CC BY
28
Спостереження з практики
УДК 616. 133. 333-007. 64-089:57. 086. 86
Ц/мейко О.А., Сидорак А.Д., Тиш I.I.
Вщдшення невщкладноТ судинноТ нейрохiрурпT, 1нститут нейрохiрурпT iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна
MiKpoxipypri4He одноетапне виключення множинних аневризм навколомозолистих аpтepiй
У тепершнш час iснують два методи хiрургiчного лiкування артерiальних аневризм (АА) головного мозку: мiкрохiрургiчний транскранiальний та ендоваскулярний. Вибiр методу оснований на морфометричних та анатомо-топографмчних характеристиках АА, а також оцшц стану хворого.
Частота аневризм навколо мозолисто' артери (НМА) становить вiд 2 до 6% в структурi всiх внутршньочерепних АА.
У 15% спостережень в структурi множинних аневризм дистальних сегмен^в передньоТ мозковоТ артерiT (ПМА) аневризми розташоваш тiльки на А3 сегмент НМА, з них у 71% — вони локалiзуються на протилежних артерiях, у 29% — на одноiменнiй артери.
Представлене спостереження транскрашального одноетапного мiкрохiрургiчного виключення з кровотоку множинних аневризм НМА сегмента А3. Аневризми локалiзувалися на протилежних артерiях, двi — праворуч, одна — лiворуч. З використанням мiкрохiрургiчного доступу до НМА в мiжпiвкульнiй щтиш здiйснене клiпування аневризм.
Хвора оперована у невщкладному порядку, що зумовлене тяжюстю ТТ стану.
Проведення комплексного обстеження з використанням клш^оЧнструментальних методiв дало можливiсть обрати метод хiрургiчного лiкування (транскранiальний мiкрохiрургiчний), визначити оптимальну хiрургiчну тактику (одноетапне виключення аневризм) та спланувати оперативне втручання.
Ключов1 слова; навколомозолиста артер'я, артер'альна аневризма, м'жп'вкульна щлина. У^аТнський нeйpoxipypгiчний жypнал. — 2014. — №2. — С. 72-76.
Над1йшла до редакцИ 09.02.14. Прийнята до публ1кацп 26.03.14.
Адpeса для листування: Сидорак Андр1й Дмитрович, Вддлення невщкладно/ судинно/ нейрох1рургп, 1нститут нейрох1рурп1 ¡м. акад. А.П. Ромоданова, вул. Платона Майбороди, 32, Ки/в, Укра/на, 04050, e-mail; dr.Sidora@gmail.com
Вступ. Основною причиною нетравматичного крововиливу в субарахноТдальш простори головного мозку е розрив артерiальноТ аневризми (АА), частота якого становить 50-70%. Його виявляють у 6-10 людей на 100 000 населення за р^ [1]. 1ншими причинами травматичного субарахноТдального крововиливу вважають артерiальну ппертензю розрив артерюве-нозних мальформацш головного мозку, коагулопат№, вазопат№ тощо [2]. У тепершнш час ^нують два методи хiрургiчного лiкування АА головного мозку: транскрашальне мiкрохiрургiчне виключення Тх з кровотоку та ендоваскулярний. Вибiр методу залежить вщ анатомiчних особливостей АА, Тх локалiзацiТ та кiлькостi, стану та в^у хворого [3]. Аневризма нав-коломозолистоТ артерiТ (НМА) становить вiд 2 до 6% в структурi внутршньочерепних АА, вiд 69 до 82% в структурi всiх дистальних аневризм судин головного мозку [4]. 1 Hernesniemi (1992 р.) навiв частоту аневризм по сегментах серед уах аневризм судин головного мозку:
- аневризми А2 сегмента — в 0,2-1% спостережень;
- аневризми А3 сегмента — в 2-5% спостережень;
- аневризми А4-А5 сегмен^в — в 0,3-0,6% спостережень.
