CC BY
52
УДК 616.134.96-007.64-071-089 Литвак С.О,, Мороз В.В, Глоба М.В.
Вщдшення нейрохiрургiчноí патологи судин голови та ши1, 1нститут нейрохiрургп iм. акад. А.П.Ромоданова НАМН Украши, м. Ки1в, Украша
Клiнiчне спостереження хiрургiчного лiкування аневризми задньо"1 мозково"1 артерií
Вступ. Хiрургiчне лiкування розриву артерiальних аневризм (АА) головного мозку немае альтернативи та включае як мiкрохiрургiчнi, так i ендоваскулярнi втручання. У деяких клШчних ситуацiях мiкрохiрур-гiчне клiпування АА е единим можливим i адекватним методом лшування.
Одними з найбiльш небезпечних та складних е АА заднього швкола артерiального кола великого мозку, а саме бiфуркацil основное артерп (ОА) та Р1 сегмента задньо! мозково! артерп (ЗМА).
Матер1али 1 методи. Представлений результат хiрургiчного лiкування АА початкового вщдшу ЗМА злiва. Використано технологш транскранiального клiпування шийки АА шд динамiчним контролем ультразвуково1 допплерографп (УЗДГ) прохiдностi артерiй головного мозку з використанням гнучкого штраоперацшного датчика катетерного типу з частотою 16 МГц. Застосований мiкрохiрургiчний доступ до бiфуркацil ОА, Р1 сегмента ЗМА та блокування шийки АА через каротидно-окуломоторний трикутник злiва шд контролем УЗДГ з опто-каротидного трикутника. Оперативну тактику планували на пiдставi комплексно1 оцшки ре-зультатiв нейровiзуалiзуючих методiв дослiдження (МРТ, КТ головного мозку, ЦАГ, УЗДГ) з вщповщним контролем шсля операцп.
Результати та íх обговорення. Оперативне втручання здiйснене у плановому порядку на тлi задовшьного стану пацiентки. Застосований комбiнований мiкрохiрургiчний доступ до початкового вiддiлу ЗМА. Вико-ристання УЗДГ забезпечило штраоперацшний контроль радикальностi проведеного втручання та оцшку гемодинамiчноl ситуацп в судинах вщповщно1 зони пiсля хiрургiчних маншуляцш.
Висновки. Технiчнi можливостi мiкрохiрургiчного вимкнення АА ЗМА з кровотоку е основою дифе-ренцшованого використання штракрашальних методiв вимкнення АА за недоведених переваг чи техшчних труднощiв застосування ендоваскулярного методу за умови шдивщуального планування хiрургiчноl тактики та вщповщного технiчного забезпечення.
Ключов1 слова: артерiальна аневризма, хiрургiчне лтування, задня мозкова артерiя.
Вступ. Гостре порушення кровооб^у головного мозку (ГПКГМ) е другою за частотою причиною смертност у групi серцево-судинних захворювань (4,7 млн. хворих щороку). В УкраШ, як i в крашах Америки та ввропи, частота iшемiчного iнсульту становить 70-85%, крововиливiв у головний мозок — 20-25%, нетравматичних субарахно1дальних крововиливiв (САК) — до 5% у структурi ГПКГМ. Сшввщношення геморагiчного та iшемiчного ГПКГМ в УкраШ становить 1:4 [1-3].
Найбшьш частою причиною виникнення гемора-гiчного iнсульту е розрив АА — 6-10 на 100 000 насе-лення за рш, максимальну захворювашсть реестру-ють у хворих вшом вiд 55 до 60 роюв [1, 2, 4].
Хiрургiчне лiкування розриву АА не мае альтернативи, воно включае як мiкрохiрургiчнi, так i ендовас-кулярш втручання [1, 2]. У деяких клшчних ситуацiях мiкрохiрургiчне клiпування АА е едино можливим й адекватним методом лшування хворих.
Одними з найбшьш небезпечних та складних е АА заднього швкола артерiального кола великого мозку, а саме бiфуркацil ОА та Р1 сегмента ЗМА. За спостереженнями авторiв,частота АА ЗМА становить 2%, АА ОА — 1% [2], 3,5% АА Р1 сегмента ЗСА вияв-ляють у 0,5% [5] та 0,2% [4] уых внутршньочерепних аневризм. Вщповщно, бiльшiсть рекомендацiй щодо штраоперацшно1 тактики при АА Р1 сегмента ЗМА мають теоретичний характер у поеднанш з шдивь дуальним досвщом хiрурга. Формування стандар-тизованого протоколу техшчного виконання таких операцш е перспективою майбутнього i може бути реалiзоване на основi аналiзу мультицентрового досвiду.
