CC BY
42
УДК 616.133.33-007.64-089:616-003.8
М1КРОХ1РУРГ1ЧНА ТАКТИКА ПРИ ОПЕРАЦ1ЯХ КЛ1ПУВАННЯ АРТЕР1АЛЬНИХ АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО
МОЗКУ СКЛАДНО! АНАТОМ1ЧНО1 ФОРМИ, ВЕЛИКОГО ТА Г1ГАНТСЬКОГО
РОЗМ1РУ
С.О. ЛИТВАК
ДУ «1нститут нейрохiрурrii iMern акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра'ни», м. Ки'в
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 05.04.17 *Date of acceptance — 03.05.17
*Дата подачi рукопису — 05.04.17 *Дата ухвалення — 03.05.17 *Дата подачи рукописи — 05.04.17 *Дата одобрения к печати — 03.05.17
Мета роботи — полтшити результати х1рург1чного лтування артергальних аневризм (АА) головного мозку (ГМ) складног анатом1чног форми, великого та г1гантського розм1ру шляхом розробки рацюнальног м1крох1рург1чно1 тактики.
Mamepia^u та методи. Проведеноретроспективний анал1зрезультатгв х1рург1чного лту-вання в перюд з 2011 до 2016рр. АА ГМ складног анатом1чног форми, великого та г1гантського розм1ру в 70 пащентгв (ж1нок — 38, чолов1к1в — 32, середнш в1к — 48 рок1в), як1 перебували на л1куванн1 у ДУ «1нститут нейрох1рургИ iмен акад. А.П. Ромоданова НАМН Украгни». Комплекс д1агностичних заходiв передбачав використання нейровiзуалiзуальних (мультистральна комп'ютерна томографiя в стандартному та ангiографiчному режимi, магнтно-резонансна томографiя в стандартному та ангiографiчному режимi, церебральна ангiографiя) та функ-цюнальних (ультразвукова допплерографiя судин голови та шиг, електроенцефалографiя) ме-тодiв. yd оперативн втручання проводили iз застосуванням ттраоперацшног контактног ультразвуковой допплерографи.
Результати. Гостре порушення мозкового кровообг за геморагiчним типом у дебю-тi захворювання мало м^це у 64 випадках, iншi вияви — у 6. Локалiзацiя АА: комплекс передньог мозковог-передньог сполучног артери — 34 спостереження, iз них 32 у груш з гострим порушенням мозкового кровооб^у, середня мозкова артерiя — 18, внутршня сон-
на артергя — 16, основна артергя — 2. Застосовано так техмки клтування АА: просте клтування — 26 випадк1в, ремоделювання ураженого артер1ального сегмента з деваскуляри-защею АА — 44. Оцтка результат1в: хороше в1дновлення (в1д 0 до 2 бал1в за модиф1кованою шкалою Ренкта) — 38 (54,3 %) спостережень, пом1рш порушення (в1д 3 до 4 бал1в) — 18 (25,7 %), тяжке порушення життед1яльност1 (5 бал1в) — 12 (17,1 %). Зафтсовано 2 (2,9 %) випадки смерт1.
Висновки. Найкращ1 результати отримано при АА офтальм1чного сегмента внутршньог сонног артергг з псевдотуморозними клШчними виявами. В цих випадках застосовано техшку ремоделювання клтсами без тимчасового блокування проксимального щодо АА артер1ального сегмента. Ураз1 множинних АА ГМ тд час одного оперативного втручання виконано «ви-ключення» з кровотоку методом клтування роз1рваног АА та вс1х д1агностованих асимптом-них АА в 16 (22,9 %) спостереженнях. Спостер1гали хороше та задовшьне в1дновлення, що дае тдставу зробити припущення про безпечтсть та дощльтсть використання таког х1рург1ч-ног тактики у раз1 множинних АА з урахуванням 1ндив1дуальних особливостей пащента.
Ключов1 слова: артерiальна аневризма, головний мозок, мiкрохiрурriчне л^вання.
Аневризми артерш (АА) головного мозку (ГМ) залишаються актуальною проблемою су-динно'1 нейрохiрурrii. За даними pi3HHx авто-piB, ix частота у популяци становить вщ 0,2 до 9,9 % [1, 2, 7, 10]. Першим виявом захворюван-ня в бшьшосп випадюв (75-90 %) е кровови-лив унаслщок розриву АА [1, 2, 9]. У 0,4-6,0 % випадюв АА ГМ можуть бути асимптомними протягом життя. 1х випадково виявляють тд час автопси [1, 2, 7, 10]. Деяю автори вважа-ють, що «аневризмоносшство» — це стан, коли АА ще не мае кшшчних виявiв, який з часом переходить в аневризматичну хворобу (розрив АА чи шша машфестащя захворювання) [1, 3, 7, 10]. Високий ризик розриву аневризми з не-сприятливими наслщками зумовлюе необхщ-нють виявляти та оперувати аневризми до ix розриву. Така тактика л^вання ща патологи е виправданою, тому що дае змогу мiнiмiзувати ризик виникнення штра- або тсляоперацшних ускладнень, значно знизити смертнють та шва-лщизащю [1, 7, 10]. Проте результати л^вання АА ГМ залежать не лише вщ пеpiоду та кшшчних виявiв захворювання. Вибip адекватного методу л^вання (ендоваскулярний, мшро-xipуpгiчний) i теxнiки виконання втручання, а також результати л^вання значною мipою залежать вiд характеристики аневризми.
Литвак Свтлана Олег1вна л1кар-нейрох1рург
вгддшення нейрох1рург1чно'1 патологИ судин голови та
шш ДУ «1нститут нейрох1рурги шет акад.
