CC BY
14
УДК 616.133.33-007.64:616-006.328-089:611.819.9:611.91
ТОПОГРАФ1ЧНА АНАТОМ1Я ТА ОПЕРАТИВНА Х1РУРГ1Я МЕН1НГ1ОМ ТА АРТЕР1АЛЬНИХ АНЕВРИЗМ НАВКОЛО СЕЛЯРНО1 ЛОКАЛ1ЗАЦ11
С.О. ЛИТВАК, З.М. НИКИФОРАК, А.О. МУМЛСВ
ДУ «1нститут нейрохiрурrii iMern акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра'ни», м. Ки'в
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 30.09.17 *Date of acceptance — 15.11.17
*Дата подачi рукопису — 30.09.17 *Дата ухвалення — 15.11.17 *Дата подачи рукописи — 30.09.17 *Дата одобрения к печати — 15.11.17
Мета роботи — оптимгзувати хгрурггчний етап лгкування менгнггом та артергальних аневризм (АА) навколоселярног дшянки (НСД) за результатами анал1зу 1ндив1дуальних топо-графо-анатом1чних особливостей.
Матерiали та методи. Проанал1зованорезультати д1агностики та х1рург1чного лтуван-ня 383 хворих, з них 137 (35,8 %) 1з мешнгюмами НСД (97 (70,8 %) ж1нок I 40 (29,2 %) чолов1-к1в, середмй в1к — 51,8 роки) та 246 (64,2 %) з АА НСД (138 (56,1 %) жгнок / 108 (43,9 %) чо-лов1к1в, середнШ в1к — 52,0 роки). Ус1х пащентгв прооперовано в ДУ «1нститут нейрох1рургИ ¡меш акад. А.П. Ромоданова НАМН Украгни» у перюд з 01.01.2010р. до 31.11.2016р.
Результати. АА вражали р1зн1 сегменти внутршньог сонног артери — 98 (39,8 %) спо-стережень, комплекс передньог мозковог-передньог сполучног артери — 145 (59,0 %), б1фур-кацт основног артери — 3 (1,2 %). Складт АА заф1ксовано в 52 (21,1 %) хворих. При АА застосовано так кран1отом1чн1 доступи: птерюнальний — у 202 (82,1 %) випадках, орб1то-зигоматичний — у 4 (1,6 %), птерюнальний 1з передньою клиногдектом1ею — у 32 (13,0 %), тдскроневий — у 8 (3,3 %); при видаленн1 метнгюм: субфронтальний — у 28 (20,4 %), птерюнальний —у 71 (51,9 %), фронтоорбтозигоматичний та його вар1анти — у 38 спостережень (27,7 %). Тотального видалення вдалося досягтиу 57 (41,6 %) хворих, субтотального — у 22 (16,1 %), парщального — у 58 (42,3 %). Полтшення та збереження на дооперацтному р1вн1 функци зорового нерва мало мгсце у 38 та 78 випадках в1дпов1дно. В1дзначено полтшення якос-т1 життя хворих (регрес неврологгчного дефщиту, в1дновлення порушених функцш, високий стутнь сощальног адаптаци).
Висновки. Виб1р кранготомгчного доступу до АА НСД залежав вгд локалгзацИ та геоме-тричних параметр1в АА щодо к1сткових структур основи черепа, об'ему та розташування внутршньочерепного крововиливу, запланованого м1крох1рург1чного коридору до АА I технти деваскуляризаци аневризми, а виб1р оперативного доступу при ментгюмах НСД — в1д топо-графо-анатомгчних особливостей пухлин, гхрозм1р1в, спгввгдношення з навколишнгми невраль-ними структурами.
Ключов1 слова: навколоселярна локалiзацiя, топографiчна анатс^я, меншгюма, артерь альна аневризма, хiрургiчне лшування.
DOI 10.26683/2304-9359-2017-4(22)-28-43
Анатомiя навколоселярно'' дшянки (НСД) добре вивчена, але у pa3i патолопчних ура-жень ще' зони важливо розглядати aHaTOMi4Hi характеристики щодо ix значущостi при пла-нуваннi оперативного втручання. Типовими патолопчними процесами, яю локалiзуються у НСД та потребують диференцшно'' дiагнос-тики на дооперацшному етапi, окрiм пухлин гiпофiза, е менiнгiоми, артерiальнi аневризми (АА), кранюфаринпоми та iншi новоутворен-ня [2, 3].
Залежно вщ взаеморозташування зорових шляxiв i судин НСД (внутршня сонна арте-рiя (ВСА), передня мозкова (ПМА), передня (ПСА) i задня (ЗСА) сполучна артерiя, 6i-фуркацiя основно'' артери (ОА) та шщальш вiддiли задньо'' мозково'' артерп (ЗМА)) при збiльшеннi розмiру пухлини чи АА може ви-никнути порушення зору внаслiдок порушен-ня кровопостачання зорових шляxiв або 'х безпосередньо'' компресп [1, 3, 12, 14].
При плануванш оперативного втручання важливо враховувати варiанти будови анато-мiчниx утворень, розташованих у НСД, а та-кож положення xiазми i зорових шляxiв, вiд цього залежить вибiр оптимально'' кранюто-мп та вiдповiдниx мiкроxiрургiчниx коридо-рiв з метою збереження зорових функцш та зменшення iнтраоперацiйниx ризикiв щодо ятрогенного ураження судинних структур, яке може спричинити виникнення кровотечi та вторинне iшемiчне ураження головного мозку [12, 14]._
Литвак Свтлана Олег1вна к. мед. н., лгкар-нейрохгрург
в1дд1лення нейрох1рург1чно1 патологИ судин голови та
шш ДУ «1нститут нейрох1рургп шет акад.
А.П. Ромоданова НАМН Украти»
Адреса: 04050, м. Ктв, вул. П. Майбороди, 32
Тел. роб.: (063) 230-33-09
E-mail: dr.lytvak@gmail.com
Меншгюма (арахно'щендотелюма) — пух-лина, яка росте з клпин павутинно! мозково! оболонки, а саме з арахно'щального ендоте-л^ (тканини, яка оточуе мозок). Сам термш i анатомiчну класифiкацiю запропонував аме-риканський нейрохiрург Кушинг у 1922 р. [7].
Макроскотчно пухлина в бшьшосп ви-падкiв являе собою добре вщмежований вузол округло! або mдковоподiбноi форми, нерiдко спаяний з твердою мозковою оболонкою. Тра-пляються плосю вузли. Дiаметр пухлини варiюе вщ декiлькох мiлiметрiв до 15 см i бiльше. Консистенцiя менiнгiом щшьна. У бiльшостi випадкiв пухлина оточена щшьною капсулою. На розрiзi тканина меншпоми найчастiше сь ро-жовтого кольору. Наявшсть кiст не характерна.
