CC BY
17
УДК 616.133.333-007.64-089:57.086.86
1НДИВ1ДУАЛ1ЗАЦ1Я М1КРОХ1РУРГ1ЧНОГО ЕТАПУ ОПЕРАЦП ПРИ АРТЕР1АЛЬНИХ АНЕВРИЗМАХ ДИСТАЛЬНИХ В1ДД1Л1В ПЕРЕДНБО1 МОЗКОВО1 АРТЕРЙ
С.О. ЛИТВАК, А.Д. СИДОРАК
ДУ «1нститут нейрохiрурrii iMeHi акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши», м. Кшв
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не пiдпадае тд вимоги полiтики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
Мета роботи — полтшити результати транскратального лтування хворих з apmepi-альними аневризмами (АА) дистальних сегментiв передньог мозковог артерй (ПМА) шляхом iндивiдуaлiзовaного тдходу до мiкрохiрургiчного етапу оперативного втручання.
Mamepia^u та методи. Проведено ретроспективний aнaлiз 72 (100 %) випадк1в мiкрохiрур-гiчного лтування хворих iз 79 АА дистальних сегментiв ПМА в Iнститутi нейрохiрургiг iменi акад. А.П. Ромоданова НАМН Украгни за перюд з 1998 до 2015р. Застосовано клшчш, лабора-торт, тструментальт та статистичт методи до^дження. БЫьше половини (55 %) хворих при госпiтaлiзaцiг у стацюнар мали II-III стутнь тяжкостi за модифжованою шкалою HuntHess. У гострий перюд крововиливу прооперовано 83 % хворих. Ытракрашальний крововилив мав мкце у 90 % хворих, ускладнет форми крововиливу — у 67 % хворих. Внутрiшньомозковi гематоми (ВМГ) виявленоу 57 % пaцieнтiв. У 68 % випадках спостер^али латеральне, акЫаль-не або латеральне та акЫальне змщення структур головного мозку (ГМ). У 30 % хворих дia-гностовано крововиливи з вентрикулярним компонентом.
Результати. За формою 77 (97,5 %) АА дистальних сегментiв ПМА були мiшкоподiбни-ми, 2 (2,5 %) — фузиформними, за ромром 91 % АА були малими та середшми. Спрямування купола аневризми переважно допереду та догори виявлено у 34 % випадк1в, розташування АА по середнш лти — у 86 %. Найчастшим (78 %) мюцем локaлiзaцiг АА дистальних сегментiв ПМА був А3-сегмент. Коефщент шийки (2,6 ± 1,4) та артерй (3,8 ± 2,4) був быьшим у АА, як розiрвaлися, порiвняно з aнaлогiчними коефщентами (2,43 ± 1,21 та 3,3 ± 2) аневризм, як1 не розiрвaлися. Аневризми А2-сегмента (14 (17,7 %)) прооперовано у 12 хворих з рiзних краню-томiчних достутв: з птерюнального (6 випадшв), орбто-зигоматичного (2) i переднього мiжпiвкульного (4). Деваскуляризацт АА А2-сегмента виконано у 14 випадках: simple clipping — у 8, multiple clipping (clip reconstruction) — у 4. Фузиформт АА виключено методом обгортання (wrapping) та зовтшнього ремоделювання А2-сегмента фенестрованими клт-
сами (fenestration tubes) у 2 випадках. УС аневризми Аз-сегмента мали M^mnodi6ny форму (62 (78,5 %)), быьше половини з них (32 (51,6 %)) були малогорозмiру з куполом, спрямованим допереду та догори. При клтувант АА Аз-сегмента ПМА застосовано техшку simple clipping у 48 (77,4 %) випадках, multiple clipping з clip reconstruction — у 14 (22,6 %). Аневризми А4-А5-сегмента виявлено в одного хворого з 2 АА мозолисто-крайовог артери малого та середнього розмiру 1з куполом, спрямованим догори, як1 було деваскуляризовано техшкою simple clipping 1з застосуванням парасагтального мiжпiвкульного доступу.
Висновки. При iндивiдуалiзацiг мiкрохiрургiчного етапу операцгг враховують: стан хворого, клшчш вияви захворювання, локалiзацiю АА на дистальних сегментах ПМА, зктавлення анатомiчних характеристик АА (довжини i ширини аневризми, ширини шийки, спрямування купола, дiаметра артери, на якШ вонарозташована) з формою, об'емом та щыьшстю ВМГ, анатомiчними особливостями будови артерiального русла та венозног ланки ГМ. Iндивiдуа-лiзацiя полягае у виборi оптимальной кранютоми, диференцтовант послiдовностi щодо ви-далення ВМГ, видыент вiдповiдних сегментiв ПМА та АА, застосувант рiзних техшк клту-вання АА, забезпечент ттраоперацшного монторингу кровотоку в ураженому аневризмою артерiальному сегментi та контролi радикальностi деваскуляризаци АА.
Ключов1 слова: MiKpoxipypri4He л^вання, артерiальна аневризма, головний мозок, передня мозкова артерiя.
Артерiальнi аневризми (АА) головного мозку (ГМ) мають pi3Hi BapiaHrn клшчних ви-явiв, найбшьш загрозливим з них е розрив АА, який призводить до субарахнощального (САК) чи шших внутршньочерепних кpововиливiв. Частота розриву АА у хворих вшом до 30 роюв становить 3 випадки на 100 тис. населення на рш, у пащенпв вшом понад 60 роюв — 30 ви-падюв на 100 тис. населення [2, 9]. Найчаспше САК унаслщок розриву АА у дорослого населення, за даними V.V. Morreale та I. Meissner (1998), рееструють у вщ вщ 40 до 70 роюв (се-реднш вш — 58 роюв), що зумовлюе медико-сощальну та економiчну значущють пробле-ми лшування АА ГМ. Для населення Украши характерне постаршня. Внаслщок постшного зниження народжуваност впродовж останньо-го сгашття частка д^ей зменшилася з майже 40 % на початку ХХ ст. до 15 % на початку XXI ст. Частка працездатного населення змь нювалася повшьно i становила 60-62 % 1.