А. П. Ромоданова НАМН Украти»
Адреса: 04050, м. Кт'в, вул. Платона Майбороди, 32
Тел. роб.: (063) 230-33-09
E-mail: [email protected]
Мiкрохiрургiчнi втручання на складних за формою АА ГМ вважають одними з найбшьш техшчно тяжких нейрохiрурriчних операцш, асоцшованих з пщвищеним ризиком незадо-вшьних результат [10]. Аневризми складно! форми трапляються бшьш шж у 10 % ви-падкiв АА ГМ. Об'eктивiзацiя ризиюв щодо природного перебiгу захворювання та штер-венцп значно ускладнена тим, що визначення «складна аневризма» мае суб'ективний характер з численними штерпреташями. Вщомо, що патогенез церебральних аневризм значною мiрою залежить вщ локальних гемодинамiч-них умов, а метою усшшного лiкування е така змша цих умов, яка спричиняе деваскуляри-зацiю аневризми та сприятливу перебудову кровотоку у певному артерiальному сегментi [7, 10, 11]. З огляду на те, що гемодинамiчнi ефекти зумовленi складною тривимiрною бу-довою аневризми та уражено! нею судини, в нашому дослiдженнi використано класифь кацiю Напе1 та Spetzler [6], згiдно з якою АА вважаеться складною, якщо вона мае хоча б одну з наведених ознак: 1) дiаметр понад 25 мм; 2) нетипова чи глибинна локалiзацiя;
3) попередш оперативш втручання на АА;
4) наявшсть або вщсутшсть колатерального кровообiгу; 5) частково тромбована; 6) наявшсть вщкладень кальщю у стiнках аневризми. Проте складш за формою АА з урахуванням рiзних гемодинамiчних та геометричних па-раметрiв не можуть мати единого алгоритму виконання мiкрохiрургiчного втручання, що потребуе розробки iндивiдуалiзованоi штер-венцшно! тактики.
Проблема полшшення результатiв хiрур-гiчного лiкування АА складно! форми ГМ за-лишаеться актуальною i потребуе подальшого вивчення.
Мета роботи — полтшити результати хь рурпчного лiкування артерiальних аневризм головного мозку складно! анатомiчноi форми, великого та пгантського розмiру шляхом роз-робки ращонально! мiкрохiрургiчноi тактики.
Матер1али та методи
Проведено ретроспективний аналiз резуль-татiв хiрургiчного лiкування в перюд з 2011 до 2016 рр. АА ГМ складно! анатсмчно! форми, великого та пгантського розмiру в 70 па-щенпв (жшок — 38 ( 54,3 %), чоловшв — 32 (45,7 %), середнiй вiк — 48 роюв), якi перебу-вали на ткуванш у ДУ «1нститут нейрохiрурrii iменi акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра!ни».
Комплекс дiагностичних заходiв передбачав використання нейровiзуалiзуючих (мультист-ральна комп'ютерна томографiя в стандартному та ангiографiчному режимi (МСКТ, МСКТ-АГ), магнiтно-резонансна томографiя в стандартному та ангiографiчному режимi (МРТ, МР-АГ), церебральна ангiографiя (ЦАГ)) та функцю-нальних (ультразвукова допплерографiя (УЗДГ) судин голови та ши!, електроенцефалографiя (ЕЕГ)) методiв.
У 70 хворих дiагностовано 86 АА ГМ. Опе-ративнi втручання передбачали екстравазальне ремоделювання церебральних артерiй при !х аневризматичному ураженнi — 44 (62,9 %) ви-падки, клiпування шийки АА — 26 (37,1 %). У 16 (22,9 %) пащенпв з множинними АА вико-нано кшпування всiх виявлених аневризм тд час одного оперативного втручання. З 16 АА, випадково дiагностованих, 10 (62,5 %) девас-куляризовано методом простого кшпування, решту — iз використанням ремоделювально! технiки. Усi оперативнi втручання проводили iз застосуванням штраоперацшно! УЗДГ-асистенци контактним стерильним одноразо-вим датчиком 20 МГц Mizuho (Япошя) на всiх мiкрохiрургiчних етапах (видшення артерiаль-них сегментiв, шийко-пришийкового комплексу та тша АА, «пшотне» клiпування АА, ремоделювання АА, вщмивання базальних цистерн розчином шмодитну до i пiсля процедури до полшшення кровотоку в локальному сегмент^.
Методику штраоперацшно! УЗ-навшацп мозку ультразвуковою системою Mindrey М7 (Китай) використано в 7 (10 %) спостережен-нях. Застосовували мшроконвексний датчик з частотою 3-8 МГц. Перед дослщженням датчик занурювали в стерильний латексний чохол зi стерильним гелем всерединi, провiд вщ датчика розмiщували в стерильний рукав. Шсля виконання кранютомп проводили сонограф^ крiзь тверду мозкову оболонку (трансдурально) з використанням режиму для щентифшацп структур мозку та новоутворень i режиму кольорового допплерiвського карту-вання (для щентифшацп судин та кровотоку в них), за яких вiзуалiзуеться аневризма, навко-лишнi анатомiчнi структури i тканини. Пiсля розкриття твердо! мозково! оболонки (транс-кортикально) з урахуванням функцюнально! анатомп визначали вщстань до АА вiд рiзних кортикальних точок i кортикальних судин, що дало змогу точно визначити положення АА у порожниш гематоми, диференщювати судини та !х просторове розташування щодо АА, провести менш травматичну операцiю шляхом розрахунку оптимального тдходу до АА, уникаючи ризику повторного розриву АА внаслщок зайво! тракцп чи передчасно! еваку-ацп гематоми при спробах вiзуалiзацii артерь альних структур та само! АА.
Результати
Ус хворi з АА ГМ складно! форми звер-нулися до медичного закладу на стадп кш-нiчних виявiв. Гостре порушення мозкового кровообiгу (ГПМК) за геморапчним типом у дебютi захворювання мало мюце у 64 (91,4 %) спостереженнях, iншi вияви - у 6 (8,6 %): мас-ефект у 4 та iшемiчнi вияви у 2. У 16 (22,9 %) випадках дiагностували асимптомш АА при складнш АА з кшшчними виявами.
Данi щодо локалiзацii АА наведено у табл. 1.
У хворих з псевдотуморозними чи iшемiч-ними виявами АА мали великий (2 випадки) i гiгантський (4) розмiр та уражували попарно комплекс передньо! мозково!-передньо! сполучно! артерп (ПМА-ПСА), бiфуркацiю М!-М2-сегмента середньо! мозково! артерп (СМА) i внутрiшню сонну артерiю (ВСА) з параклшо!'дним розташуванням АА. У разi псевдотуморозних клiнiчних виявiв захворю-
Примтка: ПМА-ПСА - комплекс передньог мозково—передньог сполучног apmepiï; СМА — се-редня мозкова aртерiя; ВСА — внутршня сонна aртерiя; ЗСА — зовншня сонна aртерiя; ОА — основна aртерiя; ГПМК — гостре порушення мозкового кровообшу.
