CC BY
26
УДК 616.133.333-007.64-089.12
Х1РУРГ1ЧН1 АСПЕКТИ КЛ1ПУВАННЯ АРТЕР1АЛЬНИХ АНЕВРИЗМ СЕРЕДНЬО1
МОЗКОВО1 АРТЕР11
Ю.П. ЗОЗУЛЯ, В.В. ЧЕБУРАХ1Н
ДУ «1нститут нейрохiрурrii iMeHi академша А.П. Ромоданова НАМН Украши», м. Кшв
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфлшт штереав (Ми заявляемо, що у нас немае шякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 05.04.17 *Date of acceptance — 03.05.17
*Дата подачi рукопису — 05.04.17 *Дата ухвалення — 03.05.17 *Дата подачи рукописи — 05.04.17 *Дата одобрения к печати — 03.05.17
Мета роботи — вдосконалити методики хгрурггчного лгкування артергальних аневризм (АА) середньог мозковог артери (СМА).
Матерiали та методи. Проанал1зовано результати лтування 112 хворих. Ус1х пащентгв прооперовано з приводу аневризми СМА в ДУ «1нститут нейрох1рургИ ¡меш акад. А.П. Ромоданова НАМН Украгни» в перюд з 2012 до 2015 рр. Вт хворих — в1д 32 до 72 рок1в, середнт в1к — (49,3 ± 2,5) року. Б1льш1сть пащентгв (66,7 %) належали до втовог групи 41-60рок1в. КлШчне обстеження передбачало ощнку неврологгчного та соматичного статусу, нейрооф-тальмологгчне та отоневрологгчне обстеження, електрокардюграфт, клшчт та б1ох1м1чн1 анал1зи кров1. Шсля неврологгчного огляду виконували комп'ютерну томографЮ. Невролог1ч-ний статус пащентгв ощнювали щодня. Окр1м ощнки тяжкост1 загального стану, проводили ощнку стану св1домост1 за шкалою коми Глазго, вираженостг загальномозкових, вогнищевих / метнгеальних неврологгчних симптомгв. Результати ощнювали зарадикальнгстю виключення АА СМА 1з кровоплину в р1зн1 перюди крововиливу.
Результати. У 95,7 % хворих, прооперованих у гострий перюд крововиливу, досягну-то радикального виключення аневризми з кровотоку. В1дм1нност1 радикальност1 клтування АА СМА в р1зн1 перюди розриву та за його в1дсутност1 були статистично незначущими (р > 0,05).
Висновки. Критергями для проведення м1крох1рург1чного лтування АА СМА е морфомет-ричт критери при аневризмах з широкою шийкою, ствв1дношення шийки до тыа 1:3, розм1р аневризми менше нгж 3 мм, наявшсть внутршньомозкових гематом з мас-ефектом; ткор-поращя гтки СМА в ст1нку купола аневризми. Необх1дно також ураховувати загальний стан хворого, клШчний переб1г захворювання, топографо-анатом1чн1 особливост1 будови АА на
пгдставг даних нейровгзуалгзацИ (стральна комп'ютерна томограф1я, стральна комп'ютерна томограф1я з ангюграф1ею, церебральна ангюграфгя).
Ключов1 слова: артерiальнi аневризми, середня мозкова артерiя, церебральна ангiографiя, клiпування, мiкрохiрургiчне лiкування.
Судинна нейрохiрургiя зазнала революцш-них вдосконалень, спрямованих на полшшен-ня результатiв лiкування пацieнтiв з аневризмами головного мозку. HoBi методи лiкування i технiчне забезпечення оперативних втручань змушують вносити корективи до стандар^в медично'' допомоги.