Литвак Свтлана Олег1вна лгтр-нейрохгрург
вгддшення нейрох1рург1чно1 патологИ' судин голови та
шш ДУ «1нститут нейрохгрурги 1мет акад.
А. П. Ромоданова НАМН Украти»
Адреса: 04050, м. Кшв, вул. Платона Майбороди, 32
Тел. роб.: (063) 230-33-09
E-mail: [email protected]
Консервативного лшування АА ГМ не ю-нуе. Цим пояснюеться найпрший прогноз захворювання, особливо у разi геморапчно'1 машфестацп [1, 2]. Аневризми дистальних сегменпв передньо'1 мозково'1 артерп (ПМА) трапляються рщко (1,5-9,0 % вщ уах АА ГМ), що пояснюе вщсутшсть ч^ких критерпв вибору оптимальних хiрурriчних пiдходiв при транскранiальних операцiях та неузгодже-нiсть при порiвняннi результат лiкування [2, 9]. Ускладненi клiнiко-анатомiчнi форми кро-вовиливу зазвичай трапляються при розривi АА дистальних сегментсв ПМА i призводять до набряку та дислокацп ГМ. Через анатомiч-нi параметри аневризм та iншi особливостi транскранiальнi втручання е единим можли-вим методом лiкування ще'1 патологи [1, 4, 6, 8]. У хiрурrii аневризм дистальних сегментсв ПМА iснуе низка специфiчних складнощiв порiвняно з аневризмами iнших локалiзацiй, якi значною мiрою впливають на стратегию i тактику мiкрохiрургiчного етапу операцп та кiнцевi результати л^вання [3, 5, 8]. Таким чином, юнуе необхiднiсть у систематизацп к.тшчно'1 шформацп для обгрунтування мь крохiрургiчноi тактики при транскранiальних оперативних втручаннях з приводу АА дис-тальних сегмешив ПМА.
1 Кульчицький С.В. Демографгчт втрати Украти //Енциклопед1я iстори Украти : у 10 т. / редкол.: В.А. Смолт (голова) [та iH.]; 1нститут ктори Украти НАН Украти. - К. : Наук. думка, 2004. - Т. 2. - С. 322.
Мета роботи — полшшити результати транскранiального лiкування хворих з артерь альними аневризмами дистальних сегменпв передньо'1' мозково'1' артери шляхом шдивщу-алiзованого пiдходу до мiкрохiрургiчного ета-пу оперативного втручання.
Матер1али та методи
Проведено ретроспективний аналiз 72 (100 %) випадюв мiкрохiрургiчного л^вання хворих iз 79 АА дистальних сегменпв ПМА в 1нституп нейрохiрурrii iменi акад. А.П. Ромода-нова НАМН Украiни за перiод з 1998 до 2015 р. Оперативш втручання проводили в рiзнi пе-рiоди захворювання: 60 (83,3 %) — у гострий перiод геморапчного iнсульту, 8 (11,1 %) — у «холодний» перiод розриву АА, 4 (5,6 %) — у хворих з аневризмами, як не розiрвалися.
Застосовано таю методи дослщження: за-гальноклiнiчнi та клiнiко-неврологiчнi для визначення кшшчно'1' симптоматики захворювання, нейровiзуалiзацiйнi (комп'ютерна томо-графiя (КТ), стральна комп'ютерна анпогра-
фiя, магштно-резонансна томографiя (МРТ), магштно-резонансна ангiографiя, церебральна ангiографiя (ЦАГ)) для верифкаци дiагнозу, визначення крововиливу, розмiрiв та локалiзащi аневризми, iнтраоперацiйну ультразвукову доп-плерографiю (УЗДГ) 20 мГц i транскранiальну УЗДГ для визначення функщонального стану мозкового кровообiгу у перюперацшний перiод, методи статистичного аналiзу для ощнки ста-тистично'1 значущосп отриманих результатов.
Результати
Стан хворих з геморапчною машфес-тацieю АА дистальних сегмештв ПМА (68 (100 %) випадкiв) було оцiнено за модифко-ваною шкалою Hunt-Hess (табл. 1). Бшьшють хворих (42 (61,8 %) при госпiталiзацii мали II i III ступiнь тяжкостi за шкалою Hunt-Hess.
Серед хворих, госпiталiзованих у гострий перюд захворювання, у 54 (90 %), за даними КТ, було дiагностовано штракрашальний кро-вовилив. За формою крововиливу хворi були розподшеш на групи (табл. 2). САК виявлено
Таблиця 1. Тяжкгсть стану хворих, яким проводили мгкрохгрурггчне лгкування, за модифтованою шкалою Hunt-Hess (n = 68)
Стушнь тяжкост1 Кшьккть пащснт1в
Абс. %
I 9 13,2
II 24 ,3
III 18 26,5
IV 12 17,6
V 5 7,4
Форма крововиливу Кшьккть пащснт1в
Абс. %
Субарахнощальний 18 33,3
Субарахноiдально-паренхiматозний 20 37
Субарахноiдально-паренхiматозно-вентрикулярний 11 20,4
Субарахнощально-вентрикулярний 5 9,3
Таблиця 2. Клгнгко-анатомгчнг форми крововиливу (за даними комп'ютерног
томографа) (n = 54)
у 18 (33,3 %) хворих, ускладнеш форми кро-вовиливу — у 36 (66,7 %).
