CC BY
19
УДК 616-089.166-06:616-089.168.1-06
ВПЛИВ 1НТРАОПЕРАЦ1ЙНОГО РОЗРИВУ
АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗКУ НА РЕЗУЛЬТАТЫ Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ В РАНН1Й П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНИЙ ПЕР1ОД
А.В. БИНДЮ, М.Ю. ОРЛОВ, В.В. ЧЕБУРАХ1Н
ДУ «1нститут нейрохiрурrii iMeHi акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши», м. Ки'в
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'ектiв дослщження (людина/тварина) не пiдпадае пiд вимоги пол^ики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 20.12.17
*Дата подачi рукопису — 20.12.17 *Дата подачи рукописи — 20.12.17
*Date of acceptance — 14.02.18
*Дата ухвалення — 14.02.18 *Дата одобрения к печати — 14.02.18
Мета роботи — вивчити особливостг клгнгчних неврологгчних виявгв ттраоперацтного розриву артергальних аневризм у ранят тсляоперацшний nepiod та ефективтсть метоЫв його профыактики.
Mamepia^u та методи. Проведено ретроспективне до^дження peзультатiв хipуpгiч-ного лтування 69 (31 (44,9 %) чоловт та 38 (55,1 %) жток) хворих з гострим порушенням мозкового кровообшу за гeмopагiчним типом уна^док розриву аневризм головного мозку, у яких мав м^це ттраоперацшний розрив аpтepiальних аневризм. Вт хворих — вiд 21 до 65 рошв, середнш вы — (42,2 ± 14,2) року. В усх випадках захворювання виявлялося клшкою нетравматичного внутршньочерепного крововиливу вна^док розриву аневризм. Первинний розрив зафтсованоу 57 (82,6 %) хворих, повторний — у 12 (17,4 %). Утворення внутршньоче-репног гематоми спостер^али у 36 (52,2 %) хворих. При гoсniталiзацiiуЫм хворим проводили комп'ютерну томографЮ головного мозку для верифтаци внутршньочерепного крововиливу, набряку головного мозку, iшeмiчних уражень та гiдpoцeфалiчнoгo розширення шлуночковог системи. Дiагнoстику та визначення ступеня ангюспазму здтснювали за допомогою цере-бральног ангюграфи та транскрашальногдопплерографи. Наявшсть аневризм головного мозку встановлювали за допомогою церебральног та мультиспиральног комп'ютерног ангюграфи. Для ощнкиpадикальнoстi виключення аневризми з кровотока тд час операци використовува-ли дonnлеpoгpафiчнe обстеження. КлШчний стан хворих оцтювали за шкалою Hunt-Hess, шкалою World Federation of Neurological Surgeon Grading System for Subarachnoid Hemorrhage (WFNS SAH grading scales), шкалою ком Глазго.
Результати. У гострий перюд прооперовано 47 (68,12 %) хворих, у пгдгострий та хо-лодний — 22 (31,9 %) хворих. У 63 хворих штраоперацшний розрив аневризми виник тд час видыення аневризми з арахногдальних спайок, у 2 — тд час видалення внутр1шньомозковог гематоми, у 3 — при пгдходг до аневризми внасл1док ретракци шпателями. В 1 пащента мав мгсце неконтактний розрив аневризми на етат юстково-пластичног трепанаци. Тимчасову оклюзю клтсою артери, яка несе аневризму, як зах1д профыактики штраоперацшного розри-ву аневризм головного мозку, виконано в 66 (95,65 %) випадках. Ст1йк1 неврологгчт порушення виниклиу 15 (21,74 %) хворих. Виписано з клшки в задовшьному стан1 48 пацгентгв. Померло 6 (8,7 %) хворих (3 ж1нки та 3 чоловти в1ком в1д 22 до 53 рок1в) через розрив аневризми комплексу передня мозкова передня сполучна артер1я зл1ва (п = 3), комплексу передня мозкова передня сполучна артер1я справа (п = 2), задня нижня мозочкова артер1я справа (п = 1). У гострий перюд прооперовано 4 хворих, у в1ддалений перюд — 2.
Висновки. Ытраоперацшний розрив аневризм головного мозку — найчастше Iнтраопера-цгйне ускладнення при клтуванш аневризм головного мозку, виникнення якого поггршуе загаль-ний стан хворого, призводить до формування стшкого вогнищевого дефщиту та збшьшуе ймов1рн1сть летального насл1дку тсля операцИ Застосування адекватного х1рург1чного доступу з оптимальним положенням хворого на операцшному стол1, Iндукована артер1альна г1-потенз1я, тимчасова оклюз1я клтсою артери, яка несе аневризму, е надгйними методами профыактики виникнення штраоперацшнихрозрив1в артергальних аневризм. Х1рург1чна тактика при штраоперацшномурозривг аневризми 1нд1в1дуальна та залежить в1д етапу оперативного втручання, на якому виникла кровотеча з аневризми, гг штенсивностг, анатомо-топограф1ч-них особливостей аневризми та артергальног ланки кровопостачання головного мозку.