Таблиця 1. Клiнiко-aнamомiчнi характеристики аневризм
Локал1защя аневризм Клш1чш вияви Розм1р аневризм Усього (n = 70)
середш (6-15 мм) велию (15-25 мм) пгантсью (25-60 мм)
ПМА-ПСА ГПМК 21 11 0 32 34
Iншi 0 0 2 2
СМА ГПМК 9 7 0 16 18
Iншi 0 1 1 2
Паракшнощш аневризми ВСА ГПМК 0 1 2 3 5
Iншi 0 1 1 2
ЗСА-ВСА ГПМК 5 3 3 11
ОА ГПМК 1 1 0 2
Разом 36 25 9 70
вання дебютувало зоровими розладами у вах спостереженнях (АА ПМА-ПСА та АА ВСА), iшемiчна машфестащя була характерною для 2 АА СМА. В уах спостереженнях АА великого i пгантського розмiру з негеморапчними кшшчними виявами вщзначено наступш осо-бливосп АА: наявнiсть тромбiв у порожнинi аневризми, звапнення стшок АА та Г! багатокамернють у 2 випадках, широку шийку та супутнi аномалп будови артерiального кола мозку (трифуркацп, гшоплазп) — у 4.
Аневризми середнього розмiру 36 (51,4 %) найчастiше уражували комплекс ПМА-ПСА та мали початковi кшшчш вияви у виглядi розриву. Ознаками, за якими щ АА вщнесли до складних аневризм, були: наявшсть атероскле-ротичних змш у шийково-пришийковiй дшян-цi — 12 (33,3 %) випадюв, атеросклеротичш змiни тiла АА — 4 (11,1 %), наявшсть дивер-тикушв на тiлi АА — 14 (38,9 %), багатокамер-нiсть — 6 (16,7 %). Ознаки гшоплазп чи вщсут-ностi одного з А1-сегменпв спостерiгали у 21 (58,3 %) пащента. Найчаспше мало мюце поед-нання аномалп розвитку А1-сегмента з однiею чи двома особливостями АА (атеросклероз + багатокамернють, дивертикул + багатокамер-нiсть).
Складнi за формою велик аневризми, якi локалiзувалися на ВСА (16 (22,6 %)), мали параклшощне розташування у 5 (31,3 %) випадках, у решт спостережень локалiзувалися на заднш сполучнiй артерп (ЗСА-ВСА). 1з 3 складних за формою АА параклшощного вщ-дiлу з геморагiчними виявами виявлено дивертикул у струкгурi аневризми у 2 випадках та атеросклеротичш змши стшки аневризми — в 1. У разi складних за формою та великими АА комплексу ЗСА-ВСА в 7 спостереженнях спостер^али широку шийку у по-еднанш з атеросклерозом (2) чи кальцинозом шийки (2) чи тша (3) аневризми, у 4 — частко-во тромбоваш АА. Уах хворих з АА комплексу ЗСА-ВСА прооперовано у гострий перюд ГПМК.
1з 18 (25,7 %) пацieнтiв зi складними за формою великими аневризмами СМА у 16 (88,9 %) мав мюце геморапчний початок захворювання. В уах спостереженнях аневризма локалiзува-лася на бiфуркацiï' М:-М2-сегмента. Атеро-склеротичнi змiни стiнок аневризми вщзначено у 6 (33,3 %) випадках, звапнення стшок — у 4 (22,2 %), iз них з частковим тромбозом АА у 2 спостереженнях, багатокамернють тша — у 8 (44,4 %) випадках з дивертикулом у структурi
Таблиця 2. Клшко-анатомгчна форма крововиливу за даними мультистрально! комп'ютерно!
томографа (п = 64)
Форма крововиливу К1льк1сть хворих
Абс. %
Субарахно!дальний 27 42,2
Субарахноiдально-паренхiматозний 24 37,5
Субарахноiдально-паренхiматозно-вентрикулярний 11 17,2
Субарахно!дально-вентрикулярний 2 3,1
АА у 6 (33,3 %). Найчаспше спостершали по-еднання декшькох ознак. Короткий М1-сегмент зафiксовано у 3 випадках.
Виявлено по одному випадку вщкладення кальщю у стiнцi аневризми основно! артерп (ОА) i багатокамерносп та широко! шийки АА.
УЫх хворих з розривом АА прооперовано в гострий перюд ГПМК. Початок захворюван-ня у цих хворих виявлявся клiнiкою спонтанного внутршньочерепного крововиливу.
Рiвень свiдомостi до операцп оцiнювали за шкалою ком Глазго. Серед наших хворих свь домють була ясною у 54,3 % (38/70) з ураху-ванням того факту, що хворi з нерозiрваними аневризмами не мали порушень свщомосп. Серед пацiентiв з ГПМК ясну свщомють мали 45,3 %, у сташ оглушення перебували 39 %, у сопорi — 12,5 %, у комi — 3,1 %. Загалом свiдомiсть була порушена у 50 % (у 35 iз 70) хворих. Глибина порушення свщомосп коре-лювала з клiнiко-анатомiчною формою крово-виливу, встановленою за даними МСКТ ГМ (табл. 2).
Локалiзацiя гематоми у хворих з розривом АА складно! форми, великого та пгантського розмiру залежить переважно вiд локалiзацii аневризми на вщповщному сегментi артерiй ГМ, напряму купола АА i наявностi до початку ГПМК або до розриву АА атрофiчних змш ГМ. Серед хворих iз ГПМК за геморапчним типом ангiоспазм рiзного ступеня було дiа-гностовано в 40,6 % випадках.
У разi порушення рiвня свiдомостi до коматозного стану внаслщок гемотампонади шлуночково! системи ГМ на першому етат хiрургiчного лiкування проводили зовнiшне дренування шлуночково! системи, а тсля ста-
бшзацп стану та пiдвищення рiвня свщомосп до стану оглушення — оперативне втручання для деваскуляризацп АА та усунення наслщ-кiв геморагiчного iнсульту (видалення вну-тршньомозково! гематоми, санацiя базальних цистерн, перфоращя кшцево! пластинки).
Кшпування АА в усiх спостереженнях ви-конано реконструктивно. У 16 (22,9 %) паць ентiв з множинними АА пщ час одного оперативного втручання проведено кшпування вах виявлених АА.