Серед хворих, у яких було дiaгностовaно штракрашальний крововилив, у 31 (57 %) ви-явлено внутpiшньомозковi гематоми (ВМГ). Останш локaлiзувaлися в мiжпiвкульнiй щь линi, лобних дiлянкaх та мозолистому тш вщ-повiдно до локaлiзaцiï АА.
За об'емом ВМГ хворих розподшили на групи. Гематоми об'емом вщ 10 до 20 см3 ви-явлено у 9 (29 %) хворих, вщ 21 до 60 см3 — у 22 (71 %), понад 60 см3 — у 4 (12,9 %). У 21 (67,7 %) хворого з гематомою мало мюце ла-теральне, акаальне або латеральне та акааль-не змщення структур ГМ.
Ускладнеш форми крововиливу з вентри-кулярним компонентом дiaгностовaно у 16 (29,7 %) хворих. У 5 (31,2 %) хворих крововилив був середнього i тяжкого ступеня за шкалою Graeb [1]. Цим хворим проведено дрену-вання шлуночково'' системи.
За локaлiзaцiею аневризми розподшили на 7 груп (табл. 3). Аневризми дистальних сег-менпв ПМА pозподiлили на групи, як потре-бували при доступ до АА застосовування piз-них мiкpохipуpгiчних коpидоpiв.
Аневризми А2-сегмента (14 (17,7 %)) розпо-дiлили на двi групи за локaлiзaцiею: присеред-ньолобово-основнi та стовбура А2-сегмента. Типовим мюцем локaлiзaцiï аневризм дистальних сегменпв ПМА був Аэ-сегмент (62
(78,5 %)). Аневризми А3-сегмента роздшили на три групи за локaлiзaцiею: нижнi, пеpеднi та веpхнi щодо колiнa мозолистого тiлa. Окремо видели аневризми А4-А5-сегмента (1 (1,3 %)) та мозолисто-крайово'' артери (2 (2,5 %)).
Рентгеноaнaтомiчнi параметри аневризм (табл. 4) визначали за допомогою ангюграм на етaпi планування та зютавляли 'х з даними, отриманими тд час оперативного втручання.
Коефiцiент шийки та коефiцiент артерп були бшьшими у гpупi аневризм, якi pозipвa-лися (див. табл. 4).
За формою 77 (97,5 %) АА дистальних сегмеш1в ПМА були мiшкоподiбними, 2 (2,5 %) — фузиформними, за pозмipом 70 (91 %) АА були малими (2-6 мм) та середнь ми (6-15 мм), 2 фузiфоpмнi — середнього роз-мipу. Розподiл АА, якi мали розрив в анамне-зi, за pозмipом був таким: мaлi — 34 (51,5 %), сеpеднi — 26 (39,4 %), великi (15-25 мм) — 5 (7,7 %); АА, як не мали геморапчних виявiв: мaлi — 7 (63,6 %), сеpеднi — 3 (27,3 %). Ви-явлено також 2 (2,6 %) пгантсью аневризми (по однш у кожнiй з пщгруп), що е piдкiсним випадком для аневризм цiеï' локaлiзaцiï'.
Установлено pентгеноaнaтомiчний параметр аневризм, який значною мipою впливае на мiкpохipуpгiчний етап операцп, — спряму-вання купола аневризми. Ощнку спрямування купола проводили у саптальнш та aксiaльнiй площинах. Допереду купол аневризми був
Таблиця 3. Розподы арmерiалъних аневризм за локал1защею на дистальних сегментах
переднъо1 мозковог артери (n = 79)
Локалпащя аневризми Частота
Розipвaнi аневризми (n = 68) Неpозipвaнi аневризми (n = 11) Усього
Присередньолобово-основна apтеpiя 4 1 5
Стовбур А2-сегмента 8 1 9
Нижнiй А3-сегмент 11 2 13
Переднш А3-сегмент 36 4 40
Веpхнiй А3-сегмент 6 3 9
Ад-Аб-сегмент 1 - 1
Мозолисто-крайова apтеpiя 2 - 2
Таблиця 4. Рентгеноанатом1чн1 параметри аневризм, мм (п = 79)
Параметри Роз1рваш аневризми (п = 68) Нероз1рван1 аневризми (п = 11) Усього
Довжина аневризми 7,7 ± 4,8 4,4 ± 2,1 7,3 ± 4,2
Ширина аневризми 5,6 ± 3,4 3,7 ± 1,63 5,2 ± 3,1
Ширина шийки 2,85 ± 0,56 2,7 ± 1,35 2,78 ± 0,81
Дiаметр артерп, на яюй розташована аневризма 1,81 ± 0,2 1,8 ± 0,16 1,81 ± 0,19
Коефiцiент шийки 2,6 ± 1,4 1,45 ± 0,31 2,43 ± 1,21
Коефiцiент артерii 3,8 ± 2,4 2,3 ± 0,7 3,3 ± 2,0
Примтка: дам наведено у виглядг середнього розмгру та стандартного вгдхилення.
спрямований у 18 (23,4 %) випадках, допере-ду та догори — у 26 (33,8 %), догори — у 14 (18,2 %), дозаду — у 8 (10,4 %), латерально — у 11 (14,3 %). По середнш лшп розташовували-ся 66 (85,7 %) АА.
Спрямування купола аневризми в бшь-шост випадюв залежало вщ локалiзацii аневризми на сегмент! ПМА. Так, купол аневризм А2-сегмента та нижшх А3-сегмент1в переважно спрямовувався допереду, передшх Аэ-сегмен-тсв — допереду та догори, верхшх А3-сегмен-тiв — дозаду, А4-А5-сегмента та мозолисто-крайово'1' артери — догори.
