CC BY
27
УДК 616.133.33-007.64-089.12
1НДИВ1ДУАЛ1ЗАЦ1Я ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПУ ПРИ ОПЕРАЦ1ЯХ КЛ1ПУВАННЯ АРТЕР1АЛЬНИХ АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО
МОЗКУ
С.О. ЛИТВАК
ДУ «1нститут нейрохiрурrii iMeHi акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши», м. Кшв
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфлшт штереав (Ми заявляемо, що у нас немае шякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 18.12.17 *Date of acceptance — 14.02.18
*Дата подачi рукопису — 18.12.17 *Дата ухвалення — 14.02.18 *Дата подачи рукописи — 18.12.17 *Дата одобрения к печати — 14.02.18
Мета роботи — 1ндш1дуал1зувати кранютом1чний етап при операщях клтування арте-р1альних аневризм (АА) головного мозку (ГМ) з урахуванням топографо-анатом1чних та кл1-тчних особливостей.
Mamepia^u та методи. Проведено ретроспективний анал1з м1крох1рург1чних операцш при АА ГМ у 430 пащентгв (244 (56,7 %) ж1нок та 186 (43,3 %) чолов1к1в), котр1 перебували на л1куванн1 в ДУ «1нститут нейрох1рургИ iмет акад. А.П. Ромоданова НАМН Украгни» у перюд з 1998 до 2016р. Середнш вы пацieнтiв на момент встановлення дiагнозу — 49рошв. Комплекс дiагностичних заходiв передбачав клiнiко-неврологiчне обстеження, тструментальш (нейро-вiзуалiзувальнi та твазивш) i лабораторн до^дження. В уЫх хворих на момент госпiталiза-цИ мали мiсце клШчю вияви захворювання.
Результати. Геморагiчний тип переб^у був у 372 (86,5 %) хворих, iз них у гострий перюд розриву АА ГМ прооперовано 329 (76,5 %), у «холодний» перюд — 43 (10,0 %). АА, котрi не рвалися (58 (13,5 %)), мали так клЫчн вияви: гостре порушення мозкового кровооб^у за iшемiчним типом — 20 (4,7 %) випадк1в, псевдотуморозний перебш — 34 (7,9 %), асимптомн АА — 4 (0,9 %). Локалiзацiя АА ГМ: комплекс передньог мозковог передньог сполучног артерП — 145 (33,7 %) випадк1в, сегменти внутршньог сонног артерП — 98 (22,8 %), бiфуркацiя М—М2-сегмента середньог мозковог артерП — 112 (26,1 %), дистальн вiддiли передньог мозковог артерП — 72 (16,7 %), бiфуркацiя основног артерП — 3 (0,7 %). Проведено 94 (21,9 %) ур-гентн операцН (за життевими показаннями), 235 (54,6 %) термтових, 101 (23,5 %) планову. Застосовано таю кранiотомiчнi доступи: переднт мiжпiвкульний — у 64 (14,9 %) випадках,
стандартний птерюнальний — у 208 (48,4 %), розширений птерюнальний — у 104 ( 24,2 %), птерюнальний за типом «key hole» — у 8 (1,9 %), орбтозигоматичний — у 6 (1,3 %), птерюнальний з передньою кл1но1дектом1ею — у 32 ( 7,4 %), тдскроневий — у 8 (1,9 %).
Висновки. На виб1р оптимального кратотом1чного доступу при операщях клтування АА ГМвпливають тип клШчних вияв1в захворювання, анатом1чна форма та об'ем внутршньоче-репного крововиливу, локал1зац1я i геометричш параметри самог аневризми, анатом1чне ств-в1дношення параметрiв АА з тстковими структурами основи черепа.
Ключов1 слова: артерiальна аневризма, xipypri4He л^вання, головний мозок.
DOI 10.26683/2304-9359-2018-1(23)-77-88
Артерiальнi аневризми (АА) головного мозку (ГМ) дiагностyють у 50-80 % спостере-женнях нетравматичного субарахнощального крововиливу (САК), що становить 13-14 ви-падюв на 100 тис. населення на рш [1, 5, 8]. Середнш вш пащентсв iз САК аневризматич-ного походження — вщ 35 до 65 роюв [1, 5, 8]. Частота летальних наслщюв розриву АА ГМ становить 32-67 % [1, 5, 6, 8]. Щорiчний ризик розриву АА ГМ корелюе з розмiрами, формою i локалiзацiею АА [5].
Клiпyвання аневризми як базовий метод мiкрохiрyргiчних (МХ) оперативних втручань при АА ГМ та ендоваскулярш (ЕВ) операци — двi основнi нейрохiрyргiчнi стратеги в л^ван-нi АА ГМ при вах можливих варiантах кшшч-ного переб^ цього захворювання [5, 10].
У 1885 р. V. Horsely (1857-1916) першим виконав «Hunterian ligation» ^гування Гюн-тера) при гiгантськiй АА внутршньо'1' сон-ноi артерii (ВСА) [1-3]. Шзшше N. Dott (1897-1973) i Н. Cushing (1869-1939) провели огортання стшок АА автом'язом. Н. Cushing
i W. Dandy (1886-1946) розробили дизайн клшса, який давав змогу повнiстю блокувати шийку та/чи тшо аневризми, «виключаючи»
ii з кровотока. Першу операщю клiпyвання АА ВСА срiбним V-подiбним клiпсом виконав W. Dandy у 1937 р. [5]. Можливосп ^пу-вання АА ГМ з того часу суттево змшилися, що пов'язано з науково-техшчним розвитком медицини загалом та нейрохiрyргii як ii галу-зь Розроблено типи, моделi та конф^рацп
Литвак Свiтлана Олегiвна к. мед. н., лiкар-нейрохiрург
вiддiлення нейрохiрургiчноi патологи судин голови та
шш ДУ «1нститут нейрохiрургii iменi акад.
А.П. Ромоданова НАМН Укра'ти»
Адреса: 04050, м. Кшв, вул. П. Майбороди, 32
Тел. роб.: (063) 230-33-09
E-mail: dr.lytvak@gmail.com
клшс для блокування АА, новi за оптичними, техшчними та шформацшно-технолопчни-ми параметрами нейрохiрурriчш мшроскопи; створено та вдосконалено шструментарш для проведення операцш, упроваджено новi мето-ди до-, штра- та тсляоперацшно'1' нейровiзуа-лiзащi.