Декомпресiю аневризми перед накладан-ням клiпси на !! шийку та тiло проведено у 23 (32,9 %) випадках: проколювання з астра-щею аневризми — у 14 (20 %), розтин стшки аневризми з видаленням вмюту !! порожнини, частковою резекцiею стшок i ремоделюван-ням аневризматично змшено! бiфуркацii клiп-сами — у 9 (12,9 %).
Превентивне тимчасове кшпування проксимального щодо аневризми артерiального сегмента виконано у 42 (60 %) спостережен-нях, iз них проксимально та дистально щодо АА — в 11 (15,7 %). У 28 (40 %) випадках, коли не використовували техшку «тимчасово-го» клiпування, застосовували «пiлотне» клi-пування АА пщ контролем iнтраоперацiйноi УЗДГ. Здiйснювали монiторинг прохiдностi артерiального комплексу в ураженому аневризмою судинному сегмент^ а також ради-кальносп деваскуляризацii аневризми.
Iнтраоперацiйний розрив АА зафксова-но у 8 (11,4 %) спостереженнях, у 4 (5,7 %) випадках це спричинило необхщшсть додат-кового тимчасового блокування проксимального та дистального щодо аневризми артерь ального сегмента. Шсляоперацшш iшемiчнi ускладнення, пов'язанi з посиленням явищ
анпоспазму, зафiксовано у 9 (12,8 %) спостереженнях, iз них у 4 (5,7 %) вогнище шеми асоцiювалося з тривалютю клiпування вщпо-вiдного артерiального сегмента.
За рiвнем функцiонального вiдновлення найкращi результати отримано у разi паракш-но'дних АА офтальмiчного сегмента ВСА з псевдотуморозними клiнiчними виявами, коли було застосовано ремоделювання кшпсами з техшкою «пшотного» клiпування АА (рисунок). Ощнка результатiв: хороше вщновлення (вiд 0 до 2 балiв за модифшованою шкалою Ренкiна) — 38 (54,3 %) спостережень, помiрнi порушення (вщ 3 до 4 балiв) — 18 (25,7 %), тяжке порушення житщ^яльносп (5 балiв) — 12 (17,1 %). Зафксовано 2 (2,9 %) випадки смерть
Тяжкi порушення життедiяльностi найчастiше спостер^али у pазi складних за формою АА СМА, що пов'язано з порушенням функци тд-кipковиx структур (внутршня капсула) за ра-хунок внутpiшньочеpепниx гематом унаслiдок розриву АА.
Кл1шчне спостереження
Жiнка 32 роюв раптово вiдчула зниження зору на лiвому оцi. Звернулася до офтальмолога за мюцем проживання. Рекомендовано проведення МРТ ГМ. Шсля дiагностування АА пацiентка звернулася до ДУ «1нститут нейpоxipуpгii iменi акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши». Виконано МСКТ-АГ (див. рисунок), УЗДГ судин голови та шш, ЦАГ
Рисунок. Аневризма внутрiшньоï сонног артерп: А — мультистральна комп'ютерна томогра-фiя в aнгiогрaфiчному режимi; Б та В — церебральна aнгiогрaфiя до операцщ Г i Д — церебральна aнгiогрaфiя тсля операцп
(див. рисунок). На 11-ту добу вiд початку за-хворювання проведено клiпування АА з ремо-делюванням гирла офтальмiчноï артерп. Було застосовано техшку «пшотного» клiпування без превентивного тимчасового блокування кровотоку на проксимальних вiддiлах ВСА. Операцiя та тсляоперацшний перiод — без особливостей. Рана загошася первинним натягом, шви знято на 7-му добу. Повне вщ-новлення зорово'1' функцп зафiксовано через 8 тиж вщ моменту машфестацп захворювання.
Обговорення
Розрив аневризми спричиняе внутршньо-черепний крововилив з деструкщею речови-ни мозку, дислокацiйнi явища, пiдвищення локального та внутршньочерепного тиску. У разi складних за формою АА з геморапчною машфестащею захворювання це зумовлюе не-обхiднiсть планування операцп з урахуванням клiнiчноï ситуацп, спричинених розривом АА. Одшею з умов для вибору оптимального мiкрохiрургiчного коридору до аневризми е застосування кранютомп. Розмiр та варiант кранютомп у разi складних за формою АА ГМ визначають з урахуванням анатомiчного варiанта внутрiшньочерепного крововиливу, локалiзащï, розмiрiв та геометричних характеристик аневризми.
Нейровiзуалiзацiйнi дослiдження разом з кшшко-невролопчними даними дають змогу чiтко визначити характер, структуру, та осо-бливост геморагiчного iнсульту, спричиненого розривом АА ГМ, а також провести вiртуаль-не зютавлення отриманих характеристик (ло-калiзацiя, розмiри, шдивщуальш особливост кiсток основи черепа, характер спотворення аневризмою чи крововиливом анатс^чного спiввiдношення нейроваскулярних та мозко-вих структур) iз запланованим кранiотомiчним доступом, ощнити його недолiки i переваги щодо ризику виникнення iнтраоперацiйних ускладнень (розрив АА, набряк головного моз-ку тощо) та можливост ïx усунення.
МСКТ-АГ — високоiнформативний метод дiагностики складних за формою АА. У бшь-шост випадкiв (98 %) вш дае змогу встановити локалiзацiю i розмiри аневризми в геморапч-ний перiод захворювання. Результати МСКТ ГМ дають змогу яюсно та кшьюсно оцiнити
ступшь вираженостi дислокацшного синдрому, уточнити вид дислокаци i динамiку "" розвитку. Цi даш визначають термш проведення та обсяг оперативного втручання, вибiр патогенетично" терапи.
Розвиток церебрального вазоспазму внасль док субарахно"дального крововиливу усклад-нюе переб^ захворювання через приеднання вторинного iшемiчного ураження тканини мозку [1, 6, 7]. Близько 50 % таких пащенпв помирають у першi 30 дiб пiсля розриву АА, а у кожного другого серед тих, хто вижив, зберь гаеться стшкий невролопчний дефiцит [1, 2, 6, 7, 10]. 1нформативна значущiсть комп'ютерно-томографiчного дослiдження прямо пропор-цшно збiльшуеться iз зростанням ступеня тяж-костi iшемiчного iнсульту.
Iнтраоперацiйно УЗ-нав^ащю використано в 12 (17,1 %) випадках, що дало змогу встановити структуру складно" АА, ощнити "" розмь ри, глибину, наявшсть i розташування судин у зош ураження АА, стан навколишнiх тканин. УЗДГ використано iнтраоперацiйно в уах спостереженнях, що дало змогу ощнити яюсть i радикальнiсть кшпування та стан кровотоку в уражених аневризмою артерiальних сегментах.