Ключов1 слова: артерiальна аневризма, геморапчний шсульт, штраоперацшний розрив аневризм головного мозку.
DOI 10.26683/2304-9359-2018-1(23)-24-32
1нтраоперацшний розрив аневризм головного мозку — найчаспше штраоперацшне ускладнення при кшпуванш аневризм головного мозку (5,6-35,0 %) [26]. Видшяють кон-тактний та неконтактний штраоперацшний розрив. Контактний штраоперацшний розрив виникае внаслщок безпосередньо'1 мехатч-но'1 дп на аневризму тд час дисекцп арах-нощально! оболонки, клшування аневризми або ретракцп мозку. На частку контактного штраоперацшного розриву припадае до 94 % вщ уах штраоперацшних розривiв. Причини контактного штраоперацшного розриву: по-шкодження стшки аневризми при i'l видшенш з арахнощальних спайок (до 81 % вщ уах ш-траоперацшних розривiв) або браншами кшп-си, вщрив тромбу вщ мюця розриву аневриз-
Чебурахт Валерш Валершович
нейрохiрург, acnipaHm вiддiлення судинног патологи
голови та шш
ДУ «1нститут нейрохiрургii iMeHi акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра'ши» Адреса: 04050, м. Кшв, вул. П. Майбороди, 32 Тел. моб.: (097) 912-19-08 E-mail: dr. [email protected]
ми, надмiрна тракщя мозку шпателями (3 %). Чинники ризику розвитку контактного штраоперацшного розриву: великий розмiр аневризми, проведення операцп в ранн термши тсля первинного розриву аневризми, пщви-щений артерiальний тиск (АТ), атеросклеро-тичн змши церебральних судин, набряк головного мозку.
Неконтактний штраоперацшний розрив виникае на раншх етапах операцп (при пере-кладанш хворого на операцшний стш, введенш наркозу, розрiзi шюри, утворенн трепанацш-ного вшна, розрiзi твердо! мозково! оболонки), коли вщсутнш безпосереднш мехашчний вплив на аневризму. Частота неконтактного ш-траоперацшного розриву становить 2,5-9,0 % [2, 4, 26]. Основна ознака неконтактного розриву — спонтанне виникнення артерiальноi гшертензп пщ час хiрургiчного доступу, яка через 15-20 хв змшюеться артерiальною гь потензiею [2, 4, 5, 14, 15]. Ключовою ланкою патогенезу неконтактного штраоперацшного розриву е збшьшення градiента тиску мiж по-рожниною аневризми та субарахнощальним
простором унаслiдок пiдвищення АТ або зни-ження тиску в субарахнощальному просторi (через аспiрацiю згортюв кровi та спинномоз-ково'1 рщини з арахнощальних цистерн, видь лення спинномозково'1' рiдини крiзь люмбаль-ний чи вентрикулярний дренаж) [6, 9, 10, 16, 19, 23, 24, 26]. Пщвищення АТ е наслщком пресорно'1 реакци у вiдповiдь на больову афе-рентацiю при недостатньому знеболюванш пiд час штубацп трахе'1, розрiзi шкiри, кют-ково-пластичнiй трепанацп та при розсiченнi твердо'1' мозково'1' оболонки.
Мета роботи — вивчити особливост кль нiко-неврологiчних виявiв штраоперацшного розриву артерiальних аневризм у раннш тс-ляоперацiйний перiод та ефектившсть мето-дiв його профiлактики.
Матер1али та методи
Проведено ретроспективне дослщження результатсв хiрургiчного лiкування 69 (31 (44,9 %) чоловiк та 38 (55,1 %) жiнок) хворих з гострим порушенням мозкового кровооб^у за геморагiчним типом унасль док розриву артерiальних аневризм (АА) головного мозку, у яких мав мюце штра-операцiйний розрив АА. Вш хворих — вiд 21 до 65 ромв, середнiй вiк — (42,2 ± 14,2) року. В уах випадках захворювання виявлялося кшшкою нетравматичного вну-трiшньочерепного крововиливу внаслщок розриву АА. Первинний розрив зафксова-но у 57 (82,6 %) хворих, повторний — у 12
(17,4 %). Утворення внутршньомозково! ге-матоми спостерiгали у 36 (52,2 %) хворих.
При roсmталiзащi вам хворим проводили комп'ютерну томограф^ головного мозку для верифшацп внутршньочерепного крововиливу, набряку головного мозку, iшемiчних уражень та розширення шлуночково! системи. Дiагностику та визначення ступеня анпоспаз-му здiйснювали за допомогою церебрально! анпографп та транскрашально! допплеро-графп. Наявнiсть аневризм головного мозку встановлювали за допомогою церебрально'1 та мультиспирально'1 комп'ютерно! анпографп. Для ощнки радикальностi виключення анев-ризми з кровотока тд час операци використо-вували допплерографiчне обстеження.
