CC BY
21
УДК 616.831.94-005.1:616.13-007
ОСОБЛИВОСТ1 М1КРОХ1РУРГ1ЧНОГО КЛ1ПУВАННЯ АНЕВРИЗМ ПЕРЕДНЬО1 СПОЛУЧНО1 АРТЕР11
Д.В. ЩЕГЛОВ, М.С. ГУДИМ, М.Б. ВИВАЛЬ
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно! нейрорештенохiрурrii НАМН Украши»,
м. Кшв
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфлшт штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфл^у iнтересiв). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не пiдпадае тд вимоги полiтики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 31.10.18 *Date of acceptance — 14.11.18
*Дата подачi рукопису — 31.10.18 *Дата ухвалення — 14.11.18 *Дата подачи рукописи — 31.10.18 *Дата одобрения к печати — 14.11.18
Мета роботи — вивчити особливост1 х1рург1чно1 техшки та проанал1зувати результати лтування пащентгв з аневризмами передньог сполучног артерй (ПСА).
Mamepianu та методи. Проведено ретроспективний анал1з результатгв комплексного обстеження та х1рург1чного лтування 42 пащентгв (20 ж1нок, 22 чолов1к1в (середнш в1к — 49,2 року) 1з аневризмами ПСА, госттал1зованих у ДУ «Науково-практичний Центр ендо-васкулярног нейрорентгенох1рургйНАМН Украгни»у перюд з 2015 до 2018р. Ус1м патентам виконано клтування. Вивчено ангюграф1чш та клшчш результати i частоту ускладнень.
Результати. У 40 (87 %) пацiентiв дiагностовано субарахногдальний крововилив уна-^iдокрозриву аневризми, у 4 (13 %) — нерозiрванi аневризми. У 26 (68,4 %) хворих був 1-2-й стутнь за шкалою Hunt-Hess, 5 (13,2 %) — 3-й стутнь, 7 (18,4 %) — 4-5-й стутнь. Середнт розмiр аневризми становив 7 мм вд 4 до 24 мм). У12 (26,1 %) пацiентiв використано техшку тандемного клтування, у 10 (22,7 %) — фенестроваш клтси. ам (16,7 %) хворих мали внутршньооперацшний розрив. Контрольну ангюграфт проводили на 2-гу-10-ту добу тсля клтування. Виявлено 4 (9,5 %) випадки значног (> 5 %) залишковог аневризми та 6 (13,0 %) мШмальног (< 5 %) залишковог аневризми. У 7 (16,6 %) хворих були множинн аневризми, прооперован тд час одшег процедури. Хорошiрезультати за шкалою на^дшв Глазго перед випискою мали 29 (63,1 %) хворих. Загальна летальшсть становила 13,0 % (6 па-цiентiв).
Висновки. Ефективне хiрургiчне лтування аневризм ПСА потребуе ретельного плану-вання за даними дооперацтних ангюграм та розумтня анатомИ судинних структур. Ви-користання фенестрованих клтс i техшки тандемного клтування часто мае виршальне
значения у разг складно! анатомп та е важливим iнструментом хгрурггчного лгкування аневризм ПСА.
Ключов1 слова: аневризми передньо! сполучно! артери; MiKpoxipypri4He клiпування. DOI 10.26683/2304-9359-2018-4(26)-27-32 Перелт скорочень
ПМА Передня мозкова артерiя
ПСА Передня сполучна артерiя
У багатьох попyляцiйних дослiдженнях комплекс передньо! мозково! — передньо! сполучно'1 артерп (ПМА-ПСА) е найчаспшим мю-цем внyтрiшньочерепних аневризм [1, 2]. Це найcкладнiшi аневризми переднього натвкшь-ця внаcлiдок особливостей ангiоархiтектонiки та гемодинамши дiлянки ПМА-ПСА, частих анатомiчних варiацiй, глибокого мiжпiвкyль-ного розташування, i небезпеки ушкоджен-ня судин-перфоранпв i3 пicляоперацiйним неврологiчним дефiцитом [3-5]. Когштивна диcфyнкцiя та дисбаланс електролiтiв також е нерщюсними ускладненнями пicля мшрохь рyргiчного клiпyвання аневризм ПСА навт серед доcвiдчених нейрохiрyргiв [6].