Матерiали i методи дослщження. Представлений результат xipypri4Horo лiкування АА початкового вщдшу ЗМА злiва. Для вимкнення АА з кро-вообiгу використано технологш транскрашального клiпування 11 шийки шд динамiчним контролем УЗДГ прохiдностi артерш головного мозку.
ПацiGнтка вiком 49 роюв, звернулася до про-фшьного вiддiлення через 6 мiс шсля двох епiзодiв ГПКГМ за геморапчним типом, САК зi скаргами на головний бшь, перiодичне запаморочення при змШ положення голови, хиткiсть шд час ходьби.
Неврологiчний стан хворо! на вых етапах клiнiчного спостереження оцшювали за шкалами National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) та Hunt-Hess, а саме на еташ планування операцп за NIHSS — 0 балiв (стан задовшьний), за Hunt-^ss — I ступеня.
Комплекс клшшо-шструментального обстеження включав: магшторезонансну томографiю (МРТ) головного мозку, церебральну ангюграфш (ЦАГ), УЗДГ судин голови, ши1, загальноклiнiчнi методи, консультацп офтальмолога, терапевта, ЛОР-спецiалiста. Виявленi супутш захворювання: гiпертонiчна хвороба, вiкова пресбюшя.
Виконано птерiональну кранiотомiю злiва. Доступ забезпечив оптимальну вiзуалiзацiю судин та нервових структур основи передньо1 та середньо! черепних ямок, а також атравматичш маншуляцп в межах лiкворних цистерн основи черепа злiва.
Наявнiсть, локалiзацiя, розмiри, вiрогiднi властивостi АА та 11 спiввiдношення з навколишнiми анатомiчними структурами встановлеш на основi
© Литвак С.О., Мороз В.В., Глоба М.В.
70
ISSN 1S1G-3154. Укра'^ський нейрохiрургiчний журнал, 2012, №3
Рис. 1. МРТ головного мозку. А — фронтальна проекщя; Б — саптальна проекщя; В — горизонтальна проекщя.
результапв ЦАГ, 3D ЦАГ, МРТ головного мозку (рис. 1—3). Операцш виконано з використанням стащонарного мшроскопа (OPMI Pentero Carl Zeiss Surgical GmbH), мiкрохiрургiчних шструменлв (Aes-culap). Для видшення бiфуркащ! ОА, сегмента Р1 ЗМА та блокування шийки АА обраний мiкрохiрургiчний пiдхiд через каротидно-окуломоторний трикутник злiва, контроль УЗДГ кровотоку по АА проводили з використанням гнучкого штраоперацшного датчика катетерного типу з частотою 16 МГц через опто-каротидний трикутник (рис. 4—7). Для постшного клшування шийки АА використаш двi клiпси Yas-argil aneurysm clip standard permanent bayonet 12 мм, сила стискання 200 г, максимальне розкриття 10,2 мм. Тимчасове клшування сегмента Р1 ЗМА виконане за допомогою Yasargil aneurysm clip standard straight 20 мм, максимальне розкриття 11,4 мм. Використання штраоперацшного зб^ьшення забезпечило можлив^ть адекватно! вiзуалiзащ! вых елеменпв судинно! системи, що мали вщношення до АА, та нетравматичного клшування шийки АА з попередшм блокуванням ЗМА у сегмент Р1 (на 2,5 хв), а також проведення контролю УЗДГ прохщноси
сегменив ЗМА, задньо! сполучно! артерп (ЗСА) та внутршньо! сонно! артерi! (ВСА) до i пiсля вимкнення аневризми з кровотоку (див. рис. 7). Окремо визначали в^сутшсть руху кровi в АА шсля !! клiпування, що зумовило необхщшсть додаткового клiпування тiла АА.
Переб^ раннього пiсляоперацiйного перiоду без ускладнень. Пащентка виписана на 10-ту добу шсля втручання без поглиблення невролопчних симптомiв. Проведенi контрольнi УЗДГ, ЦАГ, КТ головного мозку (рис. 8—10).