Обговорення
Аневризми А2-сегмента (14 (17,7 %) ви-явлено у 12 хворих з аневризмами дисталь-них сегменпв ПМА, осюльки у 2 пащешгв по двi аневризми були розташоваш на одному А2-сегментi. Мiшкоподiбнi аневризми А2-сегмента дiагностовано у 12 (15,2 %) випадках, фузиформш — у 2 (2,5 %).
Вщповщно до локалiзацii аневризми А2-сегмента було роздiлено на присередньолобо-во-основнi (5 (6,3 %)) та стовбура А 2-сегмента (9 (11,4 %)).
1з 12 хворих, прооперованих з приводу аневризм А2-сегмента, 7 госпiталiзовано у гострий перюд розриву, 3 — у «холодний» перюд, у 2 пащешгв аневризми не розiрвалися.
Важливим чинником при плануванш опе-рацп е вiдстань вiд дна передньо! черепно!
ямки (ПЧЯ) та вiд комплексу ПМА-передня сполучна артерiя (ПСА) до аневризми. Аневризми, розташоваш на вщсташ до 1,5 см вщ дна ПЧЯ та до 2,0 см вщ ПМА-ПСА, проопе-ровано з птерюнального доступу.
Кранiотомiчний доступ обирали шдивь дуально залежно вщ рентгеноанатомiчних характеристик дистальних сегментiв ПМА та аневризми, характеру i поширення вну-трiшньочерепного крововиливу. При виборi адекватно1 кранютомп та 11 розмiру врахову-вали ризик потенцiйних штраоперацшних ускладнень унаслiдок можливого повторного розриву АА, обмежену вiзуалiзацiю вщповщ-них артерiальних сегментiв i самоi АА через наявшсть ВМГ ло6но!' частки, дислокацшно-го синдрому та набряку ГМ, особливо у разi прориву кровi у шлуночкову систему.
При плануванш мiкрохiрургiчного етапу слiд ураховувати таю особливосп: вузький робочий проспр у мiжпiвкульнiй щiлинi, роз-ташування парасагiтальних вен, вiрогiднiсть наявностi спайок мiж аневризмою та поясною звивиною, що створить додатковi складнощi при видшенш аферентного дистального сегмента ПМА, а також АА, можливу наявшсть склерозованоi стiнки та вщносно широко!' шийки аневризми, що спричинить необхщ-нiсть виконання додатковоi тракцп мозку, створить певнi складнощi при клшуванш АА та потребу у ремоделюванш ураженого АА артерiального сегмента кшпсами, можливу спаянiсть купола аневризми з протилежною
навколомозолистою apтеpiею, що пщвищуе ризик пошкодження судини та розвиток ше-мiчних ускладнень. При кшпуванш аневризми, розташовано'' на непарнш навколо-мозолистiй артерп, можливi штраоперацшш ускладнення можуть призвести до iшемiчних порушень у судинних басейнах обох швкуль.
Хворих з аневризмами А2-сегмента ПМА було прооперовано iз застосуванням таких кра-нiотомiчних доступiв: птерюнального (6 випад-кiв), оpбiто-зигомaтичного (2), переднього м1ж-пiвкульного (4).
Методом кшпування шийки аневризми було виключено з кровотоку 14 аневризм: simple clipping — 8, multiple clipping з тех-шкою clip reconstruction — 4, 2 фузиформш аневризми були укршлеш методом обгортан-ня (wrapping) та зовшшнього ремоделюван-ня А2-сегмента фенестрованими клiпсaми (fenestration tubes).
Рекомендацп щодо iндивiдуaлiзaцiï мшро-хipуpгiчного етапу транскрашальних опера-цiй при локaлiзaцiï аневризми на А2-сегментi ПМА:
1. Застосовувати птерюнальну кранюто-мiю дещо бiльших pозмipiв, нiж зазвичай.
2. При виконанш кранютоми намагатися по можливосп максимально видалити мале крило основно'' кiстки та даху орбгги для ство-рення максимально базально'' площини щодо мiкpохipуpгiчного доступу.
3. Мiкpохipуpгiчний етап мае передбача-ти проксимальне препарування латерально'' щiлини на бощ кранютомп до ïï базальних вщдшв, що забезпечить бiльшi можливосп для тракцп лобно-базально'' повеpхнi лобно'' частки при доступi в передш вiддiли мiжпiв-кульно'' щiлини, створить умови для санацп субарахно'дальних пpостоpiв.
4. Препарування пеpеднiх вiддiлiв мiж-твкульно'' щiлини у paзi неможливосп мшь мiзувaти травму прямо'' звивини може перед-бачати ïï видалення.
5. Оpбiто-зигомaтичнa кpaнiотомiя до-цшьна при АА великих pозмipiв чи глибокому положеннi ураженого apтеpiaльного сегмента та аневризми, що може бути спричинене яви-щами акаально'' дислокaцiï при ВМГ понад 60 см3.
6. У випадках, коли тшо АА спрямова-не догори, доцшьно застосовувати розширене
препарування пеpеднiх вiддiлiв мiжпiвкульноï щшини з видiленням вiдповiдного А2-сегмента та аневризми у напрямку вщ базальних цистерн ГМ.
7. Виконання зовшшньо'' вентрикуло-стомiï при поширенш ВМГ у шлуночкову систему, явищах набряку чи необхiдностi про-ведення мiкpохipуpгiчного етапу опеpaцiï на великш глибинi доцiльне перед створенням мiкpохipуpгiчного коридору для клiпувaння аневризм дистальних сегментив ПМА.