При виявленш залишкiв кровотоку в АА в 21 (30 %) випадку було вжито таю заходи для тдвищення радикальносп втручання: накладання додаткових кшпс на тшо АА в 11 (15,7 %) спостереженнях, репозищя накладено" кшпси/кшпав — у 6 (8,6 %), використан-ня buster clip — у 4 (5,7 %). За даними контрольно" ЦАГ, щ заходи сприяли тотальнш деваскуляризацп АА в уах випадках, коли штраоперацшно було визначено необхщ-нiсть пiдвищення радикальностi кшпуван-ня. Стенозування ураженого артерiального сегмента кшпсами дiагностовано в 7 (10 %) випадках (у 4 — АА комплексу ПМА-ПСА, у 3 — АА М:-М2-сегмента СМА). Репозищя кшпав сприяла вщновленню нормального кровотоку в 5 спостереженнях. У 2 випадках було застосовано шшу технiку клiпування АА. 1нтраоперацшно проводили екстрава-зальну профiлактику вторинних iшемiчних уражень ГМ у вах хворих з виявленим вазос-пазмом тсля клiпування АА шляхом вщми-вання базальних цистерн розчином шмоди-пiну (1 мл iнфузiйного розчину шмодитну
розводили 19 мл розчину Рингера), що спри-яло значному зменшенню кшькосп вторин-них iшемiчних уражень ГМ у тсляоперацш-ний перiод (до 5,7 %).
Вiк пацieнтiв, ко^ страждали на анев-ризматичну хворобу, в нашому дослiдженнi у бшьшосп випадкiв був понад 45 роюв, серед-нiй вiк — 48 роюв. Це може бути пов'язано з початком шволюцшних змiн у судиннш стiнцi [1, 3, 8]. Вшовий та статевий розподiл пащен-тiв, а також наявнiсть в анамнезi у 53 (75,7 %) хворих симптомiв вегетативно'' дисфункцп, невротичних розладiв чи депресп дае тдста-ву припустити наявнiсть синдрому дисплазп сполучно'' тканини у хворих зi складними АА ГМ. Можлива наявшсть у цих пащенпв дефекту колагену в усш серцево-судиннiй сис-темi, тобто системнiсть захворювання. Наявшсть дефектного стану мезенхiми може бути тдставою для вiднесення складних АА ГМ до групи «малих колагенозiв», що збiгаеться з думкою шших авторiв та потребуе подальшо-го вивчення [1, 2, 3, 6, 8].
Рекомендацн щодо оптим1зацн мжрохь рурпчноУ тактики у раз1 складних АА ГМ, як1 уражують комплекс ПМА-ПСА:
1. Використання стандартно'' птерюналь-но'' крашотоми зi збiльшенням юсткового клап-тя у фронтальному напрямi залежно вщ розмь рiв внутрштомозково'' гематоми чи АА.
2. При виборi сторони кранютомп необ-хiдно враховувати можливють домiнування одного з А1-сегмеш1в ПМА.
3. Використання резекци переднього на-хиленого вiдростка та даху орбiти шляхом за-стосування борiв з «агресивною» поверхнею для створення максимально можливо'' базаль-но' площини для мiкрохiрургiчного доступу до артерш комплексу ПМА-ПСА та аневризми.
4. У разi великих i пгантських АА для зменшення тракт' мозкових структур та орь ентацп в локальних структурах на тш дефор-мовано'' аневризмою анатомп слiд проводити розкриття проксимальних вiддiлiв латераль-но' щiлини ГМ на боцi доступу.
5. Препарування передньо'' мiжпiвкуль-но' щiлини мiнiмiзуе травму прямо'' звивини.
6. У разi АА великого чи пгантського роз-мiру, яю локалiзуються в глибинi передньо'' мiж-пiвкульноï щiлини, доцiльно використовувати
орб^озигоматичний кранiогомiчний доступ. Також можливе видалення прямо'' звивини.
7. Максимально можливе розкриття мiж-твкульно" щшини у поеднаннi з вiзуалiзацiею структур основи черепа е доцшьним на еташ видiлення складних АА великого розмiру.
8. Доцiльним е виконання вентрикуло-пункцiï крiзь додатковий трепанацшний отвiр у випадках ознак набряку ГМ, що може при-звести до ретракцшно" травми, чи явищ вну-трiшньоï гiдроцефалiï, спричинено'' проривом кровi у шлуночкову систему ГМ.
9. На еташ видшення артерш комплексу ПМА-ПСА до переходу на видшення шийко-пришийкового вщдшу складно'' АА важливе значення мае вiзуалiзацiя та створення умов для накладання тимчасово" клшси (за потреби) на обидва А1-сегменти та початковi вiддi-ли обох А2-сегментiв.
10. На еташ кшпування АА незалежно вщ обрано'' технiки (просте кшпування чи ремоделювання) необхщно збер^ати прохiднiсть усiх перфоруючих судин пщ контролем УЗДГ, ЦАГ тощо.
11. За наявносп внутрiшньомозковоï гематоми слiд уникати ïï видалення до вiзуалiзацiï А1-сегмеш1в обох ПМА. Найнебезпечнiшими при видаленш внутрiшньомозковоï гематоми щодо виникнення кровотечi зi складно'' АА були передньо-верхня та задня частини по-рожнини гематоми, що пов'язане з розташу-ванням мюця попереднього розриву АА.
Рекомендацн щодо оптим1зацй' м1кро-х1рург1чно*1 тактики для складних АА ГМ, як1 уражують б1фуркащю М1-М2-сегмент1в СМА:
1. Птерюнальна кранiотомiя е достатньою у випадках складних АА. Розмiри кiсткового клаптя були бшьшими за стандартнi у випадках великих чи пгантських АА або у пащен-^в з внутршньочерепними гематомами. У разi складних за формою АА без геморапчно''' манi-фестацiï обсяг кранютоми було мiнiмiзовано.
2. Незалежно вщ клiнiчноï ситуацiï перед будь-якими маншулящями на АА чи М2-сегментах СМА або видаленням внутрш-ньомозково'' гематоми (за ïï наявносп) слiд насамперед вiзуалiзувати М1-сегмент для створення можливосп для проксимального контролю.