Клiнiчний стан хворих ощнювали за шкалою Hunt-Hess, шкалою World Federation of Neurological Surgeon Grading System for Subarachnoid Hemorrhage (WFNS SAH grading scales), шкалою ком Глазго (табл. 1-3).
Результати
Улм хворим виконано мiкрохiрурriчне втручання з урахуванням специфши гемора-гiчного iнсульту, анатомо-топографiчних осо-бливостей аневризми та артерiальноi ланки кровопостачання головного мозку. Метою операцш була деваскуляризацiя АА для за-побiгання ii повторному розриву, зменшення мас-ефекту, спричиненого внутршньомозко-вою гематомою; зниження внутрiшньочереп-ного тиску.
Кшьккть бал1в Кiлькiсть хворих
Абс. %
15 50 72,46
14 7 10,14
13 3 4,35
12 4 5,80
11 2 2,91
10 1 1,43
6 2 2,91
Таблиця 1. Тяжкгсть стану хворих за шкалою ком Глазго
Таблиця 3. Стан хворих за шкалою WFNS
Таблиця 2. Стан хворих за шкалою Hunt-Hess
Стушнь важкост1 Кшьккть хворих
Абс. %
0-1 25 36,23
II 28 40,58
III 12 17,39
IV 3 4,35
V 1 1,45
Стушнь важкост Кшьккть хворих
Абс. %
0-I 26 37,68
II 31 44,93
III 8 20,51
IV 3 4,35
V 1 1,45
У гострий перюд прооперовано 47 (68,12 %) хворих, у тдгосгрий та холодний — 22 (31,9 %) хворих. За даними анамнезу початковi симп-томи захворювання були такими: виражений головний бшь, запаморочення, нудота з пози-вами до блювання, св^лобоязнь, пригшчення свiдомостi рiзного ступеня, вогнищева невро-логiчна сипмтоматика. Даш щодо порушення свiдомостi наведено у табл. 1.
Оперативн втручання виконували шляхом кранютоми залежно вщ локалiзацiï аневризми i гематоми, мiкрохiрургiчного доступу до вщпо-вiдного артерiального сегмента та само'1' аневризми. У 63 хворих штраоперацшний розрив аневризми виник тд час видшення аневризми з арахнощальних спайок, у 2 — пщ час вида-лення внутршньомозково'1' гематоми, у 3 — при пiдходi до аневризми внаслщок ретракцп шпателями. В 1 патента мав мюце неконтактний розрив аневризми на етат кютково-пластично'1' трепанаци. Тимчасову оклюзш клiпсою артери, яка несе аневризму, як захщ профшактики iнтраоперацiйного розриву аневризм головного мозку, виконано в 66 (95,65 %) випадках.
Пюляоперацшний церебральний вазоспазм виник у 50 (72,46 %) хворих, стшю невролопчш порушення — у 15 (21,74 %) хворих.
Померло 6 (8,7 %) хворих: у 3 хворих мав мюце розрив АА комплексу передня мозкова передня сполучна артерiя злiва, у 2 — роз-рив АА комплексу передня мозкова передня сполучна артерiя справа, в 1 — розрив АА задньо'1' нижньо'1' мозочково'1' артери справа. У 5 патенпв утворилася внутршньомозкова гематома, з них у 3 — з проривом кровi в шлу-ночкову систему. У 5 хворих верифшовано тсляоперацшний вазоспазм. Вш померлих — вщ 22 до 53 роюв. Жiнок було 3, чоловшв — 3. У гострий перюд прооперовано 4 хворих, у вщдалений перюд — 2.
Обговорення
Проблема штраоперацшних розривiв аневризм головного мозку залишаеться актуальною, незважаючи на досягнення нейрохiрур-riï. 1нтраоперацшт розриви АА, як у наших спостереженнях, так i за даними л^ератури,
часпше виникають пiд час операцш, яю вико-нують у 1-шу-3-тю та 15-ту-21-шу добу тс-ля субарахно'щального крововиливу (САК), у хворих з тяжюстю стану IV-V категорп за шкалою Hunt-Hess та в оаб вiком до 60 роюв [1, 4, 5, 11, 13, 15, 20]. Операцп, яю проводять на 1-шу-3-тю добу тсля первинного САК, — найбiльш техтчно cкладнi, оcкiльки доступ до АА затруднений через виражений набряк головного мозку, масивтсть САК, що пояс-нюе високу частоту iнтраоперацiйних роз-ривiв АА пiд час виконання раншх операцiй. Збiльшення частоти розвитку штраоперацш-них розривiв АА при проведенн хiрургiчного втручання пiзнiше 14-15-1 доби тсля виник-нення первинного САК може бути спричи-нене розвитком арахнощальних зрощень, якi затруднюють диcекцiю АА та пщвищують ри-зик розриву АА тд час 11 видшення.