8. Перед видшенням обох А2-сегментiв ПМА та АА слщ видiлити обидва А1-сегменти ПМА, що дасть змогу у paзi необхiдностi ви-конати ''х тимчасове клiпувaння (проксималь-ний контроль).
9. На всiх етапах мiкpохipуpгiчних мaнi-пуляцш необхiдно збеpiгaти цiлiснiсть i кро-вотiк у перфорантних судинах.
10. При плануванш оперативного втру-чання за даними ангюграм слiд переконатися, що в ураженому аневризмою сегменп вiд-сутнiй «тpетiй» А2-сегмент та врахувати iншi можливi aномaлiï розвитку ПМА чи apтеpiй ГМ. При плануванш сторони кpaнiотомiчного доступу у випадках «асимптомних» АА дистальних сегмешив ПМА, вiдсутностi ВМГ чи у «холодний» пеpiод розриву слщ враховува-ти можливi aномaлiï чи aнaтомiчну вapiaбель-нiсть будови А1-сегмеш1в ПМА та комплексу ПМА-ПСА (трифуркашя, вiдсутнiсть ПСА, поодинокий стовбур ПСА тощо).
11. За можливосп видалення ВМГ слщ проводити лише шсля досягнення вiзуaльного контролю над проксимальними щодо АА сегментами обох ПМА та визначення анатстч-них характеристик шийки i тша аневризми. У випадках, коли ш умови недосяжш, видалення ВМГ необхщно проводити частково та з особливою обережнютю до появи можливосп вь зуaлiзaцiï вiдповiдних сегментiв ПМА у посль довностi вiд А1-сегмента.
12. Доцшьно застосовувати штраоперацш-ну контактну УЗДГ для зaпобiгaння випадко-вому порушенню цiлiсностi мiшкa аневризми при його видшенш з порожнини ВМГ, контролю радикальносп проведеного клшування АА, об'ективiзaцiï кровотоку в сегментах ПМА шсля деваскуляризаци АА. За техшчно' мож-ливостi оптимальною е штраоперацшна aнгiо-гpaфiя.
13. Слщ уникати порушення цшюносп фронтально'1 пазухи, а при ïï вiдкриттi прово-дити профшактику iнфекцiйних ускладнень у пiсляоперацiйний перюд та виконувати ïï пластику.
Бшьшу частину аневризм дистальних сег-ментiв ПМА (62 (78,5 %)) становлять аневризми Аз-сегмента. У двох хворих було дiагнос-товано множинш АА Аз-сегмента, в одного пащента аневризма Аз-сегмента поеднувалась Ï3 аневризмою А2-сегмента. Аневризми ша групи за хiрургiчною класифiкацiею под^-ють на три групи: нижнш (13 (21 %)), пере-днiй (40 (64,5 %)) та верхнiй (9 (14,5 %)) Аз-сегменти вiдповiдно до розташування щодо колiна мозолистого тiла. Ус аневризми Аз-сегмента мали мiшкоподiбну форму.
За розмiрами бiльшiсть аневризм належали до малих (з2 (51,6 %)) та середнiх (24 (з8,7 %)). В одному спостереженнi прооперовано пгант-ську аневризму.
Кранiотомiчний доступ до АА Аз-сегмента в уах випадках був парасаптальний мiжпiв-кульний. Розмiр та бш кранютомп залежали вiд анатомо-топографiчних параметрiв АА, об'ему та локалiзацiï ВМГ. У бiльшостi хворих кранютомш проведено з боку субдомь нантно'1' пiвкулi (51(82,з %)). У раз^ коли АА мала латеральне спрямування (11 (17,7 %)), кранютомш здшснювали з боку, протилеж-ного напрямку купола аневризми. Застосова-но таку технiку клiпування АА Аз-сегмента ПМА: simple clipping — 48 (77,4 %) спостере-жень, multiple clipping з clipre construction — 14 (22,6 %).
Частка аневризм А4-А5-сегмента дорiв-нювала 1,4 % (1/72), аневризми мозолисто-крайово'1' артери — 1,2 % (2/72). Аневризма Ад-А5-сегмента мала середнш розмiр з на-прямком купола догори. У двох хворих вияв-лено множинш АА (2 аневризми) шщальних вщдшв мозолисто-крайовоï артерп малого та середнього розмiру iз напрямком купола догори. Обох хворих прооперовано ^зь парасаптальний мiжпiвкульний доступ. Мюце та бiк кранютомп визначали вщповщно до лока-лiзацiï аневризм. Деваскуляризашю АА проводили технiкою simple clipping.
Рекомендацп щодо iндивiдуалiзацiï мшро-хiрургiчного етапу транскранiальних операцiй при локалiзацiï АА на Ад-Аб-сегментах ПМА:
1. Юсткове «вшно» при виконанш пара-сагiтального мiжпiвкульного доступу бажано обирати таким чином, щоб був можливим вь зуалiзацiйний контроль верхнього саптально-го синуса (ВСС) та вен, як впадають у ВСС. Доступ, який поширюеться на 1,5-2,0 см за ВСС, дае змогу збшьшити мiкрохiрургiчний коридор за рахунок тракцп серпа та ВСС у разi потреби.
2. Для запобкання iнтраоперацiйному розриву АА видалення гематоми слщ почи-нати пiсля вiзуалiзацiï проксимального щодо АА артерiального сегмента ПМА або забезпе-чення можливосп доступу до нього, оскiльки у 4з % випадкiв розриву АА дистальних сег-ментiв ПМА в порожнину гематоми спрямо-вуеться купол аневризми.