Змiнилися уявлення щодо патогенезу АА ГМ, гострого порушення мозкового кровообь гу (ГПМК), яке може виникати при розривi аневризми, ангiоспазму церебральних артерiй як ускладнення САК аневризматичного походження та шших патолопчних процесiв, ко^ супроводжують типову клiнiчну машфеста-щю захворювання. На пiдставi результатiв до-слiджень етiопатогенезу АА ГМ неодноразово змшювали тактику дiагностики та л^вання аневризми i наслiдкiв ii розриву [2, 4-6, 10].
Таким чином, клтування АА ГМ залиша-еться традицшною ефективною методикою лiкування АА ГМ, яку реалiзують шляхом виконання стандартно'!' кранютомп (найчас-тiше застосовують птерiональний доступ) та використання клшс рiзного розмiру та конфь гураци [3-5, 10]. Показник радикальностi ви-ключення АА з кровотока тсля операцiй кль пування — 92-96 % при аневризмах «типово! форми та локалiзацii» [3, 7]. Паралельно вщ-бувався розвиток ендоваскулярно'! хiрурrii АА ГМ. Цей напрямок е високоефективним при диференцiйованому пiдходi до показань до операцп з урахуванням технiчних можливос-тей методу [5]. Критерп вибору методу л^-вання аневризм ч^ко не визначено. Зазвичай ураховуються такi чинники, як локалiзацiя, розмiр i форма АА, тип клЫчного перебiгу захворювання, анатомiчна форма крововиливу, тяжюсть стану i вiк пацiента [5, 10].
Найбшьш проблемну групу щодо вибору адекватного методу л^вання з урахуванням
ризиюв i технiчних можливостей обох мето-дiв хiрурrii становлять пащенти з аневризмами, яю мають широку шийку, великi розмiри; атеросклеротичними змiнами стiнок уражено'1' аневризмою артерп чи само'1' аневризми; фузи-формними змiнами стiнки АА; вщходженням гiлок церебральних артерiй з тша аневризми тощо. Наведенi характеристики аневризми унеможливлюють чи значно ускладнюють проведення ендоваскулярного втручання, не даючи змоги провести «стандартне» клшу-вання шийки аневризми [5, 6, 10]. L. Hacein-Bey i ствавт. (1998) для видiлення подiбних аневризм iз загально'1' вибiрки за анатомiчни-ми та клiнiчними характеристиками запропо-нували термiн «складна аневризма» (сотр1ех intracranial aneurysms) [3, 5].
Складна аневризма, яка мае вщносш про-типоказання до ендоваскулярного методу через гемодинамiчнi (широка шийка, част-ково тромбоване тiло АА тощо) чи кшшчш (компресiя зорових i окорухових нервiв, дис-локацшний синдром унаслiдок внутршньо-мозково'1' гематоми при розривi АА тощо) характеристики, часто не може бути досягнута зi звичайного хiрургiчного доступу. Поняття «важкодоступнють» АА ГМ зумовлене спе-цифiкою МХ (необхiднiстю етапiв кранюто-мп, функцiональноi безпечностi манiпуляцiй у дшянщ розташування АА та герметизацп черепа) та анатомо-топографiчними параметрами взаемного розташування аневризми з кютковими та нервовими структурами [1, 8, 9]. Найперспектившший напрямок у лшуван-нi складних АА ГМ полягае в комбшацп рiз-них методик (базальш доступи, етапне ремо-делювання широко'1' шийки АА та уражених артерiальних сегментiв церебральних артерiй, клшування з ендоваскулярним одномомент-ним втручанням в умовах пбридно'1' рентгено-операцшно'О [6, 10].
Частка складних аневризм, яю потребують застосування базальних кранiотомiчних до-ступiв, становить 5,0-14,4 % вщ усiх АА ГМ [2, 3, 5, 6]. Складш АА асоцшоваш з глибоким ступенем швалщизацп та летальними наслщ-ками тсля лiкування [1, 7, 10]. Особливосп будови аневризми (величина, форма i розмiр шийки, напрямок купола, кальциноз, атеро-склеротичнi змiни або стоншення стiнок АА, «багатокамершсть», наявнiсть тромботичних
мас у порожниш аневризми, топографiя аневризми щодо ураженого сегмента артерп та ii гiлок), анатомо-топографiчна локалiзацiя АА щодо кiсток центральних вiддiлiв основи черепа (паракшнощна i навколоселярна дшян-ки, верхiвка пiрамiди скронево'' кiстки, зони скату) визначають найбiльш технiчно складну для нейрохiрурrii нозологiчну групу АА ГМ, що потребуе оптимiзацii кранiотомiчного ета-пу клiпування АА з урахуванням шдивщуаль-них топографо-анатомiчних характеристик пащента [5-7].
Мета роботи — iндивiдуалiзувати краню-томiчний етап при операщях клiпування арте-рiальних аневризм головного мозку з урахуванням топографо-анатомiчних та кшшчних особливостей.
Матер1али та методи
Проведено ретроспективний аналiз мшро-хiрургiчних операцiй при АА ГМ у 430 пащ-ентiв (244 (56,7 %) жшок та 186 (43,3 %) чо-ловiкiв), котрi перебували на лшуванш в ДУ «1нститут нейрохiрургii iменi акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши» у перюд з 01.01.98 р. до 31.11.16 р. Середнш вш пащенпв на момент встановлення дiагнозу — 49 роюв.
Вибiрка МХ-втручань при АА дистальних сегменпв передньо'' мозково'' артерп' (ПМА) складалася iз 72 (16,7 %) втручань, проведе-них за перюд з 1998 до 2016 р.
Улх хворих було обстежено однорщно вщ-повiдно до державного протоколу надання до-помоги хворим з АА ГМ (додаток до наказу МОЗ Украши № 317 вщ 13.06.2008. Шифр за МКХ-10 — 160.1).