З дистальних аневризм НМА найчастше виявляють аневризми в дтянц вщходження мозолисто-крайовоТ артери, рщше — вщходження присередньоТ очноямково-лобовоТ, лобовоТ полюсноТ, передньопри-середньоТ та промiжно-присередньоТ лобових гiлок. Аневризми, розташованi дистальшше вiдходження мозолисто-крайовоТ артерiТ, виявляють дуже рщко [5, 6] (рис 1.).
За даними Л. Hernesniemi [7], в 15% спостережень в структурi множинних аневризм дистальних сегмен^в передньоТ мозковоТ артери (ПМА) АА локалiзуються ттьки на А3 сегментi НМА, з них в 71% — на протилежних артерiях, у 29% — на одноiменнiй артери.
Представлене спостереження транскрашального одномоментного мiкрохiрургiчного виключення з кровотоку множинних аневризм НМА сегмента А3. Аневризми розташоваш на протилежних артерiях, двi — праворуч, одна — лiворуч.
Пащентка Д., 54 ро^в, захвор^а раптово, 15.05.13 виник приступ вираженого головного болю, що супроводжувався нудотою та блюванням. Хвора госпiталiзована в невролопчне вiддiлення ЦРЛ за м^цем проживання, з дiагнозом: гостре порушення
Стаття м'1стить рисунки, як! в'щображаються в друкован'1й верси — у в1дт1нках арого, в електронн1й — у кольорi.
© ^мейко О.А., Сидорак А.Д., Тиш I.I., 2014
Kp0B006iry головного мозку за типом гемораги, направлена в 1нститут, госпiталiзована у вщдтення невiдкладноí судинноТ нейрохiрургií для подальшого обстеження та лiкування.
За даними анамнезу, подiбний напад виник у лютому 2013 р., по медичну допомогу не зверталася.
Стан хвороТ тяжкий. За даними клШко-невролопчного огляду: свщом^ть порушена за типом оглушення, за шкалою ком Глазго (ШКГ) 13 балiв, значно виражений меншгеальний синдром (ригiднiсть задньошийних м'язiв, позитивний симптом Кернiга з обох боюв).
Пiд час комп'ютерноТ томографiТ (КТ) головного мозку в передньолобовш дтян-цi серединно з акцентом влiво виявлений крововилив 66-70 од. H., розмiрами 2,6x3x3 см, з зоною перифокального набряку шириною до 1 см, прорив кровi в систему шлуночюв, тампонада переднього рогу та тша лiвого бiчного шлуночка. В III та IV шлуночках слiди кровi.
За даними церебрально!' ангiографiТ (ЦАГ) верифiкованi множинш аневризми НМА сег-ментiв А3, одна — лiвоТ ^а-метром 4 мм) та двi — правоТ (проксимальнiша АА дiаметром 5 мм, дистальшша — до 3 мм) (рис. 2).
Стан хвороТ за шкалою HuntHess III ступеня. Ризик виник-нення анпоспазму за модиф^о-ваною шкалою Fisher IV ступеня, за шкалою вентрикулярних крововиливiв (Graeb) — II ступеня, 3 бали.
Хворш проведений весь комплекс клМкоЧнструмен-тальних обстежень: КТ головного мозку, ЦАГ, ультразву-кова допплерографiя (УЗДГ) судин голови та шиТ, оглянута терапевтом, офтальмологом, отоневрологом.
Зважаючи на наявнiсть мно-жинних АА дистальних сегментiв обох ПМА (сегмент А3), анатомо-топографiчнi та морфометричнi характеристики АА за даними ЦАГ, наявшсть гематоми в мiж-пiвкульнiй дiлянцi з проривом в систему шлуночюв (за даними КТ головного мозку), встанов-лен показання до здiйснення транскрашального мiкрохiрур-гiчного виключення множинних АА з кровотоку та видалення гематоми. Оперативне втручан-ня виконане у невщкладному порядку.