3. Латеральне спрямування купола АА зумовлюе вибiр контралатеральноï кранютомп, оскшьки створення мiкрохiрургiчного коридору потребуе тракцп лобноï частки, яка ш-тимно спаяна чи прилягае до купола АА i при мЫмальних машпуляшях може спричинити штраоперацшний розрив аневризми.
4. На вибiр боку кранютомп впливають особливосп будови венозного русла в параса-гiтальнiй дiлянцi, наявнiсть ВМГ та змщення артерп, на якiй розташована аневризма.
5. При плануваннi мiкрохiрургiчного коридору до АА необхщно визначити положен-ня АА щодо corpus callosum.
6. За можливосп слщ уникати блокуван-ня вен, яю впадають у ВВС для запобкання розвитку венозноï дисфункцп з явищами темп, iнтраоперацiйного набряку ГМ, невроло-гiчного дефiциту.
7. Слщ уникати занадто вузького мшро-хiрургiчного коридору до АА. Необхщно на-магатися досягти проксимального контролю кровотоку шляхом створення умов для накла-дання тимчасовоï клiпси на проксимальний щодо АА сегмент ПМА у максимально корот-кш термш.
8. Не слiд використовувати агресивну тракцiю ГМ при наближеннi до АА та у гли-биш без проксимального контролю за ураже-ним АА сегментом, особливо у разi гемораггч-ноï машфестацп захворювання.
9. Необхщно застосовувати зовшшню вен-трикулостомiю у разi розриву АА дистальних сегментОв ПМА, яю супроводжуються прори-
вом кpовi у шлуночкову систему ГМ з явищами гщроцефали та набряку ГМ перед початком мь кpохipуpгiчного етапу для зменшення можли-вих pетpaкцiйних ушкоджень ГМ.
10. У paзi вираженого злукового процесу мiж тiлом АА та лобною часткою для запобь гання розриву аневризми при ïï видшенш та клiпувaннi слiд проводити субтальну дисек-цiю.
11. З огляду на положення купола АА А4-А5-сегмента ПМА при клiпувaннi аневризми слщ використовувати кшпси типу mini та standart L-форми.
12. Доцшьним е використання штраопе-рацшного УЗДГ для об'ективiзaцiï радикаль-ност клiпувaння АА, контролю за кровотоком в ураженому АА сегмент ПМА.
13. Для профшактики iшемiчних усклад-нень, пов'язаних з тривалим тимчасовим бло-куванням проксимального щодо АА сегмента ПМА, бажано використовувати техшку «т-лотного» клiпувaння АА з подальшою репо-зицiею клiпс пщ УЗДГ-контролем при збере-женому кровотощ в ураженому АА сегментi ПМА.
Висновки
1. Для хворих з АА дистальних сегмен-пв ПМА притаманна гемоpaгiчнa машфес-тaцiя захворювання (68 (94,4 %) випадюв) з формуванням ускладнених форм крововиливу (36 (50 %)), яю у 16 (22 %) спостереженнях поширювалися в шлуночкову систему ГМ та було причиною ВМГ у 31 (43 %) випадках з явищами дислокаци ГМ у 21 (29,2 %).
2. Виявлено корелящю мiж коефщентом шийки та коефщентом артерп i типом кшшч-ного переб^ АА дистальних сегменпв ПМА, зокрема у гpупi хворих з геморапчною мань
фестaцiею АА щ коефiцiенти були бiльшi, шж у спостереженнях АА з шшими клiнiчними виявами.
3. Типовими характеристиками АА дис-тальних сегментiв ПМА е мiшкоподiбнa форма (77 (97,5 %) випадюв) малого та середнього pозмipу (70 (90,9 %)), серединно'' локaлiзaцiï (66 (85,7 %)) та передньо-верхшм спрямуван-ням купола (58 (75,4 %)).
4. Характерною локашзащею АА дистальних сегменпв ПМА е А3-сегмент (62 (78,5 %)). Частка АА А2-сегмента доpiвнювaлa 17,7 % (n = 14), АА А4-Аз-сегмента — 1,3 % (n = 1), АА мозолисто-крайово'' артери — 2,5 % (n = 2).
5. Доступи при АА А2-сегмента ПМА piзнi (птерюнальна, орб^о-зигоматична та передня мiжпiвкульнa кpaнiотомiя), 'х вибip грунтуеться на зiстaвленнi анатстчних характеристик АА з формою, об'емом та щшьнютю ВМГ, aнaтомiч-ними особливостями будови apтеpiaльного русла та венозно'' ланки ГМ.
6. Оптимальний мiкpохipуpгiчний коридор при АА А4-А5-сегмента ПМА забезпечу-еться ^зь пapaсaгiтaльний мiжпiвкульний доступ, при плануванш якого слщ урахува-ти локaлiзaцiю аневризми на сегментi ПМА, спрямування купола аневризми, топогpaфiю пapaсaгiтaльних вен, наявшсть внутpiшньо-мозково'' гематоми та можливють забезпечен-ня проксимального контролю.
7. Iндивiдуaлiзaцiя мiкpохipуpгiчного етапу при АА дистальних сегменпв ПМА перед-бачае: вибip оптимально'' кpaнiотомiï; диферен-цiйовaну послщовнють щодо видалення ВМГ, видiлення вщповщних сегментiв ПМА та АА; застосування piзних технiк клiпувaння АА; за-безпечення iнтpaопеpaцiйного монiтоpингу кровотоку в ураженому АА apтеpiaльному сег-менп та контролю paдикaльностi деваскуляри-заци АА.