Комплекс дiагностичних заходiв передба-чав проведення клiнiко-неврологiчного обсте-ження, шструментальних (нейровiзуалiзуаль-нi та iнвазивнi) i лабораторних дослiджень. Використовували статистичнi методи з оцш-кою даних вщповщно до iснуючих стандартiв (за шкалами Hunt-Hess, Fisher, Graeb, шкалою ком та наслщюв Глазго, топографо-анатс^ч-ними та геометричними характеристиками).
Хворим проводили детальне невролопчне та загальнокшшчне обстеження. Визначали наявнiсть загальномозково'', меншгеально'' та вогнищево'' невролопчно'' симптоматики. Стандартний комплекс лабораторних досль
Таблиця 1. Тяжкгсть стану хворих з аневризмами головного мозку на момент гостталгзацИ
Стан хворих за шкалою САК WFNS (1988 р.) Абс. %
Стутнь за WFNS Шкала ком Глазго, бали Невролопчний дефщит *
0 Нерозiрвана АА 58 13,5
I 15 Немае 55 12,8
II 13-14 Немае 102 23,7
III 13-14 е 136 31,6
IV 7-12 G/немае 56 13,0
V 3-6 е/немае 23 5,4
Примтка: * — неврологгчний дефщит (афаз1я, гемтарез, гемтлег1я, парези черепних нервгв) не розглядалися за даною шкалою як «невролог1чний дефщит».
джень передбачав визначення групи KpoBi, загальний та бiохiмiчний аналiз KpoBi, аналiз лшвору (за потреби), загальний аналiз сеч^ коагулограму.
Показання до операци, стратепя i тактика втручання грунтувалися на особливостях кшшчного пеpебiгу захворювання та результатах нейpoвiзуалiзацi: (мультиспipальна комп'ютерна тoмoгpафiя в стандартному та ангioгpафiчнoму pежимi (МСКТ, МСКТ-АГ), магнiтнo-pезoнансна тoмoгpафiя в стандартному та ангioгpафiчнoму pежимi (МРТ, МР-АГ). У вах пацieнтiв виконали церебральну ангюграф^ (ЦАГ).
Стан церебрально! гемoдинамiки та ре-зерви колатерального кpoвooбiгу ощнювали при викoнаннi ультразвуково! допплерографп (УЗДГ) судин голови та ши!, електроенцефа-лографп (ЕЕГ) з проведенням функщональ-них проб (проба Матаса/R. Matas).
Рацюнальнють обрано! кранютоми оць нювали за кpитеpiями зiставлення «конуса» операцшно! рани (глибина рани та кути опера-цiйнoгo поля: вертикальний, горизонтальний, проекцшний) з характеристиками патолопч-ного процесу (геометричш параметри АА, анатoмo-тoпoгpафiчнi oсoбливoстi лoкалiзацii АА щодо юсток центральних вiддiлiв основи черепа, особливост розташування уражено! аневризмою артери та !! гiлoк, об'ем та лока-лiзацiя внутpiшньoчеpепнoгo крововиливу за його наявносп). При плануваннi оперативного втручання при ургентних i теpмiнoвих опера-
цiях з приводу розриву АА ГМ розрахунок та порiвняння необхщних параметрiв для кожного з можливих у конкретнiй клiнiчнiй си-туаци кранiотомiчних доступiв проводили за допомогою пакета програмного забезпечення Adaptive Diagnostics до комп'ютерного томографа Aquilion Prime 160 (Toshiba, Япошя).
При операцiях клiпування АА ГМ викорис-товували операцiйний мiкроскоп Zeiss OPMI Pentero 900 (Carl Zeiss Meditec AG, Имеччи-на), штраоперацшний допплерограф Mizuho (Япошя) з датчиком 20 МГц, аневризматич-нi клшси Mizuho (Япошя), мiкрохiрургiчний iнструментарiй Mizuho (Япошя), Aesculap (Нiмеччина), кранiотом Stryker (Нiмеччина), NSK Primado 2 (Япошя).
Результати
yci хворi на момент госпiталiзашi мали клiнiчнi вияви захворювання. Геморапчний тип перебiгу був у 372 (86,5 %) хворих, iз них у гострий перюд розриву АА ГМ прооперо-вано 329 (76,5 %), у «холодний» перюд — 43 (10,0 %). АА, коф не рвалися (58 (13,5 %)), мали такi клiнiчнi вияви: гостре порушення мозкового кровообiгу за iшемiчним типом — 20 (4,7 %) випадюв, псевдотуморозний пере-бш — 34 (7,9 %). Асимптомш АА (4 (0,9 %)) були виявленi при обстеженнi хворих з приводу «громоподiбного» головного болю.
Хворi у гострому перiодi ГПМК унаслщок розриву АА (n = 329) за анатс^чним варiантом
Таблиця 2. Крамотомгчш доступи до аневризми головного мозку
Локал1защя Кран1отом1я Абс. %
аневризми ПМД ОЗД СПД РПД Key hole Ш1КЕ ПСД
ДВ ПМА 64 2 6 - - - - 72 16,7
ПМА-ПСА - - 72 47 - 26 - 145 33,7
C6: Офт-ВСА - 2 - - - 4 - 6 1,4
С6: ВГА-ВСА - - - - - 2 - 98 2 22,8 0,5
Ст: ЗСА-ВСА - - 34 16 - - 6 56 13
Съ ПВА-ВСА - - 21 12 - - 1 34 7,9
СМА - - 75 29 8 - - 112 26,1
ОА - 2 - - - - 1 3 0,7
Усього 64 6 208 104 8 32 8 430 100,0
Примтка: ДВ — дистальш вгддти; ПМА — передня мозкова артергя; ПСА — передня сполуч-на артер1я; ВСА — внутршня сонна артер1я; Офт — офтальм1чний сегмент; ВГА — верхня гтоф1зарна артер1я; ЗСА — задня сполучна артер1я; ПВА — передня ворсинчаста артергя; СМА — середня мозкова артергя; ОА — основна артер1я. Доступи: ПМД — переднт м1жтв-кульний; ОЗД — орбтозигоматичний; СПД — стандартний птерюнальний; РПД—розшире-ний птерюнальний; Key hole — птерюнальний за типом «key hole»; ППКЕ — птерюнальний з
передньою кл1но1дектом1ею; ПСД — тдскроневий.
