, мм рт.ст. □ Основна група
ДАТ, мм рт.ст. Контрольна група
Примтка. * — Ри < 0,01 — значущсть вщм1нностей м 'ж показниками основноi та контрольноi груп.
Примтка. * — P < 0,05 — значущсть в 'щм'шностей мж показниками основноi та контрольноi груп. Рисунок 3 — Середн р1вн1 артер'ального тиску у хворих щосл'1щжуваних груп
Таблиця 2 — Показники л1пщограми хворих до-слщжуваних груп
Показник, мг/мл Основна група Контрольна група
ТГ 0,92 ± 0,57* 0,31 ± 0,12*
ЛПНЩ 2,77 ± 0,38** 2,34 ± 0,26**
ЛПДНЩ 1,28 ± 1,93* 0,15 ± 0,05*
ЛПВЩ 1,13 ± 0,31** 1,03 ± 0,44**
Холестерин за-гальний 7,35 ± 7,67** 4,74 ± 2,39**
Примпки: * — ри < 0,05 — значущ1сть в'щм'нностей мж показниками основноï та контрольноï груп; ** — ри > 0,05 — значущсть в'щм'шностей м'ж показниками основноï та контрольноï груп.
Аналiз лшщограми виявив значущi вщмшносп мiж групами за показниками лшщного обмшу (табл. 2).
Середне значення рГвня ТГ в основнш rpyni стано-вило 0,92 мг/мл (95% Д1 0,01—1,83), в контрольнш —
0.31 мг/мл (95% Д1 0,11-0,51) (рп = 0,05). Середне значення piвнiв ЛПДНЩ було вipогiдно вищим в основнiй гpyпi та становило 1,28 мг/мл (95% Д1 1,123,67) (рп = 0,04).
Дослщжуваш групи вiдpiзнялись за середшми рГв-нями аланiнамiнотpансфеpази: цей показник в основнш груш становив 30,7 Од/л на вгдмшу вгд 16,9 Од/л групи контролю, але вщмшноста не мали достатньо! значущосп (рп > 0,1).
Висновки
1. У дггей, хворих на стеатоз печшки, спостериаеть-ся гiподинамiчний спошб життя, переважання звичок швидкого харчування й вживання недостатньо! добово! ктькосп ргдини.
2. ФГзичний розвиток дiтей Гз жировою дистpофiею печшки характеризуеться вГропдним збгльшенням по-казниыв ваги тта, 1МТ, окружност тали'.
3. Переважна бгльшють хворих зГ стеатозом печшки мають надмГрну вагу та ожиршня, клшчш ознаки дис-штуггаризму пубертатного перюду.
4. Для дггей зГ стеатозом печшки характерно шдви-щення артерГального тиску.
5. Дгтям зГ стеатозом печшки притаманне пгдви-щення рГвшв атерогенних лшщв сироватки кровГ (ТГ, ЛПДНЩ).
Список дператури
1. Неалкогольна жирова хвороба печтки у дтей (части-на I) / Ю.М. Степанов, O.G. Абатуров, Н.Ю. Завгородня,
1.Ю. Скирда//Гастроентерологя. — 2015. — № 2. — С. 99-107.
2. Наказ МОЗ Украти вiд 03.02.2009 № 55 «Про затвер-дження протоколiв лкування дтей з ендокринними захво-рюваннями».
3. Причини розвитку, дiагностика та тдходи до лку-вання стеатозу печшки та неалкогольного стеатогепа-титу у дтей / В.С. Березенко, Х.З. Михайлюк, М.Б. Диба, О.М. Ткалик // Современная педиатрия. — 2014. — № 4(60). — С. 119-125.
4. Barlow S. The Expert Committee Recommendations Regarding the Prevention, Assessment, and Treatment of Child and Adolescent Overweight and Obesity: Summary Report/ S. Barlow // Pediatrics. - 2007. - Vol. 120. - P. 164-192. - Doi: 10.1542/peds.2007-2329C.
5. Fitzpatrick E. Noninvasive biomarkers in non-alcoholic fatty liver disease: current status and a glimpse of the future / E. Fitzpatrick, A. Dhawan // World J. Gastroenterol. — 2014. — Vol. 20, № 31. - P. 10851-63. - Doi: 10.3748/wjg.v20.i31.10851.
6. Huang S.C. Serum retinol-binding protein 4 is independently associated with pediatric NAFLD and fasting triglyceride level/S.C. Huang, Y.J. Yang//J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2013. - P. 145-150. - Doi: 10.1097/MPG.0b013e3182722aee.
7. Kursawe R. Metabolic syndrome in pediatrics / R. Kursawe, N. Santoro//Adv. Clin. Chem. - 2014. - Vol. 65. - P. 91-142.