Список л^ератури
1. Крылов В.В. Хирургическое лечение внутрижелу-дочковых кровоизлияний при разрыве аневризм головного мозга / В.В. Крылов // Вопр. нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. - 1993. - N° 1. - С. 31-35. 7
2. Aneurysms of the distal anterior cerebral artery: a clinical series / Z. Sekerci, M. Sanli, R. Ergun, N. Oral // Neurol. Neurochir. Pol. - 2011. - Vol. 45, N 2. -
P. 115-120. 8.
3. Distal anterior cerebral artery aneurysms: a clinical series / P.Y. Ng, P.L. Reilly, B.P. Brophy [et al.] // Br. J. Neurosurg. - 1998. - Vol. 12, N 3. - P. 209-212.
4. Inagawa T. What are the actual incidence and mortal- 9. ity rates of subarachnoid hemorrhage? / T. Inagawa // Surg. Neurol. - 1997. - Vol. 47, N 1. - P. 47-52.
5. Ito Z. Microsurgery of cerebral aneurysms (Atlas) / Z. Ito. - Akita (Japan): Elsevier, 1985. - 290 p.
Outcome of early endovascular versus surgical treatment of ruptured cerebral aneurysms: a prospective randomized study / T. Koivisto, R. Vanninen, H. Hurskainen [et al.] // Stroke. - 2000. - Vol. 31, N 10. - P. 2369-2377.
Saccular aneurysms of the distal anterior cerebral artery / K. Ohno, S. Monma, R. Suzuki [et al.] // Neurosurg. - 1990. - Vol. 27, N 6. - P. 907-913. Saccular aneurysms of the distal anterior cerebral artery and its branches / J. Hernesniemi, A. Tapaninaho, M. Vapalahti [et al.] // Neurosurg. - 1992. - Vol. 31, N 6. - P. 994-999.
Statistical analysis of factors affecting the outcome of patients with ruptured distal anterior cerebral artery aneurysms / N. Miyazawa, H. Nukui, S. Yagi [et al.] // Acta Neurochir. (Wien). -2000. - Vol. 142, N 11. -P. 1241-1246.
References
1. Krylov VV Hirurgicheskoe lechenie vnutrizheludoch-kovyh krovoizlijanij pri razryve anevrizm golovnogo mozga (Rus). Vopr. nejrohirurgii imeni N.N. Burdenko (Rus). 1993;1:31-5.
2. Sekerci Z, Sanli M, Ergun R, Oral N. Aneurysms of the distal anterior cerebral artery: a clinical series Neu-rol. Neurochir. Pol. 2011;45,2:115-20.
3. Ng PY, Reilly PL, Brophy BP et al. Distal anterior cerebral artery aneurysms: a clinical series. Br. J. Neurosurg. 1998;12,3:209-12.
4. Inagawa T. What are the actual incidence and mortality rates of subarachnoid hemorrhage? Surg. Neurol. 1997;47,1:47-52.
5. Ito Z. Microsurgery of cerebral aneurysms (Atlas). Akita (Japan): Elsevier, 1985:290.
6. Koivisto T, Vanninen R, Hurskainen H et al. Outcome of early endovascular versus surgical treatment of ruptured cerebral aneurysms: a prospective randomized study. Stroke. 2000; 31,10:2369-77.
7. Ohno K, Monma S, Suzuki R et al. Saccular aneurysms of the distal anterior cerebral artery. Neurosurg. 1990;27,6:907-13.
8. Hernesniemi J, Tapaninaho A, Vapalahti M et al. Saccular aneurysms of the distal anterior cerebral artery and its branches. Neurosurg. 1992;31,6:994-9.
9. Miyazawa N, Nukui H., Yagi S. et al. Statistical analysis of factors affecting the outcome of patients with ruptured distal anterior cerebral artery aneurysms. Acta Neurochir. (Wien). 2000; 142,11:1241-6.
ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО ЭТАПА ОПЕРАЦИЙ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМАХ ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ПЕРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ
С.А. ЛИТВАК, АД. СИДОРАК
ГУ «Институт нейрохирургии имени акад. А. П. Ромоданова НАМН Украины», г. Киев
Цель работы — улучшить результаты транскраниального лечения больных с артериальными аневризмами (АА) дистальных сегментов передней мозговой артерии (ПМА) путем индивидуализированного подхода к микрохирургическому этапу оперативного вмешательства.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 72 (100 %) случаев микрохирургического лечения больных с 79 АА дистальных сегментов ПМА в Институте нейрохирургии имени акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины в период с 1998 по 2015 г. Более половины (55 %) больных при госпитализации в стационар имели II—III степень тяжести по модифицированной шкале Hunt-Hess. В острый период кровоизлияния прооперированы 83 % больных. Интракраниальное кровоизлияние имело место у 90 % больных, осложненные формы кровоизлияния — у 67 %. Внутримозговые гематомы (ВМГ) выявлены у 57 % пациентов. В 68 % случаев наблюдали латеральное, аксиальное или латеральное и аксиальное смещение структур
головного мозга (ГМ). У 30 % больных диагностированы кровоизлияния с вентрикулярным компонентом.