3. При вах маншулящях пiд час видшен-ня гшок СМА, АА та ïï кшпуванш слiд зберь гати проxiднiсть перфорантних артерш, особливо у разi короткого М1-сегмента, оскiльки лентикулострiарнi артери можуть були залу-ченi до шийково-пришийкового комплексу аневризми чи вщходити вiд заджо поверxнi бiфуркацiï М1-М 2-сегмент1в.
4. М2-сегменти при складних за формою АА СМА зазвичай виходили з шийково-при-шийкового комплексу АА, що зумовлювало прюритетнють ремоделювання б!фуркаци кшп-сами з деваскуляризацiею АА для запоб^ання стенозуванню/тромбозу початкових вщдшв М2-сегментiв при теxнiцi простого кшпування.
5. При вираженому атеросклеротичному ураженш чи звапнент шийково1 д1лянки АА рекомендовано проводити накладання кшпав на т1ло АА вище за ураження для запоб^ання дисекци стшки артери та мграцц вм1сту АА у просв!т М2-сегмента з подальшим тромбозом чи емболiею дистальних щодо АА вщдщв СМА.
6. При плануванш м1крох1рург1чного коридору до складних за формою АА великого розм1ру суттев! переваги надае поеднання ба-зального та транслатерального препарування латерально1 щ1лини з обов'язковим збережен-ням вен латерально" щ1лини.
При розробщ шлях1в оптимiзацiï мшро-х1рург1чно1 тактики для складних за формою АА ВСА було застосовано локалiзацiйний принцип: паракшнощш АА та АА комплексу ЗСА-ВСА. Аневризм, як1 уражали гирло хорь о1дально1 артери (ХорА) чи бiфуркацiю ВСА, у пацiент1в з1 складними за формою АА не було. Таким чином, для складних за формою АА па-раклiноïдноï локалiзацiï розроблено таю рекомендаций
1. Використання стандартно" птерюналь-но1 кранютоми з резекщею переднього нахи-леного вiдростка та даху ор61ти дасть змогу створити максимально можливу площу для м1крох1рург1чних манiпуляцiй з боку основи черепа.
2. У разi АА великого та пгантського роз-м1ру можливе використання орбпокрашаль-ного доступу з додатковим розкриттям лате-рально1 щ1лини мозку для створення бшьшого простору для м1крох1рург1чних манiпуляцiй без додатково" тракцп.
3. Проксимальний контроль ВСА можли-
вий з боку основи черепа вище за переднш на-хилений вщросток п1д проксимальною части-ною шийки АА. У разi вираженого спайкового процесу м1ж т1лом складно" за формою АА та структурами основи черепа проксимальний контроль можливо виконувати екстракранiаль-но з додаткового доступу на шш до ВСА.
4. Для тдвищення мобшьносп зорового нерва п1сля виконання кшнощектомп бажано проводити розтин ligamentum falciform.
5. Перед накладанням кшпси на аневризму необхщно вiзуалiзувати х1д офтальмiчноï артерiï та повн1стю препарувати шийково-пришийковий комплекс.
6. У випадках, коли доцшьно проводити розтин АА з внутршньою декомпре^ею по-рожнини аневризми, проксимальний контроль слщ доповнювати дистальним з накладанням тимчасовоï кл1пси проксимальнiше за ХорА.
Рекомендацн щодо кл1пування складних за формою АА комплексу ЗСА-ВСА:
1. Птерюнальна кранiотомiя створюе достатнiй проспр для манiпуляцiй на ц1й д1-лянц1, при цьому ротацiя голови не мае пере-вищувати 45° для забезпечення гравiтацiйноï тракцiï скроневоï частки. У разi АА великого та пгантського розм1ру трепанацiйний доступ може бути розширений у скроневому напрям-ку до субтемпорального.
2. Клиноïдектомiя та резекцiя даху орбь ти розширюють ро6оч1й проспр та створю-ють додаткову можливють для проксимального контролю ВСА на р1вш, починаючи 1з зорового нерва.
3. Важливе значення мае iдентифiкацiя початкових вщдшв ХорА та ЗСА i репозицп ix 1з зони запланованого кшпування шляхом вщдшення в1д пришийкових д1лянок АА чи п1д6ору фенестрованих кл1пс1в вiдповiдноï конфiгурацiï для подальшого клiпування АА.
4. Теxнiка ремоделювання кшпсами ура-женоï складною за формою АА (при широкш шийщ, атеросклерозi чи кальцинозi шийки або тша аневризми) ст1нки ВСА з1 збереженням прох1дност1 ХорА та ЗСА е найбезпечшшою щодо запобiгання невролопчному дефiциту внаслiдок можливоï дисекцИ, стенозування чи тромбозу у ВСА або початкових вщдшах ХорА та ЗСА, що можливе при деформуванш артери при застосуванш техшки простого кшпування.
5. Не слщ видаляти внутр1шньомозкову гематому без вiзуального контролю проксимального щодо АА сегмента ВСА.
6. У випадках, коли заплановано астра-щю чи видалення вмюту АА, проксимальний контроль слщ доповнювати дистальним бло-куванням кровотоку на перюд машпуляцш на АА до ïï радикального кшпування.
Загальш рекомендацн щодо м1крох1рур-НчноУ тактики у раз1 складних за формою АА ГМ:
1. Максимально можливе зменшення три-валост тимчасового блокування проксималь-них щодо АА артерiальниx сегмент1в.
2. У раз1 атеросклеротичних зм1н проксимального щодо АА артер1ального сегмента рекомендовано уникати тимчасового блокування ураженоï артери та застосовувати техшку «пь лотного» кл1пування АА. Накладання «пшот-но!» кл1пси на т1ло АА слщ проводити таким чином, щоб насамперед заблокувати кровоток проксимальшше за м1сце розриву АА з по-дальшим вид1ленням шийково-пришийково-го комплексу i поступовою деваскуляризац1ею т1ла АА додатковими кшпсами до пришийко-вих вщдшв, збер1гаючи при цьому прох1дн1сть початкових вщдшв перфорантних артерш та вщповщних артер1альних сегмент1в, залучених в аневризматичне ураження.
3. У випадках атеросклеротичного ура-ження шийково-пришийкового комплексу АА бляшкою чи звапненням рекомендовано на-кладання кшпс вище за ураження стшок анев-ризми.