Головна мета кшпування — повна оклюзiя аневризми при збереженнi прохiдноcтi артерп та перфоранпв [3]. Хiрyргiчна траект^я мае забезпечити оптимальну вiзyалiзацiю комплексу ПМА-ПСА з мЫмальною фронтальною ретракщею мозку. Процедура потребуе розумшня 3D-анатомii комплексу ПМА-ПСА та ii перфорантiв i не лише техшчних навичок, а i клоттко'' дисекцп шийки iз багаторазовим накладанням тимчасових та пшотних клiпc [7]. Це особливо важливо у випадках комплек-сних, великих та пгантських аневризм. Най-чаcтiшi причини ушкодження перфорантiв та пcихоповедiнкових порушень — недостатне знання мiкрохiрyргiчноi анатомп комплексу ПМА-ПСА, неадекватна дооперацшна вь зyалiзацiя та оцiнка 3D-ангiоархiтектонiки i мiкрохiрyргiчний доступ до дiлянки, швидке кшпування з неадекватною екcпозицiею комп-
Гудим Максим Степанович лiкар-нейрохiрург
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно'г' нейрорентгенохiрургii НАМН Украгни» Адреса: 04050, м. Кшв, вул. Платона Майбороди, 32 Тел.: (044) 483-32-17 E-mail: gudym316@gmail.com
лексу та вщсутшстю контролю прохщносп артерш, небажання хiрурга досягти «щеаль-ного» положення кшпси, особливо у випадку штраоперацшного розриву [6].
Мета роботи — вивчити особливосп хь рурпчно!' техшки та проаналiзувати резуль-тати лшування пацieнтiв з аневризмами пере-дньо'1' сполучно!' артерп.
Матер1али та методи
Проведено ретроспективний аналiз результат комплексного обстеження та хiрургiчно-го лшування 42 пацieнтiв iз аневризмами ПСА (20 жшок i 22 чоловшв середнiм вiком 45,2 року (вщ 20 до 72 роюв)), госпiталiзованих та прооперованих у «Науково-практичному Центрi ендоваскулярно'1' нейрорентгенохiрур-гп НАМН Украши» у перiод з 2015 до 2018 р. Вивчено кшшчш даш та результати хiрурriч-ного лшування (таблиця).
Класифжащя. Аневризми ПСА класифь кують вiдповiдно до орieнтацii купола, що мае важливе значення в 1'х хiрургii. Видiляють 5 основних груп: а) нижне розташування, б) передне, в) верхне, г) задне, д) залучення комплексу ПСА. Аневризми ПСА зазвичай виника-ють на з'еднанш домiнуючих сегментiв А1 i А2, рiдше — безпосередньо на ПСА i здебiльшого виходять з 11 верхньо1 поверхнi. Проекцiя купола залежить вщ курсу, дiаметра, довжини i фор-ми домшантного сегмента А1. Зазвичай купол аневризми розмщений вiд переходу А1-ПСА у контралатеральний бш [3, 8]. У наших пащен-тiв виявлено 10 (23,8 %) переднiх, 10 (23,8 %) верхнiх, 9 (21,4 %) нижнiх, 9 (21,6 %) задшх та 4 (9,5 %) комплексних аневризми.