Результаты. По форме 77 (97,5 %) АА дистальных сегментов ПМА были мешковидными, 2 (2,5 %) — фузиформными, по размеру 91 % АА были малыми и средними. Направление купола АА дистальных сегментов ПМА преимущественно кпереди и вверх выявлено в 34 % случаев, расположение АА по средней линии — в 86 %. Наиболее частым (78 %) местом локализации АА дистальных ПМА был Аз-сегмент. Коэффициент шейки (2,6 ± 1,4) и артерии (3,8 ± 2,4) был больше у разорвавшихся АА по сравнению с аналогичными коэффициентами (2,43 ± 1,21 и 3,3 ± 2) у аневризм, которые не разорвались. Аневризмы А2-сегмента ПМА (14 (17,7 %)) прооперированы у 12 больных из разных краниотомических доступов: из птерио-нального (6 случаев), из орбито-зигоматического (2) и переднего межполушарного (4). Дева-скуляризацию АА А2-сегмента выполнено в 14 случаях: simple clipping — в 8, multiple clipping (clip reconstruction) — в 4. Фузиформные АА выключены методом обертывания (wrapping) и внешнего ремоделирования А2-сегмента фенестрированными клипсами (fenestration tubes) в 2 случаях. Все аневризмы А3-сегмента ПМА имели мешковидную форму (62 (78,5 %)), больше половины из них (32 (51,6 %)) были малого размера с направлением купола кпереди и вверх. При клипировании АА А3-сегмента ПМА применена техника simple clipping в 48 (77,4 %) случаях, multiple clipping и clip reconstruction — в 14 (22,6 %). Аневризмы А4-А5-сегмента обнаружены у одного больного с 2 АА мозолисто-краевой артерии малого и среднего размера с направлением купола вверх, деваскуляризированными техникой simple clipping с использованием парасагиттального межполушарного доступа.
Выводы. При индивидуализации микрохирургического этапа операции учитывают: состояние больного, клинические проявления заболевания, локализацию АА на дистальных сегментах ПМА, сопоставление анатомических характеристик АА (длины и ширины аневризмы, ширины шейки, направления купола, диаметра артерии, на которой она расположена) с формой, объемом и плотностью ВМГ, анатомическими особенностями строения артериального русла и венозной системы ГМ. Индивидуализация заключается в выборе оптимальной краниотомии, дифференцированной последовательности удаления ВМГ, выделении соответствующих сегментов ПМА и АА, применении разных техник клипирования АА, обеспечении интра-операционного мониторинга кровотока в пораженном АА артериальном сегменте и контроле радикальности деваскуляризации АА.
Ключевые слова: микрохирургическое лечение, артериальная аневризма, головной мозг, передняя мозговая артерия.
INDIVIDUALIZATION OF THE MICROSURGICAL STAGE OF THE OPERATION IN CASES OF THE DISTAL SEGMENT ANTERIOR CEREBRAL ARTERY ANEURYSMS
S O. LYTVAK, A.D. SYDORAK
SO «Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov of NAMS of Ukraine», Kyiv
The objective — to improve results of the transcranial treatment of patients with the distal segment (DS) anterior cerebral artery (ACA) aneurysm by the usage of the individualized approach to the microsurgical stage of the operative intervention.
Materials and methods. Retrospective analysis of 72 (100 %) microsurgical treatment cases of patients with 79 DS ACA AA that were performed in the SO «Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov of NAMS of Ukraine» during the period since 1998 until 2015 was carried out. Methods of the research included clinical, laboratory, instrumental and statistic. More than the half (55 %) of patients, by the admission to the hospital, had П-Ш stage of the severity by the modified Hunt-Hess scale. Among of them 83 % patients were operated in the acute period of the hemorrhage.
Intracranial hemorrhage was in 90 % patients in this group, in 67 % patients were complicated forms of hemorrhage. Intracerebral hematoms were detected in 57 % patients. In 68 % cases lateral, axial or lateral and axial dislocations of the brain structures were detected. In 30% patients haemorrhages with the ventricular component were diagnosed.
Results. By the form of the DS ACA AA among 79 (100 %) 77 (97.5 %) were saccular and 2 (2.5 %) fusiform. By the sizes AA in 91 % cases were small and medium. The AA dome was mainly directed to the anterior or superior direction 34 % with the location on the medial line in 86 %. The most often place of the DS ACA AA location was A3 segment (78 %). It was detected that the neck coefficient (2.6 ± 1.4) and artery coefficient (3.8 ± 2.4) were higher in AA that ruptured in comparison with the analogical coefficients (2.43 ± 1.21 and 3.3 ± 2.0) of aneurysms which didn't rupture. Aneurysms of the A2 segment — 14 (17.7 %) were operated in 12 patients by the different craniotomy accesses: pterional — 6, orbitozygomatic — 2, frontal interhemispheric — 4. Devascularization of AA A2 segment (14): simple clipping — 8, multiple clipping (clip reconstruction) — 4; fusiform AA were excluded by the wrapping and external remodelling of A2 segment by the fenestration tubes in 2 cases. All aneurysms of the A3 segment had saccular form — 78.5 % (62/79), in most cases 51.6 % (32/62) were small size with dome directed to the anterior and superior direction. By the clipping of DS ACA AA 62 (100 %) were used: simple clipping — 48 (77.4 %), multiple clipping with the clip reconstruction — 14 (22.6 %). Aneurysm of the A3-A5 segments was detected in one patient with 2 AA, of callosomarginal artery, of small and medium sizes with the dome directed to superior direction, that were devascularized by the simple clipping method. In all cases A3-A5 segment ACA AA parasagittal interhemispheric access was used.
Conclusions. Individualization of the microsurgical stage of the operation is based on the taking into account: patient's condition, clinical disease, AA location on the DS ACA; comparison of the anatomic characteristics (length, width, neck width, dome direction with the diameter of artery that aneurysm located on) with form, volume and density of ICH, anatomic features of arterial bed and venous branch constitution and consist of: in the choice of optimal craniotomy; differentiated order concerning ICH exclusion, exclusion of the appropriate segments and AA; usage of different methods of AA clipping; providing intraoperational bloodstream monitoring in the damaged arterial segment and control of the AA devascularisation radicalism.
Key words: microsurgical treatment, arterial aneurysm, brain, anterior cerebral artery.