Результати та Чх обговорення. Оперативне втручання виконане у плановому порядку на rai задовшьного стану хворо!. Оперативну тактику пла-нували на пiдставi комплексно! ощнки результатiв нейровiзуалiзуючих методiв дослiдження (МРТ головного мозку, ЦАГ, УЗДГ тощо).
Основними параметрами, яю необхiдно мати на увазi пiд час операцiй клiпування АА початкового вщдшу ЗМА, е: положення бiфуркацil ОА вiдносно
а
Рис. 2. ЦАГ, артерiальна фаза. А — фронтальна проекщя; Б — саптальна проекщя.
Рис. 3. ЦАГ 3D. А — фронтальна проекщя; Б — саптальна проекщя.
Рис. 4. Сег-менти ЗМА, латеральне положення, лiворуч: II-XII
— черепш нерви; PCoA — ЗСА; ant. thalamoperf.
— передш тала-мопронизуючi артерп; post. thalamoperf. — задш таламопро-низуючi артерп; Thalamus
— таламус; ВА — OA; VA
— хребтова артерiя; AICA — верхньо-нижня мозочкова артерiя; PICA — задньо-нижня мозоч-кова артерiя; P1-P4 — сегменти ЗМА; S1-S4
— сегменти верхньо! мозочково! артерiï [2].
Рис. 5. Транс-сiльвiïв доступ праворуч: frontal lobe — лобова частка; temporal lobe — скронева частка; sylvian vien — вени сiльвiGвоï групи; ICA — ВСА; AChA — передня хорю!-дальна артерiя; A1 — сегмент передньо! мозко-во! артерп; ATA
— передня скро-нева артерiя; II
— зоровий нерв; №1-6 — етапи препарування та мобШзацп скро-нево! частки [2].
Рис. 6. Мшро-xipypri4Hi досту-пи до бiфуpка-цп ОА: frontal lobe — лобова частка; temporal lobe — скроне-ва частка; ICA
— ВСА; AChA
— передня хорю!дальна ар-теpiя; A1 — сегмент передньо! мозково! артерп; M1 — сегмент середньо! мозково! аpтеpiï; BA
— ОА; P1-P4
— сегменти ЗМА; S1-S4
— сегменти вер-хньо! мозочково! apTepi'i; tent.
— намет мозочка; II — зоровий нерв; III — око-руховий нерв; №1 — опто-каротидний трикутник; №2 — каротидно-окуломоторний трикутник; №3
— супракаротидний трикутник [2].
?
¿¿I
И
I
и
* V
Рис. Т. Етапи оперативного втручання. А — положення шийки та лла АА шсля видiлення з каротидно-окуломоторного трикутника; Б — вигляд тша АА через опто-каротидний трикутник; В — положення першо! клшси на шийц АА, вигляд з каротидно-окуломоторного трикутника; Г — зафшсова ний кровоток у тШ АА за даними штраоперацшно! УЗДГ; Д — положення друго! клiпси, вигляд з каротидно-окуломоторного трикутника; Е — кровоток у тШ АА за даними штраоперацшно! УЗДГ вщсутнш.
кiсткових структур основи черепа (dorsum sellae, posterior clinoid processes); положення лла та форма АА; розмiри та конф^уращя шийки АА; розташу-вання АА вщповщно до пeрeднiх та задшх тала-мопронизуючих артeрiй (див. рис. 4); вщходження, напрямок, довжина та м^це злиття ЗСА на бощ АА з ЗМА; довжина та форма ВСА, положення !! бiфуркацп у зiставлeннi з бiфуркацiGЮ ОА; напрямок дренування (superior, anterior, posterior, змшаний) та анатомiчного положення вен латерально! щiлини на боцi операцп; наявнiсть ознак ангiоспазму артeрiй головного мозку [4, 6, 7].