внутршньочерепного крововиливу розподши-лися так: САК — 95 (28,9 %), САК з паренхь матозним крововиливом — 132 (40,1 %), САК i паренаматозний крововилив з проривом кровi у шлуночкову систему — 83 (25,2 %), САК та паренаматозний крововилив з проривом кровi у шлуночкову систему, ускладнений внутрш-ньою оклюзшною гiдроцефалiею, — 19 (5,8 %).
Тяжкють стану хворих при госпiталiзацii ощнювали за шкалою САК WFNS (табл. 1). Хворих у тяжкому та вкрай тяжкому сташ оперували за життевими показаннями. Пока-заннями до ургентних втручань були прогре-сування дислокацшного синдрому та ознаки прогресування пдроцефалп. У разi розриву АА ГМ, коли хворi перебували у тяжкому чи вкрай тяжкому сташ, але не мали показань до ургентного втручання, застосовували кон-сервативне лшування. Пашенпв оперували з приводу розриву АА ГМ тсля стабшзацп та полшшення ix стану як мЫмум до III ступеня за шкалою САК WFNS.
За локалiзацiею АА ГМ розподш був та-
ким: комплекс ПМА-передньо'1 сполучно'1 артерп (ПМА-ПСА) — 145 (33,7 %) спосте-режень, сегменти ВСА — 98 (22,8 %), бiфур-кащя М1-М2-сегмента середньо'1 мозково'1 артерп (СМА) — 112 (26,1 %), дистальн вщдши ПМА (ДВ ПМА) — 72 (16,7 %), Шфуркащя основно'1 артерп — 3 (0,7 %). Бшьшють АА були мiшкоподiбними — 378 (87,9 %). Склад-ш АА виявлено у 52 (12,1 %) хворих, множин-ш АА — у 32 (7,4 %).
Оперативний доступ — кранiотомiя як перший етап операцii ^пування АА ГМ вiд-повiдав принципам створення максимально можливого простору для маншуляцш на АА ГМ та за потреби в порожниш гематоми вна-слщок розриву АА при мЫмальнш травма-тичностi структур головного мозку. Даш щодо кранiотомiчних достутв наведено в табл. 2.
Проведено 94 (21,9 %) ургентнi операцп (за життевими показаннями), 235 (54,6 %) термшових, 101 (23,5 %) планову (табл. 3).
УЫ хворi (94 (21,7 %)), прооперованi за ургентними показаннями, перебували у го-
Таблиця 3. Розподш аневризм головного мозку вгдповгдно до термгну оперативного втручання
Локал1защя аневризми Термин виконання операцИ' Кшьккть
Ургентна Термтова Планова Абс. %
ДВ ПМА - 60 12 72 16,7
ПМА-ПСА 50 43 52 145 33,7
ВСА 18 58 22 98 22,8
СМА 26 72 14 112 26,1
ОА - 2 1 3 0,7
Усього 94 235 101 430 100,0
Примтка: ДВ — дистальт вгддгли; ПМА — передня мозкова артер1я; ПСА — передня сполуч-на артер1я; ВСА — внутршня сонна артер1я; СМА — середня мозкова артер1я; ОА — основна
артер1я.
строму перiодi розриву АА ГМ (див. табл. 3). Ургентш одномоментш операци клтування АА ГМ проведено у 85 (19,8 %) випадках (дренування шлуночково' системи ГМ з кль пуванням АА ГМ — у 19 ( 22,4 %), видалення внутршньомозково' гематоми з клтуванням АА ГМ — у 66 (77,6 %)), двохмоментш — у 9 (2,1 %). Життевими показаннями до оперативного втручання у випадках розриву АА були внутрiшньомозковi гематоми латерально' чи медiальноi локалiзацii середнього (30-60 мл) або великого (понад 60 мл) розмiру, яю супро-воджувалися набряком ГМ та дислокацшним синдромом ГМ (понад 6 мм). У 19 (22,4 %) спостереженнях клтування АА ГМ було до-повнене зовшшньою бiвентрикулостомiею (8 (8,5 %)) або зовшшньою вентрикулостомiею одного з бiчних шлуночюв ГМ (11 (13,9 %)), що було спричинене проривом кровi у шлу-ночкову систему ГМ рiзного ступеня вираже-ностi за шкалою Graeb.
Двохмоментш операци полягали у вико-нанш першим етапом зовшшньо'1 вентрику-лостоми, другим — клiпування АА ГМ тсля стабшзаци i полiпшення стану хворого. В цих спостереженнях проведено ттратекальну тромбол^ичну терапiю розчином «Актилiзе» у зв'язку з гемотампонадою шлуночково' сис-теми ГМ.
У вах спостереженнях ургентних опера-цiй з приводу розриву АА ГМ застосовано розширений птерюнальний кранiотомiчний доступ, що дало змогу видалити внутршньо-
мозкову гематому та провести клтування АА без ретракцтно' травми мозку.
Термiновi показання до операцт ^пу-вання АА ГМ були у хворих, ко^ перебували у гострий перюд розриву АА. В цих спостереженнях оперативне втручання вщкладали на нетривалий час (24-72 год) для уточнення дiагнозу, проведення необхщних обстежень та дооперацтно' пiдготовки хворого. Анато-мiчнi варiанти внутрiшньочерепного крововиливу в цт пiдгрупi (п = 235) були такими: САК — 95 (40,4 %), САК з паренхiматозним крововиливом — 66 (28,1 %), САК i парен-хiматозний крововилив з проривом кровi в шлуночкову систему, який не перевищував за шкалою Graeb 5 балiв — 74 (31,5 %).