Частка меншпом становить 13-25 % вщ усiх первинних внутрiшньочерепних новоут-ворень [6]. Середня поширенiсть симптома-тичних менiнгiом (з клiнiчними виявами) у популяцп — 2,0 випадки на 100 тис. населен-ня, асимптоматичних (безсимптомних) — 5,7 випадку на 100 тис. населення [8]. Асимпто-матичш менiнгiоми е знахiдкою в 1,0-2,3 % випадюв автопсiй [8].
Меншпоми часпше виникають у жшок. Спiввiдношення чоловiки : жiнки становить вщ 1,0 : 1,4 до 1,0 : 2,6 [8].
Бшьшють меншпом мають доброякiсний характер. Основним методом !х лiкування е хiрургiчне видалення. Тяжкiсть оперативного втручання та його результат визначають-ся розташуванням пухлини (п близькiстю до функщонально значущих вiддiлiв мозку i ств-вiдношенням з анатомiчними структурами — судинами i нервами). У бiльшостi випадкiв радикальне видалення меншпоми забезпечуе фактично «лшування» або знижуе ризик повторного утворення пухлини (рецидиву) прак-
тично до нуля. Невелика категорiя меншгюм, якi мають недоброяюсний характер, схильна до швидкого рецидиву, що потребуе прове-дення повторних операцш. Особливо'' уваги заслуговують меншгюми НСД, що зумовлено високим рiвнем летальностi (вiд 19 до 31 %) та швалщизацп (до 51 %) при тотальному ви-даленш новоутворення внаслiдок дефектiв зору, грубих рухових розладiв, епiнападiв, психiчних i афатичних порушень у шсляопе-рацшний перiод [6, 8, 9]. Захворювашсть на менiнгiоми НСД е важливою соцiальною проблемою, оскiльки вражае найпрацездатшше населення.
Артерiальнi аневризми головного мозку (ГМ), зокрема НСД, е одшею з найпошире-нiших причин (у 50-80 % спостережень) не-травматичних субарахнощальних кровови-ливiв (САК) — 13-14 випадюв на 100 тис. населення на рш [1-3, 10]. Вш пацiентiв з роз-ривами АА ГМ — вщ 35 до 65 рокiв [1, 4], при цьому летальнiсть становить вщ 32 до 67 % [1, 2, 10]. За даними рiзних авторiв, на ризик розриву впливае розмiр, форма та локалiзацiя АА [2, 3, 14]. Хiрургiчне лiкування розриву АА ГМ не мае альтернатив. Виключення АА з кровотока, чи деваскуляризащя аневризми, можливе двома методами: мiкрохiрургiчним клiпуванням та ендоваскулярним втручанням. Клiпування шийки аневризми при лшуванш АА ГМ залежно вщ кшшчно1 ситуацп може бути единою нейрохiрургiчною стратегiею з ефектившстю 92-96 % при АА типово'' лока-лiзацii [2, 12, 14].
Артерiальнi аневризми, якi належать до типових чи складних категорiй (ВСА (офталь-мiчного, клинощного i супраклинощного сегментiв), А1-сегмента ПМА та комплексу ПМА-ПСА з високим розташуванням купола аневризми, верхiвки ОА) можуть бути дiа-гностованi в НСД (В.В. Крилов и др., 2012; Lawton et al., 2003; Sekhar et al., 2006; Hanel et al., 2008; Alexander et al., 2009; Chalouhi et al., 2013; Piotin et al., 2014).
Необхщнють максимально ранньо1 деваску-ляризацл АА, яка розiрвалася, зумовлена 70 % летальнютю внаслiдок повторного крововили-ву з АА (В.В. Крилов и др., 2011; Nieuwkamp et al., 2009; Pierot et al., 2011).
Одшею з проблем у мiкрохiрургii АА в гострий перюд геморапчного шсульту е ри-
зик виникнення тракцшно'1 травми ГМ при вiзуалiзацiï вщповщних артерiальних сегмен-TiB та структур аневризми тд час операцл (В.В. Крилов и др., 2012; Gonzalez et al., 2005; Bambakidis et al., 2009; Wu et al., 2010; Kusumi et al., 2013). Розширеш базальш доступи за-безпечують бiльший кут вiзуалiзацiï уражено-го аневризмою сегмента артерiального кола великого мозку та додатковий проспр для машпуляцш у зонi тша, шийково-пришийко-вого комплексу АА (В.В. Крилов и др., 2012; Steiger et al., 2006; Krisht et al., 2007; Pichierri et al., 2010; Mai et al., 2013). Потенцшш ри-зики штра- та тсляоперацшних ускладнень, специфiка i техшчш складнощi виконання, якi призводять до збшьшення тривалостi оперативного втручання, потребують обгрунтова-них показань до вибору розширених краню-базальних достутв при мiкрохiрурriï АА.
Мета роботи — оптимiзувати хiрурriч-ний етап лшування менiнгiом та артерiальних аневризм навколоселярноï дiлянки за результатами аналiзу iндивiдуальних топографо-анатомiчних особливостей.
Матер1али та методи
Мен1нг1оми навколоселярноУ дшянки
Проаналiзовано результати хiрургiчно-го лiкування 137 хворих з мешнгюмами НСД, яю перебували на л^ванш в ДУ «1нститут нейрохiрурriï iменi акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра'ни» в перiод з 01.01.2010 р. до 31.12.2015 р. (табл. 1). Серед пащенпв пере-важали жшки — 97 (70,8 %). Вш пацieнтiв — вiд 29 до 75 роюв, середнiй вiк чоловшв — (51,5 ± 1,8) року, жшок — (51,9 ± 1,1) року.
