CC BY
54
УДК 616.714.33—006—089.11—089.12..616.831.44
XipyprinHa анатом1я супраорб1тального та супраорб1тально-птерюнального достутв до дна передньо! черепно! ямки та селярно^азмально! дiлянки
Зозуля Ю.П., Трош Р.М., Шамаев M.I., Паламар O.I., Самбор В.К., Рогожин В.О., Кyлiвник Ю.М., Терницька Ю.П.
1нститут нейpоxipyprii iм. акад. А.П.Ромоданова АМН Украши, м. Ки!в, Украша Клшжо^агностичний центр АМН Украши "Здоров'я лггн1х людей", м.Ки!в, Украша
Клw4oei слова: кранюбазальний доступ, супраорбгтальний доступ, сynраoрбimальнo-nmeргoнальнuй доступ, передня черепна ямка, селярню-хгазмальна длянка, середня черепна ямка, межнгюми, хгрурггчна анатпмгя.
Нейpоxipypги протягом тривалого часу широко використовують у сво'ш практищ тра-дицшш лобно-базальний (одно- чи двосто-роннш), фронто-темпоральний та субтемпо-ральний доступи до пухлин селярно^азмаль-но! дшянки [21,22,24,43]. З метою зменшення тракцш головного мозку, скорочення вiдстaнi при пiдxодi до пухлин, а також для розширен-ня xipypriчниx дм при видaленнi ix у робот обгрунтовуеться можливiсть оптимiзaцii субфронтального та фронто-темпорального дос-тушв до пyxлин селяpно-xiaзмaльноi дiлянки, дна передньо! черепно! ямки за paxyнок роз-ширення циx достyпiв з пеpеxодом на краню-фaцiaльнy дшянку.
Матергал та метади. Вiдпpaцювaння еле-ментiв доступу та вивчення мiкpотопогpaфiч-ниx спiввiдношень у зонax xipypгiчного втру-чання проводиться на aнaтомiчниx пpепapaтax голови i ши! та iзольовaниx блок-пpепapaтax головного мозку, вилученого з черепно! порож-нини разом з оболонками, що його оточують, пyxлинaми i кiстковою основою черепа.
В yсix випaдкax aнaтомiчномy та мжротопо-rpaфiчномy дослiдженню передувало впорску-вання в кровоносне русло зaстигaючиx мас. Ар-теpiaльне русло заповнювалось через загальн соннi та xpебтовi apтеpii крап-лаком на цело!-дит Iн'eкцiя у венозне русло виконувалась через яpемнi вени: вводили берлшську синь на целоiдинi. Шсля iн'eкцii препарати на 5—7 дiб фiксyвaлись у спиртово-глщериновш сyмiшi з додаванням ацетокислого калда та гексамети-лентетpaмiнy. Вiдтвоpення достутв та мжроп-репарування здмснювались тд контролем ви-користання опеpaцiйноrо мжроскопа з подаль-шим фотографуванням уж етaпiв доступу.
Нами було пpоaнaлiзовaно pентrенолоriчнi зображення (пряма та бокова проекцп черепа) будови основи черепа (передньо! черепно!
ямки), та зображення, одержат за допомогою стрально! комп'ютерно! томоrpaфii дна пере-дньо! черепно! ямки (фронтальна площина) 10 оаб piзноrо вжу i конститyцii.
Cynраoрбimальнuй дoсmyn. При цьому доступ використовуеться положення пaцieнтa на спит з припщнятими на 20 градусш головою та веpxньою частиною тулуба. Налагоджуеться люмбальний лжворний дренаж, що проводиться безпосередньо перед операщею i в тсляопера-цiйний пеpiод. Голова максимально в^^илена назад та фжсована в такому положеннi (за допомогою рипдно! фiксaцii) з метою вщведення лобниx часток. Виконуеться бжоронарний роз-тин м'якиx тканин по краю росту волосся, по-чинаючи вiд piвня вилично! дуги на бощ пато-лоrii та продовжуючи до piвня веpxньоi скро-нево! лiнii на протилежному боцi. На цьому етат опеpaцii увага придшяеться збереженню повеpxневоi скронево! apтеpii та передньоск-pоневиx riлок лицьового нерва (на piвнi вилич-но! дуги). М'якотканинно-апоневротичний кла-поть вiдвеpтaeться у лобно-базальному напрям-ку. Скроневий м'яз вщдшяеться спереду до piвня вилично! дуги та вiдвеpтaeться назад, вщкри-ваючи таким чином мiсце сполучення вилич-но!, основно! та лобно! кiсток. Формуеться на-достний "фapтyx" за paxyнок надостя лобно! шстки. В деякиx випaдкax виникае необxiднiсть звiльнити надочноямковий нерв iз однойменно-го отвору (в тому раз^ коли зaмiсть борозни мае мюце отвip — рис.1). Щоб видалити кiстко-ву перетинку, використовують пневмо- чи електродрель або вузький остеотом. Для фор-мування вiльноrо кiстковоrо клаптя достатньо накласти два фpезеpниx отвори (якщо використовуеться пневмодрель) або три-чотири фре-зеpниx отвори (при використанн пили Джiглi). Перший (так званий ключовий фрезерний отвip) накладаеться у скpоневiй ямцi, на клиноподiб-
но-лобному шстковому шш, в^дразу позаду ви-личного вщростка лобно! шстки, нижче верх-ньо! скронево! лшп. Цей отв1р своею верхньою половиною вщкривае тверду мозкову оболон-ку, а нижньою — перюрбггу. Другий фрезер-ний отв1р накладаеться в лобнм шстщ, у над-перенюа (як правило, вш проходить через пе-редню та задню стшки лобно! пазухи). В таких випадках слизова оболонка пазухи або вида-ляеться або змщуеться в бж носово! порожни-ни. Сама пазуха, теля кранютомп, тампонуеть-ся гемостатичною губкою та шстковими опилками (отриманими п1д час накладення фрезер-них отворгв), попередньо змшаними з бюклеем чи просто з ф1зюлопчним розчином. Для пластики пазух також може використовуватись тдшшрна клитсовина, м'яз.