В положеннi хвороТ на спин з жорсткою фiксацieю голови
застосовании пiдхiд до мiжпiвкульноT щтини, юстко-вий клапоть сформованиИ з заходом за середню лiнiю лiворуч на 1 см, що дало можлив^ть контролювати верхню стрiлову пазуху (ВСП) та парасаптальш вени на цьому рiвнi, а також збтьшити операцiИну рану на 5 мм завдяки тракцп шпателями ВСП. Доступ забезпечив адекватну вiзуалiзацiю парасагiтальних вен, що були топографiчним орieнтиром при пошуку АА, це дозволило обрати оптимальний хiрургiчниИ коридор до АА в мiжпiвкульнiИ щiлинi з мЫмальною тракцieю структур мозку та контролювати прокси-мальний вiддiл ПМА (рис. 3). До операци за даними ЦАГ визначеш анатомо-топографiчнi спiввiдношення
Рис. 1. Медiальна поверхня головного мозку. Сегменти та плки НМА [6]. Pericallosal artery — НМА, callosomarginal artery — мозолисто-крайова артерiя.
Рис. 2. ЦАГ, артерiальна фаза. А — лiва бiчна проекцiя; Б — коса проекшя праворуч з нахилом 45°; В — передньо-задня проекшя, басейн правоТ сонноТ артери; Г — коса проекцiя праворуч з нахилом 20°.
парасаптальних вен та АА, що значно покращило орieнтацiю в операцшнш раш.
Операцiю виконували з використанням штраопе-рацiйного збтьшення за допомогою стандартного мiкроскопа (OPMI Pentero, Carl Zeiss) (рис. 4), що дало можлив^ть адекватно орieнтуватися в операцiйнiй ранi та здшснити хiрургiчнi манiпуляцiT на вiдносно великш глибинi у вузькому хiрургiчному коридор^ обмеженому парасагiтальними венами, iдентифiкацiю судин, що несуть АА, самих АА та мiкрохiрургiчне виключення АА.
Пщ час операци використовували мiкрохiрургiчнi iнструменти, для клтування АА — 3 клiпси фiрми Aesculap (США). В ранньому тсляоперацшному перiодi у хвороТ вiдзначали порушення свщомосп за типом легкого оглушення (за ШКГ 14 балiв), збертався монопарез в лiвiй нижнiй юнщвщ, сила в м'язах до 4 балiв. За даними КТ головного мозку виявлене вогни-ще шеми в басейнi правоТ ПМА розмiрами 3x3,5x4,5
Рис. 3. Топографiчна анатомiя середнiх вiддiлiв мiжпiвкульноï щiлини [8]. L. Cm A. (left callosomarginal artery) — лiва мозолисто-крайова артерiя; R. Pea A (right pericallosal artery) — права НМА; L. Pea A. (left pericallosal artery) — лiва НМА; Falx — серп великого мозку; CC (corpus callosum) — мозолисте тто; Dural flap — клапоть твердо!' оболонки головного мозку; Falcine incision — дтянка виаченого серпа великого мозку; Entrypoint — мicце доступу; Cingulate gyrus — поясна звивина; SSS (superior sagittal sinus) — ВСП; Bridging vein — мюточкова вена.
Рис. 4. Етапи оперативного втручання. A ■ клтування шийки АА.
видтення АА; Б
см. Подальший nepe6ir пiсляоперацiйного перiоду з позитивною динамкою, регресував монопарез. Операцiйна рана заго'лася первинним натягом, шви знят на 7-му добу. На 12-ту добу пацieнтка виписана у задовтьному станi для продовження лiкування в невролопчному вiддiленнi за мiсцем проживання.