У представленому клМчному спостереженш комплексний аналiз наведених парамeтрiв визначив оптимальний мiкрохiрургiчний коридор до АА Р1 сегмента ЗМА злiва. Для видiлeння бiфуркацi'i ОА, Р1 сегмента ЗМА застосований каротидно-окуломо-торний трикутник, для штраоперацшного динамiчного контролю кровотоку в АА — опто-каротидний трикутник (див. рис. 7). Шсля виконання птерюнально! кранютомп злiва та розсiчeння твердо! оболонки головного мозку здшснений доступ до базальних цистерн злiва, вщпрепаровано цистерну латерально! щiлини злiва, опто-каротидну та прeхiазмальну цистерни, розкрита lamina terminalis. Дал^ з метою максимально! мобiлiзацi'i скронево! частки з !! мiнiмальною тракщею вiдпрeпарована латераль-на щiлина злiва, виконано мiкрохiрургiчний транссшь-впв доступ до бiфуркацi! ВСА (видiлeний супрака-ротидний трикутник), бло-коваш конвeкситальнi вени, що обмежували вщведення полюсу скронево! частки у верхньолатеральному на-прямку. Здiйснюючи цей шдхщ, нeобхiдно мати на увазi варiант анатомiчно-го положення та напрям-ку дренування (superior, anterior, posterior, змiшаний) вен латерально! щiлини, що, по сул, визначае тeхнiку й тактику виконання цього етапу операцп [6, 7]. Шсля мобШзацп скронево! частки видiлeно ВСА злiва до рiвня !! бiфуркацi!, початковий
>1
ч
в
б
у/Л,
Рис. S. KT головного мозку на 7-му добу шсля операцп.
Рис. 9. ЦАГ лiвоï хребтово! артерп, 3D режим, 8-ма доба шсля операцп. А — фронтальна проекщя; Б — сагггальна проекщя.
Рис. 10. ЦАГ на 8-му добу шсля операцп. А — вертебральна ангiографiя у сагггальнш проекцп злiва; Б — вертебральна ангiографiя у фронтальнш проекцп злiва; В — каротидна ангiографiя злiва у сагiтальнiй проекцп.
идщл передньо1 хорю1дально1 apTepi'i. Шд час видшен-ня ЗСА вiзуалiзовано тiло АА, латеральна стшка яко! змiщувала 'i'i природнiй хiд у каудальному напрямку. З метою проксимального контролю наступним етапом видшений початковий вщдш (Р1 сегмент) ЗМА. Для цього проводили незначну тракцш скронево1 частки вгору та змiщували сполучний вщдш ВСА у медiаль-ному напрямку. Тимчасову клшсу на Р1 сегмент ЗМА накладали дистальнiше вщходження заднiх таламоп-ронизних артерiй. Видшяли шийку та частково тiло АА. Шсля накладення постшно! клiпси на шийку АА тимчасову клшсу зшмали, проводили штраоперацшну УЗДГ Це необхщне не лише з метою контролю ра-дикальностi «вимкнення» АА з кровотоку. Юльюсна та якiсна оцшка кровотоку по судинах, що несуть АА, дае змогу встановити збереження 'ix прохiдностi, адекватностi кровотоку у дистальних по вщношенню до положення клшси судинах без 'ix додатково! тракцп та манiпуляцiй. Незважаючи на деякий суб'ективiзм оцiнки швидкiсниx показниюв кровотоку, точнiсть яких залежить вщ корекцп кута штонацп оператором, юнують xарактернi УЗДГ критерп звуження артерп, а також функцюнування АА, що дозволяе однозначно трактувати результати дослщження. 1нтраоперацшна об'ективiзацiя гемодинамiчноl ситуацп в АА та при-леглих сегментах артерш дозволить уникнути таких незадовшьних результапв, як неповне вимкнення АА та стеноз артерiального сегмента внаслщок некорек-тного положення постшно1 клшси на шийЦ АА, якi, за даними контрольних ЦАГ, рееструють у 3,8-12% спостережень [8-11].
Своечасна дiагностика радикальносл проведе-ного клiпування зумовила необхщшсть накладення додатково1 постшно1 клшси на тшо АА (пiсля кль пування шийки аневризми реестрували низькоам-плiтудний кровоток у тiлi АА, що свщчило про ll часткове заповнення). За даними повторно1 УЗДГ вщзначено вiдсутнiсть кровотоку в аневризм^
Висновки. 1. Взяття до уваги наведених пара-метрiв пiдтверджуе техшчну можливiсть прямого вимкнення АА ЗМА з кровотоку та е основою ди-ференцiйованого використання штракрашальних методiв мiкроxiрургiчного вимкнення АА за недове-дених переваг чи техшчних труднош^в застосування ендоваскулярного методу.