Методи профшактики штраоперацшно-го розриву
Прямг кiпування аревризми, закриття дефекту стшки аневризми за допомогою бшо-лярно! коагуляцп, тампонада дефекту фрагментом м'яза чи шматочком марль
Непряма глибока артерiальна гiпотензiя, тимчасове клiпування судин, якi несуть аневризму, або третнг, внутршньосудинна аст-рацiя кровi.
XipypriHHi заходи профшактики штра-оперaцiйного розриву aртерiaльних аневризм [1, 7, 8, 11, 12, 18, 21- 23]:
• пщняте положення голови, яке забез-печуе зниження АТ в АА на 10 %;
• вибiр оптимального хiрургiчного доступу з урахуванням локалiзацií аневризми та напрямку 11 купола;
• виконання максимально1 низько1 кра-шотомп для забезпечення мшмально'1 тракцп мозково1 речовини;
• видалення згорткiв кровi з купола аневризми лише тсля ктпування п шийки;
• проведення дисекцп та клiпування аневризми на тт тимчасово! оклюзп арте-рп, яка несе аневризму, клшсом (найефек-тивтший метод профiлактики) [21, 22, 24]. Превентивне ктпування сприяе зменшенню розмiру аневризми i напруження 11 стшок уна-cлiдок зниження локального пульсового АТ i
середнього АТ. Купол аневризми стае бшьш пластичним, його можна змщувати в бiк. У розширеному просторi проводити дисекцiю шийки аневризми i видалення атеросклеро-тичних бляшок та тромбiв з п пришийково'1 дь лянки i купола можна з меншими технiчними труднощами, при кращiй вiзуалiзацii i меншо-му ризику iнтраоперацiйного розриву АА. За даними рiзних дослiдникiв, частота штраоперацшного розриву АА при застосуванн превентивного ктпування знижуеться в 2,5-7,0 разiв, а при виникненн iнтраоперацiйного розриву АА кровотеча мае помiрну штенсив-нiсть i легше контролюеться [1, 7, 8, 21].
Якщо зазначенi методи гемостазу е не-ефективними, то використовують трепiнг — накладання постшно'1 ктпси на артерiю, яка несе АА. Недолш цього методу — високий ризик тяжких iшемiчних ускладнень.
АнестезшлоНчш заходи проф1лактики 1нтраоперац1йного розриву артер1альних аневризм [16, 17, 20, 26]:
• шдукована артерiальна гiпотензiя;
• використання комбшаци лiкарських за-собiв, якi забезпечують швидку мiорелаксацiю з мЫмальним пiдвищенням АТ.
Висновки
1. 1нтраоперацшний розрив аневризм головного мозку — найчаспше iнтраоперацiйне ускладнення при клiпуваннi аневризм головного мозку, виникнення якого погiршуе загальний стан хворого, призводить до формування стш-кого вогнищевого дефiциту та збшьшуе ймовiр-нiсть летального наслщку пiсля операци.
2. Застосування адекватного хiрургiчного доступу з оптимальним положенням хворого на операцiйному сгат, iндукована артерь альна гiпотензiя, тимчасова оклюзiя клiпсою артерп, яка несе аневризму, е надшними методами профшактики виникнення штраопера-цiйних розривiв артерiальних аневризм.
3. Хiрургiчна тактика при штраоперацш-ному розривi аневризми шдивщуальна та за-лежить вщ етапу оперативного втручання, на якому виникла кровотеча з аневризми, п штенсивносп, анатомо-топографiчних осо-бливостей аневризми та артерiальноi ланки кровопостачання головного мозку.
Список лiтератури
1. Асатурян Г.А. Временное клипирование несущей артерии в хирургии церебральных аневризм / Г.А. Асатурян // Нейрохирургия. — 2002. — № 3. — С. 13-19.
2. Асатурян Г.А. Интраоперационные осложнения в хирургии аневризм головного мозга: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Г.А. Асатурян. — СПб, 2003. — 46 с.
3. Временное клипирование артерий и ауторегуля-ция мозгового кровотока при операциях на церебральных артериях / В.А. Семенютин, В.В. Алиев, С.К. Алексеев [и др.] // Вопр. нейрохир. — 2002. — № 3. — С. 24-28.
4. Интраоперационные кровотечения при хирургическом лечении аневризм сосудов головного мозга / В.В. Крылов, Г.Ю. Евзиков, А.С. Сари-бекян, В.Г. Рарута // Вопр. нейрохир. — 1996. — № 2. — С. 3-6.
5. Клиника, диагностика и лечение внутричерепных артериальных аневризм в остром периоде кровоизлияния / В.В. Лебедев, В.В. Крылов, В.Н. Шелков-ский [и др.]. — М.: Антидор, 1996. — 218 с.