Дослщження ISAT [5, 9] показало, що ен-доваскулярна ембoлiзацiя спiралями рoзiрва-них внутрiшньoчерепних аневризм так само ефективна та безпечна, як мiкрoхiрургiчне клiпування, яке виконують протягом перших 72 год тсля розриву аневризми. Ниш бшь-шiсть аневризм вертебробазилярно'' локаль зацп ембoлiзують, тoдi як бiфуркацiйнi арте-рiальнi аневризми (АА) середньо'' мозково'' артерп (СМА) переважно кшпують (краще — протягом перших 24 год тсля розриву, що дае змогу знизити ризик повторного розриву) [5, 11, 12]. Внаслщок полшшення нейрoвiзуалiза-цп зазначено'1 патологи збiльшуеться кiлькiсть пацiентiв, у котрих виявляють асимптoмнi внутрiшньoчерепнi аневризми. Дослщження ISUIA дало змогу встановити, як пацiенти мають пiдлягати консервативному лшуванню, якi — вiдкритiй хiрургii, а як — ендоваску-лярному лшуванню [12]. У дoслiдженнi BRAT (2015) установлено, що бшьшють бiфуркацiй-них аневризм СМА не придатн для просто' ембoлiзацii спiралями через 'х архiтектoнiку, а саме наявнiсть широко'' шийки АА або вщ-сутшсть шийки [10].
Аневризми СМА посщають трете мiсце за частотою тсля аневризм внутршньо'' сонно'' артерп (ВСА) i передньо'' сполучно'' артерп (ПСА) [6]. За даними N. de Tribolet (2002), у пашенпв з аневризмами судин головного мозку аневризми СМА дiагнoстували в 25 % випадмв. За даними Е. Злотника i ств-
Чебурахт Валерш Валертович
нейрохiрург, астрант вiддiлення судинног патологИ голови та шш
ДУ «1нститут нейрохiрургii iменi А.П. Ромоданова» НАМН Украти
Адреса: 04050, м. Кшв, вул. П. Майбороди, 32 Тел. моб.: (097) 912-19-08 E-mail: dr. [email protected]
авт. (1973), Í3 107 прооперованих аневризм частка аневризм СМА дорiвнювала 18,7 % i вони посщали трете мюце за частотою [1]. 1з 1012 хворих з аневризмами судин головного мозку, прооперованих M.G. Yasargil (1984), аневризми СМА було виявлено у 184 (18,2 %) однаково часто з обох боюв (по 92 аневризми) [7, 13]. За даними В.В. Лебедева i ствавт. (1996), аневризми СМА дiагностували у 19 % хворих [3]. У великому ретроспективному до-слщженш T.J. Leipzig (2005) проаналiзував ю-торп хвороби 1262 хворих iз 1694 аневризмами рГзно'' локалiзацп, зокрема з 409 (24,1 %) аневризмами СМА [4]. Отже, зазначена ней-рохiрургiчна патолопя потребуе ретельного визначення хiрургiчного пщходу та доопера-шйно'' пщготовки.
Об'ект досл1дження — артерiальнi аневризми середньо'' мозково'' артерп.
Предмет досл1дження — мiкрохiрургiчне лiкування аневризм середньо'' мозково'' артерп.
Мета роботи — вдосконалити методику мшрох1рурпчного л^вання аневризм серед-ньо'' мозково'' артерп.
Матер1али та методи
Проаналiзовано результати л^вання 112 хворих. Уах патенпв прооперовано з приводу аневризми СМА в ДУ «1нститут нейрохiрургii' Тмеш акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра'ни» в перiод з 2012 до 2015 рр. Вш хворих — вщ 32 до 72 роюв, середнiй вш — (49,3 ± 2,5) року. Бшьшють пацiентiв (66,7 %) належали до вь ково'' групи 41-60 роюв, тобто захворювання мало мiсце у найбiльш працездатно'' групи на-селення.
Бшьшють пацiентiв були проопероваш з приводу розiрваних аневризм — 98 (88 %), з них у строки до 14 дшв вщ моменту кровови-ливу — 93 (табл. 1). Для зручност перюд до 14 д1б вщ моменту крововиливу вважали гострим, понад 14 дГ6 — «холодним».
Загальноклiнiчне обстеження проводили вщповщно до загальноприйнятих протоколГв
Таблиця 1. Розподт аневризм, прооперованих у ргзнг термгни пгсля крововиливу
Тривалкть перюду п1сля крововиливу, доба Кшьккть хворих
Абс. %
До 3 52 46,8
4-7 30 26,5
8-14 11 9,6
Понад 14 6 5,3
Нeрозiрванi аневризми 13 11,8
в умовах нейрохiрурriчноro дiагностичного комплексу ДУ «1нститут нeйрохiрурrii iMern акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши». Хво-рим, госпiталiзованим у гострий перюд крововиливу, обстеження здшснювали в приско-реному порядку. Шсля нeврологiчного огляду виконували комп'ютерну томограф^ (КТ). Залежно вiд отриманих даних визначали по-казання до дiагностичноi люмбально'' пункцп. Пiдтвeрджeння наявностi субарахно'дального крововиливу одним з мeтодiв було показан-ням до проведення термшового анriографiч-ного обстеження.