При термiновому клiпуваннi АА ДВ ПМА (60 (25,5 %)) було застосовано таю доступи: пе-реднш мiжпiвкульний (ПМД) — у 52 (22,1 %) випадках, орб^озигоматичний (ОЗД) — у 2 (0,9 %), стандартний птерюнальний (СПД) — у 6 (2,5 %). Клiпування розриву АА ПМА-ПСА у всiх випадках проводили ^зь СПД. При роз-ривi 72 (30,6 %) АА СМА у 63 (26,8 %) хворих кшпування виконано iз СПД. У 9 (3,8 %) спостереженнях при складних та пгантських АА використано розширений птерюнальний (РПД). Розриви АА рiзних сегментiв ВСА вияв-лено у 58 (24,7 %) спостереженнях. Застосовано таю доступи: СПД — у 40 (17,0 %) випадках, птерюнальний з передньою кшнощектстею (ППКЕ) — у 14 (6,0 %), тдскроневий (ПСД) — у 3 (1,3 %), ОЗД — в 1 (0,4 %). При кшпуванш 2
(0,9 %) АА ОА у гострий перiод розриву в одному випадку застосовано ОЗД, в шшому — ПСД.
Bapiaffrn кранiотомiчних доступiв у тд-грут термiнових оперативних втручань (n = 235): ПМД — 52 (22,1 %) випадки, СПД — 150 (63,8 %), ОЗД — 4 (1,7 %), ППКЕ — 14 (6,0 %), ПСД — 6 (2,6 %), РПД — 9 (3,8 %).
Плановi оперативнi втручання при АА ГМ виконано в 43 (42,6 %) пащеипв у «холодний» перюд розриву АА: ПМА-ПСА — 25 (24,9 %), ДВ ПМА — 8 (7,9 %), ОА —1 (0,9 %), СМА — 9 (8,9 %).
У 58 (57,4 %) спостереженнях хворi мали iншi кшшчш вияви з локалiзацieю АА в: ДВ
ПМА — 4 (3,9 %), офтальмiчному сегментi ВСА — 4 (3,9 %), зовшшньо'1 сонно'' артерп-ВСА — 18 (17,9 %), ПМА-ПСА — 27 (26,8 %), СМА — 5 (4,9 %).
Кранiотомiчнi доступи, застосоваш при планових операцiях: СПД — у 58 (57,5 %) спостереженнях, ППКЕ — у 18 (17,9 %), птерюнальний за типом «key hole» — у 8 (7,9 %), ПМД — у 12 (11,9 %), ПСД — у 4 (3,9 %). В 1 (0,9 %) випадку використано РПД при мно-жинних АА СМА (складна багатокамерна АА бiфуркацi'ï М1-М2-сегмента СМА та двi малi АА М1-сегмента rid само'' СМА) (рисунок).
У разi планових операцш для плануван-
Рисунок. А — 3D ЦАГ, множинт АА СМА справа; Б — 3D ЦАГ на 6-ту добу тсля операци, збережена прох1дн1сть М:-М2-стовбур1в та гшок СМА, в проекци АА тн клтс1в (ремоделю-вання б1фуркаци М1—М2 2-ма клтсами Standard and Fenestrated type Mizuho (Япотя); повздовж М:-сегмента в проекци АА — тн клтс1в Mini type Mizuho (Япотя); В — етап фтсаци к1сткового клаптя тсля РПД (neurosurgical osteosynthesis system, Evonos
GmbH (Шмеччина)); Г — МСКТ ГМ тсля РПД
Примтка: * — наведено максимальну та мгммальну глибину. ВСА — внутршня сонна ар-тер1я; ПМА — передня мозкова артергя; ПСА — передня сполучна артергя; ОА — основна артер1я; СПК — стандартна птерюнальна кранютом1я. Доступи: ППКЕ — птерюнальний з передньою кл1но1дектом1ею; ПСД — тдскроневий; ОЗД — орбтозигоматичний. У дужках
наведено максимальну величину показника.
Таблиця 4. Геометричт параметри «конуса» операцтног рани
Кранютомпя Параметри операцшно! рани
Кут операцшного поля, °
горизонтальний вертикальний
Аневризми ВСА (С5-сегмент)
СПК 65-60 23,0 ± 4,5 (27,5) 17,5 ± 4,5 (22,0)
Ш1КЕ 55-40 32,0 ± 4,5 (37,5) 20,5 ± 4,5 (25,0)
ОЗД 30-18 50,0 ± 35,5 (85,5) 76,5 ± 4,5 (81,0)
Аневризми ВСА (Сб-сегмент)
СПК 50-45 20,0 ± 3,5 (23,5) 16,5 ± 3,5 (20,0)
40-35 28,0 ± 3,5 (31,5) 19,5 ± 3,5 (23,0)
ОЗД 30-18 45,0 ± 32,5 (72,5) 74,5 ± 3,5 (78,0)
ПСД 48-42 55,0 ± 43,5 (98,5) 65,5 ± 23,5 (79,0)
Аневризми комплексу ПМА-ПСА
СПК 52-69 40,0 ± 9,5 (49,5) 12,5 ± 3,5 (16,0)
Ш1КЕ 53-42 30,0 ± 4,5 (34,5) 21,5 ± 4,5 (26,0)
ОЗД 54-41 63,0 ± 11,5 (74,5) 29,5 ± 8,5 (38,0)
Аневризми верхiвки ОА
СПК 69-53 10-15 9-13
50-42 18-25 15-21
ОЗД 30-18 22-28 17-22
ПСД 64-55 95-135 60-85
ня адекватного оперативного доступу при АА складних анатомiчних форм у деяких випадках було виготовлено (за допомогою 3D-принтера) моделi исток основи черепа та само'1' АА за нейровiзуалiзуальними (МСКТ, ЦАГ, МСКТ-АГ) характеристиками пащен-тсв. За цими моделями проводили розрахунки основних параметрiв заплановано'1' кранюто-мп. Вiдомо, що зона доступностi при вико-нанш МХ-етапу операцп клiпування АА ГМ
обмежена кранiотомiчним етапом втручання, що пов'язано з геометричними параметрами операцшного доступу (табл. 4).