В наведеному ключному спостереженнi хвора оперована у невщкладному порядку. Основними факторами, що визначали необхщшсть невщкладного виконання оперативного втручання, були: гострий перюд розриву АА (2-га доба), наявшсть гематоми в мiжпiвкульнiй дтянц з проривом кровi у систему шлуночюв, тяжкий стан хворо''', 13 балiв — за ШКГ, III ступшь — за шкалою Hunt-Hess, високий ризик виник-нення анпоспазму — IV ступiнь за шкалою Fisher.
Ранне виключення множинних АА дало мож-лив^ть провести адекватне л^ування ангiоспазму з використанням так звано' 3Н-терапп, без ризику повторного розриву.
До операци проводили комплексну оцшку результат нейров1зуал1зуючих методш дослiдження: КТ головного мозку, ЦАГ, УЗДГ, що дозволило визначити оптимальну тактику одноетапного виключення множинних АА та видалити гематому з мiжпiвкульноï дЬ лянки.
На етат планування операци з приводу множинних аневризм дистальних сегмен-^в ПМА слщ звернути увагу на |'х розташування вiдносно мозолистого тiла, морфоло-пчш характеристики, розмiри та розмiри шийки, стввщно-шення розмiрiв аневризм та артери, що несе ïï, напрямок купола аневризми, наявшсть юркових плок, спаяних з аневризмою, кальцина^в в струк-турi аневризми, топографа ПМА, анатомо-топографiчне спiввiдношення АА з параса-гiтальними венами на цьому рiвнi та кiстковими структурами (насамперед, з вшцевим швом), наявшсть гематоми в мiжпiвкульнiй дiлянцi [9].
Основними труднощами пiд час клтування аневризм дистальних сегмен^в ПМА е: вузький робочий прос^р в мiжпiвкульнiй щiлинi i цистернi мозолистого тта, обмежений парасагiтальними венами (у се-редньому вiдстань мiж конвек-ситальною поверхнею мозкута мозолистим ттом становить 35-38 мм), часто вщзначають спаянiсть АА з поясною зви-виною, що супроводжуеться високим ризиком штраопера-
цшних розривiв тд час видтення АА, iнодi купол та шийка АА спаянi з юрковими артерiями, тому при клтуванш важливо не захопити в клтсу цю артерiю i обов'язково провести вiзуалiзацiю артерiИ, що несуть АА, та Тх гiлок пiсля клтування; через невелику кть-кiсть анатомiчних орieнтирiв в мiжпiвкульнiИ щiлинi виникають труднощi при пошуку АА, що несе ТТ, тому як основний орieнтир рекомендують використовувати мозолисте тто [10].
На основi детального клЫчного обстеження та аналiзу даних додаткових клш^оЧнструментальних методiв (КТ, ЦАГ, УЗДГ) в наведеному клЫчному спостереженнi обрано оптимальну тактику хiрургiч-ного лкування. Пiсля кiстковопластичноT трепанацiT черепа дугоподiбно розсiчена тверда оболонка головного мозку, основою до ВСП, дрiбнi мiсточковi вени, якi заважали тдходу до мiжпiвкульноT щiлини, коагу-льоваш та пересiченi. Поетапно здiИснено дисекшю мiжпiвкульовоT щiлини, по ходу доступа частково видалена гематома, що забезпечило додатковий проспр для хiрургiчних мантуляцш. Наступним ета-пом проведено дисекшю цистерни мозолистого тiла проксимальнiше гематоми та щентифковаш обидвi НМА для проксимального контролю можливост ш-траоперацшного розриву аневризми. Далi видалено гематому з мiжпiвкульноT дiлянки (об'емом до 35 см3), виявлена АА ПМА сегмента А3 праворуч розмiром до 10 мм, купол аневризми спрямований вгору, аневризма частково тромбована, виявлене м^це розриву АА. П^ля видтення шийки аневризми накладена пряма клтса. Друга аневризма мютилася дистальшше на сегмент А3 ПМА (на вщсташ до 2 см). Пщ час 'Г!' видiлення виявлений купол, спрямований праворуч, сама аневризма щтьно спаяна з поясною звивиною, що зумовлювало високий ризик штраоперацшного розриву аневризми при и видшенш, тому здшснене превентивне клiпування правоT ПМА до 5 хв, за цих умов проведене видтення та клтування АА, розмiри аневризми близько 5 мм. Наступним етапом видтена АА на сегмент А3 ПМА лiворуч, в умовах превентивного клтування до 4 хв лiвоT ПМА на шийку аневризми накладена клтса.