Клiнiчнe обстеження передбачало ощнку нeврологiчного та соматичного статусу, ней-роофтальмологiчнe та отоневролопчне обстеження, eлeктрокардiографiю, клiнiчнi та бiохiмiчнi аналiзи кровi. Лабораторнi досль дження проводили з акцентом на особливосп системи гемостазу. Залежно вщ даних страль-но'' КТ (СКТ), СКТ з анriографieю (СКТ-АГ) та селективно'' церебрально'' ангюграфп (ЦАГ) визначали показання до способу хiрургiчного л^вання.
Нeврологiчний статус пацieнтiв ощнюва-ли щодня. Окрiм оцiнки тяжкостi загального стану, проводили ощнку стану свщомосп за шкалою коми Глазго, вираженосп загально-мозкових, вогнищевих i меншгеальних нев-рологiчних симптомiв. Для ощнки тяжкостi стану хворих у гострий перюд крововиливу використовували шкалу Hunt-Hess.
Шсляоперацшне невролопчне обстеження було обов'язковою складовою клiнiчного мо-нiторингу, результати якого враховували при проведенш лшувально^аноспчних заходiв. Особливу увагу придiляли виявам раншх тс-ляопeрацiйних ускладнень або розвитку вщ-
строченого неврологiчного дефщиту, спричи-неного церебральним вазоспазмом.
Даш контрольного невролопчного огляду на момент виписки або переведення iз стащо-нару давали змогу оцiнити ранш результати оперативних втручань з використанням 5-сту-тнчасто'х шкали результатiв л^вання Глазго.
Хгрурггчне л1кування аневризм середньог мозковог артери
Метою вщкритого оперативного втручання було клiпування аневризми з повним виклю-ченням 11 з кровооб^ i збереженням адекватного кровотоку в артери, яка несе.
Устшне ктпування АА СМА було вико-нано у 103 (91,9 %) хворих. У 3 (2,7 %) випад-ках не було можливосп здiйснити клiпування аневризми, тому було проведено третнг при-вщно! судини. В 3 (2,7 %) випадках аневризму було ктповано iз залишенням резидуально1 шийки, ще в 3 — додатково вiльним м'язовим клаптем змщнено резидуальну частину АА (2,7 %).
Для доступу до аневризми зазвичай засто-совували кютково-пластичну трепанацiю. У бшьшосп хворих перевагу вiддавали птерю-нальному доступу. Використовували дугопо-дiбний розрiз шюри в лобово-скроневiй дшян-цi вiд вилично1 дуги до середньо'1 лшп до меж з волосистою частиною голови. Скроневий м'яз вщсепаровували i розсiкали над мюцем пропилу за допомогою монополярно1 коагуля-цп. Кранютоми виконували електротрепаном з одного-трьох фрезових отворiв. Пiсля випилю-вання кiсткового клаптя додатково проводили резекщю зовшшньо' частини крила основно'1 кiстки. Виконували фiксацiю твердо' мозково! оболонки (ТМО) вузловими швами атравма-
V „Jt^igäAN/eWÜD
Нч "Oi /
V о ййИ» 1J Щщ)
% /
l
Рис 1. Приклад клтування аневризми бiфуркацiï лiвоï середньог' мозковог' apmepiï при короткому MrcesMeHmi шляхом проксимальног дисекци сильвieвоï щтини: А — SD-селективна церебральна ангiографiя; Б — nidxid до опто-каротидного трикутника;
В — видтення проксимальног дтянки Mi-сегмента i3 вгзуалгза^ею пришийковог' частки аневризми та накладанням тимчасового клтса на Mi-сегмент СМА; Г — клтування шийки аневризми; Д — тсляоперацтна стральна комп'ютерна mомографiя з ангiографieю. Контроль радикальносmi виключення аневризми
тичною ниткою по периметру трепанацшного вшна. ТМО розкривали gyronogiÔHO.