Х1рург1чне л1кування. При виборi клiпс певно! форми i довжини враховано довжину шийки, напрям купола аневризми та анато-
Таблиця. Клшчт тарадюлоггчм дат пацгентгв 1з аневризмами передньог сполучног apmepiï
Показник Po3ipBaHi аневризми Нерозiрванi аневризми Разом
Кшькють 38 4 42
Середнiй розмiр аневризми, мм 7(4-24) 4 (3-10) -
Малi аневризми (< 7 мм) 19 (50 %) 2 (50 %) 21 (50 %)
Середнi аневризми (7-14 мм) 18 (47,4 %) 2 (50 %) 20 (47,6 %)
Велик аневризми (15-24 мм) 1 (2,6 %) 0 1 (2,4 %)
Пгантсью аневризми (> 25 мм) 0 0 0
Внутрiшньомозковий крововилив 9 (23,6 %) - -
лобна частка 8 - -
тсм'яна частка 0 - -
скронева частка 1 - -
Внутршньошлуноч-ковий крововилив 14 (26,3 %) - -
Тяжкiсть стану хворих за шкалою Hunt-Hess
1-2-й стутнь 26 (68,4 %) - -
3-й стутнь 5 (13,2 %) - -
4-5-й стутнь 7 (18,4 %) - -
MÏ4HÏ особливосп дшянки. Довжина клтси в середньому в 1,5 разу перевищувала ширину шийки. Ми використовували клшси фiрми Aesculap, дотримуючись тактики пiлотного клiпування над куполом аневризми, та зберь гали вс гiлки i перфоранти комплексу (рисунок). Якщо пiсля накладання першо'1 клiпси залишалася частина шийки, то застосовували технiку «тандемного клтування» (12 (26,1 %) випадюв). У 10 (22,7 %) пащешив i3 заднiми та комплексними аневризмами, якщо клтування загрожувало стисненням судин комплексу, використовували фенестроваш клтси. У 7 (16,7 %) пащешив мав мiсце ттраопера-цiйний розрив.
Результати
Безпосередш результати оклюзп аневризм
ощнювали за даними ангюграфп, яку проводили на 2-гу-10-ту добу тсля операцп (в середньому — на 3-тю добу). Виявлено 4 (9,5 %) випадки значноï (> 5 %) залишковоï аневризми та 6 (13,0 %) мiнiмальноï (< 5 %) залишко-воï аневризми. У 7 (16,6 %) хворих були мно-жинш аневризми, прооперованi пiд час одше' процедури.
Хорошi результати (4-5 балiв за шкалою наслщюв Глазго) перед випискою мали 29 (63,1 %) хворих, 2-3 бали — 7 (13,9 %), 1 бал — 6 (13,0 %).
Загальна летальшсть становила 13,0 % (6 пащешйв).
Обговорення
Виявлено частий нерiвномiрний розвиток одного А1-сегмента ПМА. Ц гемодинамiчнi
Рисунок. Пацгент 45 рокгв 1з спонтанним субарахногдальним крововиливом: А — комп'ютерна томограф1я головного мозку: стрыкою показано крововилив; Б — цифрова субтракцшна ангюграфгя: в1зуал1зуеться аневризма передньог сполучног арте-ри (стрыка); В — цифрова субтракцшна ангюграф1я тсля клтування: в проекцгг шийки — клтса. Аневризма не заповнюеться (стрыка)
змши вважають одшею з основних причин формування аневризми ПСА [9]. А. Ogawa зi ствавт. установили анатомiчнi аномалп в 21,4 % з 206 пащешив iз аневризмами ПСА [10]. Вплив цих варiацiй на гемодинам^ та особливосп мiкрохiрургiчного кшпуван-ня аневризм ПСА необхщно оцiнити перед клiпуванням на дооперацшних ангiограмах. Аномалп А1-сегмента включають гiпоплазiю, аплазiю, подвоення та фенестращю, рiдко — iнфраоптичний напрям сегмента [4, 5]. Ппо-плазiя А1-сегмента на дооперацiйних ангiо-грамах може не бути такою вираженою через операцiйний мшроскоп [3].
У разi аплазп на контралатеральному боцi А1-сегмента важливо зберегти прохiднiсть ПСА, оскiльки обидвi А2-сегменти ПМА кро-вопостачаються з одта судини. За даними Р. Мегкко1а зi спiвавт., ПСА вiдсутня у 22 % випадюв, що свщчить про необхiднiсть збере-ження обох А1-сегмеш1в [11].
За даними аутопсш, аномалii ПСА виявле-но у 60 % населення. ^ анатомiчнi особливос-тi слiд ураховувати при ощнщ дооперацiйних ангiограм та штраоперацшно при видiленнi шийки аневризми [12].