4. При атеросклеротичному ураженн1 чи кальциноз1 ст1нок АА рекомендована технь ка тандемного кл1пування чи використання buster clip.
5. У раз1 АА великого чи пгантського розм1ру кшпування АА рекомендоване лише тсля проколювання т1ла аневризми для кра-щоï в1зуал1заци ïï задньоï стшки, зменшення тиску в порожнин1 аневризми та перерозтягу-вання ïï стшок, особливо в пришийкових д1-лянках, пщ час кл1пування аневризми.
6. У випадках складних за формою АА з широкою шийкою чи багатокамерних АА рекомендовано використання кшпс1в рiзноï конфь гураци, зокрема фенестрованих, для екстрава-зального створення максимально наближеного
до нормальноï анатоми ураженого аневризмою артер1ального сегмента п1д час кшпування АА без стенозування чи «залишкових» пришийкових випинань дефектноï артерiальноï ст1нки.
У раз1 множинних АА, одшею з яких була складна АА, ми застосували одномоментне кшпування вс1х аневризм з одного крашотом1чно-го доступу. Результати у цш груш спостережень були хорошими (вщ 0 до 2 бал1в за модиф1кова-ною шкалою Ренкша), що дае п1дставу вважати перспективною таку х1рург1чну тактику.
Висновки
1. Комплексне застосування нейров1зуа-л1зац1йних метод1в (комп'ютерна томограф1я в поеднанн1 з анпограф1ею та ультразвуковою д1агностикою) необх1дне для вибору адекват-ноï xiрургiчноï тактики i дае змогу ощнити ефектившсть обраного способу оперативного л1кування складних за формою аневризм головного мозку незалежно вщ типу кшшчних вияв1в захворювання.
2. Застосування ультразвуковоï апаратури (iнтраоперацiйноï навiгацiï, контактноï штра-операцiйноï ультразвуковоï допплерографИ) дае змогу точно розрахувати в1дстань до аневризми, диференщювати положення судин в умовах спотворення нормальних анатом1чних стввщ-ношень внутр1шньочерепних структур, змен-шити травматичнють операцИ, оц1нити ради-кальнють деваскуляризацп складноï аневризми в режим1 реального часу, а також передумови для виникнення п1сляоперац1йних ускладнень (стенозування артер1ального сегмента, спазм тощо) i вжити негайних проф1лактичних захо-д1в (репозиц1я кл1пс1в, в1дмивання базальних цистерн розчином шмодитну тощо).
3. З критерив «складнох» аневризми осно-вними для визначення показань до м1крох1рур-гiчноï деваскуляризацп аневризми е ïï будова, розм1ри шийково-пришийкового комплексу, зокрема стан ураженого аневризмою артер1аль-ного сегмента та стшок аневризми, з детально-юощнкою гемодинамiчноï та локальноï ситуа-цИ з боку головного мозку.
4. При аневризмах складноï анатом1ч-ноï форми та великих розм1р1в перевагу сл1д в1ддавати екстравазальному ремоделюванню ураженого аневризмою артер1ального сегмента, а не техшщ простого кшпування.
5. На етат MiKpoxipypri4Horo «виклю-
чення» аневризм складних aHaTOMÏ4HHx форм
та великих po3MipiB перевагу слщ вiддавати
технiцi «пшотного» клтування аневризми.
Список л^ератури
1. Медведев Ю.А. От аневризмы к аневризмати-ческой болезни / Ю.А. Медведев // Очерки по патологии нервной системы. — СПб, 1996. — С. 95-109.
2. Медведев Ю.А. О сегментарном строении артериального круга большого мозга, сочленениях в нем и ранее неизвестной болезни этих сочленений / Ю.А. Медведев, В.П. Берснев, Ю.М. Забродская // Нейрохирургия. — 1998. — № 2. — С. 9-17.
3. Медведев Ю.А. Патологическая анатомия аневризм артерий головного мозга в свете хирургического лечения / Ю.А. Медведев, Д.Е. Мацко // Арх. пат. — 1983. — Вып. 1. — С. 81-90.
4. Al-Hussain SM Circle of Willis in adults / S.M. Al-Hussain, A.M. Shoter, Z.M. Bataina // Saudi Med. J. — 2001. — Vol. 22(10). — P. 895-898.
5. Configuration of intracranial arteries and development of aneurysms: a follow-up study / A.S. Bor,
References
1. Medvedev JuA. Ot anevrizmy k anevrizmaticheskoj bolezni. Ocherki po patologii nervnoj sistemy (Rus.). St. Petersburg, 1996: 95-109.
2. Medvedev JuA, Bersnev VP, Zabrodskaja JuM. O segmentarnom stroenii arterialnogo kruga bolsho-go mozga, sochlenenijah v nem i ranee neizvestnoj bolezni jetih sochlenenij (Rus.). Nejrohirurgija (Rus.). 1998;2:9-17.
3. Medvedev JuA, Macko DE. Patologicheskaja anatomi-ja anevrizm arterij golovnogo mozga v svete hirur-gicheskogo lechenija (Rus.). Arhiv patologii (Rus.). 1983;1:81-90.
4. Al-Hussain SМ, Shoter AM, Bataina ZM. Circle of Willis in adults. Saudi Med J. 2001;22(10):895-8.
5. Bor AS, Velthuis BK, Majoie Πet al. Configuration of intracranial arteries and development of aneurysms: a follow-up study. Neurol. 2008;70(9):700-5.
6. Тимчасове блокування проксимального щодо аневризми артерiального сегмента мае 6ути клшчно обгрyнтованим та мшмаль-но можливим.
B.K. Velthuis, CB. Majoie [et al.] II Neurol. — 2008. — Vol. 70, N 9. — P. 700-705.
6. Effects of arterial geometry on aneurysm growth: three dimensional computational fluid dynamics study I Yie-meng Hoi, Hui Meng, S. Woodward [et al.] II J. Neuro-surg. — 2004. — Vol. i0i. — P. 676-68i.
7. European Stroke Organization. European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial an-eurysms and subarachnoid haemorrhage [Электронный ресурс] I T. Steiner, S. Juvela, A. Unterberg [et al.] II Cerebrovasc. Dis. — 201З. — Vol. З5, N 2. — P. 9З-И2.
8. McCormic W.F. Saccular intracranial aneurysms: an autopsy study I W.F. McCormic, J.D. Nofzinger II J. Neurosurg. — i965. — Vol. 22. — P. i55-i59.