За допомогою кранютома чи пили Дж1гл1 перший шстковий розтин проводиться через лобну шстку на висоту 4—5 см над верхнем краем орб1ти. Другий розтин виконуеться через верхню стшку орбгги пилою Дж1гл1 Для цього ключовий та серединний фрезерш отвори з'еднуються пров1дником, а пот1м вводиться пила Дж1гл1, (рис.2, рис.2,А). Для ширшого у мед1альному напрямку видалення даху орбгги доцшьно зробити борозенку м1ж серединним фрезерним отвором та мед1альним краем орбь ти. Це дасть можлив1сть спрямувати розпил у мед1альшшому напрям! Розтин пройде через дах орб1ти та 11 латеральну стшку. П1д час ще! маншуляцп необхщно обер1гати вмют орб1ти за допомогою шпател1в. Увагу сл1д придшяти також збереженню цшеносп надочноямкового нерва та блока 1 тхви сухожилка верхнього косого м'яза. Сформований вшьний шстковий клапоть включае, таким чином, передньолате-
ральш вщдши верхнього краю орбгги, передш вщдши даху орб1ти та прилегл1 вщдши лобно! шстки (рис.3). Розтин твердо! мозково! оболон-ки на р1вш полюса лобно! частки (рис.4, 5) доз-воляе збшьшити кут х1рурпчно! д1! в1д 22 гра-дуав (при лобно-базальному достут — рис.7,Б) до 35 градуав (при супраорбпальному доступ — рис.7,Г). Отже операцшне поле збшьшуеть-ся на 59%. В1дстань до пухлини при цьому змен-шуеться в середньому в1д 6,5 см (при лобно-базальному достут) до 3,5 см (при супраорбь тальному достут). У раз1 потреби в достут до середньо-задшх в1ддш1в передньо! черепно! ямки виконуеться резекщя даху орб1ти до р1вня зорового каналу. Завдяки цьому збшьшення доступу до пухлини може бути перенесено 1з пе-редньо-середшх вщдшв дна передньо! череп-но! ямки (при розташуванш пухлини у рино-ольфакторнш дшянщ) до середньо-задшх в1ддш1в дна передньо! черепно! ямки (при пух-линах плошадки та горбка турецького адла — рис. 7,Г). На рис. 6 видно зоровий нерв, початков! в1дд1ли зорового перехрестя 1 тракту та внутр1шню сонну артерда ¿з п передньою (А1) та середньою (М1) мозковими гшками, шо вщкриваються при супраорбиальному доступ!. В1дкрита таким чином пухлина спереду та зни-зу (на в1дм1ну в1д традицшних доступ1в, коли вона потрапляе в поле зору х1рурга спереду та зверху за рахунок обмеження кута огляду шстковими структурами верхнього краю орбь ти та п даху, лобно! частки, шо прикривае пухлину) дае можливють запоб1гти тракщям лобно! частки та попередити !! травматиза-щю, а шод1 уникнути резекцп полюса лобно! частки. Такий доступ також значно скорочуе в1дстань до пухлини. При цьому вже на пер-
До статт1 Зозул1 Ю.П., Троша Р.М., Шамаева М.1., Паламара О.1. та т. «Х1рург1чна анатом1я супраорб1талъного та супраорб1талъно-птерюналъного доступгв...»