Розмiри пухлини, особливостi ïï топографи, спiввiдношення з навколишнiми судинно-не-вральними структурами оцiнювали за даними комп'ютерноï (КТ) та/або магштно-резонанс-toï томографа (МРТ), виконаних як у рутин-них режимах, так i з контрастним пiдсиленням (див. табл. 1). Для з'ясування залучення в пух-линний рiст магiстральних судин виконували церебральну селективну ангiографiю та/або мультисшральну КТ (МСКТ)-ангiографiю. В раннш пiсляоперацiйний перiод для виявлен-ня пiсляоперацiйних ускладнень, оцiнки ра-дикальност хiрургiчного лiкування та ступеня декомпресп зорового каналу всiм пацieнтам
Таблиця 1. Кл1нжо-демограф1чн1 характеристики пацгентгв з метнгюмами навколоселярног
дглянки
Показник Значення
Стать:
жшки 97 (70,8 %)
чоловши 40 (29,2 %)
Вiк, роки 51,8 ± 0,9
Тривалiсть анамнезу, мю 30,3 ± 3,5
Пров1дний кл1н1чний синдром:
порушення функцп зорового нерва 103 (75,2 %)
окоруховi розлади 22 (16,1 %)
локальний бшь 133 (97,1 %)
1нструментальн1 методи д1агностики:
КТ з внутршньовенним контрастом 128 (93,4 %)
МРТ з внутршньовенним контрастом 129 (94,2 %)
мультиспiральна КТ (анпорежим) 80 (58,4 %)
церебральна анriоrрафiя 9 (6,6 %)
МРТ (анriорежим) 25 (18,2 %)
Пстолопчш характеристики:
менiнготелiальна 9531/0 Gr I 16 (11,7 %)
фiбробластична 9532/0 Gr I 6 (4,4 %)
псамоматозна 9533/0 Gr I 1 (0,7 %)
ангюматозна 9534/0 Gr I 1 (0,7 %)
змшано'' структури 9530/0, 9537/0 Gr I 62 (45,2 %)
атипова 9539/1 Gr II 47 (34,3 %)
анапластична 9530/3 Gr III 4 (3 %)
проводили КТ/МРТ. Обов'язковим був офталь-молопчний огляд до та тсля операци. Отрима-ний пiд час операцш бiопсiйний матерiал до-слщжували гiстологiчно.
Артер1альн1 аневризми навколоселяр-но1 д1лянки
Проведено ретроспективний аналiз ре-зультатiв мiкрохiрургiчних операцiй при АА НСД у 246 (100 %) пащенпв, яю перебува-
ли на ткуванш в ДУ «1нститут нейрохiрур-rii iменi акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра-'ни» в перюд з 01.01.2010 р. до 31.11.2016 р. (табл. 2). Серед пащенпв переважали жшки — 138 (56,1 %).
ycix хворих з клЫчними виявами АА НСД обстежено вщповщно до протоколу надання допомоги хворим з АА ГМ. При плануванш оперативного втручання використовували ме-тоди нейровiзуалiзащi': МСКТ у стандартному
Таблиця 2. Клгтчт характеристики пацгентгв з артер1альними аневризмами навколоселярног
дглянки
Характеристика Значення
Стать: Абс. %
жшки 138 56,1
чоловши 108 43,9
Середнш вш, роки 52
Тривалiсть анамнезу Вщ 3 год до 1,5 мю
Клiнiчнi вияви захворювання:
ГПМК за геморапчним типом (розрив АА) 195 79,6
ГПМК за iшемiчним типом 1б 6,5
псевдотуморозний перебiг 30 12,2
асимптомнi 4 1,7
Локалiзацiя аневризм:
ПМА-ПСА 145 59
Сб: офтальмiчний сегмент б 2,4
Сб: верхня гiпофiзарна артерiя 2 0,8
Ст: ЗСА 56 22,8
С7: передня ворсинчаста артерiя 34 13,8
ОА 3 1,2
Стан хворих за шкалою САК WFNS (1988):
Ступшь за шкалою WFNS Шкала ком Глазго Невролопчний дефшит* Значення
Авб. %
0 Нерозiрвана АА 50 20,4
I 15 Немае 32 13,0
II 13-14 Немае 56 22,9
III 13-14 е 87 35,5
IV 7-12 G/немае 12 4,9
V 3-6 е/немае 8 3,3
Примтка: * За шкалою WFNS неврологгчний дефщит (афаз1я, гемтарез, гемтлег1я, парези черепних нервгв) не розглядався як «невролог1чний дефщит». ГПМК — гостре порушення моз-
кового кровооб1гу
та ангiографiчному режимi (МСКТ-АГ), МРТ у церебральну анпограф^ (ЦАГ). Для ощнки стандартному та ангiографiчному режимi (МР- та об'ективiзацii стану церебрально'' гемоди-АГ). Обов'язково в уах пацiентiв проводили намiки застосовували функщональш методи:
ультразвукову допплерографiю (УЗДГ) судин голови та шш, електроенцефалографiю.
Найчаспше АА вражали ПМА-ПСА та pi3Hi сегменти ВСА. Загалом дiагностовано 278 АА ГМ. Кiлькiсть множинних АА стано-вила 32 (13 %). ïx виявили при комплексному обстеженш хворих з рiзними клiнiчними ви-явами патологи судин ГМ, тому можна вва-жати ïx безсимптомними. До асимптомних АА вщнесено випадки виявлення АА при обстеженш хворих, ко^ скаржилися на «гро-моподiбний» головний бiль чи мшрень (див. табл. 2). Складнi АА зафксовано у 52 (21,1 %) спостереженнях.
Типовим клiнiчним виявом АА НСД було гостре порушення мозкового кровообшу за геморагiчним типом унаслiдок розриву АА (див. табл. 2).
Стан хворих при госпiталiзацiï оцшюва-ли за шкалою САК Всесв^ньо'1' федерацп не-йроxiрургiв (WFNS, 1988). Бшьшють хворих з розривом АА ГМ перебували у сташ, який вщповщав I-III ступеню. Хворих у тяжкому та вкрай тяжкому сташ оперували за житте-вими показаннями з урахуванням об'ему та локалiзацiï внутршньочерепного крововили-ву. Решту пацiентiв лшували консервативно. Пiсля стабшзацп та полшшення ïx стану, як мiнiмум, до III ступеня за шкалою WFNS, ïx було прооперовано.
Застосували такi кранiотомiчнi доступи: птерiональний — у 202 (82,1 %) спостережен-нях, орбiтозигоматичний — у 4 (1,6 %), птерь ональний з передньою клиноïдектомiею — у 32 (13 %), шдскроневий — у 8 (3,3 %). У разi складних АА (52 (21,1 %) випадки) мшрохь рурпчний етап деваскуляризацп АА викона-но шляхом екстравазального ремоделювання церебральних артерш (44 (62,9 %)), клшуван-ня шийки АА теxнiкою tandem clips з форму-ванням шийково-пришийковоï дiлянки АА (8 (3,3 %)). У 24 (9,8 %) хворих з множинними АА клшування вах виявлених аневризм проведено тд час одного оперативного втручан-ня.