Для оптимального ^пування аневризм часто проводять проксимальний контроль, тому слщ правильно обрати сторону доступу,
який зазвичай е iнсилатеральним щодо до-мiнантноi судини, особливо у разi iнтраопе-рацiйного розриву [3]. Анатомiя комплексу ПМА-ПСА е дуже складною, у п формуваннi беруть участь майже 13 артерiй [5]. Аневризма ПСА ускладнюе анатомiю, i 2D-субтракцiйна цифрова ангiографiя не може виявити весь й спектр. Тому золотим стандартом дiагностики аневризм ПСА перед кшпуванням е ротацiйна 3D-ангiографiя, яка дае повне уявлення про ло-кальну анатомiю та можливосп моделювання комплексу i допомагае пщбрати клiпси [7].
Висновки
Ефективне хiрургiчне лiкування аневризм ПСА потребуе ретельного хiрургiчного пла-нування за даними дооперацшних ангюграм i розумiння анатомп судинних структур.
Використання фенестрованих кшпс i тех-нiки тандемного кшпування мае вирiшальне значення у випадках складнох хiрургiчноi ана-томii та е важливим шструментом хiрургiчно-го л^вання аневризм ПСА.
Тотальне виключення аневризми iз кровотоку одночасно зi збереженням прохiдностi всiх судин комплексу ПМА-ПСА е основним завданням кшпування аневризм зазначеноi локалiзацii.
References
1. McDougall CG, Spetzler RF, Zabramski JM, et al. The barrow ruptured aneurysm trial. J. Neurosurg. 2012;116:135-44. doi: 10.3171/2011.8.JNS101767.
2. Connolly ES Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke. 2012;43:1711-37. doi: 10.1161/STR.0b013e3182587839.
3. Hernesniemi J, Niemelä M, Karatas A, et al. Some collected principles of microneurosurgery: simple and fast, while preserving normal anatomy: a review. Surg. Neurol. 2005;64:195-200. doi:10.1016/j.sur-neu.2005.04.031.
4. Ya§argil M. Microneurosurgery, vol. I. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 1984. p. 5-168.
5. Rhoton AJ. Anatomy of saccular aneurysms. Surg Neurol. 1980;14: 59-66.
6. Mortimer AM, Steinfort B, Faulder K, et al. Rates of local procedural-related structural injury following clipping or coiling of anterior communicating artery aneurysms. J. Neurointerv. Surg. 2016;8:256-64. doi:10.1136/neurintsurg-2014-011620.
7. Gonzalez-Darder J, Pesudo-Martinez J, Feliu-Tatay R. Microsurgical management of cerebral aneurysms
based in CT angiography with three-dimensional reconstruction (3D-CTA) and without preoperative cerebral angiography. Acta Neurochir. (Wien). 2001;143:673-9. doi: 10.1007/s007010170045.
8. Perlmutter D, Rhoton AJ. Microsurgical anatomy of anterior cerebral anterior communicating recurrent artery complex. Surgical Forum. 1976;27:464-5. doi: 10.3171/jns.1976.45.3.0259.
9. Gadelha E, Deshmukh P, Perul M, et al. Quantitative anatomic study of three surgical approaches to the anterior communicating artery complex. Neurosur-gery. 2005;56(ONS Suppl. 2):ONS-397-ONS-405. doi:10.1227/01.NEU.0000156549.96185.6D.
10. Ogawa A, Suzuki M, Sakurai Y, et al. Vascular anomalies associated with aneurysms of the anterior communicating artery: microsurgical observations. J. Neurosurg. 1990;72:706-9. doi: 10.3171/jns.1990.72.5.0706.
11. Merkkola P, Tulla H, Ronkainen A, et al. Incomplete circle of Willis and right axillary artery perfusion. Ann. Thorac. Surg. 2006;82:74-9. doi:10.1016/j.atho-racsur.2006.02.034.
12. Serizawa T, Saeki N, Yamaura A. Microsurgical anatomy and clinical significance of the anterior communicating artery and its perforating branches. Neurosurgery. 1997;40:1211-8. doi:10.1097/0006123-199706000-00019.
ОСОБЕННОСТИ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО КЛИПИРОВАНИЯ АНЕВРИЗМ ПЕРЕДНЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ АРТЕРИИ
Д.В. ЩЕГЛОВ, М.С. ГУДИМ, МБ. ВИВАЛЬ
ГУ «Научно-практический Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины», г. Киев
Цель работы — изучить особенности хирургической техники и проанализировать результаты лечения пациентов с аневризмами передней соединительной артерии (ПСА).