Рис. 1. Дисекщя надочноямкового нерва: 1 — верхнм край орб1ти; 2 — шгарно-апоневротичний клапоть; 3 — перюрбиа. Одинарна стршка — надочноямковий канал (розсвердлений). Подвшна стршка — надочноямковий нерв
Рис. 2. Виконання розтину через верхню стшку орб1ти: 1 — серединний фрезерний отв1р; 2 — ключовий фре-зерний отв1р; 3 — перюрбиа. Одинарна стршка — верхнш край орб1ти
^ г ^
Рис. 5. Кут огляду медюбазальних ввддшв лобно! част-ки: 1 — перюрбиа; 2 — полюс лобно! частки; 3 — ме-дюбазальш вщдши лобно! частки
Рис. 6. Кут огляду оптико-каротидного комплексу: 1 — зоровий нерв; 2 — внутршня сонна артер1я, суп-раорбиальний вщдш. Стршка вказуе на передньо-моз-кову артерш
Рис. 7, А, Б, Д. Пологе, неглибоке дно передньо! черепно! ямки: Ь1—висота дна передньо! черепно! ямки (середшх в!дд!л!в) — 10мм; Ф — серединний фрезерний отв!р; крапчаста л!н!я — дно передньо!! черепно!! ямки (реш!тчаста пластинка в середн!х в!дд!лах); & — кут огляду операц!йного поля (передньо-середн!х в!дд!л!в дна передньо! черепно! ямки) при традиц!йному субфронтальному доступ! (за основу взято площадку, горбок сфено!дально! к!стки); &1 — кут огляду операц!йного поля (середньо-задшх в1дд!л1в дна передньо! черепно! ямки) при субфронтальному доступ!; Ь1— кут кривизни дна передньо! черепно! ямки (27 градус!в)
ших етапах операцп, при ман1пулюванн! в ек-страдуральному простор!, вдаеться вилучити кровопостачання пухлин з басейн!в передньо! та задньо! етмо!дальних артер!й.
Тверда мозкова оболонка зашиваеться наглухо. Щоб запоб!гти л!кворе!, сформований ран!ше надостний фартух перекидаеться через лобну пазуху та фжсуетьсся швами до твердо! мозково! оболонки. К!стковий клапоть, покла-дений на в!дпов!дне м!сце, додатково притис-кае надостний фартух. В!н ф!ксуетьсся за допо-могою к!сткових шв!в Скроневий м'яз ф!ксуеться до фасц!! б!ля латеральних в!дд!л!в верхнього краю орб!ти. М'як! тканини ушиваються двопо-верховим швом.
Ми використали вищеописаний супраорб!-тальний доступ у п'яти випадках, що дозволило запоб!гти надм!рним тракц!ям передн!х в!дд!л!в головного мозку, як при доступ! до пухлини, так ! п!д час !! видалення. У чотирьох наших пац!ент1в супраорб!тальний доступ був справа, з боку недом!нантно! п!вкул! головного мозку, ! в одному випадку — зл!ва, з боку б!льшого поширення пухлини. Б!фронтальна кран!отом!я при цьому проводилась у чотирь-ох випадках. В одному випадку використову-вався односторонней доступ. Це було особливо важливим при великих розм!рах пухлини, ото-чених лобними частками головного мозку, а також у хворих !з дол!хоцефал!чною будовою
Рис. 7,В, Г, Е. Глибоке дно передньо! черепно! ямки: Ь2— висота дна передньо! черепно! ямки; пунктирна л!н!я — розм!р к!стково! резекц!! (верхн!й край орб!ти, початков! в!дд!ли даху орб!ти) при супраорб!тальному доступ!; @ — кут огляду операц!йного поля до передньо-середн!х в!дд!л!в дна передньо! черепно! ямки при супраорб!тальному доступ! (п!сля проведено! резекц!! верхнього краю орб!ти та початкових в!дд!л!в даху орб!ти); @1 — кут огляду операц!йного поля до середньо-задн!х в!дд!л!в дна передньо! черепно! ямки при супраорб!тальному доступ! (резекц!я верхнього краю орб!ти ! даху орб!ти); заштрихована д!лянка — важко-доступна д!лянка середн!х в!дд!л!в дна глибоко! передньо! черепно! ямки; Ь2— кут кривизни дна передньо! черепно! ямки (42 градуси)
черепа 1, як насл1док, низько розташованою ре-ш1тчастою пластинкою, що зумовлюе значне по-глиблення середн1х в1дд1л1в передньо! черепно! ямки (рис.7,В,Г). Доступ до пухлин спереду 1 знизу надав можлив1сть виключити живлення !х на ранних етапах операцп, краще в1зуал1зу-вати оптико-каротидний комплекс. За глибину передньо! черепно! ямки ми прийняли в1дстань (висоту) м1ж поверхнею даху орб1ти та реш1т-частою пластинкою (рис. 7,А,В,Д,Е). За нашими вим1рами, проведеними на 10 рентгенограмах пац!