Шсля розачення ТМО встановлювали опе-рацшний мшроскоп i Bei подaльшi машпуляцп здшснювали i3 застосуванням мiкрохiрyрriч-но'1 техшки та спецiaльного мшрошструмен-тaрiю. Препарували сильвieвy щiлинy залежно вiд протяжносп Mi-сегмента, напряму дна та тша АА, форми, розмiрiв i мюця розташуван-
ня аневризми. У рaзi короткого М1-сегмента (менше нiж 2 см), нaпрямi дна аневризми ла-терально та вгору в проекщю латерально'1 m,i-лини i великих розмiрaх АА застосовували проксимальну дисекщю латерально'1 щiлини з вiзyaлiзaцieю зорового нерва, опто-каротидно-го трикутника та проксимальних вiддiлiв ВСА. Вздовж останньо'1 проводили поступову дисек-цiю арахнощальних злук до бiфyркaцiï ВСА iз
^ с*-
' > V
1 «
•ш-
Рис 2. Приклад клтування аневризми бгфуркацгг правог середньог мозковог артери при довго-му Мгсегмент1 шляхом дистальног (фокусног) дисекцгг сильв1евог щтини: А — 3D-селективна церебральна анггографгя; Б — пгдхгд до тгла аневризми гз видгленням дистальног частини Мгсегмента; В — видглення гглок середньог мозковог артери гз вгзуа-л1зац1ею пришийковог частини аневризми; Г — клтування шийки аневризми гз компрес1ею скроневого стовбура середньог мозковог артери; Д — перекладання клтса гз збереженням прохгдностг гглок середньог мозковог артери та радикально виключеною аневризмою
видшенням Мх-стовбура до його б1фуркацп та видшення мюця вщходження АА ¡з в1зуал1за-щею М2-стовбур1в проксимально (рис. 1).
У випадках довгого Мгсегмента (понад 2 см), якщо дно аневризми було спрямоване мед1ально та донизу, розм1ри АА становили менше шж 10 мм, АА розташовувалася, по-чинаючи вщ б'фуркаци М1-сегмента СМА \ дистальшше, вщдавали перевагу дистальнш
фокусованш дисекцп латерально' щшини, виходячи вщразу на проекщю розташування АА, що м'шм1зувало тракщю мозку та давало змогу проводити контроль судини, яка несе, проксимальшше за розташування АА (рис. 2).
Обидва методи давали змогу знизити ри-зик штраоперацшних ускладнень, зокрема розриву АА. Астращя лшвору протягом де-кшькох хвилин зменшувала внутршньоче-
Таблиця 2. Радикальшсть клтування аневризм за даними контрольноi ангюграфИ
Радикальшсть К1льк1сть спостережень
Гострий перюд «Холодний» перiод Нерозiрванi аневризми Усього
Радикальне кшпування 86 3 14 103
Резидуальна 3 0 0 3
шийка
Кшпування 1 1 1 3
привщно1 судини
Клiпування +
Обгортання
м'язом 3 0 0 3
резидуально!
шийки
Разом 93 4 15 112
репний тиск i створювала сприятливi умови для встановлення ретракторiв.
Проведення ранньо1 операци сприяло ефек-тивнiй санацп згорткiв кровi з базальних цистерн при розiрваних АА. Це було можливо лише при переважно локальному 1х скупченш. З обе-режнiстю вiддiляли згортки кровi вiд аневризми i перфорантних артерiй. У таких випадках до радикального видалення кровi не прагнули.
У хворих з внутрiшньомозковою гематомою, яка спричинила значний мас-ефект i п-пертензiйно-дислокацiйний синдром, основ-ний етап операцп розпочинали з часткового 11 видалення трансильвieвим доступом або проводячи кортiкотомiю зазвичай у проекцп передньо1 третини середньо1 скронево1 звиви-ни, манiпулюючи аспiратором на вщсташ вiд передбачуваного мiсця розташування аневризми. Навiть часткове видалення гематоми та астращя 1! рщко'1 частини значно полш-шували умови для доступу до аневризми i релаксацп мозку. Остаточне видалення гематоми проводили тсля клiпування аневризми. Залишати гематому повнiстю iнтактною до остаточного виключення аневризми з крово-об^ або до тимчасового клтування вважали недоцшьним, оскiльки напруження головного мозку ускладнювало доступ, пiдвищувало ри-зик пошкодження мозку шпателем, що могло призвести до ускладнень.