Результати
Мешнгюми навколоселярноУ д1лянки
Навколоселярними ми вважали мешнгь оми горбка турецького сiдла (I топографiчна
група) — 26 (19,0 %) хворих, малого крила клиноподiбноi кiстки та переднього нахиле-ного вiдростка (II топографiчна група) — 50 (36,5 %), медiальних вiддiлiв великого крила та латерально1 стiнки печеристо1 пазухи (III топографiчна група) — 61 (44,5 %) хворий (табл. 3). Доцшьшсть видiлення таких груп зумовлена не лише спшьшстю матриксу по-хiдного росту менiнгiоми, а й подiбнiстю кль шчно1 картини та результапв нейровiзуалiза-цп (рис. 1, спостереження 125, 121, 98, 99). Саме належшсть пухлини до одшв1 iз зазна-чених груп була визначальним чинником при виборi оптимального хiрургiчного доступу.
Хiрургiчнi доступи, як застосовували при видаленнi менiнгiом, наведено на рис. 2.
З огляду на особливост росту пухлини, ii поширення, взаеморозташування з магi-стральними судинами, черепно-мозковими нервами i тканиною мозку видалення меншгюм горбка турецького сiдла проведено iз застосу-ванням субфронтального та фронтотемпоро-орбiтозигоматичного доступiв. Ефективнiсть видалення пухлини тсля застосованих досту-пiв оцшено за шкалою радикальностi Simpson (див. табл. 3). Радикальности Simpson I-II вда-лося досягти в обох хворих, у яких застосували фронтотемпороорб^озигоматичний доступ. Високою була радикальшсть оперативного втручання i при застосуванш субфронтального доступу.
Найчастiше менiнгiоми малого крила кли-ноподiбноi кiстки та переднього нахиленого вiдростка видаляли тсля виконання птерю-нального доступу та фронтотемпороорб^озиго-матичного доступу, значно рщше — iз субфронтального доступу. Найчаспше радикальност Simpson I-II вдалося досягнути при застосуван-нi фронтотемпороорб^озигоматичного доступу (див. табл. 3).
Для видалення меншгюм великого крила та латерально1 стшки печеристо1 пазухи застосовували птерюнальний доступ (див. табл. 3). Радикальшсть оперативного втручання тсля фронтотемпороорб^озигоматичного доступу була дещо вищою, нiж пiсля птерiонального.
Усi хвор^ прооперованi з приводу меншгь ом, перед випискою зi стацiонару проходили контрольне офтальмолопчне обстеження. У хворих I топографiчноi групи частота позитивно! динамши зорових функцiй була най-
Рис. 1. КТ/МРТ: А — спостереження № 125. Меншгюма горбка турецького сгдла; Б — спостереження № 121, 98. Метнгюма переднього нахиленого в1дростка; В — спостереження № 99. Метнгюма латеральной сттки печеристог пазухи
У/, субфронтальний : птерюнальний
^ фpoнтoтeмпopoopбiтoзиroмaтичний (передня клино'щектомйя + декомпресш зорового нерва)
Рис. 2. Види хгрурггчного доступу, застосованого при видаленш ментгюм
Таблиця 3. Розподш хворих з метнгюмами навколоселярног дглянки за доступом тарадикаль-
шстю оперативного втручання
Доступ Ступ1нь радикальност1 за шкалою Simpson
1-11 III IV V Усього
Меншпоми горбка турецького сщла
Субфронтальний 15 (62,5 %) 2 (8,3 %) 7 (29,2 %) - 24
Фронтотемпоро-орбпозигоматичний 2 (100,0 %) - - - 2
Разом 17 (65,4 %) 2 (7,7 %) 7 (26,9 %) - 26
Меншпоми малого крила клинопод1бнот кктки та переднього нахиленого вщростка
Птерiональний 10 (43,5 %) 7 (30,4 %) 5 (21,7 %) 1 (4,3 %) 23
Субфронтальний 2 (50,0 %) 1 (25,0 %) 1 (25,0 %) - 4
Фронтотемпоро-орбiтозигоматичний 14 (60,9 %) 5 (21,7 %) 4 (17,4 %) - 23
Разом 26 (52,0 %) 13 (26,0 %) 10 (20,0 %) 1 (2,0 %) 50
Мен1нг1оми мед1альни\ вщдШв великого крила основнот к1стки та латеральнот ст1нки кавернозного синуса
Птерюнальний 10 (20,8 %) 5 (10,4 %) 31 (64,6 %) 2 (4,2 %) 48
Фронтотемпоро-орбiтозигоматичний 4 (30,8 %) 2 (15,4 %) 7 (53,8 %) - 13
Разом 14 (22,9 %) 7 (11,5 %) 38 (62,3 %) 2 (3,3 %) 61
Загальна радикальшсть 57 (41,6 %) 22 (16,1 %) 55 (40,1 %) 3 (2,2 %) 137
Полшшення Без змш Попршення
Рис. 3. Динамжа зорових порушень залежно в1д топограф1чного вар1анта меншгюм
бшьшою у 50 % спостережень (рис. 3). У II топографiчнiй груш пащенпв з поганою ди-намшою було найбiльше — 20 %. Видалення меншгюм, проведене з фронтотемпороорбь тозигоматичного доступу, у 8 з 23 пащенпв у II топографiчнiй груш асошювалося з позитивною динамшою. Значно гiршi результати отримано при видаленш менiнгiоми з птерю-нального доступу — у 2 з 23 пащенпв.
Артер1альш аневризми навколоселяр-но1 д1лянки
Для моделювання кранiотомiчного доступу до АА НСД, симуляцн штраоперацшно'1 ситуацн щодо найоптимальнiшого стввщ-ношення трепанацшного отвору iз заплано-ваним мiкрохiрургiчним коридором до АА, а також для прогнозування можливих техшч-них складнощiв було виготовлено 3D-моделi юсток основи черепа, нервових i судинних структур та само'1 АА (рис. 4). Моделi ство-рювали за нейровiзуалiзацiйними даними (МСКТ, МСКТ-АГ).
Тривимiрна модель давала змогу вимiрю-вати глибину рани та кути операцшного поля (вертикальний, горизонтальний та проекцш-ний) при птерюнальному (202 (82,1 %)), орбь тозигоматичному (4 (1,6 %)), птерюнальному з передньою клиноiдектомiею (32 (13 %)) та
пщскроневому (8 (3,3 %)) кранiотомiчних доступах з урахуванням iндивiдуальних анато-мiчних особливостей пацieнта.
Орбiтозигоматична кранiотомiя забезпечуе пiдхiд до базальних сегменпв артерiального кола великого мозку. При АА НСД вона анато-мiчно обгрунтована при гiгантськiй аневризмi Сб-сегмента Офт-ВСА, складнiй багатокамер-нiй частково тромбованш АА ПМА-ПСА, АА ОА. Птерюнальний доступ з передньою кли-нощектс^ею загалом застосовано у 32 (13 %) спостереженнях: при АА Сб-сегмента ВСА, комплексу С7-сегмента ВСА. За допомогою 3D-моделi вираховано кутовi параметри опе-рацiйного поля та проведено 1'х порiвняння при АА рiзноi локалiзацii (табл. 3).