ент1в без уражень черепа (стандарта! пе-редньо-задня та бокова проекцп), сп1ральних комп'ютерних томограм (фронтальна площина) 1 колекцп скелетизованих череп1в, найб1льша глибина середн1х в1дд1л1в передньо! черепно! ямки на ршн1 реш1тчасто! пластинки у дорос-лих людей коливалась в1д 7мм до 22мм, в се-редньому становлячи 15—17 мм. Оск1льки дно передньо! черепно! ямки глибше в передн1х в1дд1лах 1 пологгше в задних в1дд1лах, ми вра-ховували найб1льший розм1р. Беручи до уваги таку вар1абельн1сть глибини середн1х в1дд1л1в дна передньо! черепно! ямки, ми вид1ляемо два типи 11 будови: пологу, неглибоку (рис.7,-А,Б,Д) та круту, глибоку (рис.7,В,Г,Е). Висота першо! коливалась в1д 7мм до 14мм, а друго! — в1д 15мм до 22мм. Ступ1нь крутизни дна пе-редньо! черепно! ямки вим1рювався як кут м1ж горизонтальною лш1ею, що проходить через ре-ш1тчасту пластинку, та л1н1ею, дотичною до
точки кривизни, що найб1льше виступае (рис. 7,Д,Е). Як правило, крутизна неглибоко! ямки коливалась у межах 20—30 градуав (рис. 7,Д). У випадку глибокого дна передньо! черепно! ямки його крутизна була б1льшою 1 становила 30—45 градус1в (рис. 7,Е). Реш1тчаст1 артер1! (передня та задня) виходять на меж1 реш1тчас-то! пластинки та мед1ально! ст1нки орб1ти, на дн1 передньо! черепно! ямки. Саме ц1 артер1! (переважно передня реш1тчаста) е одним з го-ловних джерел кровопостачання мен1нг1ом дна передньо! черепно! ямки, доступ до основи яких полегшуеться при резекцп надбровно! дуги та передн1х в1дд1л1в (при необх1дност1 1 задн1х) даху орб1ти (супраорб1тальний доступ) завдяки збшьшенню кута огляду операц1йного поля та його базальному розширенню (рис. 7,Г). Пол-¡пшення доступу до пухлини 1 джерел !! вас-куляризацш стае особливо необх1дним у ви-падку глибоко! передньо! черепно! ямки, д1ста-тись до середн1х в1дд1л1в яко! дуже важко (рис.7,В,Г заштрихована зона). Саме у цьому випадку травматизац1я мозково! речовини лоб-них часток (а 1нколи !! резекц1я) та оптико-каротидного комплексу зустр1чаеться при субфронтальному доступ1 до пухлини. Недол1ки субфронтального доступу, пов'язан1 1з недостат-ньою в1зуал1зац1ею базальних в1дд1л1в пухли-ни, видно на рентгенограм1 черепа хворо! 1з кальциф1кованою мен1нг1омою рино-ольфактор-но! ямки (рис.8,А, площина О), особливо в гли-
Рис. 8.А- Площини доступу при рино-ольфакторн1й мен1нг1ом1 (видно кальциф1ковану мен1нг1ому): О — базальна площина при субфронтальному доступ1; пунктирна л1н1я — к1стковий клапоть при супраор-б1тальному доступ1; О1— базальна площина при суп-раорб1тальному доступ1; крапчаста л1н1я — дно передньо! черепно! ямки
Рис. 8,Б. Кути доступу при рино-ольфакторн1й мен1-нг1ом1 (видно кальциф1ковану мен1нг1ому): Е — фре-зерний отв1р; пунктирна л1н1я, штрих-пунктирна л1н1я — резекц1я верхнього краю орб1ти, початкових в1ддшв даху орб1ти; &, &1 — кути огляду операц1й-ного поля при субфронтальному достуга; @, @1 — кути огляду операц1йного поля при супраорб1тально-му доступ1
бинних в!дд!лах дна передньо! черепно! ямки (заштрихована площина). Супраорб!тальний доступ до пухлини значно збшьшуе кут огляду операц!йного поля (рис.8,Б).
Тимчасов! ускладнення супраорб!тального доступу (як! не зустр!чаються при субфронтальному доступ!) мали м!сце у двох наших пащентш ! полягали в опущенн! брови, розширенн! очно! щ!лини на боц! доступу, незначн!й сльозоточи-вост!. Так! ускладнення виникають внасл!док ме-хан!чних тракц!й передньоскроневих та серед-ньоскроневих г!лок лицьового нерва, як! на р!вн! вилично! дуги пщшшрно спрямовуються до лобного черевця потилично-лобного м'яза та коло-вого м'яза ока !, в!дпов!дно, вщкриваютья х!рур-гу п!д час формування м'якотканинного клаптя (останн!й формують, починаючи з р!вня вилич-но! дуги, що дае можлив!сть моб!л!зувати кла-поть нижче верхнього краю орб!ти). Таким чином г!потон!я лобового черевця потилично-ло-бового м'язу та колового м'язу ока е причиною тимчасових ускладнень. Цих ускладнень вдало-ся уникнути в !нших наших випадках завдяки використанню субфасц!ально! дисекц!! м'якот-канинного клаптя (п!д поверхневою фасц!ею скроневого м'яза) на ршн! вилично! дуги. Зазна-чен! ускладнення, що мали м!сце у двох хво-рих, регресували протягом 1—3 м!с.