Обговорення
Кшпування АА ГМ належить до особли-вих видiв оперативних втручань — мшрохь рургiчних, що зумовлено необхщшстю засто-сування оптичних (збiльшувальних) приладiв
та спецiалiзованого iнструментарiю, та скла-даеться з трьох етатв: оперативного доступу (роз'еднання тканин тощо), способу впливу на орган чи патолопчний процес (тракцiя ГМ, хiрургiчнi мантуляци при видiленнi аневризми, ïï клiпування) та виходу (вщновлення цiлiсностi тканин, розiтнутих при виконанш оперативного доступу). Особливiстю х!рур-пчного методу е те, що, ^м вираженого ль кувального ефекту, його застосування завжди супроводжуеться операцiйною травмою. Одним iз способiв пщвищення ефективностi хь рургiчного лiкування е зведення до мшмуму явищ операцiйноï травми.
Залежно вiд термiновостi клтування АА ГМ, яке е радикальним оперативним втручан-ням, виконують екстренно (ургентно), термь ново чи планово. Операци клтування АА ГМ можуть бути первинними (виконуватися впер-ше), повторними (виконуватися при неради-кальностi або рецидивi АА пiсля первинного мiкрохiрургiчного чи ендоваскулярного оперативного втручання) та етапними (виконуватися послщовно з ттервалом у випадках, коли одномоментне кшпування всiх виявлених АА техшчно неможливе, якщо через тяжкий стан пащента при розривi АА виникае необхщшсть у поступовому формуванш результатiв операци, у випадках множинних АА, коли техшчно неможливо одночасно застосувати ендовас-кулярну i мiкрохiрургiчну технологи). Етапнi операци при кшпуванш АА ГМ можуть бути одномоментними, двохмоментними (двохетап-ними) чи багатоетапними.
Визначення термЫв та етапностi прове-дення хiрургiчного лiкування АА ГМ впливае на тактику виконання операци, зокрема вибiр варiанта кранютоми, мiкрохiрургiчного коридору та способу деваскуляризаци АА i закрит-тя операцiйноï рани. Iндивiдуальний пiдхiд до вибору кранютоми шляхом об'ективiзацiï геометричних критерив операцiйноï рани, зменшення явищ операцiйноï травми та ура-хування кшшчних особливостей перебiгу захворювання при операшях клiпування АА ГМ може пщвищити ефективнiсть операци.
На вибiр розмiру та варiанта кранютоми за рекомендованими критерiями оцiнки оперативного доступу за Л.Ю. Созон-Ярошевичем впливали таю чинники, як напрямок ос ди; глибина рани; кут операцiйноï ди; кут нахилу
осi оперативно'1 ди та зона достyпностi. При виконанш будь-яких кранiотомiчних достyпiв керувалися принципами анатомiчноi доступ-ностi, фiзiологiчноi дозволеностi та технiчноi можливостi. При врахуванш зазначених пара-метрiв рекомендований розмiр кiсткового вi-кна СПК 4 х 5 см за «The neurosurgical atlas by Aaron Cohen-Gadol» (2018) при операшях кль пування АА ГМ був достатшм. Його застосу-вали у бшьшосп спостережень. Необхiднiсть у виконаннi розширено'1 за розмiрами кiстко-вого клаптя птерюнально'1 кранiотомii (ПТК) виникла у 104 (24,2 %) хворих, бшьшють з них (94) потребували ургентних оперативних втручань, у реш^ спостережень мали мюце складнi АА ГМ, що ставить шд сyмнiв «унь версальнiсть» ПТК при клiпyваннi АА ГМ. При локалiзацii АА у ДВ ПМА застосування ПТК значно обмежене за параметром вщсташ вщ АА до дна передньо'1 черепно'1 ямки (ПЧЯ) та комплексу ПМА-ПСА. Аневризми, розта-шованi на вщсташ близько 1,5 см вщ дна ПЧЯ та близько 2,0 см вщ комплексу ПМА-ПСА, можуть бути проопероваш з СПК, в тших випадках доцшьно використовувати ПМД.
До базальних достyпiв, якi застосовують у сyдиннiй нейрохiрyргii, належать тфра-темпоральнi: орбiтозигоматичнi, орбiтози-гоматичнi транскавернозш, преаyрикyлярнi сyбтемпоральнi iнфратемпоральнi, переднi, середш i заднi iнфратемпоральнi; доступи через дно середньо'1 черепно'1 ямки (доступи Kawase); транспiрамiднi та комбiнованi транс-петрозальнi: транскохлеарнi, ретролабiринтнi, транслабiринтнi варiанти та вкрай латераль-нi транскондилярш [2, 5, 7, 8]. У проведено-му дослiдженнi обгрунтовано застосування: ОЗД (6 (1,3 %)), ППКЕ (32 (7,4 %)), ПСД (8 (1,9 %)) у випадках л^вання важкодоступних та складних АА ГМ (кшнощного та офталь-мiчного сегменпв ВСА, А1-сегмента ПМА i комплексу ПМА-ПСА з високим розташу-ванням купола аневризми великого чи пгант-ського розмiрy, ОА, гирла Р1-сегмента задньо! мозково! артерii та устя верхньо! мозочково! артерii). Базальнi доступи з резекшею кiст-кових структур основи черепа забезпечували вiзyалiзацiю вщповщного артерiального сегмента, створювали умови для виконання ма-нiпyляцiй на аневризм^ зменшували глибину операцiйноi рани i полегшували тракцiю ГМ,
що обгрунтовуе доцiльнiсть ix застосування при операцiяx клiпування «складних» АА.
Перевагами орбiтозигоматичного та орбь топтерiонального з передньою клшощекто-мiею доступiв, порiвняно з класичним пте-рiональним, було збiльшення простору для маншуляцш та <жрурпчно"1 доступносп» до артерш переднього напiвкiльця артерiально-го кола ГМ та паракшнощних АА за рахунок резекцп сфеноорб^ально1 частини передньо-латеральних вiддiлiв основи черепа, яю зава-жають адекватнiй вiзуалiзацii зазначених су-динних структур при ПТК (див. табл. 4). При виконаннi ОЗД вщзначено збiльшення вертикального кута атаки, що полегшувало вiзуалi-зацiю шийки АА, А1- i А2-сегмента з шси- та контралатеральних бокiв ПМА, забезпечу-вало додатковий простiр для дисекцп i мож-ливiсть за потреби здшснити проксимальний контроль (тимчасове клшування уражено"1 АА артерп).