Обговорення
Особливосп поширення патологiчного про-цесу (АА, меншгюми) у НСД зумовлеш анато-мiею цiеi дiлянки.
На верхнш iнтракранiальнiй поверхнi тiла клиноподiбноi кiстки в турецькому сiдлi роз-ташований гiпофiз. Ямка турецького сщла обмежена спереду поперечним валиком — горбком турецького сiдла, ззаду — спинкою турецького сщла. По обидва боки горбка турецького сщла розташоваш передш клино-
Рис. 4. Тривим1рна модель з пластику кгсток черепа 1з запланованим крамотомгчним доступом та аневризмами головного мозку та SD-церебральна ангюграф1я внутр1шньо1
cohhoï артери зл1ва
подiбнi вщростки, яю е продовженням малих крил основно'1 кютки. Верхш 6Ï4hî дiлянки спинки сiдла видаються вперед, утворюючи заднi клиноподiбнi вiдростки. Досередини вщ клиноподiбних вiдросткiв розташованi отвори, ^зь якi зоровi нерви проникають у порожнину черепа. Мiж зоровими отворами розташовуеться хiазмальна борозна [2, 12].
Взаемне розташування зорових шляхiв i судин у НСД у нормi дуже варiабельне. Побли-зу хiазми ВСА, з'являючись з-пiд переднього клиноподiбного вiдростка i зорового нерва пщ незначним вигином дозаду, розгалужуеться на ПСА i середню мозкову артер^ (СМА). ПСА
може перетинати зоровий нерв, хiазму чи зо-ровий шлях. Взаемовiдносини АА комплексу ПМА-ПСА iз зоровими шляхами залежать вщ положення хiазми, довжини зорових нервiв, мiсця галуження ВСА, напрямку ходу ПМА, а також вщ геометричних характеристик само'1 АА.
ЗСА вщходить вiд С7-сегмента ВСА над окоруховим нервом i пщ зоровим шляхом. По-заду спинки турецького сiдла ЗСА анастомо-зуе iз заднiми мозковими артерiями (ЗМА) в дшянщ бiфуркацiï ОА [2, 10, 12].
Критерiями вибору методу л^вання (ен-доваскулярне або мiкрохiрургiчне) АА НСД е
Таблиця 3. Параметри операцгйног рани з кранготомгчних достутв до аневризми навколосе-
лярног дглянки
Доступ Параметри операцшно!' рани
Кут операцшного поля, °
Горизонтальний Вертикальний
АА С5: Офт-ВСА, ВГА-ВСА
Птерiональний 65-60 23,0 ± 4,5 (27,5) 17,5 ± 4,5 (22,0)
Птерюнальний з передньою клiноiдектомiею 55-40 32,0 ± 4,5 (37,5) 20,5 ± 4,5 (25,0)
Орбiтозигоматична кранiотомiя 30-18 50,0 ± 35,5 (85,5) 76,5 ± 4,5 (81,0)
АА С6: ЗСА-ВСА, ПВА-ВСА
Птерюнальний 50-45 20,0 ± 3,5 (23,5) 16,5 ± 3,5 (20,0)
Птерюнальний з передньою клiноiдектомiею 40-35 28,0 ± 3,5 (31,5) 19,5 ± 3,5 (23,0)
Орб^озигоматична кранiотомiя 30-18 45,0 ± 32,5 (72,5) 74,5 ± 3,5 (78,0)
Пiдскроневий 48-42 55,0 ± 43,5 (98,5) 65,5 ± 23,5 (79,0)
АА ПМА-ПСА
Птерюнальний 52-69 40,0 ± 9,5 (49,5) 12,5 ± 3,5 (16,0)
Птерюнальний з передньою клiноiдектомiею 53-42 30,0 ± 4,5 (34,5) 21,5 ± 4,5 (26,0)
Орб^озигоматична кранiотомiя 54-41 63,0 ± 11,5 (74,5) 29,5 ± 8,5 (38,0)
АА ОА
Птерiональний 69-53 10-15 9-13
Птерюнальний з передньою клiноiдектомiею 50-42 18-25 15-21
Орбiтозигоматична кранiотомiя 30-18 22-28 17-22
Пiдскроневий 64-55 95-135 60-85
Примтка: * У дужках наведено максимальне значення.
Офт — офтальм1чний сегмент; ВСА — внутргшня сонна артер1я; ВГА — верхня гтоф1зарна
артер1я; ЗСА — задня сполучна артер1я; ПВА — передня ворсинчаста артер1я;
ПМА — передня мозкова артер1я; ПСА — передня сполучна артер1я; ОА — основна артер1я.
локалiзацiя, розмiр та форма АА, особливос-т клшчного переб^ захворювання, характер крововиливу, тяжкють стану i вш хворого [1, 10]. Для мiкрохiрургiчноi деваскуляризацп
АА ГМ використовують тимчасовi та постшш клшси для церебральних артерш i АА. Устш-нiсть мiкрохiрургiчного етапу значною мiрою залежить вiд кранiотомiчного доступу. У мь
Kpoxipyprii АА ГМ стандартно застосовують птерiональний доступ. Однак у pa3Í складних АА птерiональна кранiотомiя обмежуе можли-востi мiкрохiрyргiчного етапу операцп, а в де-яких випадках — його ефективнiсть. Так, для створення адекватного мiкрохiрyргiчного доступу до АА С5-сегмента ВСА з параклино'1'д-ним поширенням тша АА або АА Сб-сегмента ВСА 3Í складними АА чи АА ОА найдоцшь-нiшим було виконання двохклаптевого орбь тозигоматичного доступу (ОЗД) (В.В. Крилов и др., 2012; Sekhar et al., 2006). Вщмшшсть у кутах операцшно'' рани та ii глибинi при ана-лопчних кранiотомiчних доступах зумовлена iндивiдyальними анатомiчними характеристиками НСД пацiента та геометричними осо-бливостями АА (розмiри, положення щодо ураженого сегмента артерп тощо). Зазвичай, щоб збiльшити мiкрохiрyргiчний коридор та уникнути ретракцшно'' травми ГМ тсля роз-тину твердо'1 мозково'1' оболонки по крилу основно'1 кiстки, проводили арахно'1'дальну дисекцiю каротидно! та хiазмальноi цистерн, створюючи тдхщ до iпсилатерального зо-рового нерва та ВСА. Попм виконували пре-парування опто-каротидного трикутника i ретрокаротидного простору з розкриттям мiж-шжково'' цистерни. Обов'язковим етапом була дисекщя проксимальних вiддiлiв латерально'1 щiлини до вiзyалiзацii термiнального вщдь лу ВСА, шщальних вiддiлiв ПМА i СМА. У деяких випадках для створення додаткового «робочого» простору проводили перфоращю передшх вiддiлiв дна III шлуночка (lamina terminalis). Настyпнi етапи арахно'дального препарування залежали вiд локалiзацii АА. При АА офтальмiчного сегмента ВСА з роз-ташуванням шийки нижче за переднш нахи-лений вщросток (ПНВ) з переднiм чи пере-дньолатеральним напрямком тiла АА розтин твердо'1 мозково'1 оболонки, яка вкривала ПНВ, проводили вздовж передньо'1 петроклино'дно'' зв'язки (вiд верхiвки до верхньо'1 очноямково'1 щiлини) i лише попм проводили його резек-цiю. З метою вiзyалiзацii гирла офтальмiчноi артерп циркулярно розсiкали дистальне кшь-це та кшпували АА. При нижньому чи ниж-ньомедiальномy розташyваннi тша аневризми офтальмiчного сегмента ВСА спочатку роз-сiкали серпоподiбнy зв'язку, зоровий чохол та здшснювали декомпресiю зорового каналу
з резекшею ПНВ. Проводили розтин клино-'дного простору в трикутнику Dolenc, потiм розсiкали дистальне кшьце з iнтерклиноiдною зв'язкою в трикутнику Umansky, вiзуалiзували iнiцiальнi ввддши офтальмiчноi артерii та ший-ку аневризми з подальшим ii кшпуванням.