Супраорбталъно-птерюналъний доступ. Хворий приймае положення на спин!, голова повернута в протилежний бж на 30—40 градусов з нахилом на 5—10 градус!в, опущена. Виконуються розтин м'яких тканин та форму-вання шк!рно-апоневротичного клаптя под!бно до того, як це робиться при супраорб!тально-му доступ!. Фрезерн! отвори накладаються: перший — у ключовм точц!, другий — у надпе-рен!сс! (в!дступивши трохи в!д середньо! лш!!) ! трет!й — дорзально, на дн! скронево! ямки (рис.2,Б). У випадку використання пили Джггл! к!льк!сть фрезерних отвор!в необх!дно збшьши-ти до 4—5 (зокрема м!ж серединним фрезер-ним отвором та задн!м скроневим отвором). В!льний к!стковий клапоть формуеться при-близно так, як при супраорб!тальному доступ!. Спочатку з'еднуються мед!альний та задньоск-роневий фрезерн! отвори, пот!м ключовий та задньоскроневий фрезерн! отвори !, в останню чергу, за допомогою пили Дж!гл! з'еднують мед!альний та ключовий фрезерн! отвори, як описано при супраорб!тальному доступ!. Дос-татньо сформувати к!стковий клапоть висотою 4 см над верхн!м краем орб!ти. В!льний к!стко-вий клапоть включае верхн!й та латеральний в!дд!ли краю орб!ти, передн! в!дд!ли !! даху та прилегл! д!лянки лобно! ! скронево! к!сток (при необх!дност! може бути видалений дах орб!ти). Мале та велике крила клинопод!бно! к!стки
спилюються до основи крилопод!бного в!дрост-ка за допомогою пневмо- чи електродрел!. Тверда мозкова оболонка розр!заеться нап!вцирку-лярно (!з центром на птер!он!). Такий доступ надае можлив!сть д!статись до пухлини знизу, на в!дм!ну в!д фронто-темпорального доступу, коли пухлина в!дкриваеться х!рургу зверху. Зоровий нерв та внутр!шня сонна артер!я при цьому п!дход! стають доступними !з свого зов-н!шнього боку. Кут огляду операц!йного поля збшьшуеться з 20 градусгв (при фронто-темпо-ральному доступ!) до 38 градус!в (при супраорб!тально-птер!ональному), розширюючи операц!йне поле при цьому майже вдв!ч!. В!дстань до пухлини зменшуеться в середньо-му в!д 6,5 см (при фронто-темпоральному доступ!) до 4 см (при супраорб!тально-птер!ональ-ному). П!сля зак!нчення операц!! з метою запо-б!гання лжворе! надостний фартух розмщуеться над лобною пазухою та прикртлюеться до твердо! мозково! оболонки. К!стковий клапоть ук-ладаеться на м!сце ! фжсуеться к!стковими швами (дротом або м!кропластинами). Скроневий м'яз фжсуеться до надостя латерального краю орб!ти. Шк!ра закриваеться у два шари.
Обговорення резулътат1в. На сучасному етап! розвитку нейрох!рург!! б!латеральна субфронтальна кран!отом!я е стандартним, найча-ст!ше вживаним доступом, що використовуеться в х!рург!! позамозкових кран!обазальних пух-лин передньо! черепно! ямки, зокрема до мен-!нг!ом рино-ольфакторно! ямки, площадки та горбка турецького с!дла, кран!оорб!тальних мен!нг!ом [4,20,21,22,24,25,26,29,34,40]. Одн!ею !з причин цього е необх!дн!сть мати ч!тк! уявлен-ня щодо латерального поширення пухлин, особливо при великих розм!рах [11,12,26,27], а та-кож у випадку !нтраетмо!дального поширення !х, коли виникае потреба проводити резекц!ю реш!тчасто! пластинки (щонайменше в 15% випадк!в) [14,35]. Усунення загрози травмати-зац!! лобних часток головного мозку, оптим!за-ц!я огляду зорових нерв!в та мозкових судин при цьому доступ! досягаеться за рахунок змен-шення маси пухлини шляхом резекц!! !! внут-р!шньо! частини [28]. 1нший спос!б зменшити тракц!! лобно! частки при видаленн! мен!нг!ом дано! локал!зац!! — це використання пере-днього мед!ального доступу, який передбачае перес!чення фалькса в його передн!х в!дд!лах та ростральних в!дд!лах саг!тального синуса, хоча при цьому контроль за латеральними д!лянками пухлини, особливо при !! великих розм!рах, все ж таки обмежений [25]. Менш травматичний одноб!чний субфронтальний доступ застосовуеться до пухлин невеликих розм!р!в [19,38]. Ряд автор!в вказують на трав-матизац!ю лобно! частки, необх!дн!сть частко-