Висновки. 1. Проведення комплексного клшЬ коЧнструментального обстеження (ЦАГ, УЗДГ, КТ головного мозку) дало можлив^ть обрати метод хiрургiчного лкування (транскрашальний мiкрохiрур-гiчниИ), визначити оптимальну хiрургiчну тактику (одноетапне виключення АА) та спланувати опера-тивне втручання.
2. Одноетапне виключення АА з кровотоку дало можливють провести так звану 3Н-тератю (гтер-волемiя, гiпертензiя, гемодилюцiя) для лiкування церебрального анпоспазму без ризику повторного розриву.
Список л^ератури
1. Statistical analysis of factors affecting the outcome of patients
with ruptured distal anterior cerebral artery aneurysms / N. Miyazawa, H. Nukui, S. Yagi, Z. Yamagata, T. Horikoshi, T. Yagishita, M. Sugita // Acta Neurochir. - 2000. - V.142, N11. - P.1241-1246.
2. Clinical features and surgical outcomes of ruptured distal anterior cerebral artery aneurysms in 20 consecutively managed patients / N. Otani, Y. Takasato, H. Masaoka, T. Hayakawa, Y. Yoshino, H. Yatsushige, K. Sumiyoshi,H. Miy-awaki, C. Aoyagi, S. Takeuchi, G. Suzuki // J. Clin. Neurosci.
- 2009. - V.16, N6. - P.802-806.
3. Use of spiral computerized tomography angiography inpatients with subarachnoid hemorrhage in whom subtraction angiography did notreveal cerebral aneurysms / H. Hashimoto, J. Iida, Y. Hironaka, M. Okada, T. Sakaki // J. Neurosurg.
- 2000. - V.92, N2. - P.278-286.
4. Gelfenbeyn M. Large distal anterior cerebral artery aneurysm treated with resection and interposition graft: Case report / M. Gelfenbeyn, S.K. Natarajan, L.N. Sekhar // Neurosurgery.
- 2009. - V.64. - P.1008-1009.
5. Rhoton A. Aneurysms / A. Rhoton // Neurosurgery. - 2002.
- V.51, N4, suppl.1. - P.121-158.
6. A neurosurgical view of anatomical variations of the distal anterior cerebral artery: an anatomical study / H.C. Ugur, G. Kahilogullari, A.F. Esmer, A. Comert, A.B. Odabasi, I. Tekdemir, A. Elhan, Y. Kanpolat // J. Neurosurg. - 2006.
- V.104, N2. - P.278-284.
7. Microneurosurgical management of aneurysms at A3 segment of anterior cerebral artery / M.Lehecka, R.Dashti, J.Hernesniemi, M.Niemela, T.Koivisto, A.Ronkainen, J.Rinne, J.Jaaskelainen // Surg. Neurol. - 2008. - V.70, N2. - P.135-151; discussion 152. doi: 10.1016/j.surneu.2008.03.019.
8. Davies J. The contralateral transcingulate approach: Operative technique and results with vascular lesions / J. Davies, R. Tawk, M. Lawton // Neurosurgery. - 2012. - V.71.
- P.4-14.
9. Carvi y Nievas M.N. The influence of configuration and location
of ruptured distal cerebral anterior artery aneurysms on their treatment modality and results: Analysis of our casuistry and literature review / M.N. Carvi y Nievas // Neurol. Res.
- 2010. - V.32, N1. - P.73-81.