Операцii проводили з використанням опе-рацiйного мiкроскопа «OPMI Pentero» (тд збiльшенням 8-16,) аневризматичних клiпс фiрми «Sugita» та вiдповiдного мiхрохiрургiч-ного шструментар^.
Результат оперативного втручання з приводу менiнгiом значною мiрою залежить вiд варiанта та кровопостачання новоутворення, його щшьносп, ступеня швазп м'яко!' мозко-во!' оболонки стовбура мозку, його компресii, характеру залучення в патолопчний процес магiстральних артерш, черепних нервiв i ве-нозних синуав [4, 7, 11].
Складшсть анатомiчних взаемовiдносин функцiонально значущих нервових i судин-них утворень ше' дiлянки та особливостi росту меншгюм нерiдко обмежують можливостi радикального 'х видалення, особливо при великих розмiрах новоутворення.
Для планування стратеги оперативних втручань необхщна достовiрна iнформацiя щодо величини, вихiдного мюця росту i шля-хiв поширення пухлини, а також щодо вза-емовiдношення ii з магiстральними судинами мозку [4, 5, 7].
Прогноз визначаеться ризиком рецидиву тсля хiрургiчного втручання [5]. Значущими чинниками, яю визначають iмовiрнiсть рецидиву меншгюми, е гiстологiчна стадiя i сту-пiнь резекцii пухлини. Бшьшють менiнгiом е доброякiсними (Grade I за класифшашею пух-лин нервово'' системи ВООЗ) [5, 7, 8]. Проте локалiзацiя доброякiсноi менiнгiоми значною мiрою впливае на прогноз. Так, меншгюми крил клиноподiбноi кiстки та горбка турець-кого сiдла часто спричиняють ураження пече-ристо'' пазухи, зорових каналiв з подальшим залученням кiсткових структур, очницi, на-вколоносових пазух i пiдскроневоi ямки [4, 5, 11]. Iнвазiя менiнгiоми в m структури е не-сприятливим чинником переб^ захворюван-ня через iмовiрнiсть неповно'' резекцii пухлини. Частота рецидивiв цих пухлин становить до 30 % в ранш термши. Бiльшiсть пухлин за-лишаються доброяюсними протягом багатьох
рокiв, iнодi при рецидивах може спостер^ати-ся малiгнiзацiя пухлини [4, 5, 15].
Аналiз матерiалу показав, що вибiр xiрур-ггчного доступу при пухлинах НСД насампе-ред визначаеться топографiею пухлини. На нашу думку, вибiр доступу мае грунтуватися на iндивiдуальному пiдxодi. Переважно лате-рально розташованi пухлини, таю як менш-гiоми крил клиноподiбноi кiстки, печеристо' пазухи, зовнiшнix вщдшв середньо' черепно' ямки i латеральних вiддiлiв очницi, зазвичай спричиняють здавлення зорових нервiв збоку та зверху (III топографiчна група). Найкращий малошвазивний пiдxiд до таких пухлин забез-печуе птерiональна трепанацiя. Розширений орбпозигоматичний доступ у поеднаннi з пе-редньою клиноiдектомiею та декомпресiею зо-рового нерва доцiльно застосовувати при по-ширеннi пухлини вiд зорового каналу в нижню очну щшину, крилопiднебiнну i пiдскроневу ямки (зазвичай II топографiчна група). Трудно-щi можуть виникати в зв'язку з великою кшь-кiстю анатомiчниx варiантiв ще" складно' зони.
Пухлини, розташоваш переважно медiаль-но вiд зорового нерва, таю як пухлини горбка турецького сщла (I топографiчна група), вида-ляють переважно через однобiчний/двобiчний субфронтальний доступ. Вони, зазвичай, здав-люють зоровий нерв медiально i/або зверху та мають бiльший ризик бшатерального по-ширення.
Висновки
1. Меншгюми навколоселярно' дiлянки на пiдставi топографiчноi анатомп, клiнiчниx виявiв, результапв нейровiзуалiзацii та xiрур-пчно" тактики можуть бути об'еднаш в три групи: меншгюми горбка турецького сщла (I
Список л1тератури
1. Медведев Ю.А. Новая концепция происхождения бифуркационных аневризм артерий основания головного мозга / Ю.А. Медведев, Ю.М. Забродская. — СПб: Эскулап, 2000. — 167 с.
2. Мщенко Т.С. Епвдемюлопя невролопчних захво-рювань в Укра1ш / Т.С. Мщенко // Нейро News. — 2008. — № 3. — С. 76-77.
3. Хирургия аневризм головного мозга: в 3 т. / авт. кол.: В.В. Крылов, А.Г. Винокуров, И.М. Годков [и др.]; под ред. В.В. Крылова. — М., 2011. — Т. 1. — 423 с.
топографiчна група), малого крила клинопо-дiбноi юстки та переднього нахиленого вщ-ростка (II топографiчна група), медiальниx вщдшв великого крила та латерально' стшки печеристо' пазухи (III топографiчна група).
2. Вибiр доступу, який визначав радикаль-шсть оперативного втручання при меншгюмах навколоселярно' локалiзацii, залежав вщ топо-графо-анатомiчниx особливостей пухлин, ix розмiрiв, спiввiдношення з навколишнiми не-вральними структурами.