6. Крылов В.В. Прогноз исхода ранних операций при разрыве аневризм головного мозга: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.В. Крылов. — М., 1988. — 28 с.
7. Лебедев В.В. Влияние временного прекращения кровотока по внутричерепным магистральным сосудам на исход хирургического лечения артериальных аневризм [Текст] / В.В. Лебедев, В.Н. Щелковский, В.В. Крылов // Вопр. нейрохир. — 1986. — № 3. — С. 8-12.
8. Превентивное временное клипирование магистральных артерий мозга при хирургическом лечении артериальных аневризм [Текст] / В.В. Крылов, Г.Ю. Евзиков, В.Н. Шелковский [и др.] // Вопр. нейрохир. — 1997. — № 1. — С. 7-11.
9. Разрыв внутричерепной аневризмы во время интубации трахеи [Текст] / А.Ю. Лубнина, Л.В. Шишкина, Ю.М. Филатов, В.И. Салалыкин // Вопр. нейрохир. — 1990. — № 5. — С. 38-39.
10. Разрыв внутричерепной аневризмы, вызванный постинтубационной артериальной гипертензией / Э.И. Злотник, И.З. Столкарц, И.М. Марук [и др.] // Вопр. нейрохир. — 1984. — № 4. — С. 58-60.
11. Ретракционное давление при нейрохирургических операциях на мозге. Часть П. Анализ осложнений, связанных с применением ретракторов [Текст] / А.Ю. Лубнина, А. Коршунов, О.Б. Сазонова [и др.]. // Вопр. нейрохир. — 1995. — № 2. — С. 20-22.
12. A clinical study of the parameters and effects of temporar arterial occlusion in the management of intracranial aneurysms / D. Samson, H.H. Batjer, G. Bowman [et al.] // Neurosurgery. — 1994. — Vol. 34. — P. 22-28.
13. Application of the neuro-endoscope to the intracranial aneurismal surgery [text] / J.Z. Zhao, S. Wang, Y.G. Wang [et al.] // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. — 2004. — Vol. 84 (10). — P. 799-802.
References
1. Asatuijan GA. Vremennoe klipirovanie nesushhej ar-terii v hirurgii cerebralnyh anevrizm (Rus). Nejrohiru-rgija (Rus). 2002;3:13-9.
14. Batier H.H. Intraoperative aneurismal rapture: incidence, outcome and suggestions for surgical management [text] / H.H. Batier, D. Samson // Neurosurgery. — 1986. — Vol. 18. — P. 701-707.
15. Brain shift in central to the pathogenesis of intracerebral hemorrhage remote from the site of the initial neurological procedure [text] / X. Morandi, C. Haege-len, P.L. Henaux, L. Riffaund // Med. Hypotheses. — 2006. — Vol. 67. — P. 856-859.
16. Chang H.S. Adverse effects of limited hypotensive anesthesia on the outcome of patients with subarachnoid hemorrhage [text] / H.S. Chang, K. Hongo, H. Nakagawa // J. Neurosurg. — 2000. — Vol. 92. — P. 971-975.
17. Continuous monitoring of regional cerebral blood flow during temporary arterial occlusion in aneurysm surgery [text] / C. Thome, P. Vajkoczy, P. Horn [et al.] // J. Neurosurg. — 2001. — Vol. 95. — P. 402-411.
18. Cranial base approaches to intracranial aneurysms in the subarachnoid space [text] / L.N. Sekhar, K.K. Kalia, H. Yonas [et al.] // Neurosurgery. — 1994. — Vol. 35 (3). — P. 472-481.
19. Does intraoperative aneurysm rupture influence outcome? Analysis of 169 patients [text] / I.E. Sandal-cioglu, B. Schoch, G.P. Regel [et al.] // Clin. Neurol. Neurosurg. — 2004. — Vol. 106. — P. 88-92.
20. Drake C.G. Management of cerebral aneurysm / C.G. Drake // Stroke. — 1981. — Vol. 12. — P. 273-283.
21. Effect of temporary clipping on frontal lobe functions in patients with ruptured aneurysm of the anterior communicating artery [text] / M. Akyuz, M. Erylmaz,
C. Ozdemir [et al.] // Acta Neurol. Scand. — 2005. — Vol. 112 (5). — P. 293-297.
22. Effects of temporary clips on somatosensory evoked potentials in aneurysm surgery [text] / U. Schick, J. Dohnert, J.J. Meyer, H.E. Vitztlium // Neurocrit. Care. — 2005. —Vol. 2 (2). — P. 141-149.
23. Fundamentals of operative techniques in neurosurgery [text] / E.S. Connolly Jr., G.M. McKhann II, J. Huang, T.F. Choudhri. — New York. Stuttgart: Thieme,
2001. — 1050 p.