10. Joshua S.A. Unruptured intracranial aneurysm involving the distal anterior cerebral artery: a cadaveric study / S.A. Joshua, S.G. Nayak, V.S. Pare // J. Case Reports. - 2013.
- V.3, N1. - P.5-9.
Цимейко О.А., Сидорак А.Д., Тыш И.И.
Отделение неотложной сосудистой нейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
Микрохирургическое одноэтапное выключение множественных аневризм околомозолистых артерий
В настоящее время существуют два метода хирургического лечения артериальных аневризм (АА) головного мозга: микрохирургический транскраниальный и эндоваскулярный. Выбор метода основан на морфометрических и анатомо-топографических характеристиках АА, а также оценке состояния больного.
Частота аневризм околомозолистых артерий (ОМА) составляет от 2 до 6% в структуре всех внутричерепных АА.
В 15% наблюдений в структуре множественных аневризм дистальных сегментов передней мозговой артерии аневризмы локализуются только на А3 сегменте ОМА, из них в 71% — на противоположных артериях, в 29% — на одноименной артерии.
Представлено наблюдение транскраниального одноэтапного микрохирургического выключения из кровотока множественных аневризм ОМА сегмента А3. Аневризмы располагались на противоположных артериях, две — справа, одна — слева. С использованием микрохирургического доступа к ОМА в межполушарной щели выполнено клипирование аневризм.
Больная оперирована в неотложном порядке, что обусловлено тяжестью ее состояния. Проведение комплексного обследования с применением клинико-инструментальных методов позволило выбрать метод хирургического лечения (транскраниальный микрохирургический), определить оптимальную хирургическую тактику (одноэтапное выключение аневризм) и спланировать оперативное вмешательство.
Ключевые слова: околомозолистая артерия, артериальная аневризма, межполушарная щель. УкраТнський нейрохiрургiчний журнал. — 2014. — №2. — С. 72-76.
Поступила в редакцию 09.02.14. Принята к публикации 26.03.14.
Адрес для переписки: Сидорак Андрей Дмитриевич, Отделение неотложной сосудистой нейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова, ул. Платона Майбороды, 32, Киев, Украина, 04050, e-mail: dr.Sidora@ gmail.com
Tsimeyko O.A., Sydorak A.D., Tysh I.I.
Emergency Department of Vascular Neurosurgery, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, NAMS of Ukraine, Kiev, Ukraine
Microsurgical single-stage repair of pericallosal artery multiple aneurysms
Nowadays there are two methods of surgical treatment of brain arterial aneurysms (AA): microsurgical transcranial and endovascular. Method selection is based on AA morphological, anatomical and topographical characteristics and estimation of patients' condition.
Aneurysms of pericallosal arteries (PCA) are revealed in 2-6% cases of all intracranial AA. In 15% cases in the structure of multiple AA of distal segments of anterior cerebral artery aneurysms are located only on the A3 segment of pericallosal artery, among them 71% — on the opposite side, 29% — on the same side.
An observation of multiple aneurysms of PCA A3 segment transcranial single-stage microsurgical turn off from the blood flow is given. Aneurysms were located on opposite arteries, two — on the right, and one — on the left side. Microsurgical approach to PCA in inter-hemisphere fissure was used, AA were clipped. The patient was operated urgently due to her critical condition.
Complex clinical and instrumental examination allowed to choose method of surgical treatment (transcranial microsurgical), to determine an optimal surgical tactics (single-stage turn off) and to plan surgery.
Key words: pericallosal artery, arterial aneurysm, inter-hemisphere fissure. Ukr Neyrokhir Zh. 2014; 2: 72-6.
Received, February 09, 2014. Accepted, March 26, 2014.
Address for correspondence: Andrei Sydorak, Emergency Department of Vascular Neurosurgery, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, 32 Platona Mayborody St., Kiev, Ukraine, 04050, e-mail: dr.Sidora@ gmail.com