Збшьшення кутiв операцшно"1 дп при змен-шеннi операщйно"1 травми при ОЗД можна досягти при виконаннi розширеного птерю-нального доступу, доповнюючи його передньою клiноiдекгомiею (ПКЕ). Екстрадураль-на теxнiка ПКЕ була запропонована в 1983 р. V.V. Dolenc як частина транскавернозного доступу [8]. Резекщя переднього нахиленого вщростка i зорово"1 розпiрки е важливим еле-ментом базального доступу при пiдxодi до кшнощного сегмента ВСА, каротидно1 порож-нини, гирла офтальмiчноi артерп, особливо у випадках ii розташування нижче за дистальне кiльце. При достут до шийки низькорозташо-ваних каротидно-офтальмiчниx АА рекомендовано доповнювати ПКЕ мобшзащею устя очно1 або гiпофiзарноi артерiй. Передньолате-ральнi базальнi доступи дають змогу вiдкри-вати оптикокаротидний i ретрокаротидний промiжки знизу, спереду та збоку, змшюючи кути огляду АА, уражених сегменпв цере-бральних артерiй без додатково1 тракцп мозку.
Список лiтератури
1. Годков И.М. Факторы риска интраоперационных осложнений в хирургии церебральных аневризм [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук / И.М. Годков. — М., 2009. — 30 с.
2. Крылов В.В. Хирургическое лечение больных с раз-
Висновки
1. Вибiр оптимально'1 кранютомп при операщях клшування аневризм головного мозку мае бути iндивiдуалiзованим з ураху-ванням клЫчних B^BiB захворювання, ана-томiчноi форми та об'ему внутршньочереп-ного крововиливу, локалiзащi, геометричних параметрiв аневризми, анатомiчного стввщ-ношення параметрiв аневризми з кiстковими структурами основи черепа.
2. Мiкрохiрургiчнi втручання, виконанi за життевими показаннями при розривi аневризм головного мозку зазвичай потребували операцп клшування аневризм з одночасним дренуванням шлуночково'1 системи головного мозку чи видаленням внутршньомозково'1 гематоми iз застосуванням розширеного пте-рiонального кранiотомiчного доступу.
3. Кранiотомiчнi доступи до аневризм головного мозку при операщях ^пування аневризм за термшовими показаннями рiзнi. 1х вибiр залежить вiд локалiзацii та геометричних параметрiв аневризми.
4. Застосування базальних достутв змь нюе операцiйний кут хiрургiчних маншуляцш на аневризмi без додатково'1 тракцп мозку при складних аневризмах головного мозку та може бути достатшм для забезпечення умов для накладання анастомозiв у випадках ix необxiдностi при операцiяx клiпування складних аневризм головного мозку.
5. Створення вiртуальноi чи пласти-ково'1 моделi кiсток основи черепа та аневризми на пiдставi даних нейровiзуалiзацii (МСКТ, ЦАГ, МСКТ-АГ) вщкривае новi можливостi щодо вибору ращонально'1 кранютомп, обгрунтовуючи доцiльнiсть та без-печнiсть застосування малоiнвазивниx за типом «key hole» чи розширених базальних достутв при виконанн планових оператив-них втручань з приводу аневризм головного мозку.
рывами аневризм вертебробазилярного бассейна
[Текст] / В.В. Крылов, Е.Е. Завалишин // Нейрохирургия. — 2010. — № 2. — С. 14-25.
3. Микрохирургия аневризм головного мозга / Под ред.
В.В. Крылова. — М.: Новое время, 2011. — 536 с: ил.
4. Сенько И.В. Микрохирургия аневризм комплекса
передней мозговой артерии и передней соедини-
тельной артерии в остром периоде кровоизлияния [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук / И.В. Сень-ко. — М., 2012. — 28 с.
5. Хирургия аневризм головного мозга: Рук-во в 3 т. [Текст] / Под ред. В.В. Крылова. — М.: Изд-во Т.А. Алексеева, 2011. — 2012 с.
6. Andaluz N. Treatment strategies for complex intracranial aneurysms: review of a 12-year experience [Text] / N. Andaluz, M. Zuccarello // Skull Base. — 2011. — Vol. 21, N 4. — P. 233-242.
7. Blackburn S.L. Endovascular and surgical treatment of unruptured MCA aneurysms: meta-analysis and review of the literature / S. L. Blackburn, A.M. Abdelazim //
References
1. Godkov IM. Faktory riska intraoperacionnyh oslozh-nenij v hirurgii cerebralnyh anevrizm. Avtoref. dis. ... kand. med. nauk (Rus). Moscow, 2009:30.
2. Krylov VV, Zavalishin EE Hirurgicheskoe lechenie bol'nyh s razryvami anevrizm vertebrobaziljarnogo bassejna (Rus). Nejrohirurgija (Rus). 2010;2:14-25.
3. Mikrohirurgija anevrizm golovnogo mozga. Pod red. VV Krylova (Rus). Moscow: Novoe vremja, 2011:536.
4. Senko IV Mikrohirurgija anevrizm kompleksa pered-nej mozgovoj arterii i perednej soedinitelnoj arterii v ostrom periode krovoizlijanija. Avtoref. dis. ... kand. med. nauk (Rus). Moscow, 2012:28.
5. Hirurgija anevrizm golovnogo mozga: Rukovodstvo v 3 t. Pod red. VV Krylova (Rus). Moscow: Izd-vo TA Alekseeva, 2011:2012.
6. Andaluz N, Zuccarello M. Treatment strategies for
Stroke Res. Treat. — 2014. — Vol. 2014. — P. 348147.
8. Buell T. Optimizing the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Lessons learned and future directions [Text] / T. Buell, D. Ding // J. Neuro. Rural. Pract. — 2014. — Vol. 5, N 2. — P. 108-110.
9. Chalouhi N. Stent-assisted coiling of intracranial aneurysms: predictors of complications, recanalization, and outcome in 508 cases [Text] / N. Chalouhi, P. Jabbour // Stroke. — 2013. — Vol. 44, N 5. — P. 1348-1353.
10. Piotin M. Balloons and stents in the endovascular treatment of cerebral aneurysms: vascular anatomy remodeled [Text] / M. Piotin, R. Blanc // Front. Neurol. — 2014. — Vol. 5. — P. 41-50.
complex intracranial aneurysms: review of a 12-year experience. Skull Base. 2011;21,4:233-42.