24. Inagawa T. Dissection from fundus to neck for ruptured anterior and middle cerebral artery aneurysms at the acute surgery / T. Inagawa // Acta Neurochir. (Wien). — 1999. — Bd. 141 (6). — S. 563-570.
25. Intraoperative angiography in cerebral aneurysm surgery / T.D. Alexander, R.L. Macdonald, M.D. Loch [et al.] // Neurosurgery. — 1996. — Vol. 39 (1). — P. 10-18.
26. Intraoperative complications in aneurysm surgery: a prospective national study / S. Fridriksson, H. Saveland, K.E. Jakobsson [et al.] // J. Neurosurg. —
2002. — Vol. 96. — P. 515-522.
27. The incidence of surgical complications is similar in good and poor grade patients undergoing repair of ruptured anterior circulation aneurysms: a retrospective review of 355 patients / P.D. Le Roux, J.P. Elliot,
D.W. Newell [et al.] // J. Neurosurg. — 1996. — Vol. 38. — P. 887-893.
2. Asaturjan GA. Intraoperacionnye oslozhnenija v hirurgii anevrizm golovnogo mozga: Avtoref dis ... d-ra med nauk (Rus). SPb., 2003:46.
3. Semenjutin VA, Aliev VV, Alekseev SK i dr. Vremennoe klipirovanie arterij i autoreguljacija mozgovo-
go krovotoka pri operacijah na cerebralnyh arterijah (Rus). Vopr. nejrohir. (Rus). 2002;3:24-8.
4. Krylov VV, Evzikov GJu, Saribekjan AS, Raruta VG. Intraoperacionnye krovotechenija pri hirurgicheskom lechenii anevrizm sosudov golovnogo mozga (Rus). Vopr. nejrohir. (Rus). 1996;2:3-6.
5. Lebedev VV, Krylov VV, Shelkovskij VN i dr. Klinika, diagnostika i lechenie vnutricherepnyh arterialnyh anevrizm v ostrom periode krovoizlijanija (Rus). M: Antidor, 1996:218.
6. Krylov VV. Prognoz ishoda rannih operacij pri razryve anevrizm golovnogo mozga: Avtoref dis ... kand med nauk (Rus). M, 1988:28.
7. Lebedev VV, Shhelkovskij VN, Krylov VV. Vli-janie vremennogo prekrashhenija krovotoka po vnu-tricherepnym magistralnym sosudam na ishod hiru-rgicheskogo lechenija arterialnyh anevrizm (Rus). Vopr. nejrohir. (Rus). 1986;3:8-12.
8. Krylov VV, Evzikov GJu, Shelkovskij VN i dr. Pre-ventivnoe vremennoe klipirovanie magistralnyh ar-terij mozga pri hirurgicheskom lechenii arterialnyh anevrizm (Rus). Vopr. nejrohir. (Rus). 1997;1:7-11.
9. Lubnina AJu, Shishkina LV Filatov JuM, Salalykin VI. Razryv vnutricherepnoj anevrizmy vo vremja intu-bacii trahei (Rus). Vopr. nejrohir. (Rus). 1990;5:38-9.
10. Zlotnik Jel, Stolkarc IZ, Maruk IM i dr. Razryv vnu-tricherepnoj anevrizmy, vyzvannyj postintubacionnoj arterialnoj gipertenziej (Rus). Vopr. nejrohir. (Rus). 1984;4:58-60.
11. Lubnina AJu, Korshunov AA, Sazonova OB i dr. Re-trakcionnoj davlenie pri nejrohirurgicheskih operaci-jah na mozge Ch. II. Analiz oslozhnenij, svjazannyh s primeneniem retraktorov (Rus). Vopr. nejrohir. (Rus). 1995;2:20-2.
12. Samson D, Batjer HH, Bowman G et al. A clinical study of the parameters and effects of temporar arterial occlusion in the management of intracranial aneu-rysms. Neurosurgery. 1994;34:22-8.
13. Zhao JZ, S Wang, Wang YG et al. Application of the neuro-endoscope to the intracranial aneurismal surgery. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. (Chinese) 2004;84 (10):799-802. PMID: 15200879. doi: 10.3760/j:is sn:0376-2491.2004.10.003.
14. Batier HH, Samson D. Intraoperative aneurismal rap-ture:incidence, outcome and suggestions for surgical management . Neurosurgery. 1986;18:701-7.
15. Morandi X, Haegelen C, Henaux PL, Riffaund L.
Brain shift in central to the pathogenesis of intracerebral hemorrhage remote from the site of the initial neurological procedure. Med Hypotheses. 2006;67:856-9.
16. Chang HS, Hongo K, Nakagawa H. Adverse effects of limited hypotensive anesthesia on the outcome of patients with subarachnoid hemorrhage. J. Neurosurg. 2000;92:971-5.
17. Thome C, Vajkoczy P, Horn P et al. Continuous monitoring of regional cerebral blood flow during temporary arterial occlusion in aneurysm surgery. J. Neuro-surg. 2001;95:402-11.