Bo'i резекцШ ïï для полегшення доступу до пухлини [16,17,19,38]. У зв'язку з дедалГ часть шим застосуванням Miêpoxipypri4Hoï технжи та широким використанням птерюнального доступу в хipypгiï аневризм переднього твшльця аpтеpiальнoгo кола головного мозку [42,43] його почали застосовувати при видаленш меншгь ом pинo-oльфактopнoï ямки [16]. При цьому важливою е на рання вiзyалiзацiя зорового нерва, внутршньо'1 сoннoï аpтеpiï та ïï гглок. 3 огляду на слабкий контроль за контралате-ральним поширенням пухлини та можливим iнфiльтpативним ростом ïï в дно передньо'1 черепное ямки [8], цим доступом користуеться обмежене коло нейpoхipypгiв [7,17,33]. Нама-гаючись узагальнити пoзитивнi якoстi бокового (рання експозищя зорового нерва та мозко-вих судин) та переднього достутв (широка вiзyалiзацiя пухлини), Sekhar iз спiвавтopами [36] запропонували доступ "один iз половиною", що являе собою кoмбiнацiю фронто-тем-порального доступу, субфронтального доступу iз заходом за середню лшгю та opбiтальнoï oстеoтoмiï [36]. Враховуючи застосування чис-ленних пеpеднiх та бокових дoстyпiв у хipypгiï менiнгioм дна пеpедньoï чеpепнoï ямки, L. Symon [21,40] запропонував використовувати хipypгiчнy тактику залежно вiд poзмipiв пух-лини i напрямку ïï росту, в основному базую-чись на пеpеднiй двостороннш сyбфpoнтальнiй кpанioтoмiï. Дифеpенцiйoваний пiдхiд у вибopi тактики хipypгiчнoгo лiкyвання меншгюм дна пеpедньoï чеpепнoï ямки дав можливють зни-зити пiсляoпеpацiйнy летальшсть до 5% [16,27,33] i навиъ позбутись ïï [31] та тдви-щити pадикальнiсть видалення пухлин. 3 ос-таннiм пов'язаний продовжений рют меншгь ом, загроза якого зменшуеться при радикальному видаленнi пухлини на 88% та 75% при п'яти- та десятиpiчнoмy сприятливому штер-валГ, а при менш радикальному видаленш пухлини — на 61% та 39% при такому ж шгер-валi [39]. Таким чином, незважаючи на велику шльшсть piзнoманiтних хipypгiчних дoстyпiв, що використовуються, i на сьогодшшнш день залишаються актуальними для нейpoхipypга такi питання, як уникнення травматизацп, часткoвoï резекцп лобних часток, до яких вгн змушений вдаватися для полегшення доступу до меншгюм дна передньо'1 черепнох ямки, чи запoбiгання ушкодженню зорового нерва i моз-кових судин пгд час видалення задньoï части-ни пухлини. Cyпpаopбiтальний доступ вперше було застосовано в 1912 р. в хipypгiï гiпoфiза [15,23], а в подальшому мoдифiкoванo i при-стосовано до потреб хipypгiï пухлин орбгги [18]. 3 того часу супраорбггальний та супраорбь
тальнo-птеpioнальний (чи його модифжащя — тpансцилiаpний) доступи [5,32] набули широкого використання в хipypгiï пухлин основи черепа [2,3,9,10,20,30,35,36,44]. Розширено по-казання до застосування цих дoстyпiв [13], вдос-коналено технiчнi мoжливoстi pезекцiï даху орбгги i (при необхщносп) етмо!дального синуса [30,35,41], проведено анатoмiчне вивчен-ня та обгрунтування цих достутв у хГрургп дна передньо! чеpепнoï ямки i селярно-хГаз-мально! дглянки [1,6,37]. У свoïй стати автори намагались анатoмiчнo обгрунтувати доцшьнють формування хipypгiчнoï тактики залежно вгд розмГру пухлини, ïï форми та гли-бини дна пеpедньoï чеpепнoï ямки, особливо при великих меншгюмах, коли можливГсть змiщення набряклого та деформованого пух-линою головного мозку рГзко обмежена. Трав-матизацiя лобних часток, необхщшсть ïх ре-зекцп саме й становлять тГ труднощд, якГ зус-тpiчаються нейрохГрурговГ при достут до ба-зальних вщдшв пухлини. У разГ глибoкoï (по-над 15мм) i менш пoлoгoï пеpедньoï чеpепнoï ямки дГстатись до дглянки росту пухлини особливо важко. У такому випадку доцгльно перенести площину доступу Гз субфронтального вниз, до верхнього краю орбГти — супраорбГ-тально. Це наближае хГрурга до площини дшян-ки вихГдного росту пухлини. Доступ до задшх вГддГлГв пухлини у цш площинГ можливий при подальшм резекцП даху орбГти, що також доз-воляе вГзуалГзувати мозковГ судини по краю малого крила oснoвнoï шстки, не збГльшуючи тракцГй лобних часток головного мозку. Суп-раорбггально-птерюнальний доступ доцГльно застосовувати при необхГдностГ достатнього огляду пухлини i мапстральних судин головного мозку (у випадку ïх можливого обростан-ня пухлиною).
Список лггератури
1. Блинкое C.B., Черекаее В.А., Пуцилло М.В. и др. Микрохирургическая анатомия глазницы //Вопросы нейрохирургии.—1998. —№2. —С.45—50.
2. Винокурое А.Г. Краниоорбитальные доступы к основанию черепа //Вопросы нейрохирургии. —1998. —№1. —С.33—35.