При проривi кровi в шлуночкову систему з
i"í тампонадою виконували одно- чи двобiчну вентрикулостом^ з подальшим видаленням згорткiв кровi шляхом локального фiбрино-лiзу. У двох спостереженнях виконали пряме вилучення згортюв пiсля проведення одно- чи двобiчного доступу в проекцп точки Кохера з обов'язковою ревiзieю третього шлуночка в дiлянцi отворiв Монро для тдтвердження мiжшлуночкового сполучення. Одномоментно проводили кшпування аневризми. У тс-ляоперацiйний перiод здiйснювали зовшшне вентрикулярне дренування.
Для клiпування аневризми перевагу выдавали клiпсам типу Yasargil, виробництва Aesculap i Diener (Tutiingen, Имеччина) i Sugita виробництва Mizuho Ind. (Япошя). Ви-користовували як стандарты клiпси, так i мь шкшпси рiзноi конф^рацп та розмiрiв.
Кшпуванню аневризми передувало пре-парування артерп, яка несе, проксимальнiше i дистальшше вiд аневризми. Це давало змогу профiлактично або пiсля розвитку кровотечi застосовувати тимчасове чи подвiйне кшпування типу «trapping». Проводячи кшпування аневризми, браншi клiпси прагнули орieнту-вати по осi судини, проте в багатьох випадках це виявилося техшчно неможливим. Кшпу-вання аневризми визнавали коректним, якщо кiнчики браншiв клiпси заходили за край ii шийки, не виникало перегинiв, деформацп або iнших ознак стенозу судини, яка несе. У
хворих з аневризмами складно'1 конф^рацп для радикального клiпування використову-вали два клiпси i бшьше. У таких випадках допускали розташування ктчиюв клiпса на самiй аневризм^ якщо пiд впливом пульсових ударiв кровi клiпс залишався в надтно фшсо-ваному положеннi.
Для клтування аневризм iз широкою ший-кою та невеликими розмiрами обирали кшпс з вужчими браншами, що запоб^ало його зь сковзуванню в умовах тдвищеного систолiч-ного тиску. В аневризм без ч^ко вираженоï шийки проводили моделювання шийки за до-помогою бiполярноï коагуляци та додаткови-ми клшсами. При широкiй шийцi виконували реконструктивне клтування декшькома ктп-сами. Атеросклеротичш змiни шийки анев-ризми не були абсолютною перешкодою до ïï кшпування, хоча, як i при значному ïï витон-ченнi, необхiдно вживати запобiжнi заходи.
Перед початком машпуляцт на самiй анев-ризмi завжди прагнули забезпечити прокси-мальний i дистальний контроль судини, яка несе. В деяких випадках це було складним зав-данням, оскшьки стiнка аневризми була щшь-но зрощена iз судиною, яка несе, або ïï гшками.
Перед остаточним кшпуванням аневризми прагнули переконатися у вщсутносп значу-щих судин, яю виходять iз само'1' аневризми, вщ ïï шийки. У зв'язку з цим у бшьшосп хворих проводили повне видшення купола аневризми. У р^ ненавмисного клтування дрiб-но'1' перфорантно'1' артерп або перегину артерп проводили репозицiю клтса в необхщне по-ложення.
Радикальнiсть виключення з кровообь гу аневризм тдтверджували за допомогою контактноï iнтраоперацiйноï допплерографп, пункцieю або розкриттям купола аневризма-тичного мiшка з наступною додатковою ко-агуляцieю. Вiдсутнiсть кровi при астрацп свiдчила про успiшне виключення аневризми з кровотоку. Астращя кров^ яка мiстилася в аневризмi, супроводжувалася повним або частковим колабуванням.
У 3 випадках виникли труднощi з клтуванням шийки аневризми, зумовлеш техшчними складнощами, вiдходженням важливих арте-рiй вiд шийки аневризми, зрощенням ïx з куполом аневризми, великою ймовiрнiстю комп-ресГ1 кшпсом судини яка несе, тому обгортали
залишкову частину мiшка аневризми вшьним фрагментом скроневого м'яза пiсля неповного виключення АА з кровоплину кшпсом.