9. Prevalence of intracranial aneurysms in first-degree relatives of patients with aneurysms I M.C. Wang, D. Rubinstein, G.W. Kindt [et al.] II Neurosurg. Focus. — 2002. — Vol. 1З(З). — P. e2.
10. Weir B. Unruptured intracranial aneurysms: a review II J. Neurosurg. — 2002. — Vol. 96. — P. З-42.
6. Yiemeng Hoi, Hui Meng, Woodward S. et al. Effects of arterial geometry on aneurysm growth: three dimensional computational fluid dynamics study. J. Neurosurg. 2004;101:676-81.
7. Steiner T, Juvela S, Unterberg A et al. European Stroke Organization. European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage. Cerebrovasc Dis. 2013;35,2:93-112. doi: 10.1159/000346087. Epub 2013 Feb 7. Review. PubMed PMID: 23406828.
8. McCormic WF, Nofzinger JD. Saccular intracranial aneurysms: an autopsy study. J. Neurosurg. 1965;22: 155-9.
9. Wang MC, Rubinstein D, Kindt GW et al. Prevalence of intracranial aneurysms in first-degree relatives of patients with aneurysms. Neurosurg Focus. 2002;13(3):e2.
10. Weir B. Unruptured intracranial aneurysms: a review. J. Neurosurg. 2002;96:3-42.
МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ КЛИПИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА СЛОЖНОЙ АНАТОМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ, БОЛЬШОГО И ГИГАНТСКОГО РАЗМЕРА
СО. ЛИТВАК
ГУ «Институт нейрохирургии имени акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины», г. Киев
Цель работы — улучшить результаты хирургического лечения артериальных аневризм (АА) головного мозга (ГМ) сложной анатомической формы, большого и гигантского размера путем разработки рациональной микрохирургической тактики.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения в период с 2011 по 2016 гг. АА ГМ у 70 пациентов (женщин — 38, мужчин — 32, средний возраст — 48 лет), находившихся на лечении в ГУ «Институт нейрохирургии имени акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины». Комплекс диагностических мероприятий предусматривал использование нейровизуализирующих (мультиспиральная компьютерная томография в стандартном и ангиографическом режиме, магнитно-резонансная томография в стандартном и ангиографическом режиме, церебральная ангиография) и функциональных (ультразвуковая допплерография судин головы и шеи, электроэнцефалография) методов. Все оперативные вмешательства проводили с применением интраоперационной контактной ультразвуковой доп-плерографии.
Результаты. Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в дебюте заболевания имело место в 64 случаях, другие проявления — в 6. Локализация АА: комплекс передней мозговой-передней соединительной артерии — 34 наблюдения, из них 32 в группе с острым нарушением мозгового кровообращения, средняя мозговая артерия — 18, внутренняя сонная артерия — 16, основная артерия — 2. Применяли такие техники клипирования: простое клипирование — 26 случаев, ремоделирование пораженного артериального сегмента с деваскуляризацией АА — 44. Оценка результатов: хорошее восстановление (от 0 до 2 баллов по модифицированной шкале Рэнкина) — 38 (54,3 %) наблюдений, умеренные нарушения (от 3 до 4 баллов) — 18 (25,7 %), тяжелое нарушение жизнедеятельности (5 баллов) — 12 (17,1 %). Зафиксированы 2 (2,9 %) случая смерти.
Выводы. Наилучшие результаты получены при АА офтальмического сегмента внутренней сонной артерии с псевдотуморозными клиническими проявлениями. В этих случаях применяли технику ремоделирования клипсами без временного блокирования проксимального относительно АА артериального сегмента. В случаях множественных АА во время одного операционного вмешательства проведено «выключение» из кровотока методом клипирования разорвавшейся и всех диагностированных асимптомных АА в 16 (22,9 %) наблюдениях. Наблюдали хорошее и удовлетворительное восстановление, что позволяет предположить безопасность и целесообразность такой хирургической тактики в случаях множественных АА с учетом индивидуальных особенностей пациента.
Ключевые слова: артериальная аневризма, головной мозг, микрохирургическое лечение.
MICROSURGICAL MANAGEMENT OF CLIPPING CEREBRAL ANEURYSMS OF COMPLEX ANATOMICAL FORM, LARGE AND GIANT SIZES
S O. LYTVAK
SI «Romodanov Neurosurgery Institute NAMSC of Ukraine», Kyiv
Objective — to improve the results of surgical treatment of cerebral arterial aneurysms (AA) of complex anatomical form, large and giant sizes by developing a rational microsurgical strategy.
Materials and methods. A retrospective analysis of results of surgical treatment of AA in the period from 2011 to 2016 in 70 patients (38 women, 32 men, mean age — 48 years), were treated in Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov of NAMS of Ukraine is made. A set of diagnostic procedures included neurovisualization (computed tomography, computed tomography angiogram, magnetic resonance imaging, cerebral angiography) and functional methods of diagnostics (Doppler ultrasound of vessels of head and neck, electroencephalography). All surgical interventions were carried out with the use of intraoperative Doppler ultrasound control.
Results. Acute violation of cerebral circulation in hemorrhagic type at the onset of disease — 64 cases, other manifestations — 6. Localization of AA: the complex of the anterior cerebral — anterior communicating artery — 34 cases, 32 of them in the group of stroke, the middle cerebral artery — 18, the internal carotid artery — 16, the main artery — 2. Using of such technique of clipping AA: simple clipping — 26, the remodeling of the affected arterial segment with devascularization AA — 44. According to the modified Rankin scale (MRS) the results were: good recovery (from 0 to 2 points) — 38 (54.3 %) cases, moderate impairment (from 3 to 4 points) — 18 (25.7 %), severe impairment of functioning (5 points) — 12 (17.1 %). Two (2.9 %) death are fixed.
Conclusions. The best results were obtained with AA of ophthalmic segment of the internal carotid artery with a pseudo-tumor clinical manifestations in which the applied technique of remodeling clips without the temporary blocking of AA proximal to the arterial segment. In cases of multiple AA were surgically clipped of a ruptured AA and AA asymptomic diagnosed during the same operation was performed in 16 (22.9 %) cases followed good and satisfactory recovery that gives you the opportunity to make assumptions about the security and feasibility of this surgical approach in cases of multiple AA in accounting for the individual patient.
Key words: arterial aneurysm, brain, microsurgical treatment.