3. Коноеалое А.Н., Махмудое У.Б., Кадашее Б.А. и др. Хирургия основания черепам/Вопросы нейрохирургии.—1998—№4—С.3—9
4. Трош Р.М. Краниоорбитальные менингеомы: Дис. ... д-ра меднаук: —Киев, 1984—382 с.
5. Черекаее В.А.,Махмудое У.Б., Таняшин C.B. и др. Доступ к эстезионейробластоме передней черепной ямки через переднюю стенку гипертрофированной лобной пазухи. //
BonpocM HenpoxMpyprMM. —1998. —№1. — C.33—35.
6. HepeKaee BA.,, MaxMydoe y.E., OcoAodvenKo fl.B. u dp. BapMaHTM pocTa MeHMHrMOM 0CH0BaHMH nepena, pacnpocTpaHHro^Mxcn b opÖMTy m 0K0^0H0C0BMe na3yxM. //BonpocM HenpoxM-pyprMM. —1998. —№3. —C.25—31.
7. 0UMOHCKUÜ B.H., BuHOKypoe AT. ÜTepMoHa^b-hmm äocTyn. //BonpocM HenpoxMpyprMM. — 1999. —№2. —C.40—44.
8. Al-Mefty k. Pterional approach for surgical treatment of olfactory groove meningiomas. //Neurosurgery. —1989. V.—25. —P. 947.
9. Al-Mefty k. Tuberculum sellae and olfactory groove meningiomas, in Sekhar LN, Janecka IP (eds): Surgery of Cranial Base Turnors. — New York: Raven Press, 1993.—P.507—519.
10. Babu R. Resection of olfactory groove meningiomas: technical note revisited. //Surg Neurol. —1995 .—V.—44.—N.(6). —P.567—72.
11. Bakay L. Klfactory meningiomas: The missed diagnosis. //JAMA. —1984. —V.251.— P.53— 55.
12. Bakay L, Cares H.L. olfactory meningiomas: Report on a series of twenty-five cases. // Acta Neurochir (Wien). —1972. —V.26. —P.1— 12.
13. Catalano P.J., Biller H.F. Craniofacial resection: an analysis of 73 cases. //Arch Ktolaryngol Head Neck Surg. —1994. —V.120. —P.1203— 1208.
14. KeMonte F. Surgical treatment of anterior basal meningiomas. //J Neurooncology. —1996. —V.29.—N.3. —P.239—48.
15. Frasier C.H. An approach to the hypophysis through the anterior cranial fossa. //Ann Surg. —1913. —V.57. —P.145—152.
16. Hassler K., Zentner C. Pterional approach for surgical treatment of olfactory groove meningiomas. //Neurosurgery. —1989. —V.25. —P.942—947.
17. Hassler K. , Zentner C. Surgical treatment of olfactory groove meningiomas using the pterional approach. //Acta Neurochir Suppl (Wien). —1991. —V.53. —P.14—18.
18. Jane LA, Park T.S, Pobereskin L.N, et all. The supraorbital approach: Technical note. // Neurosurgery. —1982. —V.11. —P.537—542.
19. Kempe L.G. olfactory groove meningioma, in Kempe LG (ed): operative Neurosurgery. —New York: Springer—Verlag, 1968. —V. l1. —P.104—108.
20. Lesoin F, Thomas C.E., Villette L, et all. The midline supraorbital approach, using a large single free bone flap: Technical note. //Acta Neurochir (Wien). —1987. —V.87. —P.86—89.
21. Logue V., Symon L. Surgery of meningiomas, in Symon L, Thomas KGT, Clarke K (eds): operative Surgery. —London, Butterworths, 1989. —P.241—287.
22. Long K.M. Meningiomas of the olfactory groove and anterior fossa, in Atlas of operative Neurosurgical Technique: Cranial operation. —Baltimore: Williams & Wilkins,1988. —V.1. —P.238—241.
23. MacArthur LL. An aseptic surgical access to the pituatry body and its neighborhood. // JAMA. —1912. —V.58. —P.2009—2011.
24. MacCarty R., Piepgras K.G., Ebersold N.J. Meningeal tumors of the brain, in Youmans JR (ed): Neurological Surgery. Ed.2.— Philadelphia: W.B. Saunders,1982. —P.2936— 2966.
25. Morley T.P. Tumors of the cranial meninges, in Youmans J.R Ed.1. Neurological Surgery. —Philadelphia: W.B. Saunders, 1973. — P.1388—1411.
26. ojemann R.G. olfactory groove meningiomas, in Al-Mefty (ed): Meningiomas. —New York: Raven Press, 1991. —P.383—393.
27. ojemann R.G., Swan K.W. Surgical management of olfactory groove, suprasellar and medial sphenoidal ridge meningiomas, in Schniidek HH, Sweet WH (eds):operative Neurosurgical Techniques.Ed.2. —orlando: Grane & Stratton, 1988. —P.531—545.