18. Sekhar LN, Kalia KK, Yonas H et al. Cranial base approaches to intracranial aneurysms in the subarachnoid space. Neurosurgery. 1994;35 (3):472-81.
19. Sandalcioglu IE, Schoch B, Regel GP et al. Does intraoperative aneurysm rupture influence outcome? Analysis of 169 patients. Clin. Neurol. Neurosurg. 2004;6:88-92.
20. Drake CG. Management of cerebral aneurysm. Stroke. 1981;12:273-83.
21. Akyuz M, Erylmaz M, Özdemir C et al. Effect of temporary clipping on frontal lobe functions in patients with ruptured aneurysm of the anterior communicating artery. Acta Neurol Scand. 2005;112 (5):293-7.
22. Schick U, Dohnert J, Meyer JJ, Vitztlium HE. Effects of temporary clips on somatosensory evoked potentials in aneurysm surgery. Neurocrit Care. 2005;2 (2):141-9. PMID: 16159056.
23. Connolly ES Jr, McKhann II GM, Huang J, Choudhri TF. Fundamentals of operative techniques in neurosurgery. New York, Stuttgart: Thieme, 2001:1050.
24. Inagawa T. Dissection from fundus to neck for ruptured anterior and middle cerebral artery aneurysms at the acute surgery. Acta Neurochir (Wien). 1999;141 (6):563-70.
25. Alexander TD, Macdonald RL, Loch MD et al. Intraoperative angiography in cerebral aneurysm surgery. Neurosurgery 1996;39 (1):10-8.
26. Fridriksson S, Saveland H, Jakobsson KE et al. Intraoperative complications in aneurysm surgery:a prospective national study. J. Neurosurg. 2002;96:515-22.
27. Le Roux PD, Elliot JP, Newell DW et al. The incidence of surgical complications is similar in good and poor grade patients undergoing repair of ruptured anterior circulation aneurysms:a retrospective review of 355 patients. Neurosurgery. 1996;38:887-93.
ВЛИЯНИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО РАЗРЫВА АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
А.В. БИНДЮ, М.Ю. ОРЛОВ, В В. ЧЕБУРАХИН
ГУ «Институт нейрохирургии имени акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины», г. Киев
Цель работы — изучить особенности клинических неврологических проявлений интра-операционного разрыва артериальных аневризм в ранний послеоперационный период и эффективность методов его профилактики.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование результатов хирургиче-
ского лечения 69 (31 (44,9 %) мужчина и 38 (55,1 %) женщин) пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу вследствие разрыва аневризмы головного мозга, у которых имел место интраоперационный разрыв артериальной аневризмы. Возраст пациентов — от 21 до 65 лет, средний возраст — (42,2 ± 14,2) года. Во всех случаях заболевание проявлялось клиникою нетравматического внутричерепного кровоизлияния в результате разрыва аневризм. Первичный разрыв зафиксирован у 57 (82,6 %) пациентов, повторные — у 12 (17,4 %). Образование внутричерепной гематомы наблюдали у 36 (52,2 %) пациентов. При госпитализации всем пациентам проведена компьютерная томография головного мозга для верификации внутричерепного кровоизлияния, отека мозга, ишеми-ческих поражений и гидроцефалического расширения желудочковой системы. Диагностику и определение степени ангиоспазма выполняли с использованием церебральной ангиографии и транскраниальной допплерографии. Наличие аневризмы устанавливали с помощью церебральной ангиографии и мультиспиральной компьютерной ангиографии. Для оценки радикальности выключения аневризмы из кровотока во время операции использовали допплеро-графическое обследование. Клиническое состояние больных оценивали по шкале Hunt-Hess, шкале World Fédération of Neurological Surgeon Grading System for SubarachnoidHemorrhage (WFNS SAH grading scales) и шкале ком Глазго.