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов комплексного обследования и хирургического лечения 42 пациентов (20 женщин, 22 мужчин (средний возраст — 49,2 года) с аневризмами ПСА, госпитализированных в ГУ «Научно-практический Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины» в период с 2015 по 2018 г. Всем пациентам проведено клипирование. Изучены ангиографические и клинические результаты и частота осложнений.
Результаты. У 40 (87 %) пациентов диагностировано субарахноидальное кровоизлияние, у 4 (13 %) — неразорвавшиеся аневризмы. У 26 (68,4 %) пациентов была 1-2-я степень по шкале Hunt-Hess, у 5 (13,2 %) — 3-я степень, у 7 (18,4 %) — 4-5-я степень. Средний размер аневризмы составлял 7 мм (4-23 мм). У 12 (26,1 %) пациентов была использована техника тандемного клипирования, у 10 (22,7 %) — фенестрированные клипсы. Семь (16,7 %) пациентов имели интраоперационный разрыв. Контрольную ангиографию проводили на 2-10-е сутки после клипирования. Выявлено 4 (9,5 %) случая значительной (> 5 %) остаточной аневризмы и 6 (13,0 %) — минимальной (< 5 %) остаточной аневризмы. У 7 (16,6 %) пациентов были множественные аневризмы, прооперированные во время одной процедуры. Хорошие результаты по шкале исходов Глазго перед выпиской имели 29 (63,1 %) больных. Общая летальность составила 13,0 % (6 пациентов).
Выводы. Эффективное хирургическое лечение аневризм ПСА требует тщательного планирования по данным дооперационных ангиограмм и понимания анатомии сосудистых структур. Использование фенестрпрованных клипс и техники тандемного клипирования часто имеет решающее значение в случаях сложной анатомии и является важным инструментом хирургического лечения аневризм ПСА.
Ключевые слова: аневризмы передней соединительной артерии, микрохирургическое клипирование.
PECULIARITIES OF MICROSURGICAL CLIPPING OF ANTERIOR COMMUNICATING ARTERY ANEURYSMS
D.V. SHCHEHLOV, M.S. HUDYM, MB. VYVAL
SO «Scientific-Practical Center of Endovascular Neuroradiology NAMS of Ukraine», Kyiv
Objective — to evaluate the peculiarities of surgical technique and to analyze the results of treatment of patients with anterior communicating artery (AComA) aneurysms.
Materials and methods. We retrospectively reviewed data from 42 patients with AComA aneurysms (20 men and 22 women (mean age — 49.2 years), who underwent clipping of AComA aneurysms in SO «Science-Practical Center of Endovascular Neuroradiology NAMS of Ukraine» between 2015 and 2018. Angiographic results, clinical outcomes. and complication rates were analyzed.
Results. Forty (87 %) patients presented with subarachnoid hemorrhage. Four (13 %) patients had unruptured aneurysms. Twenty-six (68.4 %) patients presented in Hunt and Hess grades of 1-2, 5 (13.2 %) — grades 3, 7 (18.4 %) — grades 4-5. The median aneurysm size was 7 mm (4-23 mm). Twelve (26.1 %) patients required tandem clip. Fenestrated clips were used in 10 patients (22.7 %). Seven (16.7 %) patients had intraoperative rupture. Follow-up digital subtraction angiography was performed on 2-10 day after clipping. There were 4 cases (9.5 %) of significant residual aneurysm and 6 cases (13.0 %) with minimal (< 5 %) residual aneurysm. Seven patients (16.6 %) had multiple aneurysms which were treated at the same procedures. Twenty-nine (63.1 %) patients experienced immediate favorable outcome (GOS 4. 5). Mortality rate was 13.0 % (6 patients).
Conclusions. Efficacious surgical treatment of AComA aneurysms requires meticulous preoperative planning and spatial understanding of vascular structures anatomy. Surgeon familiarity with fenestrated and tandem clipping techniques is crucial, and remain important tools for the microsurgical clipping of AComA aneurysms.
Key words: anterior communicating artery aneurysms; microsurgical clipping.