28. ojemann R.G. Management of cranial and spinal meningiomas.//Clin Neurosurg—1993.— V.40—P.321—382.
29. Ransohoff J, Nockels RP. olfactory groove and planum meningiomas, in Apuzzo MLJ (ed): Brain Surgery: Complication Avoidance and Management. —New York, Churchill Livingstone, 1993. —vol 1. —C.203—219.
30. Raven J., Laedrach K.., Speiser M . et al. The subcranial approach for fronto—orbital and antero-posterior skull base tumors. //Arch otolaryngol Head Neck. —1993. —V.119. — P.385—393.
31. Samii M., Ammirati M. olfactory groove meningiomas, in Samii M:Surgery of the Skull Base: Meningiomas. —Berlin: Springer— Verlag, 1992. —P.15—25.
32. Sanches-Vazquez Miguel, M.K., Barrera-Calatayud Pablo, M.K., Mejia-Villela Manuel, M.K. et al. Transciliary subfrontal craniotomy for anterior skull base lesions. //J. Neurosurgery. —1999. —V.91. —P.892—896.
33. Schaller C., Veit R., Hassler W. Microsurgical removal of olfactory groove meningiomas via the pterional approach. //Skull Base Surg. — 1994. —V.4. —P.189—192.
34. Seeger W. Microsurgery of Cranial Base. — New York: Springer-Verlag, 1983. —P.256
35. Sekhar L.N, Nanda A., Sen C.N. et al. The extended frontal approach to tumors of the anterior, middle, and posterior skull base. // J Neurosurg. —1992. —V.76. —P.198—206.
36. Sekhar L.N., Tzortzidis F. Resection of tumors by the fronto-orbital approach, in Sekhar LN, de Kliveira EP (eds): Cranial Microsurgery Approaches and Techniques. —New York, Thieme, 1999. —P.61—75.
37. Sindou M., Alaywan M. Frontotemporal approaches with removal of the orbital rim and/or the zygomatic arch: surgical technique, microsurgical anatomy and clinical applications. Samii M (ed): Skull Base Surgery. First Int Skull Base Congr, Hannover 1992. —Basel: Karger, 1994. —P.119—122
38. Solero C.L, Giombini S, Morello G. Suprasellar and olfactory meningiomas: Report of a series of 153 personal cases. //Acta Neurochir (Wien). —1983. —V.67. —P.81—185.
39. Stafford Scott L. M.K.; Perry Arie M.K, Suman Vera J. Ph.K. et al. Primarily Resected Meningiomas: Kutcome and Prognostic Factors in 581 Mayo Clinic Patients, 1978. Through 1988. //Mayo Clin Proc, Volume. —1998. — V.73. —N.10. —P.936—42.
40. Symon L. Klfactory groove and suprasellar meningiomas, in Krayenbflhl H (ed). Advances and Technical Standards in Neurosurgery. — New York: Springer—Verlag, 1977. —V.4. — P.67—91.
41. Tzortzidis F. Craniofacial osteotomies to facilitate resection of large tumours of the anterior skull base. //J. Craniomaxillofac Surg. —1996. —V.24. —N.4. —P.224—9.
42. Yasargil M.G. Microneurosurgery:
Microsurgical Anatomy of the Basal Cisterns and Vessels of the Brain. —Stuttgart: Georg Thieme, 1984. —V.1. —P.208—244.
43. Yasargil M.G. Microneurosurgery: Microneurosurgery of CNS Tumors. —New York: Georg Thieme, 1996. —V. IV,B. —P.140— 141.
44. Zhou L. An extensive subfrontal approach to the lesions involving the skull base. //Chin Med J. (Engl). —1995, —V.108. —N.6. —P.407— 412.
Хирургическая анатомия супраорбитального и супраорбитально-птерионального доступов к дну передней черепной ямки и селлярно-хиазмальной области
Зозуля ЮА, Трсш P.M, Шамаев MM., Паламар О.И., Самбор В.К, Рогожин ВА, Куливник ЮН, Терницкая Ю.П.
В статье детально описаны хирургическая анатомия супраорбитального и супраорбитально-птериональ-ного доступов к дну передней черепной ямки. Обоснованы их преимущества при сравнении с лобно-базальным и лобно-височным доступами. Показана целесообразность применения при патологии дна передней черепной ямки, селлярно-хиазмальной области, в частности при больших размерах опухолей данной локализации, углубленной передней черепной ям^.
Supraorbital and supraorbital pterional approach to the frontal cranial fossa and sellar-parasellar region. Surgical anatomy
Zozulya Y.A, Trosh R.M, Schamaev M.I, Palamar K.I., Sambor V.K., Rogogin B.K., Kulivnik Y.M, Ternitskaya Y.P.
Given detailed description of surgical anatomy the supraorbital and the supraorbital-pterional approaches for the treatment of frontal cranial fossa and sellar-parasellar region pathologies. Presented their advantages in comparison with subfrontal and fronto-temporal approaches as well as highlighted their use for treatment large tumors located to the frontal cranial fossa, sellar-parasellar region.