Результаты. В острый период прооперированы 47 (68,12 %) пациентов, в подострый и холодный период — 22 (31,9 %). У 63 пациентов интраоперационные разрывы аневризмы имели место при освобождении аневризм из арахноидальных спаек, у 2 — во время аспирации вну-тримозговой гематомы, у 3 — при подходе к аневризме во время тракции шпателем. У 1 больного бесконтактный разрыв аневризмы возник на стадии костно-пластической трепанации. Временная окклюзия клипсой артерии, несущей аневризму, как мера профилактики интра-операционного разрыва аневризм головного мозга, выполнена в 66 (95,65 %) случаях. Стойкие неврологические расстройства возникли у 15 (21,74 %) больных. Выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии 48 пациентов. Умерли 6 (8,7 %) пациентов (3 женщины и 3 мужчин в возрасте от 22 до 53 лет) из-за разрыва аневризмы комплекса передняя мозговая передняя соединительная артерия слева (n = 3), комплекса передняя мозговая передняя соединительная артерия справа (n = 2), задняя нижняя мозжечковая артерия справа (n = 1). В острый период прооперированы 4 пациента, в отдаленный — 2
Выводы. Интраоперационный разрыв аневризм головного мозга — наиболее частое ин-траоперационное осложнение при клипировании аневризм головного мозга, возникновение которого ухудшает общее состояние больного, приводит к формированию устойчивого очагового неврологического дефицита и увеличивает вероятность летального исхода после операции. Применение адекватного хирургического доступа с оптимальным положением больного на операционном столе, индуцированная артериальная гипотензия, временная окклюзия клипсой артерии, несущей аневризму, являются надежными методами профилактики возникновения интраоперационных разрывов артериальных аневризм. Хирургическая тактика при интра-операционном разрыве аневризмы индивидуальна и зависит от этапа оперативного вмешательства, на котором возникло кровотечение из аневризмы, ее интенсивности, анатомо-топографи-ческих особенностей аневризмы и артериального звена кровоснабжения головного мозга.
Ключевые слова: артериальная аневризма, геморрагический инсульт, интраоперационный разрыв аневризм головного мозга.
INFLUENCE OF INTRAOPERATIVE RUPTURE OF BRAIN ANEURYSM ON RESULTS OF SURGICAL TREATMENT IN THE EARLY POSTOPERATIVE PERIOD
A.V. BYNDIU, M.YU. ORLOV, VV CHEBURACHIN
The SI «Romodanov Neurosurgery Institute NAMS of Ukraine», Kyiv
Objective — to study features of clinical neurological manifestations of intraoperative rupture of arterial aneurysms (AA) in the early postoperative period.
Materials and methods. A retrospective study of the results of surgical treatment of 69 patients (31 (44.9 %) men and 38 (55.1 %) women) with acute cerebrovascular disorder in the hemorrhagic type was performed, due to the breakdown of brain aneurysm, in which there was an intraoperative rupture of arterial aneurysm. Age of patients from 21 to 65 years, the average age is (42.2 ± 14.2) year. In all cases the disease manifested itself as a clinic of non-traumatic intracranial hemorrhage as a result of the rupture of AA. The primary gap was observed in 57 (82.6 %) patients, repeated — in 12 (17.4 %) patients. The formation of intrahepatic hematoma was observed in 36 (52.2 %) patients. During hospitalization all patients underwent computer tomography of the brain to verify hemorrhage, cerebral edema, ischemic lesions and hydrocephalus expansion of the ventricular system. Diagnosis and determination of the degree of angiospasm were performed using transcranial dopplerography. The diagnosis of cerebral aneurysms was established using cerebral angiography and multispiral computer angiography. Intraoperative doppler screening was used to assess the radicalization of the aneurysm exclusion from the bloodstream. The Hunt-Hess scale, the World Federation of Neurological Surgeon Grading System for Subarachnoid Hemorrhage (WFNS SAH grading scales), Glasgow scale, was used to assess the clinical state of patients.
Results. In the acute period 47 (68.12 %) patients were operated, in the subacute and cold period — 22 (31.9 %). In 63 patients, the intraoperative aneurysm rupture occurred during the allocation of aneurysms from arachnoidal adhesions, 2 at the time of aspiration of the intracerebral hematoma, 3 in the approach to aneurysm during to retraction of spatulas, 1 — noncontact aneurysm rupture during the trepanation stage. Temporary occlusion with a clip of an arterial carrier aneurysms as a measure of prevention of intraoperative rupture of brain aneurysms was aplicated in 66 (95.65 %) cases. Persistent neurological disorders arose in 15 (21.74 %) patients. 48 patients were discharge from the hospital in satisfactory condition. Six (8.7 %) patients (3 women and 3 men from 22 to 53 years old) died: 3 — due to the rupture of the aneurysm of anterior cerebral artery-anterior communicating artery on the left, 2 — aneurysms of anterior cerebral artery-anterior communicating artery on the right, 1 — the aneurysms of anterior inferior cerebellar artery on the right. In acute period operated 4 patients, in the distant period — 2.
Conclusions. Intraoperative rupture of cerebral aneurysm — the most often intraoperative complications of clipping brain aneurysms, the appearance of which worsens the general condition of the patient, leads to the formation of persistent focal deficiency and increases the likelihood of postoperative lethality. The application of adequate surgical access to the optimal position of the patient on the operating table, induced arterial hypotension, temporary occlusion of the artery carrier aneurysms are reliable methods of preventing the onset of intraoperative ruptures of arterial aneurysms. Surgical tactics with an intraoperative rupture of aneurysm depends on the stage at which the bleeding from aneurysm occurred, its intensity and on anatomic-topographic features of aneurysms and arterial links of blood supply to the brain.
Key words: arterial aneurysm, hemorrhagic stroke, intraoperative rupture of brain aneurysm.