2. Проведення штраоперацшно1 УЗДГ дае мож-ливiсть штраоперацшного контролю радикальност втручання та своечасно1 оцiнки гемодинамiчноl ситуацп в судинах зони штересу пiсля xiрургiчниx маншуляцш.
3. Шд час планування оперативного втручання АА бiфуркацil ОА та Р1 сегмента ЗМА необхщна комплексна оцiнка резуль-татiв нейровiзуалiзуючих методiв дослiдження (КТ, МРТ, ЦАГ, УЗДГ) з метою визначення взаеморозта-шування бiфуркацil ОА та стшок АА з структурами основи черепа та середньо1 черепно1 ямки, розмiрiв АА, конф^урацп, дiаметра шийки.
4. Вибiр кранютомп та мiкрохiрургiчного доступу до АА бiфуркацil ОА та Р1 сегмента ЗМА мае бути шдивщуальним за умови адекватного техшчного забезпечення операцп.
Операщя виконана вперше в Укра1ш. Склад хiрургiчноl бригади: Яковенко Л.М., Литвак С.О., влейшк М.В., анестезiолог — Мшов С.В.
Список лiтератури
1. Крылов В.В. Микрохирургия аневризм вилизиева многоугольника / В.В. Крылов, В.В. Ткачев, Г.Ф. Добровольский. — М.: Антидор, 2004. — 160 с.
2. Lawton M.T. Seven aneurysms / M.T. Lawton. — N.Y.: Thieme, 2011. — 224 p.
3. The current role of microsurgery for posterior circulation aneurysms: a selective approach in endovascular era / N. Sanai, P. Tarapore, A.C. Lee, M.T. Lawton // Neurosurgery.
— 2008. — V.62. — P.1236-1253.
4. Ito Z. Microsurgery of cerebral aneurysms: Atlas / Z. Ito.
— Tokyo, 1985. — 299 p.
5. Yasargil M.G. Microsurgery / M.G. Yasargil. — Stuttgart; New York: Georg Thieme Verlag, 1984. — V.1-2.
— P.479.
6. Lawton M.T. Basilar apex aneurysms: Surgical results and perspectives from an initial experience / M.T. Lawton // Neurosurgery. — 2002. — V.50. — P.1-10.
7. Lawton M.T. Transpetrosal and combination approaches to skull base lesion / M.T. Lawton, C.P. Daspit, R.F. Spetsler // Clin. Neurosurg. — 1996. — V.43. — P.91-112.
8. Шехтман О.Д. Ультразвуковая контактная допплерогра-фия в хирургии аневризм головного мозга: автореф. дис. ... канд. мед. наук: спец. 14.00.28 — нейрохирургия / О.Д. Шехтман; НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН. — М., 2006. — 22 с.
9. Gilsbach J.M. Intraoperative Doppler and real time sonography in neurosurgery / J.M. Gilsbach, W.B. Hassler // Neurosurg. Rev. — 1984. — V.7. — P.199-208.
10. Intraoperative microvascular Doppler ultrasonography in cerebral aneurism surgery / R. Stendel, N. Pietila, A. Hassan [et al.] // J. Neural. Neurosurg. Psychiat. — 2000.
— V.68. — P.29-35.
11. What percentage of surgically clipped intracranial aneurysms have residual neck? / J. Thornton, Q. Bashir, V.A. Aletich [et al.] // Neurosurgery. — 2000. — V.46, N6.
— P.1294-3000.
Надгйшла до редакцгг 02.04.12 Прийнята до публгкацгг 11.07.12
Адреса для листування:
Литвак Свiтлана Олегiвна 04050, Кигв, вул. Платона Майбороди, 32 1нститут нейрохгрурггг гм. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украгни, вiддiлення нейрохгрурггчног патологгг судин
голови та шиг e-mail: kavtil@yandex.ru
Литвак С.О., Мороз В.В., Глоба М.В.
Отделение нейрохирургической патологии сосудов головы и шеи, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, г. Киев, Украина
Клиническое наблюдение хирургического лечения аневризмы задней мозговой артерии
Вступление. Хирургическое лечение разрыва артериальных аневризм (АА) головного мозга — безальтернативный метод и включает как микрохирургические, так и эндоваскулярные вмешательства. В некоторых ситуациях микрохирургическое клиппи-рование АА — единственно возможный и адекватный метод лечения.