3. Вибiр кранiотомiчного доступу залежав вщ локалiзацii та геометричних пара-метрiв аневризми щодо кюткових структур основи черепа, об'ему i розташування вну-трiшньочерепного крововиливу, заплановано-го мiкроxiрургiчного коридору до аневризми i теxнiки деваскуляризацii аневризми.
4. Поеднання методiв нейровiзуалiзацii та виготовлення 3D-моделей кiсток основи черепа, нервових i судинних структур аневризми вщкривае новi можливостi для симуля-цii iнтраоперацiйноi ситуацii, прогнозування можливих теxнiчниx складнощiв та адекватного планування розширених базальних до-стутв до складних артерiальниx аневризм навколоселярно'' дшянки.
5. Використання орбпозигоматичного доступу при складних аневризмах С5-С6-сегмент1в внутрiшньоi сонно' та основно' аритерiй збiль-шуе вертикальнi операцшш кути в 2,2-3,3 разу, зменшуе глибину рани в 1,97 разу порiвняно з птерiональним доступом. У разi аневризм комплексу передньо' мозково'-передньо' сполучно' артерii використання орбпозигоматичного доступу на вiдмiну вщ птерiонального збiльшуе вертикальний операцiйний кут у 1,7 разу, гори-зонтальний — у 1,2 разу та зменшуе глибину рани в 1,5 разу.
4. A combined orbitozygomatic infratemporal epidural and subdural approach for lesions involving the entire cavernous sinus / A. Hakuba, K. Tanaka, T. Suzuki, S. Nishimura // J. Neurosurg. — 1989. — Vol. 71 (5 Pt 1). — P. 699-704.
5. Al-Mefty O. Clinoidal meningiomas. / O. Al-Mefty, S. Ayoubi // Acta Neurochirurgica Supplementum [Internet]. — 1991. — P. 92-97. Available from: http:// dx.doi.org/10.1007/978-3-7091-9183-5_16
6. Bondy M. Epidemiology and etiology of intracranial meningiomas: A review / M. Bondy, B.L. Ligon // J. Neurooncol. — 1996. — Vol. 29. — P. 197-205.
7. Cushing H. The meningiomas (dural endotheliomas): their source and favored seats of origin (Cavendish Lecture) / H. Cushing // Brain. — 1922. — Vol. 45. — P. 282-316.
8. Epidemiology of intracranial meningioma / W.T. Long-streth Jr, L.K. Dennis, VM. McGuire [et al.] // Cancer. — 1993. — Vol. 72. — P. 639-648.
9. Epidemiology of primary intracranial tumors in the Valle d'Aosta (Italy) during the 6-year period 19861991 / G.D. Alessandro, M.D. Giovanni, Iannizzi [et al.] // Neuroepidemiol. — 1995. — Vol. 14. — P. 139-146.
10. European Stroke Organization Guidelines for the Management of Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Haemorrhage / T. Steiner, S. Juvela, A. Unterberg [et al.] // Cerebrovasc. Dis. — 2013. — Vol. 35. — P. 93-112.
11. Incidence and clinicopathological features of menin-gioma / M. Rohringer, G.R. Sutherland, D.F. Louw [et al.] // J. Neurosurg. — 1989. — Vol. 71. — P. 665-672.
References
1. Medvedev JuA, Zabrodskaja JuM. Novaja koncepcija proishozhdenija bifurkacionnyh anevrizm arterij os-novanija golovnogo mozga (Rus). Sankt-Peterburg : Jeskulap, 2000:67.
2. Mischenko TS. Epidemiologija nevrologichnyh zahvor-juvan v Ukraini (Ukr). Nejro News (Ukr). 2008;3:76-7.
3. Krylov VV, Vinokurov AG, Godkov IM i dr. Hirurgija anevrizm golovnogo mozga: v 3 t; pod red. Krylova VV (Rus). M., 2011;1:423 c.
4. Hakuba A, Tanaka K, Suzuki T, Nishimura S. A combined orbitozygomatic infratemporal epidural and sub-dural approach for lesions involving the entire cavernous sinus. J. Neurosurg. 1989 Nov;71(5 Pt 1):699-704. PubMed PMID: 2809723.
5. Al-Mefty O, Ayoubi S. Clinoidal Meningiomas. Acta Neurochirurgica Supplementum [Internet]. 1991;92-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/978-3-7091-9183-5_16
6. Bondy M, Ligon BL. Epidemiology and etiology of intracranial meningiomas: A review. J. Neurooncol. 1996;29:197-205.
7. Cushing H. The meningiomas (dural endotheliomas): their source and favored seats of origin (Cavendish Lecture). Brain. 1922;45:282-316.
8. Longstreth WT Jr, Dennis LK, McGuire VM et al. Epidemiology of intracranial meningioma. Cancer. 1993;72:639-48.
9. Alessandro GD, Giovanni MD, Iannizzi L et al. Epidemiology of primary intracranial tumors in the Valle
12. Perlmutter D. Microsurgical anatomy of anterior cerebral - anterior communicating recurrent artery complex / D. Perlmutter, A. Rhoton // J. Neurosurg. — 1976. — Vol. 45, N 3. — P. 259-272.
13. Planum sphenoidale and tuberculum sellae meningiomas: Operative nuances of a modern surgical technique with outcome and proposal of a new classification system / M.M. Mortazavi, H. Brito da Silva, M Ferreira Jr. [et al.] // World Neurosurg. — 2016. — Vol. 86. — P. 270-286.
14. Surgical management of cerebrovascular disease / A. Laakso, J. Hernesniemi, Y. Yonekawa, T. Tsukaha-ra. — Springer Science & Business Media, 2010. — 107 p.
15. Visual outcome after fronto-temporo-orbito-zygo-matic approach combined with early extradural and intradural optic nerve decompression in tuberculum and diaphragma sellae meningiomas / P. Mortini, L.R. Barzaghi, C. Serra [et al.] // Clin Neurol Neurosurg. — 2012. — Vol. 114(6). — P. 597-606.
d'Aosta (Italy) during the 6-year period 1986-1991. Neuroepidemiol. 1995;14:139-46.
10. Steiner T, Juvela S, Unterberg A et al. European Stroke Organization Guidelines for the Management of Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Haemorrhage. Cerebrovasc. Dis. 2013;35:93-112. doi: 10.1159/000346087. Epub 2013 Feb 7.
11. Rohringer M, Sutherland GR, Louw DF et al. Incidence and clinicopathological features of meningioma. J. Neurosurg. 1989;71:665-72.