У пащенпв з множинними аневризмами (9 спостережень) дотримувалися загально-прийнятоï тактики для оперативного втру-чання на множинних аневризмах: прагнули спочатку клтувати розiрвану аневризму i, за можливосп, одноетапно клiпувати решту аневризм, доступних з обраного xiрургiчно-го тдходу. До операцп локалiзацiю розiрва-ноï аневризми визначали за непрямими озна-ками (скупчення кровi в субарахнощальних просторах) або за розташуванням змiн на КТ. Ураховували також вогнищевi симптоми в момент крововиливу, локалiзацiю вазоспазму та форму АА за даними ЦАГ. Для тдтвердження правильностi вибору доступу пщ час операцп звертали увагу на ознаки перенесеного САК i зовшшнт вигляд аневризми.
Операщю закiнчували за умови досягнен-ня повноцiнного гемостазу в раш. ТМО герметично ушивали атравматичною ниткою. Кютковий клапоть укладали на мюце та фш-сували кiстковими швами. М'якi тканини зашивали пошарово iз залишенням тдапонев-ротичного дренажу на добу або без нього. У разi ттра-операцтного розриву аневризми з вираженою реакщею мозку, передбачуваним наростанням набряку головного мозку кютковий клапоть на мюце не укладали, виконували пластику ТМО апоневрозом або штучною ТМО. Декомпресивну трепанащю виконано 8 пащентам. У гострий перюд декомпресивну кранiоектомiю черепа проведено 7 пащентам, у «холодний» перюд — 1. У подальшому пластику кюткового дефекту з використанням автокютки, кiсткового цементу або титановоï сiтки виконували пацiентам, якi вижили.
У тсляоперацтний перiод для контролю радикальносп клiпування аневризми всiм пащентам виконували ЦАГ на 7-му добу та через 1 рк.
Результати
Результати ощнювали за радикальнютю виключення АА СМА iз кровоплину в рiзнi перiоди крововиливу (табл. 2). У 95,7 % хворих, прооперованих у гострий перюд крово-виливу, досягнуто радикального виключення
аневризми з кровотоку. При xipypri4HOMy ль куванш розiрваних аневризм у «холодний» перiод та нерозiрваних АА СМА радикальне реконструктивне клшування аневризм вико-нано в 100,0 та 93,3 % випадюв вщповщно, а в цiломy радикальне виключення — в 95,5 % спостережень.
Обговорення
Вщмшносп радикальностi клiпyвання АА СМА в рiзнi перiоди розриву та за його вщ-сутност були статистично незначущими (р > 0,05). Таким чином, радикальшсть кль пування аневризми не залежить вщ термiнiв проведення мiкрохiрyрriчноi операцп.
Висновки
1. Критерiями для проведення мшрохь
рургiчного лiкування артерiальних аневризм середньо'1 мозково'1' артерп е морфометричнi критерп при аневризмах з широкою шийкою, спiввiдношення шийки до тiла 1:3, розмiр аневризми менше нiж 3 мм, наявшсть внутрш-ньомозкових гематом з мас-ефектом; шкорпо-рацiя гшки середньо'1' мозково'1' артерп в стшку купола аневризми. Необхiдно також урахову-вати загальний стан хворого, клЫчний пере-бiг захворювання, топографо-анатомiчнi осо-бливостi будови аневризми на пiдставi даних нейровiзуалiзацii (спiральна комп'ютерна то-мографiя, спiральна комп'ютерна томографiя з ангiографiею, церебральна ангiографiя).
2. Оптимiзувати доступ до аневризми середньо'1' мозково'1 артерп можна завдяки вибору адекватного методу дисекци (проксимально'1 або дистально') латерально'1' щiлини головного мозку при пiдходi до мiсця розташування анев-ризми.
Список лiтератури
1. Ангиографическая диагностика сосудистых поражений и опухолей головного мозга / Э. Злотник, И. Антонов, З. Кастрицкая, Ф. Олешкевич. — Минск: Беларусь, 1973. — С. 17-23.
2. Гусев Е.И. Неврология / Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, Г.С. Бурд. — М.: Медицина, 2000. — С. 259-290.
3. Лебедев В.В. Клиника, диагностика и лечение внутричерепных артериальных аневризм востром периоде кровоизлияния / В.В. Лебедев, В.В. Крылов,
B.Н. Шелковский. — М.: Медицина, 1996. —
C. 43-51.
4. Analysis of intraoperative rupture in the surgical treatment of 1694 succular aneurysms / T.J. Leipzig, J. Morgan, T.J. Horner [et al.] // Neurosurg. — 2005. — Vol. 56, N 3. — P. 455-468.
5. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomized comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion / A.J. Molyneux, R.S. Kerr, L.M. Yu [et al.], International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group // Lancet. — 2005. — Vol. 366 (9488). — P. 809-817.
6. Masson R.L. Jr. Aneurismal intracerebral hemorrhage / R.L. Masson Jr., Al. Day // Neurosurg. Clin. N. Am. — 1992. — N 3 (3). — P. 539-550.
7. Microneursurgery / M.G. Yasargil, R.D. Smith,
P.H. Young [et al.]. — Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1984. — Vol. 2. — P. 385.
8. Reynolds A. Bleeding patterns from ruptured intracranial aneurysms: an autopsy series of 205 patients / A. Reynolds, C.M. Shaw // Surg. Neurol. — 1981. — Vol.15. — P. 232-235.
9. Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage, death, or dependence and standardized mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT): long-term follow-up / A.J. Molyneux, R.S. Kerr, J. Birks [et al.], ISAT Collaborators // Lancet. Neurol. — 2009. — N 8(5). — P. 427-433.
10. The Barrow Ruptured Aneurysm Trial: 6-year results / R.F. Spetzler, C.G. McDougall, J.M. Zabramski [et al.] // J. Neurosurg. — 2015. — Vol. 123(3). — P. 609-617.
11. The pipeline embolization device for the intracranial treatment of aneurysms trial / P.K. Nelson, P. Lylyk, I. Szikora [et al.] // AJNR Am. J. Neuroradiol. — 2011. — Vol. 32(1). — P. 34-40.
12. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascu-lar treatment / D.O. Wiebers, J.P. Whisnant, J. Huston 3rd [et al.], International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators // Lancet. — 2003. — Vol. 362 (9378). — P. 103-110.
13. Yasargil M.G. Clinical considerations, surgery of the intracranial aneurysms and results / M.G. Yasargil. — Stuttgart; New York: Georg Thieme Verlag, Thieme Stratton Inc., 1984. — P. 979-994.
References
1. Zlotnik Je, Antonov I, Kastrickaja Z, Oleshkevich F. Angiograficheskaja diagnostika sosudistyh porazhenij i opuholej golovnogo mozga (Rus). Minsk: Belarus, 1973: 17-23.
2. Gusev EI, Konovalov AN, Burd GS. Nevrologija (Rus). M.: Medicina, 2000: 259-90.
3. Lebedev VV, Krylov VV, Shelkovskij VN. Klinika, diagnostika i lechenie vnutricherepnyh arterialnyh anevrizm vostrom periode krovoizlijanija (Rus). M.: Medicina, 1996: 43-51.
4. Leipzig TJ, Morgan J, Horner TJ, Payner T, Redelman K, Johnson CS. Analysis of Intraoperative Rupture in the Surgical Treatment of 1694 Succular Aneurysms. Neu-rosurg. 2005;56,3:455-68.
5. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, Clarke M, Sneade M, Yarnold JA, Sandercock P, International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomized comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet. 2005;366(9488):809-17.
6. Masson RL Jr, Day Al. Aneurismal intracerebral hemorrhage. Neurosurg. Clin. N. Am. 1992; 3(3): 539-50.
7. Yasargil MG, Smith RD, Young PH, Teddy PJ, Roth P. Microneursurgery, vol. 2. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1984:385.
8. Reynolds A, Shaw CM. Bleeding patterns from ruptured intracranial aneurysms: an autopsy series of 205 patients. Surg. Neurol. 1981;15:232-5.
9. Molyneux AJ, Kerr RS, Birks J, Ramzi N, Yarnold J, Sneade M, Rischmiller J, ISAT Collaborators. Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage, death, or dependence and standardized mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT): long-term follow-up. Lancet Neurol 2009;8(5):427-33.
10. Spetzler RF, McDougall CG, Zabramski JM, et al. The Barrow Ruptured Aneurysm Trial: 6-year results. J. Neurosurg. 2015;123(3):609-17. doi: 10.3171/20 14.9.JNS141749.
11. Nelson PK, Lylyk P, Szikora I, Wetzel SG, Wanke I, Fiorella D. The pipeline embolization device for the intracranial treatment of aneurysms trial. AJNR Am J. Neuroradiol. 2011;32(1):34-40. doi: 10.3174/ajnr. A2421.
12. Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J 3rd et al., International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet. 2003;362(9378):103-10.
13. Yasargil MG. Clinical Considerations, Surgery of the Intracranial Aneurysms and Results. Stuttgart; New York: Georg Thieme Verlag, Thieme Stratton Inc., 1984: 979-994.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КЛИПИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ
Ю.А. ЗОЗУЛЯ, ВВ. ЧЕБУРАХИН
ГУ «Институт нейрохирургии имени акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины», г. Киев
Цель работы — усовершенствовать методики хирургического лечения артериальных аневризм (АА) средней мозговой артерии (СМА).
Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 112 больных. Все пациенты были прооперированных по поводу аневризмы СМА в ГУ «Институт нейрохирургии имени акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины» в период с 2012 по 2015 г. Возраст больных — от 32 до 72 лет, средний возраст — (49,3 ± 2,5) года. Большинство пациентов (66,7 %) относились к возрастной группе 41-60 лет. Клиническое обследование предусматривало оценку неврологического и соматического статуса, нейроофтальмологическое и отоневрологическое обследование, электрокардиографию, клинические и биохимические анализы крови После неврологического осмотра выполняли компьютерную томографию. Неврологический статус пациентов оценивали ежедневно. Кроме оценки тяжести общего состояния, проводили оценку состояния сознания по шкале комы Глазго, выражености общемозговой, очаговой и менингеальной неврологической симптоматики. Результаты оценивали по радикальности выключения АА СМА из кровотока в разные периоды кровоизлияния.
Результаты. У 95,7 % больных, прооперированных в острый период кровоизлияния, достигнуто радикального выключения аневризмы. Отличия в радикальности при клипировании
АА СМА в разные периоды разрыва и при его отсутствии были статистически незначимыми (р > 0,05).
Выводы. Критериями выбора к проведению микрохирургического лечения АА СМА являются морфометрические критерии при аневризмах с широкой шейкой, соотношение шейки к телу аневризмы 1:3, размер аневризмы менее 3 мм, наличие внутримозговых гематом с масс-эффектом, инкорпорация ветви СМА в стенку купола аневризмы. Необходимо также учитывать общее состояние больного, клиническое течение заболевания, топографо-анатоми-ческие особенности строения АА на основании данных нейровизуализации (спиральная компьютерная томография, спиральная компьютерная томография с ангиографией, церебральная ангиография).
Ключевые слова: артериальные аневризмы, средняя мозговая артерия, церебральная ангиография, клипирование, микрохирургическое лечение.
SURGICAL ASPECTS FOR CLIPPING ARTERIAL ANEURYSMS OF THE MIDDLE CEREBRAL ARTERY
YU.P. ZOZULYA, V.V. CHEBURAKHIN
SO «Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov of NAMS of Ukraine», Kyiv
Objective — to improve the methods of surgical treatment arterial aneurysms (AA) of the middle cerebral artery (MCA).
Materials and methods. This work is performed on the material of 112 patients with MCA aneurysms. Patients were treated at Academician A.P. Romodanov Neurosurgery Institute in the period from 2012 to 2015. The age of patients — from 32 to 72 years, the mean age of patients was (49.3 ± 2.5) years. Most of the patients (66.7 %) were in the age group 41-60 years. Concerning the results, they were evaluated according to the radical exclusion of AA МCА from the blood flow at different periods of hemorrhage.
Results. In 95.7 % patients operated during the acute period of hemorrhage, a total exclusion of aneurysms has been achieved. The differences for total clipping of AA МCА in different periods of rupture and in its absence were statistically insignificant (p > 0.05).
Conclusions. Criteria for choosing to perform microsurgical treatment MCA AA are morphomet-ric criteria for wide neck aneurysms, the ratio of the neck to the body 1:3, the size of AA less than 3 mm, the presence of intracerebral hematoma with the existing mass effect, the incorporation one of the branches of the MCA into the wall of the dome AA. It is also necessary to take into the general criteria of neurosurgical data, depending on the general condition of the patient, the clinical course of the disease, topographic and anatomical X-rays features of the structure of AA, taking into account these neuroimaging methods (CT, CTA, DSA).
Key words: arterial aneurysms, middle cerebral artery, cerebral angiography, clipping, microsurgical treatment.