Наиболее опасными и сложными АА считают аневризмы заднего полукруга артериального круга большого мозга, в частности, бифуркации основной артерии (ОА) и Р1 сегмента задней мозговой артерии (ЗМА).
Материалы и методы. Представлен результат хирургического лечения АА начального отдела ЗМА слева. Выполнено транскраниальное клиппирова-ние шейки АА под динамическим контролем УЗДГ проходимости артерий головного мозга с помощью гибкого интраоперационного датчика катетерного типа с частотой 16 МГц. Применен микрохирургический доступ к бифуркации ОА, Р1 сегмента ЗМА, блокирование шейки АА произведено через каротидно-окуломоторный треугольник слева под контролем УЗДГ из опто-каротидного треугольника. Вмешательство планировали на основе комплексной оценки результатов нейровизуализирующих методов исследования (МРТ, КТ головного мозга, ЦАГ, УЗДГ) с соответствующим контролем после операции.
Результаты и их обсуждение. Оперативное вмешательство выполнено в плановом порядке на фоне удовлетворительного состояния пациентки. Применен комбинированный микрохирургический доступ к начальному отделу ЗМА. Выполнение интраопера-ционной УЗДГ обеспечило возможность оценки гемо-динамической ситуации в сосудах соответствующей зоны после хирургических манипуляций, а также контроля радикальности вмешательства.
Выводы. Технические возможности микрохирургического выключения АА ЗМА из кровотока являются основой дифференцированного применения интракраниальных методов при недоказанных преимуществах или технических трудностях использования эндоваскулярного метода при условии индивидуального планирования хирургической тактики и наличии соответствующего технического обеспечения.
Ключевые слова: артериальная аневризма, хирургическое лечение, задняя мозговая артерия.
Поступила в редакцию 02.04.12 Принята к публикации 11.07.12 Адрес для переписки: Литвак Светлана Олеговна 04050, Киев, ул. Платона Майбороды, 32 Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, отделение нейрохирургической патологии сосудов
головы и шеи e-mail: kavtil@yandex.ru
Lytvak S.O., Moroz V.V., Globa M.V.
Department of Neurosurgical Pathology of Head and Neck Vessels, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov of NAMS Ukraine, Kiev, Ukraine
Clinical observation of surgical treatment of posterior cerebral artery aneurysm
Introduction. Surgical treatment of brain ruptured arterial aneurysms (AA) has no alternative and includes both microsurgical and endovascular interventions. In some cases AA microsurgical clipping is the only possible and adequate method of treatment.
The most dangerous and difficult AA are aneurysms of cerebral arterial posterior semi-ring, in particular, located on basilar artery (BA) bifurcation and R1 segment of posterior cerebral artery (PCA).
Material and methods. The result of surgical treatment of AA of left PCA initial part is given. Transcranial clipping of AA neck was performed under dynamic ultrasonic Doppler examination (UDE) control using flexible intraoperative sensor of catheter-type with frequency 16 MHz. Microsurgical access to BA bifurcation, R1 segment of PCA was used, aneurysmal neck blockage was made through left carotid-oculomotor triangle under UDE control from optic-carotid triangle. The operation was planned on the base of neurovisualizing methods results complex assessment (MRI, CT, cerebral angiography, UDE) with appropriate control after operation.
Results and their discussion. Surgical treatment was performed routinely, the patient's general state was satisfactory. The combined microsurgical access to initial PCA segment was used. Intraoperative UDE ensured the possibility to estimate hemodynamic situation in vessels of the appropriate zone after surgical intervention, and to control the extent of radicalism of operation.
Conclusion. Technical possibilities of PCA AA microsurgical direct exclusion are the basis of differentiated application of intracranial methods at unproved advantages or technical difficulties of endovascular method under condition of surgical tactics planning and corresponding technical providing.
Key words: arterial aneurysm, surgical treatment, posterior cerebral artery.
Received April 02, 2012 Accepted July 11, 2012 Address for correspondence:
Svitlana Lytvak 04050, Kiev, 32 Platon Mayboroda St.
Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov NAMS Ukraine, Department of Neurosurgical Pathology of Head and
Neck Vessels e-mail: kavtil@yandex.ru