8. Lai-Hung Wong G. Transient Elastography (Fibroscan): A New Look of Liver Fibrosis and Beyond / Grace Lai-Hung Wong//Euroasian J. Hepato-Gastroenterol. — 2013. — Vol. 3, № 1. - P. 70-77.
9. Mansoor S. A comprehensive review ofnoninvasive liver fibrosis tests in pediatric nonalcoholic Fatty liver disease / S. Mansoor, E. Collyer, N. Alkhouri // Curr. Gastroenterol. Rep. — 2015. — Vol. 17, № 6. - P. 23. - Doi: 10.1007/s11894-015-0447-z.
10. Mencin A.A. Nonalcoholic fatty liver disease in children / A.A. Mencin, J.E. Lavine // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. - 2011. - Vol. 14, № 2. - P. 151-157. - Doi: 10.1097/ MC0.0b013e328342baec.
11. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents // Pediatrics. -2004. - Vol. 114. - P. 555-576.
12. Non-Alcoholic Fatty Liver Disease in Children / C. Singer, P. Stancu, S. Cogoveanu [et al.]// Curr. Health Sci. J. — 2014. — Vol. 40, № 3. - P. 170-176. - Doi: 10.12865/CHSJ.40.03.03.
13. Non-alcoholic fatty liver disease in children: focus on nutritional interventions / M. Yang, S. Gong, S.Q. Ye [et al.] // Nutrients. - 2014. - Vol. 6, № 11. - P. 4691-4705. - Doi: 10.3390/nu6114691.
14. Obese boys at increased risk for nonalcoholic liver disease: evaluation of 16,390 overweight or obese children and adolescents / S. Wiegand, K.M. Keller, M. Robl [et al.] // Int. J. Obes. - 2010. - P. 1468-1474. - Doi: 10.1038/ijo.2010.106.
15. Prevalence of fatty liver in children and adolescents / J.B. Schwimmer, R. Deutsch, T. Kahen [et al.] // Pediatrics. — 2006. - Vol. 118, № 4. - P. 1388-1393. - Doi: 10.1542/ peds.2006-1212.
16. Tilg H. Evolution of inflammation in nonalcoholic fatty liver disease: The multiple parallel hits hypothesis / H. Tilg, A.R. Moschen // Hepatology. — 2010. — Vol. 52. — P. 18361846. - Doi:10.1002/hep.24001.
17. Welsh J.A. Increasing prevalence of nonalcoholic fatty liver disease among United States adolescents, 1988—1994 to 2007-2010/ J.A. Welsh, S. Karpen, M.B. Vos // J. Pediatr. -2013. - Vol. 162, № 3. - P. 496-500. - Doi: 10.1016/j. jpeds.2012.08.043.
18. WHO. The WHO child growth standards website [Online]. — 2006. — http://www.who.int/childgrowth/en/.
OmpuMaHO 03.10.15 ■
Завгородняя Н.Ю., Лукьяненко О.Ю., Ягмур В.Б., Скирда И.Ю., Петишко О.П. ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», г. Днепропетровск
КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТЕАТОЗА ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ
Резюме. Статья посвящена изучению клинико-анамнестиче-ских особенностей стеатоза печени у детей. Приведены результаты сравнительного анализа данных обследования больных с признаками стеатоза печени и больных без стеатоза. Определение наличия и степени стеатоза печени проведено с помощью аппарата FibroScаn-502-touch с исследованием контролируемого параметра ультразвукового затухания (САР). Выявлены особенности образа жизни и питания детей со стеатозом пече-
ни: гиподинамический образ жизни, преобладание привычек быстрого питания, употребление недостаточного суточного количества жидкости. Установлено, что стеатоз печени ассоциирован с ожирением и гипоталамическими расстройствами, повышением артериального давления и уровней атерогенных липидов сыворотки крови.
Ключевые слова: стеатоз печени, транзиентная эластогра-фия, дети.
Zavgorodnia N.Yu., Lukianenko O.Yu., Yagmur V.B., Skyrda I.Yu., Petishko O.P. SI «Institute of Gasroenterology of NAMS of Ukraine», Dnipropetrovsk, Ukraine
CLINICAL AND ANAMNESTIC FEATURES OF HEPATIC STEATOSIS IN CHILDREN
Summary. The article is devoted to the study of clinical and anamnestic features of hepatic steatosis in children. The results of a comparative analysis of survey data of patients with evidence of hepatic steatosis and patients without steatosis were shown. The presence and degree of hepatic steatosis was found using FibroScan-touch-502 by measuring controlled attenuation parameter (CAP). The features of
lifestyle and nutrition of children with steatosis were determined: hypodynamic lifestyle, the prevalence of fast food habits, insufficient consumption of liquid. It was established that hepatic steatosis is closely associated with obesity and hypothalamic disorders, increased both blood pressure and serum levels of atherogenic lipids.
Key words: hepatic steatosis, transient elastography, children.