12. Perlmutter D, Rhoton A. Microsurgical anatomy of anterior cerebral - anterior communicating recurrent artery complex. J. Neurosurg. 1976;45,3:259-72.
13. Mortazavi MM, Brito da Silva H, Ferreira M Jr, Baiber JK, Pridgeon JS, Sekhar LN. Planum sphenoidale and tu-berculum sellae meningiomas: Operative nuances of a modern surgical technique with outcome and proposal of a new classification system. World Neurosurg. 2016 Feb;86:270-86. doi: 10.1016/j.wneu.2015.09.043. Epub 2015 Sep 25. PubMed PMID: 26409085.
14. Laakso A, Hernesniemi J, Yonekawa Y, Tsukahara T. Surgical management of cerebrovascular disease. Springer Science & Business Media, 2010:107.
15. Mortini P, Barzaghi LR, Serra C, Orlandi V, Bianchi S, Losa M. Visual outcome after fronto-temporo-orbi-to-zygomatic approach combined with early extradu-ral and intradural optic nerve decompression in tu-berculum and diaphragma sellae meningiomas. Clin. Neurol .Neurosurg. 2012 Jul;114(6):597-606. doi: 10.1016/j.clineuro.2011.12.021. Epub 2012 Jan 4. PubMed PMID: 22225973.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ МЕНИНГИОМ И АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ ОКОЛОСЕЛЛЯРНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
СО. ЛИТВАК, З.М. НИКИФОРАК, АО. МУМЛЕВ
ГУ «Институт нейрохирургии имени акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины», г. Киев
Цель работы — оптимизировать хирургический этап лечения менингиом и артериальных аневризм (АА) околоселлярной области (ОСО) по результатам анализа индивидуальных топо-графо-анатомических особенностей.
Материалы и методы. Проанализированы результаты диагностики и хирургического лечения 383 больных, из них 137 (35,8 %) с менингиомой ОСО (97 (70,8 %) женщин и 40 (29,2 %) мужчин, средний возраст — 51,8 года) и 246 (64,2 %) с АА ОСО (138 (56,1 %) женщин и 108 (43,9 %) мужчин, средний возраст — 52,0 года). Всех пациентов прооперировали в ГУ «Институт нейрохирургии имени акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины» в период с 01.01.2010 г. по 31.11.2016 г.
Результаты. АА поражали разные сегменты внутренней сонной артерии — 98 (39,8 %) наблюдений, комплекс передней мозговой-передней соединительной артерии — 145 (59,0 %), бифуркацию основной артерии — 3 (1,2 %). Сложные АА зафиксированы у 52 (21,1 %) больных. При АА применяли такие краниотомические доступы: птериональный — в 202 (82,1 %) случаях, орбитозигоматический — в 4 (1,6 %), птериональный с передней клиноидэктомией — в 32 (13,0 %), подвисочный — в 8 (3,3 %); при удалении менингиом: субфронтальный — в 28 (20,4 %), птериональный — в 71 (51,9 %), фронтоорбитозигоматический и его варианты — в 38 (27,7 %). Тотального удаления удалось достичь у 57 (41,6 %) больных, субтотального — у 22 (16,1 %), парциального — у 58 (42,3 %). Улучшение и сохранение на дооперационном уровне функции зрительных нервов имело место в 38 и 78 случаях соответственно. Отмечено улучшение качества жизни больных (регресс неврологического дефицита, восстановление нарушенных функций, высокая степень социальной адаптации).
Выводы. Выбор краниотомического доступа к АА ОСО зависел от локализации и геометрических параметров АА относительно костных структур основания черепа, объема и расположения внутричерепного кровоизлияния, запланированного микрохирургического коридора к АА и техники деваскуляризации аневризмы; а выбор оперативного доступа при менингио-мах ОСО — от топографо-анатомических особенностей опухолей, их размеров, соотношения с окружающими анатомическими структурами.
Ключевые слова: околоселлярная локализация, топографическая анатомия, менингиома, артериальная аневризма, хирургическое лечение.
TOPOGRAPHIC ANATOMY AND OPERATIVE SURGERY OF MENINGIOMAS AND ARTERIAL ANEURYSMS OF AROUND-SELLAR LOCALIZATION
S O. LYTVAK, Z.M. NYKYFORAK, A O. MUMLIEV
The SI Romodanov Neurosurgery Institute NAMS of Ukraine, Kyiv
Objective — optimisation of surgical treatment of meningiomas (M) and arterial aneurysms (AA) of around sellar localization (ASL), according to the analysis of individual topographic and anatomical peculiarities.
Materials and methods. The results of diagnostics and surgical treatment of 383 patients: 137 (35.8 %) with MASL (97 (70.8 %) women and 40 (29.2 %) men, the average age — 51.8 years) and 246 (64.2 %) with AA ASL (138 (56.1 %) women and 108 (43.9 %) men, the average age — 52.0 years) have been analyzed. All patients were operated at the SI Romodanov Neurosurgery Institute NAMS of Ukraine during the period from 01.01.2010 to 31.11.2016.
Results. AA ASL proceeded from various segments of the internal carotid artery — 98 (39.8 %) cases, the anterior cerebral-anterior connective artery complex — 145 (59.0 %), bifurcation of the main arteria — 3 (1.2 %). Complex AA ASL was recorded in 52 (21.1 %) observations. Approaches to AA ASL: pterional — in 202 (82.1 %) cases, orbito-zygomatic — in 4 (1.6 %), pterional with anterior clinoidectomy — in 32 (13.0 %), subtemporal — in 8 (3.3 %). The following surgical approaches were used to remove MASL in patients: subfrontal — in 28 (20.4 %) observations, pterional — in 71 (51.9 %), frontoorbitozygomatic and its variants — in 38 (27.7 %). Total removal was achieved in 57 (41.6 %) patients, subtotal — in 22 (16.1 %), partial — in 58 (42.3 %). Improvement was observed in 38 cases and the preservation of the function of the optic nerves at the preoperative level was achieved in 78 cases. The achieved improvement in patients' quality of life, in general, was characterized by a regression of neurological deficits, restoration of functional disorders and a high degree of social adaptation.
Conclusions. The choice of craniotomy to AA ASL was dependent on localization and geometric parameters of AA relatively to the bone structures of the skull base, the volume and location of intracranial hemorrhage, the planned microsurgical corridor, the choice of an approach in MASL — relatively to topographic anatomy peculiarities of tumors, their sizes and surrounding anatomical structures. The choice of operative access for meningioma of ASL was due to the topographic and anatomical features of the tumors, their size, the relationship with the surrounding anatomical structures.
Key words: around-sellar localization, topographic anatomy, meningioma, arterial aneurysm, surgical treatment.