7. Blackburn SL, Abdelazim AM. Endovascular and surgical treatment of unruptured MCA aneurysms: meta-analysis and review of the literature. Stroke Res Treat. 2014;2014:348147.
8. Buell T, Ding D. Optimizing the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Lessons learned and future directions. J Neuro Rural Pract. 2014;5,2:108-10.
9. Chalouhi N, Jabbour P. Stent-assisted coiling of in-tracranial aneurysms: predictors of complications, recanalization, and outcome in 508 cases. Stroke. 2013;44,5:1348-53. doi: 10.1161/STR0KEA-HA.111.000641. Epub 2013 Mar 19.
10. Piotin M, Blanc R. Balloons and stents in the endovas-cular treatment of cerebral aneurysms: vascular anatomy remodeled. Front. Neurol. 2014;5:41-50. Ref.: https://goo.gl/zE96NL.
ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ КЛИПИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА
СО. ЛИТВАК
ГУ «Институт нейрохирургии имени акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины», г. Киев
Цель работы — индивидуализировать краниотомичный этап при операциях клипирования артериальных аневризм (АА) головного мозга (ГМ) с учетом топографо-анатомических и клинических особенностей.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ микрохирургических операций при АА ГМ у 430 пациентов (244 (56,7 %) женщин и 186 (43,3 %) мужчин), находившихся на лечении в ГУ «Институт нейрохирургии имени акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины» в период с 1998 по 2016 г. Средний возраст пациентов на момент установления диагноза — 49 лет. Комплекс диагностических мероприятий предусматривал клинико-неврологическое обследование, инструментальные (нейровизуализирующие, инвазивные) и лабораторные исследования. У всех больных на момент госпитализации имели место клинические проявления заболевания.
Результаты. Геморрагический тип течения был у 372 (86,5 %) больных, из них в острый период разрыва АА ГМ прооперированы 329 (76,5 %), в «холодный» период — 43 (10,0 %). АА,
которые не разорвались (58 (13,5 %)), имели такие клинические проявления: острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу — 20 (4,7 %) случаев, псевдотуморозное течение — 34 (7,9 %), асимптомные АА — 4 (0,9 %). Локализация АА ГМ: комплекс передней мозговой передней соединительной артерии — 145 (33,7 %) случаев, сегменты внутренней сонной артерии — 98 (22,8 %), бифуркация М:-М2-сегмента средней мозговой артерии — 112 (26,1 %), дистальные отделы передней мозговой артерии — 72 (16,7 %), бифуркация основной артерии — 3 (0,7 %). Проведено 94 (21,9 %) ургентные операции (по жизненным показаниям), 235 (54,6 %) срочных, 101 (23,5 %) плановую. Применили такие краниотомические доступы: передний межполушарный — в 64 (14,9 %) случаях, стандартный птериональный — в 208 (48,4 %), расширенный птериональный — в 104 (24,2 %), по типу «key hole» — в 8 (1,9 %), орбитозигоматичный — в 6 (1,3 %), птериональный с передней клиноидэктомией — в 32 (7,4 %), подвисочный — в 8 (1,9 %).
Выводы. На выбор оптимального краниотомического доступа при операциях клипирова-ния АА ГМ влияют тип клинических проявлений заболевания, анатомическая форма и объем внутричерепного кровоизлияния, локализация и геометрические параметры самой аневризмы, анатомическое соотношение параметров АА с костными структурами основания черепа.
Ключевые слова: артериальная аневризма, хирургическое лечение, головной мозг.
INDIVIDUALIZATION OF THE OPERATIVE ACCESS IN CEREBRAL ANEURYSMS CLIPPING
S O. LYTVAK
The SI «Romodanov Neurosurgery Institute NAMS of Ukraine», Kyiv
Objective — to individualize the craniotomy stage during cerebral aneurysm (CA) clipping taking into account topographic-anatomical and clinical features.
Materials and methods. A retrospective analysis of microsurgical operations on CA in 430 patients (244 (56.7 %) women and 186 (43.3 %) men) who were treated at the SI «Romodanov Neurosurgery Institute» in the period from 1998 to 2016 was made. The average age of patients at the fist diagnosis was 49 years. The complex of diagnostic measures included clinical neurological examination, instrumental (neuroimaging and invasive) and laboratory research. All patients had clinical manifestations of the disease at the time of hospitalization.
Results. Hemorrhagic type of the disease was in 372 (86.5 %) patients. There are 329 (76.5 %) parents were operated in acute period, 43 (10.0 %) — in cold. The following clinical manifestations were observed in non-ruptured CA (58 (13.5 %): acute cerebrovascular accident by ischemic type — 20 (4.7%) cases, pseudotumor manifestation — 34 (7.9%), asymptomatic CA — 4 (0.9%). CA localization: complex of the Anterior Cerebral Artery — Anterior Communicative Artery — 145 (33.7 %) cases, different segments of Internal Carotid Artery — 98 (22.8%), bifurcation of М1-М2-segment of Middle Cerebral Artery — 112 (26.1% ), distal parts of Anterior Cerebral Artery — 72 (16.7 %), Basal Artery Bifurcation — 3 (0.7 %). 94 (21.9 %) urgent operations (according to vital signs), 235 (54.6 %) urgent and 101 (23.5 %) planned were made. The following craniotomy accesses were applied: the anterior interhemispheric — in 64 (14.9 %) cases, standard pterional — in 208 (48.4 %), advanced pterional — in 104 (24.2 %), pterional «key hole» type — in 8 (1.9 %), orbit zygomatic — in 6 (1.3 %), pteriaonal with anterior clinoidectomy — in 32 (7.4 %), cross-sectional — in 8 (1.9 %).
Conclusions. The choice of optimal craniotomic access during CA clipping is depend on the type of disease clinical manifestations, the anatomical form and volume of intracranial hemorrhage, the localization and geometric parameters of CA, the anatomical ratio of the parameters of CA with bone structures of the skull base.
Key words: cerebral aneurysm, surgical treatment, brain.
